STATUS PEDIATRIK

I. IDENTIFIKASIa. Nama : An Ib. Umur :11 tahun (lahir 1 Juni 2004)c. Jenis Kelamin : LAki-lakid. Nama Ayah : Ae. Nama Ibu : Bf. Bangsa : Indonesiag. Alamat : Jl. Raya Desa Keman Keman, Pampangan, Kab. Ogan

Komering Ilir h. Dikirim oleh : RSUD KAi. MRS Tanggal : 22 April 2015, pukul 13.53 WIB

II. ANAMNESIS ( Subjektif / S)Tanggal : 27 April 2015 pukul 17.00 WIBDiberikan oleh : Ayah penderita

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG1. Keluhan Utama : Demam2. Keluhan tambahan : Mual Muntah3. Riwayat Perjalanan Penyakit:

± 14 hari SMRSMH pendeita demam tinggi mendadak, batuk (-) pilek (-) sakit tenggorokan (+) keluar cairan dari telinga (-)BAB dan BAK seperti biasa (+) nyeri kepala (+) nyeri sendi (+) anak belom dibawa berobat

± 10 hari SMRSMH anak masih demamà anak dibawa ke mantrià diberikan 4 macam obat (tidak tahu)à demam turun kemudian naik kembali, BAB 3x cair BAK biasa, muntah (+) mual (+), nyeri perut (+) mimisan 1sdm (+)

± 3 hari SMRSMH penderita panas semakin tinggi (+) BAB berwarna hitam (+) dengan konsistensi lembek (+) BAK biasa (+)à dibawa berobat ke puskesmas dikatakan mengalami demam berdarah dirawat 3 hari, habis 6 kolf, à demam turun (+), anak sesak (+) tidak sering (+)à karena tidak ada perubahan penderita dirujuk ke RSUD Kayu Agung

+1 hari di RSUD Kayu Agung penderita dicek darah, dapatkan hasil Hb 9,3 Tombosit 88.000 Leukosit 6700. Anak tampak pucat, anak juga sesak, BAB berwarna hitam (+) dengan konsistensi lembek BAK biasa (+) dikatakan ada kelainan darahà anak dirujuk ke RSMH

Selama + 7 hari di RSMH penderita mengalami sulit BAB, sesak (+), mual (+) muntah (+) nyeri kepala (+)

1

B. RIWAYAT SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Masa Kehamilan : cukup bulanPartus : spontan pervaginamTempat : di luarDitolong oleh : bidanTanggal : 1 Juni 2004BBL : 4000 gramPBL : ayah tidak tahuLingkar kepala : ayah tidak tahu

2. Riwayat Makanan:ASI : lahir-1,5 tahun Tempe : 1 potongSusu botol :6 bulan- 1 tahun Tahu : 2 potongBubur Nasi : 4-6 bulan Sayuran: jarangNasi Tim/lembek: 9-13 bulan Buah : jarangNasi Biasa :13 bulan keatas Lain-lain:Daging : jarang dalam 1 bulan Kesan : riwayat makanan kurang

Kualitas: buruk

3. RIWAYAT IMUNISASI

IMUNISASI DASAR ULANGANUmur Umur Umur Umur

BCG 0 bulan (-)DPT 1 2 bulan DPT 2 3 bulan DPT 3 4 bulan (-)

HEPATITIS B 1

2 bulan HEPATITIS B 2

3 bulan HEPATITIS B 3

4 bulan (-)

Hib 1 (-) Hib 2 (-) Hib 3 (-) (-)POLIO 1 2 bulan POLIO 2 3 bulan POLIO 3 4 bulan (-)

CAMPAK 9 bulan POLIO 4 (-) (-)

KESAN : imunisasi dasar tidak lengkap

4. RIWAYAT KELUARGA Perkawinan : tidak sedarah

Umur : 27 tahun (ayah) 25 (ibu)Pendidikan : tamatan SMPPenyakit yang pernah diderita: tidak ada

5. RIWAYAT PERKEMBANGANBerdiri :11 bulanBerbalik : 3 bulan Berjalan :12 bulanTengkurap :4 bulan Berbicara :12 bulanMerangkak :6 bulan Kesan : sesuai masa

perkembanganDuduk :8 bulan

2

6. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITABatuk pilek tetapi jarang

III. PEMERIKSAAN FISIK ( Objektif / O)A. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Keadaan Umum : tampak sakit ringan

3

Kesadaran : kompos mentisBB : 31 Kg PB atau TB :140 CmStatus gizi : Gizi baik

BB/U :94,59 % TB (PB)/U : 96,5 % BB/TB (PB) : 88,6 %Lingkar kepala : Cm ( SD)Edema ( + / - ), sianosis ( + / - ), dispnue ( + / - ), anemia ( + / - ), ikterus ( + / - ), dismorfik ( + / - )Suhu : 36,2 OC Respirasi : 38 x/menit, Tipe Pernapasan : torakoabdominal

Tekanan Darah : 100/70 mmHgNadi : 80 x/ menit, Isi/kualitas : cukup

Regularitas : reguler

Kulit : tampak anemis

B. PEMERIKSAAN KHUSUSKEPALA : MATA : Konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (-/-) muka sembab minimal (+)

MULUT :circum oris sianosis (-) anemis (+) GIGI :tidak ada kelainan

LIDAH : atrofi papil (+) vasikulasi (-)

FARING/TONSIL

HIPEREMIS : tidak ada

T1 / T1

LEHERINSPEKSI : tortikolis (-)

4

PALPASI : Pembesaran KGB (-)

THORAX INSPEKSI : Simetris, retraksi dada (-)

PALPASI :ictus cordis tidak teraba

A. PARU PERKUSI : sornor pada kedua lapang paruAUSKULTASI Vesikuler : (+) normal Ronkhi : (-/-)Wheezing (- / -)

B. JANTUNGPERKUSI : dalam batas normal

AUSKULTASI : Bunyi jantung IMitral : normalTrikuspid :normal

Bunyi jantung IIPulmonal :normalAorta :normal

Bising jantung : Murmur (-) gallop (-)

ABDOMEN

INSPEKSI : Datar

PALPASI :Lemas

PERKUSI :timpani

AUSKULTASI :bising usus normal (+)

HEPAR : tidak teraba

5

LIEN : tidak teraba

GINJAL : tidak ada kelainan

EKSTREMITAS INSPEKSI

Bentuk : NormalDeformitas :Tidak adaEdema : Tidak adaTrofi : Tidak adaPergerakan :LuasTremor : Tidak adaPergerakan : Tidak ada kelainanTremor : Tidak adaChorea : Tidak adaAkral :HangatLain-lain : CRT < 3’’

INGUINALKelenjar Getah Bening : Tidak terabaLain-lain :

GENITALIALAKI-LAKI :

Phimosis :Tidak diperiksaTestis : Tidak diperiksaScrotum : Tidak diperiksa

STATUS NEUROLOGISLengan Tungkai

Kanan kiri Kanan KiriFungsi motorik

6

Gerakan Luas Luas Luas Luas

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus Normal Normal Normal Normal

Klonus Tidak ada Tidak ada

Reflex fisiologis Normal Normal Normal Normal

Reflex patologis Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Gejala rangsang meningeal Tidak ada

Fungsi sensorik Tidak ada kelainan

Nervi craniales Tidak ada kelaianan

Reflex primitif Tidak ada

7

V. RESUME

1. Keluhan Utama : Demam2. Keluhan tambahan : Mual Muntah3. Riwayat Perjalanan Penyakit:

± 14 hari SMRSMH pendeita demam tinggi mendadak, batuk (-) pilek (-) sakit tenggorokan (+) keluar cairan dari telinga (-)BAB dan BAK seperti biasa (+) nyeri kepala (+) nyeri sendi (+) anak belom dibawa berobat

± 10 hari SMRSMH anak masih demamà anak dibawa ke mantrià diberikan 4 macam obat (tidak tahu)à demam turun kemudian naik kembali, BAB 3x cair BAK biasa, muntah (+) mual (+), nyeri perut (+) mimisan 1sdm (+)

± 3 hari SMRSMH penderita panas semakin tinggi (+) BAB berwarna hitam (+) dengan konsistensi lembek (+) BAK biasa (+)à dibawa berobat ke puskesmas dikatakan mengalami demam berdarah dirawat 3 hari, habis 6 kolf, à demam turun (+), anak sesak (+) tidak sering (+)à karena tidak ada perubahan penderita dirujuk ke RSUD Kayu Agung

+1 hari di RSUD Kayu Agung penderita dicek darah, dapatkan hasil Hb 9,3 Tombosit 88.000 Leukosit 6700. Anak tampak pucat, anak juga sesak, BAB berwarna hitam (+) dengan konsistensi lembek BAK biasa (+) dikatakan ada kelainan darahà anak dirujuk ke RSMH

Selama + 7 hari di RSMH penderita mengalami sulit BAB, sesak (+), mual (+) muntah (+) nyeri kepala (+)

VI. DAFTAR MASALAH1. Takipnea2. Mual muntah3. Konstipasi4. Anemis

VII. DIAGNOSIS BANDINGDemam tifoid dd/ infeksi dengue + Anemia dd/ defisiensi Fe

VIII. DIAGNOSIS KERJADemam Tifoid

8

IX. TATALAKSANA (Planning / P)a. PEMERIKSAAN ANJURAN

Periksa ferritin, TIBC, Fe

b. TERAPI ( SUPORTIF –SIMPTOMATIS-CAUSATIF) NON FARMAKOLOGIS

Tirah baring

FARMAKOLOGISKloramfenikol 75mg/kgBB/harià 2250 mg/hari dosis maks 2 gram dibagi 4 dosis selama 10-14 harià 4 x 2 tab sehari Paracetamol 10mg/kgBB/kali à 300mg jika T > 38,5C

c. DIETDiet bubur saring (50kkal/BBideal/hari) à 1750 kkal/hari

9

d. MONITORINGBalance cairanGejala gastrointestinalà konstpasiKurva suhu

e. EDUKASIJaga pola makan yang benarUtamakan cuci tangan sebelum makan

X. PROGNOSIS

a. Qua ad vitam : bonam

b.Qua ad functionam : bonam

c. Qua ad sanationam : bonam

10