status ujian dr andanu app

7/21/2019 Status Ujian Dr Andanu App

http://slidepdf.com/reader/full/status-ujian-dr-andanu-app 1/5

STATUS PASIEN UJIAN

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO

PERIODE 5 JANUARI 2015 – 14 MARET 2015

I. IDENTITAS PASIEN

Nomor RM : 11.58.22

Nama : Ny. Kusjiarsih

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 60 tahun

lamat : Jln. Ke!alen " No. #$. Ke!ayoran %aru. Ja&'(el(tatus marital : (u)ah meni&ah

Pe&erjaan : *!u Rumah +an,,a

+an,,al Masu& : 1# Mei 2015

Ruan, : P. (i!ati& Kamar 2'2

II. ANAMNESIS

namnesis )ila&u&an se-ara autoanamnesis pa)a tan,,al 1$ mei 2015 pu&ul

22.00 )i ruan, P.(i!ati& &amar 2'2

KELUHAN UTAMA

Nyeri perut.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

( )atan, )en,an &eluhan nyeri perut yan, mun-ul men)a)a& seja& 5

hari (MR(. /alnya nyeri )irasa&an pa)a perut !a,ian ten,ah )an (

men,ira !ah/a )irinya ter&ena seran,an maa, )an men,&onsumsi proma,

2'# namun ti)a& a)a per!ai&an. (eja& $ hari yan, lalu3 nyeri !erpin)ah &e

!a,ian perut &anan !a/ah. Nyeri )irasa&an terus menerus3 )an mem!erat saat

pasien !erjalan atau !atu&. Nyeri sempat parah3 sampai ( ti)a& !isa !erjalan

)an ti)ur $ hari yan, lalu )isertai )en,an &eluar &erin,at )in,in. Pasien

sempat merasa merian,3 mual )an ti)a& na4su ma&an seja& sa&it. 2 hari (MR(3

( !ero!at &e )o&ter (p.JP untu& pen,o!atan rutin terha)ap penya&it

jantun,nya.

1



RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

' ipertensi )en,an 7 )alam pen,o!atan rutin seja& 6 !ulan yan, lalu

)en,an pen,o!atan !erupa: mlo)ipin 5m, 12 9Pa,i'(ore3 )an

an)esartan 16m, 9(ian,

' Ri/ayat operasi )isan,&al

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeri&saan 4isi& )ila&u&an pa)a tan,,al 1$ Mei 2015 pa)a pu&ul 22.00 ;*%

)i Pulau (i!ati& Kamar 2'2 Rum&ital r. Mintohar)jo.

K!"!!# U$%$

Kesa)aran : ompos mentis

Kesan sa&it : +ampa& sa&it se)an,

Kesan ,i<i : =e!ih

T!#"! &'(!)

+e&anan )arah : 180>?0 mm,

Na)i : 88 >menit

(uhu : #638@

Perna4asan : #6>menit

S(!(%* +#r!)'*

Kepala : alam !atas normal

=eher : alam !atas normal

+hora:Paru: alam !atas normal

Jantun,: =7

!)omen: 9(tatus =o&alis

Aenitalia: +i)a& )ila&u&an

B&stremitas: alam !atas normal

S(!(%* ),-!)'*

!)omen

2



- *nspe&si: %un-it

- us&ultasi: %isin, usus 9C # per menit

- Palpasi: (upel )i seluruh &ua)ran a!)omen3 tur,or &ulit !ai&3 nyeri te&an

9C3 nyeri te&an lepas 9'3 !allotement 9'o Nyeri te&an M-%urneyDs Point: 9C

o RoEsin, (i,n : 9C

o Nyeri te&an lepas : 9'

o Psoas (i,n : 9C

- Per&usi : +impani pa)a seluruh &ua)ran a!)omen3 shi4tin, )ullness 9'

Re-tal +ou-he

- +onus s4in,ter ani !ai& - mpula re&ti ti)a& prolaps

- Mu&osa =i-in

- Nyeri te&an 9C pa)a jam ?'12

- Pa)a hans-oon 4eses 9C3 )arah 9'

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. L!,r!(,r'%$Pemeri&saan )ila&u&an pa)a tan,,al 1# Mei 2015 pu&ul 10.58 ;*%

P$r'-*!!# H!*') N')!' R%/%-!# K(r!#+!#

HEMATOLOGI

H$,+),'# 11 ,>)= 1$'16 ,>)= Menurun

L%-,*'( 10."00>u= 5.000 ' 10.000>u= Menin,&at

Tr,$,*'( #65.000>u= 150.000 ' $50.000>u= Normal

Er'(r,*'( $3#$ juta>u= $32 ' 538 juta>u= Normal

H$!(,-r'( #6F $2'$8F Menurun

L!/% E#"!

D!r!

25 G 20 mm>jam Menin,&at

H'(%#+ J#'*

B!*,') 1 0'1 F Normal

E,*'#,') 5 1'# F Menin,&at

N%(r,')

B!(!#+

0 2'6F Menurun

N%(r,')

S+$#

6$ 50'"0F Normal

L'$,*'( 2$ 20'$0F Normal

M,#,*'( 6 2'8F NormalH$,*(!*'*

3



BT 23#0 1 H # menit Normal

3T 10300 5 H 15 menit Normal

IV. RESUME

(eoran, perempuan !erusia 60 tahun )atan, )en,an &eluhan nyeri perut

&anan !a/ah seja& 5 hari (MR(. /alnya nyeri )irasa&an pa)a perut !a,ian

!a/ah seperti sa&it maa,3 namun ti)a& mem!ai& setelah &onsumsi o!at maa,.

Nyeri menja)i parah )an !erpin)ah seja& $ hari yan, lalu sampai ( ti)a& !isa

!erjalan3 ti)ur3 )an )isertai )en,an &erin,at )in,in. Pasien sempat merasa

merian,3 mual )an ti)a& na4su ma&an seja& sa&it. ( merupa&an pasien jantun,

yan, rutin !ero!at seja& 10 !ulan yan, lalu. Pa)a pemeri&saan 4isi& )itemu&an

nyeri te&an pa)a titi& M-%urney3 RoEsin, (i,n 9C3 )an Psoas si,n 9C. Pa)a

pemeri&saan re-tal tou-he3 )i)apat&an nyeri pa)a arah jam ?'12. asil

pemeri&saan la!oratorium )i)apat&an penin,&atan leu&osit3 =B )an penurunan

trom!osit.

V. DIAGNOSIS KERJA

o ppen)i-its &ut.

VI. DIAGNOSIS BANDING

- iEerti-ulitis Me-&el

- rohnDs isease

- Per4orasi Ul&us Pepti&um

- *n4e&si (aluran Ken-in,

- Urolithiasis

VII. PENATALAKSANAAN

B"!

- ppen)i-tomy

N,#B"!

- %e) Rest

- *n4us R= 20 tpm

4



- Natrium i&lo4ena& #50 m,

- !at H o!atan hipertensi )ilanjut&an

o mlo)ipin 5m, 12

o

an)esartan 16m, 11

VIII. PROGNOSIS

) 7itam : %onam

) Iun-tionam : %onam

) (anationam : %onam

5

status ujian dr andanu app

Documents