STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 1 Januari 1971

Usia : 44 tahun

Agama : Islam

Alamat : Jl. Kodamar Pintu Air 8, Rt.04/04 No.33

Kelapa Gading Barat. Jakarta Utara

Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan : STM Perkapalan di Priok

Status pernikahan : Menikah (pernikahan ke dua)

Pekerjaan : Pegawai (Office Boy)

Tanggal masuk RSIJ : 10 Mei 2015, Pukul: 11:43

No. RMK : 00-94-XX

Riwayat Perawatan

Pasien pernah dirawat di rumah sakit untuk masalah kejiwaannya.

Berikut adalah rincian riwayat perawatan pasien.

- Dirawat di Grogol tahun 1996

- Tanggal, 2 April 2014

Dirawat selama 19 hari, oleh dr. H.M. Muadz, Sp.KJ

- Tanggal 10 Mei 2015

Dirawat oleh dr. H.M. Muadz, Sp.KJ

:

1

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Berdasarkan

Autoanamnesis :

Tanggal 17 Mei 2015, pukul 16.11 WIB, di ruang perawatan

RSJI Klender

Tanggal 18 Mei 2015, pukul 10.00 WIB, di ruang perawatan

RSJI Klender

Alloanamnesis :

Dengan Ny. S (Istri dari kakak kandung Pasien), diambil tanggal

17 Mei 2015, pukul 12.00 – 12.30

1. Keluhan Utama :

Tidak tidur selama 7 hari ini, dengan alasan banyak yang dipikirkan.

2. Riwayat Gangguan Tambahan:

Pasien tidak minum obat dalam setahun ini dan tidak kontrol ke RS

Jiwa, padahal sudah waktunya kontrol. Pasien gelisah, mondar-mandir dan

ingin pergi keluar.

3. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien diantar oleh keluarganya ke RS. Jiwa Islam Klender pada tanggal

10 Mei 2015 dalam keadaan gelisah. Pasien merasa gelisah tidak dapat tidur

seminggu ini. Hal yang pasien lakukan semalaman ini adalah dengan

menonton tv dan Facebook-an. Pasien merasa berdosa menyukai wanita lain

yang sudah punya suami dan anak, pasien menyukai wanita itu tanpa

memikirkan perasaan istri pasien. Pasien gelisah permintaan pertemanannya

pasien dengan wanita itu di dunia maya tak kunjung diterima, sehingga

pasien susah tidur. Pasien tidak pernah bertegur sapa dengan wanita itu.

Menurut pasien wanita itu menyukainya diam-diam. Pasien juga merasa

wanita tersebut mengikutinya. Bahkan saat pasien sedang menjalankan

sunah Rosul, yang pasien lihat ia sedang melakukannya dengan wanita yang

ia senangi bukan dengan istrinya. Yang menjadi pikiran pasien adalah

wanita tersebut selalu mengikutinya, tapi ketika di tempat kerja wanita

tersebut tidak menyapanya, seperti pura-pura tidak ada apa-apa, padahal

pasien yakin wanita tersebut mencintai pasien.

2

Ketika pasien ditanya bagaimana perasaan saat ini, pasien merasa sudah

lega, lega karena di rumah sakit dia merasa tenang pergi meninggalkan istri

dan anaknya. Karena selama ini pasien tidak dapat meninggalkan anak dan

istrinya. Saat ditanya lagi apa yang dirasa pasien pasien merasa plong

karena dia adalah simpatisan dari sebuah partai. Obrolan pasien berlanjut ke

pembicaraan jaman Soeharto, ketika membahas perihal ini pasien berkata

perasaan dia lega karena merah dan putih bergabung menjadi kuat. Kadang

pasien membela Pak Soeharto, lalu pasien mendukung Jokowi dan Jusuf

Kalla.

Pasien mengatakan istrinya kerap marah karena gaji yang diterima pasien

kurang untuk kehidupan sehari-hari. Saat ini pasien kecewa kenapa istrinya

memasukkan ia ke rumah sakit jiwa. Menurut pasien, pasien tidak sakit,

istrinya hanya ketakutan saja bahwa pasien akan kambuh lagi penyakitnya

seperti dulu. Pasien mengatakan, pasien tidak mau minum obat karena efek

samping obatnya membuat pasien ngantuk dan tidak dapat bekerja, pasien

menyangkal pasien tidak mau berobat, tapi ketika di bawa ke RS pasien

meraa di bohongi karena langsung di masukan ke ruang perawatan.

Pasien juga mengaku bahwa dirinya ini hebat, karena tidak pernah sakit

hati meskipun pasien pernah bercerai dengan isteri pertamanya. Pasien juga

mengaku bahwa pasien seperti ini (sakit seperti ini) mengikuti kakaknya

yang ke tiga. Tujuannya adalah untuk mendapat pekerjaan. Pasien kecewa

pada keadaan ekonomi sekarang sangat kurang untuk mencukupi

kehidupannya.

Keluarga pasien mengatakan tidak ada pemicu kemarahan pasien yang

berasal dari keluarga, semua permintaan pasien selalu dituruti. Pasien juga

diberi kebebasan untuk tetap berkumpul kepada teman-temannya dan

melakukan berbagai aktivitas. Namun, selama tujuh hari ini pasien terlihat

gelisah, mondar-mandir tidak jelas. Isterinya mendapat telepon dari tempat

kerja pasien bahwa pasien bersikap aneh di tempat kerja, pasien terlihat

gelisah dan semua orang yang ada di tempat kerja pasien di salamai satu

persatu. Sejak dua bulan yang lalu pasien menunjukkan perubahan perilaku,

tetapi tidak ada gangguan pola tidur. Pasien suka marah dirumah. Menurut

3

keluarga pasien, pasien marah secara tiba-tiba dan tidak diketahui penyebab

kemarahannya.

Pada hari Sabtu di dekat rumah ada kegiatan penyemprotan (fogging) dan

semua orang berkumpul di pos RW (tempatnya tepat di depan rumah

pasien) pasien langsung keluar dan mengamuk, menggebrak meja dan

marah-marah sambil menunjuk-nunjuk orang yang ada di kantor RW.

Keluarga pasien langsung menghubungi RS Jiwa dan membawa pasien ke

RS Islam Jiwa Klender.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Riwayat Psikiatri

Saat kecil, pasien adalah anak tidak banyak berbicara, santun, dan

agamis. Pasien di rawat di RS Grogol tahun 1996, karena pasien

mengurung diri di kamar, berbicara sendiri, mengamuk dan berteriak-

teriak. Menurut pasien itu terjadi karena pasien tidak mendapatkan

pekerjaan. Pasien juga kecewa dengan status ekonomi keluarga yang

kekurangan. Setelah diijinkan pulang pasien tidak rutin kontrol ke

rumah sakit Grogol dan obat tidak di minum dan rasa tidak ada

perbaikan pada pasien setelah di rawat.

Tahun 2014, tuntutan ekonomi yang tinggi membuat pasien stress

dan cepat marah. Hal ini membuat pasien semakin frustasi dan

semakin mudah marah. Ia mulai berbicara sendiri, berteriak-teriak,

mondar-mandir dan mendengar suara-suara tidak jelas. Sampai

akhirnya pada April 2014, pasien dirawat di Rumah Sakit Jiwa

Klender. Pasien dirawat selama 19 hari, kemudian berobat jalan.

Awalnya, pasien rajin kontrol ke Rumah Sakit dan minum obat

teratur. Namun, karena efek samping obat membuatnya mengantuk

saat bekerja pasien tidak minum obat lagi. Karena harus mencukupi

nafkah, lebih memilih bekerja dan mulai tidak teratur minum obat .

Pihak keluarga juga tidak dapat ke rumah sakit karena harus bekerja.

Obat yang diberikan dari RS Jiwa ialah Risperidone 2x2 mg per-hari.

4

5

Tahun Deskripsi Gangguan

1996 Di rawat di RS. Jiwa Grogol. Mengurung diri di kamar,

tidak mau melakukan aktifitas apapun, gelisah, marah-

marah, tidak bisa tidur, bicara tidak nyambung, waham

(+), halusinasi (+). Setelah diperbolehkan pulang pasien

tidak kontrol dan obat tidak di minum.

2014

(April)

Gelisah, tidak bisa tidur, tidak pernah kontrol, marah-

marah, bicara sendiri dan teriak-teriak, waham (+),

halusinasi (+). Dirawat di RS. Jiwa Klender. Dirawat

selama 19 hari. Dagnosis : Skizoafektif, diagnosis

banding Skizofrenia Paranoid

2014

(Mei-Desember)

Kondisi membaik, pasien dapat bekerja dan beraktifitas,

kontrol (+)

2015 Gelisah, tidak bisa tidur, marah-marah, bicara sendiri dan

teriak-teriak, waham (+), halusinasi (+), tidak pernah

kontrol sejak 1 tahun yang lalu, tidak minum obat karena

efek samping obat membuat ngantuk saat bekerja.

Diagnosis: Skizoafektif Tipe Manik

b. Gangguan Medik

Pasien tidak memiliki gangguan bawaan sejak lahir, tidak pernah

mempunyai riwayat kejang sebelumnya, tidak pernah menderita sakit

berat hingga membutuhkan perawatan Rumah Sakit, dan tidak ada

riwayat trauma kepala sebelumnya.

c. Gangguan Zat Psikoaktif

Pasien merokok dan minum alkohol sejak SMP dan berhenti

sejak 10 tahun yang lalu. Pasien tidak pernah memakai obat-obatan

terlarang.

6

5. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit

a. Riwayat Prenatal dan perinatal

Menurut kakak pasien, selama kehamilan ibu pasien dalam sehat,

tidak pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis.

Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan di lahirkan secara

normal dibantu oleh dukun beranak di dekat rumah. Pada saat lahir bayi

langsung menangis. Pasien merupakan anak yang dikehendaki orang

tuanya. Tidak pernah ada sakit kejang atau penyakit lainnya yang

bermakna. Tidak ada kecelakaan yang bermakna, riwayat operasi tidak

ada.

b. Masa Kanak – kanak dini / awal (0 - 3tahun)

Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI hingga

usia 2 tahun. Mendapat perhatian penuh dari ibunya yang merawat

dirinya.selama bayi pasien tidak mengalami sakit yang serius ataupun

trauma. Pasien mulai dapat berjalan pada usia 1 tahun. Riwayat

imunisasi kurang diketahui kakak pasien.

c. Masa kanak – kanak Pertengahan ( 3 – 7 tahun )

Pasien tumbuh dan kembang sesuai dengan anak seusianya.

Perkembangan fisik pasien sama dengan anak sebayanya. Pasien tidak

mempunyai kebiasaan buruk dan tidak memiliki ketakutan terhadap

sesuatu. Pasien dapat mengikuti pelajaran di sekolah dengan cukup baik,

kecuali pada saat kelas 2 SD pasien tidak naik kelas, karena pasien tidak

dapat mengikuti proses kegiatan belajar layaknya seperti teman-

temannya. Pasien cenderung tidak terlalu banyak berkawan dan lebih

senang langsung pulang ke rumah saat selesai pulang sekolah.

d. Masa Kanak Akhir ( 7 – 11 tahun )

7

Pada saat duduk di bangku sekolah dasar pasien mengaku

prestasinya biasa saja. Pasien pernah tinggal kelas. Tidak ada gangguan

dalam membaca maupun menulis. Pasien mulai memiliki banyak teman

sejak kelas 3 SD. Pasien pernah tinggal kelas pada saat SD kelas 2

karena pasien tidak dapat mengikuti pembelajaran seperti teman-

temannya. Saat SD pasien gemar bermain bersama teman temannya,

namun pasien bukan termasuk pemimpin dikelompok temannya.

e. Masa Remaja ( 11 – 17 tahun )

Hubungan Sosial

Karena keadaan ekonomi keluarga pasien yang serba

kekurangan. Pasien jarang berkomunikasi dengan kedua orang

tua pasien. Pasien juga tidak terlalu terbuka atas setiap

permasalahan yang terjadi dengan dirinya. Biasanya pasien jika

memiliki masalah, hanya diam saja.

Perkembangan motorik dan kognitif

Dalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan

usianya, tidak tampak adanya gangguan dalam

perkembangannya. Dan dalam perkembangan kognitifnya tidak

terlihat adanya gangguan, pasien tidak mengalami kesulitan

dalam belajar.

Gangguan emosi dan fisik

Pasien termasuk orang yang patuh terhadap orang tuanya,

tidak pernah berkelahi disekolah. Namun, pasien termasuk anak

yang pendiam jika ada masalah, ia hanya mengungkapkannya

8

bila ditanya dan sering kali meluap-luap, menyalahkan selain

dirinya. Pasien merasa sudah melakukan hal yang benar, selalu

memiliki alasan dalam setiap tindakannya. Tidak ada gangguan

secara fisik pada pasien.

Riwayat pendidikan

Pasien bersekolah sampai jenjang STM tamat. Setelah itu

pasien meneruskan sekolah menengah teknik perkapalan di

Priok. Pasien adalah anak yang pintar sehingga pasien mendapat

beasiswa dari kelas 2 hingga kelas 3. Pasien tidak memiliki

masalah atau kesulitan dalam berkomunikasi dengan guru

maupun teman. Pasien juga tidak memiliki kesulitan dalam

proses belajar.

Riwayat psikoseksual

Pasien tidak pernah mengalami penyiksaan seksual,

pasien mengetahui tentang seks dengan cara mencari tahu

sendiri, keluarga tidak memberikan pengetahuan tentang seks.

Pasien pertama kali merasakan pengalaman seks dengan

pasangan lain jenis saat usia 25 tahun setelah resmi menikah.

Pasien tidak pernah melakukan hubungan seksual selain dengan

pasangannya, maupun sesama jenis.

f. Masa Dewasa

Riwayat Pekerjaan

9

Setelah lulus sekolah STM pasien menganggur 2 tahun.

Pasien sulit untuk bekerja, pasien pernah depresi karena tidak

mendaptkan pekerjaan. Tahun 1997 mendapatkan pekerjaan

sebagai Office Boy sampai saat ini.

g. Riwayat pernikahan

Pasien menikah dengan seorang wanita yang dikenalnya lewat

seorang teman. Pasien menikah dengan seorang gadis tapi tidak di

karuniai anak. Pada pernikahan pertama, pasien dan istrinya sering

bertengkar karena hal sepele. Istri pasien ketahuan selingkuh dengan

temannya (merasa ditilikung) dan pasien bercerai. Selain itu pasien

merasa alasan mantan istri pasien meminta cerai ialah karena ia belum

mengetahui bahwa dulu pasien pernah dirawat di rumah sakit jiwa.

Lalu tahun 2009, pasien menikah lagi dengan seorang janda beranak

satu. Anak tiri pasien berusi 20 tahun, saat ini sudah bekerja. Pasien

dikaruniai 1 orang anak, saat hamil anak pertama istri pasien

keguguran. Anak yang kedua berumur 3 tahun 7 bulan. Pasien menikah

dengan istrinya tidak dalam kondisi keterpaksaan.

h. Riwayat keagamaan

Pasien mengaku beragama Islam. Pasien tumbuh dalam

lingkungan beragama Islam, sejak kecil pasien sudah diajarkan agama

oleh kedua orangtuanya dan pasien tahu menjalankan perintah agama.

Saat kecil, pasien rajin mengikuti kegiatan ibadah, namun ketika

dewasa, pasien enggan menjalankan ibadah karena malas dan

kesibukannya bersama teman-teman yang juga tidak pernah

menjalankan ibadah.

i. Riwayat aktivitas sosial

10

Awalnya, pasien adalah orang yang pendiam. Namun semakin

dewasa, berkumpul dengan tetangga pun sekedarnya hanya mengbrol-

ngobrol. Setiap ada kegiatan di masyarakat pasien selalu ikut serta.

Pasien ramah pada setiap orang.

j. Riwayat hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat,

tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah

terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

k. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak 6 dari 6 bersaudara dan memiliki 3 saudara

tiri. Orang tua pasien sama-sama membawa anak dari pernikahannya

terdahulu (duda dan Janda). Hubungan dalam keluarga baik, komunikasi

baik. Dalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami gejala yang

sama dengan pasien, baik dari pihak ibu maupun pihak ayah.

SKEMA KELUARGA

11

l. Riwayat kehidupan sekarang

Pasien saat ini tinggal bersama isteri dan anaknya di rumah

oramg tua pasien. Hubungan dengan keluarga kandung baik-baik saja.

Tidak pernah ada konflik yang sampai memutuskan tali silaturahmi di

keluarga. Saat ini pasien memiliki keinginan kuat untuk membetulkan

rumah orang tuanya.

III. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum

12

a. Penampilan Umum

Pasien laki-laki 43 tahun, memiliki postur tinggi rata-rata tubuh

kulit sawo matang, rambut hitam pendek, lurus dan agak berantakan,

terlihat sekitar mata hitam. Pasien berpenampilan tampak seperti usianya,

saat diwawancara pasien menggunakan pakaian kaos berwarna hijau

tosca dengan celana panjang biru dongker serta menggunakan sendal,

kuku jari tangan dan kaki terpotong rapi, pasien terlihat memperhatikan

penampilan. Pasien tampak tenang dan tampak sehat.

b. Aktivitas dan Perilaku Psikomotor

Selama wawancara, pasien duduk bersampingan dengan

pemeriksa dengan tenang, pasien bersikap ramah dan kooperatif saat

diajak wawancara, menjawab semua pertanyaan dokter muda dan

menjawab dengan antusias volume suara sedang, kontak mata antara

pasien dan pemeriksa baik.

c. Pembicaraan

Volume : Suara sedang

Irama : Teratur

Kelancaran : Artikulasi dan Intonasi jelas

Kecepatan : Sedang

d. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif, menjawab pertanyaan dengan baik dan terkadang

pasien merasa malu saat ingin menjawab pertanyaan yang diberikan oleh

dokter muda, kontak mata baik ke arah pemeriksa, perhatian mudah

teralih.

2. Keadaan Afektif

Mood : Hipotim

13

Afek : Menyempit

Keserasian : Serasi

3. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi :

Auditorik : Tidak ada

Visual : Ada (melihat wanita yang pasien senangi di

setiap pasien melakukan aktifitas di luar tempat kerja)

Taktil : Tidak ada

Olfaktorik : Tidak ada

Gustatorik : Tidak ada

b. Ilusi : Tidak ada

c. Derealisasi : Tidak ada

d. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Gangguan Pikiran

1) Proses Pikir

a. Produktivitas : Miskin Ide

b. Kontinuitas

Blocking : Tidak Ada

Asosiasi Longgar : Tidak Ada

Inkoherensi : Ada

Flight of idea : Tidak ada

Word Salad : Tidak Ada

Neologisme : Tidak Ada

2) Isi Pikir

a. Preokupasi : Tidak ada

14

b. Gangguan Isi pikir

Waham Bizzare : Tidak Ada

Waham Nihilistik : Tidak Ada

Waham Somatik : Tidak Ada

Waham Paranoid

Waham Kejaran : Ada

Waham Kebesaran : Tidak ada

Waham Rujukan : Ada

Waham Dikendalikan : Tidak Ada

Thought of insertion : Tidak ada

Thought of broadcasting : Ada

Thought of withdrawal : Tidak ada

Thought of control : Ada

5. Fungsi Kognitif dan Penginderaan

a. Kesadaran : Compos Mentis

b. Orientasi

Waktu : Baik (Pasien mengetahui waktu, hari, tanggal,

bulan dan tahun sekarang)

Tempat : Baik (Pasien mengetahui di mana ia berada saat

ini)

Orang : Baik (Pasien dapat mengenali pemeriksa)

c. Konsentrasi : Baik, pasien dapat dengan baik melakukan

pengurangan yang diberikan pemeriksa (seven serial test)

d. Daya Ingat

15

Jangka panjang : Baik ( mampu menceritakan kembali

masa-masa sekolah saat SD - SMP )

Jangka pendek : Baik (mampu mengingat menu makan

paginya)

Segera : Baik (mampu mengingat nama 3 benda

yang baru saja disebutkan)

e. Intelegensi dan Pengetahuan Umum: Baik (Pasien mengetahui nama

nama presiden Indonesia)

f. Visuospasial berbentuk : Baik (Pasien dapat menggambar dua

bangunan dua dimensi yang berhimpit)

g. Pemikiran abstrak : baik (Pasien dapat memberikan arti dari ada

udang dibalik batu)

6. Daya Nilai:

Penilaian Sosial : Baik (selama dirawat, pasien mudah

berteman dengan pasien lain).

Uji Daya Nilai : Baik (Jika pasien melihat dompet yang

tertinggal di bangsal pasien akan menyimpan dompet tersebut

dan mengembalikan apabila ada yang menanyakan).

7. Reality Test Ability (RTA) : Terganggu

8. Tilikan : Derajat I

9. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

16

1. Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Suhu : 360 C.

Nadi : 80 x/menit regular

Pernapasan : 20 x/menit

2. Status Neurologi

1. Gangguan rangsangan meningeal : Tidak ada

2. Mata

Gerakan : Baik ke segala arah

Bentuk pupil : Isokor

Refleks cahaya : +/+

3. Motorik

Tonus : Baik

Turgor : Baik

Kekuatan : Baik

Koordinasi : Baik

Refleks : Baik

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

17

1. Riwayat Psikiatri :

a. Pasien gelisah dan tidak bisa tidur

b. Pasien mengamuk dan mengganggu ketenangan di rumahnya.

c. Pasien marah-marah tidak jelas, tidak mengetahui apa alasannya

d. Pasien sering mengeluarkan emosi namun tidak merasa puas

e. Ketika pasien melihat istrinya pasien seperti melihat wanita yang ia

lihat.

2. Status Mental :

Kesadaran : Compos mentis

Mood : Hipotim

Afek : Menyempit

Keserasian : Serasi

Gangguan persepsi : Halusinasi Visual

Gangguan proses pikir : Miskin ide

Gangguan isi pikir : Waham Kejar, Waham Rujukan,

Erotomania

RTA (Reality testing ability): Terganggu

Tilikan : Derajat I

Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

VI. FORMULA DIAGNOSIS

1. Aksis I :

Pada pasien ini ditemukan :

Erotomania : Pasien merasa ada wanita lain selain istrinya yang

mencintai dia, sehingga pasien gelisah, padahal pasien tidak

pernah bertegur sapa. Pasien hanya mengenal bahwa dia

atasannya, tapi pasien yakin wanita itu mencintai dia. Bahkan

saat berhubungan suami istri pun pasien mengaku tidak

melakukan dengan istrinya melainkan dengan wanita yang ia

senangi di tempat kerjanya.

18

Riwayat Perilaku kacau (pasien mengamuk, malas, marah-marah,

berbcara sendiri, tidak bisa tidur dan mengganggu orang-orang

yang sedang kerja bakti)

Periode sekarang gejala yang lebih menonjol adalah :

Erotomania

Halusinasi visual

Waham kejaran, waham rujukan

Gangguan pada proses pikir : inkoherensi

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini

digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa. Gangguan kejiwaan ini di

kelompokkan sebagai Gangguan Mental dan Perilaku. Maka menurut

PPDGJ 3, Gangguan Mental dan Perilaku ini dapat digolongkan

Gangguan Skizofrenia Paranoid sesuai dengan tabel kriteria diagnosis

sebagai berikut:

Kriteria Diagnosis Hasil

1. Harus ada satu gejala berikut yang amat jelas:

a.Thought echo, thought insertion or thought

withdrawal, thought broadcasting.

b.Delusion of control, delusion of influence, delusion of

pasivity, delusional perseption.

c.Halusinasi auditorik

d.Waham-waham menetap jenis lain yang dianggap

penduduk setempat dianggap tidak wajar atau

mustahil.

Ada

Ada

Tidak ada

Ada

19

2.) Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang

harus selalu ada secara jelas:

Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja.

Arus pikir yang terputus atau mengalami sisipan

yang berakibat inkoherensi atau neologisme.

Perilaku katatonik

Gejala-gejala negatif.

3.) Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas

berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau

lebih.

4.) Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan

bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek

perilaku pribadi.

Tidak ad

Ada

Tidak Ada

Ada

Terpenuhi

Ada

Kriteria Diagnosis Skizofrenia Paranoid

Kriteria Diagnosis Hasil

1.) Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

2.) Sebagai tambahan :

A. Halusinasi dan/atau waham harus menonjol.

a.Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau

memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa

bentuk verbal berupa pluit, mendengung, atau bunyi

tawa.

Terpenuhi

Ada

Tidak ada

20

b.Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau

bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh;

halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol;

c.Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi

waham dikendalikan (delusion of control),

dipengaruhi (delusion of passivity), dan keyakinan

dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang

paling khas.

B.Gangguan afektif, dorongan kehendak dan

pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak

nyata/tidak menonjol.

Tidak Ada

Ada

Tidak Terpenuhi

2. Aksis II : Tidak ada

3. Aksis III : Tidak ada

4. Aksis IV : Kegelisahan karena selau diikuti oleh bayang-bayang

wanita yang pasien senangi. Kekecewaan terhadap

keadaan ekonomi sekarang, mengakibatkan pasien tidak

kontrol

5. Aksis V :

- GAF 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik (Satu tahun yang

lalu)

- Saat ini GAF 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas

sedang)

Merawat Diri : Pasien dapat mengurus dirinya dan menjaga

kebersihan dirinya.

Pekerjaan : Dalam pekerjaan, pasien kurang dapat

melaksanakan tugasnya dengan baik.

Sosial : Pasien kurang berinteraksi baik dengan pasien lain,

bersikap acuh dengan perawat dan dokter.

Memanfaatkan waktu luang : waktu luang dimanfaatkan hanya

tidur.

21

VII. EVALUASI MULTIAKSIS

Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Aksis II : Tidak ada

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Ada

- Masalah percintaan (pubertas kedua)

- Masalah ekonomi kelurga

- Tidak kontrol ke dokter dan tidak minum obat

Aksis V :

- GAF 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum

masih baik (Satu tahun yang lalu)

- GAF 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas

sedang). (Saat masuk Rumah Sakit)

VIII. DIAGNOSA KERJA

Skizofrenia Paranoid (F20.0)

IX. DIAGNOSA BANDING

Skizoafektif Tipe Manik (F25.0)

X. DAFTAR PROBLEM

1. Problem organobiologik : Tidak ada

2. Problem psikologik dan perilaku :

Halusinasi visual

Waham Paranoid, Erotomania

Inkonherensi

3. Problem Keluarga : Pasien menyukai wanita lain selan istri sah-nya.

Perekonomian dan masalah perceraian

22

XI. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malam

a. Faktor yang memperberat :

Putus obat

Sosial ekonomi kurang

Tipe skizofrenia paranoid

b. Faktor yang memperingan :

Keluarga pasien mendukung untuk sembuh dengan membawanya

segera ke RS. Jiwa ketika pasien kambuh atau ada gejala-gejala

aneh mengenai diri pasien.

Tidak ada gangguan jiwa pada keluarga pasien.

Dukungan keluarga untuk kesembuhan pasien.

Tidak memiliki gangguan kepribadian.

XII. DAFTAR MASALAH (yang ditemukan pada status mental)

a. Organobiologik : Tidak ada

b. Psikologi.Psikiatri:

- Waham kejar, inkonherensi, Erotomania

- Halusinasi auditorik.

- Tilikan derajat I

c. Sosial dan Keluarga:

- Perekonomian

- Pasien menyukai wanita lain selain istri sah-nya

23

XIII. RENCANA TERAPI

a. Rawat Inap

Dengan Indikasi :

- Untuk menegakkan diagnosis pasien

- Untuk penyesuaian dan stabilisasi dosis medikasi

b. Psikofarmaka

- Risperidone 2 x 2 mg tab per oral

Risperidon adalah salah satu first-line treatment pada pasien

dengan skizofrenia. Risperidon merupakan obat anti psikotik generasi

2, yang bekerja pada reseptor D2, 5HT2A, dengan efek samping yang

relative lebih rendah dari pada obat antipsikotik generasi pertama.

Dosis optimal sebagai dosis terapi adalah 2-4mg per hari, dan pada

pasien ini diberikan 2 x 2 mg = 4 mg per hari.

c. Psikoedukasi

Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai

penyakit yang dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana

tatalaksana yang mungkin diberikan, pilihan obat, efek samping

pengobatan, prognosis penyakit, kemana harus mencari pertolongan bila

kambuh, bila ada masalah mencoba untuk sharing dengan keluarga atau

dengan isteri.

d. Psikoterapi

Terapi Supportif

Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam

menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar pasien

lebih terbuka bila mempunyai masalah dan jangan memperberat

pikiran dengan menanggapi sebuah masalah terlalu berlebihan.

24

Memberi dukungan pada pasien untuk meminum obat secara

teratur.

Memberikan semangat serta dukungan kepada pasien bahwa ia

dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hai seperti sebelum

sakit.

Edukasi Keluarga

Memberi penjelasan kepada keluarga untuk bersama-sama

membantu dan mendukung kesembuhan baik mental, jiwa,

emosi, dan rohani pasien dalam kesinambungan dengan

pemulihan

e. Sosioterapi

Pelatihan Keterampilan Sosial

Melibatkan pasien dalam kegiatan di RS. Jiwa Klender seperti

kegiatan terapi kelompok

Memberikan aktivitas sesuai dengan kemampuan pasien

Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan

Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien

lain

f. Psikoterapi

Memotivasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut

serta dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat

yang diberi dan kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit guna

perbaikan kualitas pasien.

Mennganjurkan agar obat-obatan yang dikonsumsi pasien di

pegang oleh orang yang dipercaya, jangan dipegang oleh pasien

sendiri untuk memudahkan kontrol terhadap konsumsi obat.

25