STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji :

Prof. DR. dr. H. H. B. Mailangkay, SpM (K)

Oleh :

Rina Dwi Indriyani

0861050108

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 29 APRIL – 25 MEI 2013

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

BAGIAN/ SMF ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN / RUMAH SAKIT UMUM FK UKIJl. Mayjen Sutoyo No. 2 Cawang, Jakarta Timur 13630Telp.8099217

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama : Rina Dwi Indriyani

NIM : 0861050108

Tanggal Pemeriksaan : 17 Mei 2013

Penguji : Prof. DR. dr. H. H. B. Mailangkay, SpM (K)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 62 tahun

Status pernikahan : Sudah menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Perum Sidorejo, Kec Kasihan, Bantul

Pekerjaan : Pensiunan PNS

II. ANAMNESIS (tanggal 17 Mei 2013)

Keluhan utama : Penglihatan mata kiri terasa kabur sejak 1 tahun lalu

Keluhan tambahan : Mata kiri terasa silau

Perjalanan penyakit : Pasien datang ke poliklinik Rumah Sakit Mata dr. Yap

Yogyakarta dengan keluhan penglihatan mata kiri terasa kabur sejak 1 tahun

yang lalu. Pasien seperti melihat seperti ada asap yang menutupi pandangannya.

Gangguan penglihatan ini dirasakan perlahan-lahan. Pasien sudah berobat ke

dokter untuk mengurangi keluhan tersebut, namun keluhan yang dirasakan tidak

berkurang. Selain keluhan tersebut pasien juga mengeluh mata kiri terasa silau.

Penglihatan yang terasa kabur ini juga dirasakan pada mata kanan, namun tidak

terlalu berat. Keluhan mata merah, gatal, dan rasa mengganjal disangkal. Pasien

juga tidak memiliki alergi obat atau makanan.

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat hipertensi, kencing manis, konsumsi obat

yang lama, trauma pada mata, dan riwayat operasi mata, disangkal oleh pasien.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Baik, composmentis

Penyakit/ gejala klinik yang ada hubungannya dengan keluhan : Pasien

memiliki kencing manis, yang baru diketahui saat pasien datang ke poli. GDS

236 mg/dL.

IV. STATUS MATA

1. Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan umum

(inspeksi dan palpasi)OD OS

Keadaan sekitar mata Tenang Tenang

Keadaan mata umumnya Tidak sakit Tidak sakit

Kedudukan bola mata Simetris Simetris

Gerakan bola mata Normal, ke segala arah Normal, ke segala arah

2. Pemeriksaan Sistematik

OD OS

Aksis Visus

Sebelum dikoreksi

Setelah dikoreksi

2/60

Tidak dikoreksi

1/300

Tidak dikoreksi

Supercilia Tenang Tenang

Cilia Tenang Tenang

Margo palpebra sup/inf Tenang Tenang

Konjungtiva tarsalis

sup/inf

Tenang Tenang

Konjungtiva bulbi Tenang Tenang

Kornea

Kejernihan

Infiltrat

Ulkus

Tes Fluoresensi

Jernih

(-)

(-)

(-)

Jernih

(-)

(-)

(-)

COA Normal Normal

Iris Radier, coklat tua Radier, coklat tua

Pupil Bulat, isokor,

refleks cahaya (+)

Bulat, isokor,

refleks cahaya (+)

Lensa Keruh

Kekeruhan sebagian

Tes bayangan (+)

Keruh

Kekeruhan

menyeluruh

Tes bayangan (-)

V. RESUME

Pasien perempuan usia 62 tahun datang ke poliklinik Rumah sakit Mata dr. Yap

Yogyakarta dengan keluhan penglihatan mata kiri terasa kabur sejak 1 tahun

yang lalu. Pasien seperti melihat seperti ada asap yang menutupi pandangannya.

Gangguan penglihatan ini dirasakan perlahan-lahan. Pasien sudah berobat ke

dokter untuk mengurangi keluhan tersebut, namun keluhan yang dirasakan tidak

berkurang. Selain keluhan tersebut pasien juga mengeluh mata kiri terasa silau.

Penglihatan yang terasa kabur ini juga dirasakan pada mata kanan, namun tidak

terlalu berat.

Riwayat penyakit dahulu : Disangkal

Keadaan umum : Baik, composmentis

Penyakit/ gejala klinik yang ada hubungannya dengan keluhan : Pasien

memiliki kencing manis, yang baru diketahui saat pasien datang ke poli. GDS

236 mg/dL.

Dari pemeriksaan oftamologi, ditemukan :

OD OS

Aksis Visus

Sebelum dikoreksi

Setelah dikoreksi

2/60

Tidak dikoreksi

1/300

Tidak dikoreksi

Supercilia Tenang Tenang

Cilia Tenang Tenang

Margo palpebra sup/inf Tenang Tenang

Konjungtiva tarsalis

sup/inf

Tenang Tenang

Konjungtiva bulbi Tenang Tenang

Kornea

Kejernihan

Infiltrat

Ulkus

Tes Fluoresensi

Jernih

(-)

(-)

(-)

Jernih

(-)

(-)

(-)

COA Normal Normal

Iris Radier, coklat tua Radier, coklat tua

Pupil Bulat, isokor,

refleks cahaya (+)

Bulat, isokor,

refleks cahaya (+)

Lensa Keruh

Kekeruhan sebagian

Tes bayangan (+)

Keruh

Kekeruhan menyeluruh

Tes bayangan (-)

VI. DIAGNOSA KLINIK

Katarak senilis imatur OD

Katarak senilis matur OS

VII. DIAGNOSA BANDING

Katarak komplikata

VIII. PENGOBATAN DAN TINDAKAN

Rencana operasi ekstraksi katarak pada mata kiri dengan metode ECCE/

Phacoemulsifikasi + IOL

Kontrol sesuai dengan nasihat dokter

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

1. Keratometri

2. Biometri Oftamologi

3. USG Oftamologi

X. PROGNOSA

OD OS

Ad Vitam Dubia ad bonam Dubia ad bonam

Ad Sanationum Dubia ad bonam Dubia ad bonam

Ad Functionum Dubia ad bonam Dubia ad bonam

XI. KOMPLIKASI

Glaukoma