status presentasi kasus stroke

7/27/2019 Status Presentasi kasus Stroke

1/14

1

STATUS PASIEN NEUROLOGI

I. IDENTITAS PASIENNama : Tn. O.

Umur : 71 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pensiunan TNI

Agama : Kristen Protestan

Status pernikahan : Menikah

Suku bangsa : -

Tanggal masuk : 15-07-2013

Dirawat yang ke : II

Tanggal pemeriksaan : 15-07-2013

II. ANAMNESA

Autoanamnesa dan Alloanamnesa (istri pasien) tanggal 15 Juli 2013, pukul 23.00

WIB

KELUHAN UTAMA : Lengan dan tungkai kiri lemah sejak 12 jam SMRS.

KELUHAN TAMBAHAN : Bicara pelo dan suka tersedak ketika minum air.

.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto sebagai pasien rujukan dari

Rumah Sakit Fatmawati dengan keluhan lengan dan tungkai kiri lemah sejak 12 jam

SMRS Fatmawati. Keluhan terjadi pagi hari ketika pasien baru bangun tidur. Pasien

mengaku tetap sadar saat keluhan terjadi. Sebelum kejadian, pasien menyangkal

adanya nyeri kepala, mual dan muntah. Rasa kesemutan dan baal pada tangan dan

kaki kiri juga disangkal oleh pasien. Pasien juga mengeluhkan tersedak saat minum

air. Kejang, gangguan pendengaran dan gangguan penglihatan setelah serangan

disangkal.

Pasien mengaku kejadian seperti ini sudah yang kedua kalinya terjadi pada

dirinya, namun kejadian pertama tidak disertai dengan lengan dan tungkai kiri yang

lemah. Pasien mengaku sempat dirawat di rumah sakit karena bicara pelo pada tahun

2012. Pada saat itu, keadaan membaik pasien diperbolehkan pulang.


2/14

2

Pasien menyangkal mempunyai riwayat diabetes melitus, penyakit jantung dan

hipertensi. Pasien juga menyangkal pernah mengalami benturan di bagian kepala

sebelumnya. Tetapi pasien mengaku mempunyai kolesterol yang tinggi dan telah

mengkonsumsi obat secara teratur dan menjalani gaya hidup sehat sejak beberapa

belas tahun terakhir. Pasien sudah 30 tahun berhenti merokok, semasa muda dalam

sehari bisa merokok lebih dari dua bungkus. Ketika muda pasien juga gemar

mengkonsumsi daging merah dan alkohol. Buang air kecil dan buang air besar diakui

pasien tidak mengalami gangguan.

Pasien sempat dirawat selama 4 hari di Rumah Sakit Fatmawati, merasa

pelayanan kurang dan keadaan tidak membaik, pasien meminta untuk dipindahkan ke

RSPAD Gatot Soebroto. Pasien masuk ke IGD dan disarankan untuk masuk unit

sroke guna memantau keadaan vital pasien sampai kondisi pasien stabil. Pasien

disarankan untuk dilakukan DSA oleh dokter.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Hipertensi : disangkal

Diabetes melitus : disangkal

Sakit jantung : disangkal

Trauma kepala : disangkal

Sakit kepala sebelumnya : disangkal

Kegemukan : sempat gemuk ketika masih muda

Gastritis : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit stroke.

RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN :

Tidak ada kelainan

III. PEMERIKSAAN (15-07-2013 23.00 WIB)

STATUS INTERNUS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Gizi : Baik Tanda vital :


3/14

3

Tekanan darah kanan : 140 / 80 mmHg

Tekanan darah kiri : 140 / 80mmHg

Nadi kanan : 80 x / menit

Nadi kiri : 80 x / menit

Pernafasan : 16 x /menit

Suhu : 37 C

Limfonodi : Tidak teraba membesar Jantung : BJ I - II reguler, gallop (-), murmur (-) Paru : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), rhonki (-) Hepar : Tidak teraba pembesaran Lien : Tidak teraba pembesaran Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema

STATUS PSIKIATRI

Tingkah laku : wajar Perasaan hati : baik Orientasi : baik Jalan fikiran : baik Daya ingat : baik

STATUS NEUROLOGI

Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15 ( E4M6V5 ) Sikap tubuh : Berbaring terlentang Cara berjalan : sulit dinilai Gerakan abnormal : Tidak ada

Kepala

Bentuk : Normocephal Simetris : Simetris Pulsasi a.Temporalis : Teraba Nyeri tekan : Tidak ada

Leher

Sikap : Normal


4/14

4

Gerakan : Bebas tak terbatas Vertebrae : Dalam batas normal Nyeri tekan : Tidak ada Pulsasi a. Carotis : Teraba

TANDA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kiri

Kaku kuduk : ( - )

Laseque : ( - ) ( - )

Kernig : ( - ) ( - )

Brudzinsky I : ( - ) ( - )

Brudzinsky II : ( - ) ( - )

NERVI KRANIALIS

Kanan Kiri

N I ( Olfactorius )

Daya penghidu : Normosmia Normosmia

N II ( Optikus )

Ketajaman penglihatan : Baik Baik Pengenalan warna : Baik Baik Lapang pandang : Sama dengan pemeriksa Fundus : Tidak dilakukan

N III ( Occulomotoris )/ N IV ( Trochlearis )/ N VI ( Abducens )

Ptosis : ( - ) ( - ) Strabismus : ( - ) ( - ) Nistagmus : ( - ) ( - ) Exopthalmus : ( - ) ( - ) Enopthalmus : ( - ) ( - ) Gerakan bola mata :

Lateral : ( + ) ( + )

Medial : ( + ) ( + )

Atas lateral : ( + ) ( + )


5/14

5

Atas medial : ( + ) ( + )

Bawah lateral : ( + ) ( + )

Bawah medial : ( + ) ( + )

Atas : ( + ) ( + )

Bawah : ( + ) ( + )

Gaze : ( + ) ( + )

Pupil :Ukuran pupil : 3 mm 3 mm

Bentuk pupil : bulat bulat

Isokor/anisokor : isokor

Posisi : ditengah ditengah

Reflek cahaya langsung : ( + ) ( + )

Reflek cahaya tidak langsung : ( + ) ( + )

Reflek akomodasi/konvergensi: ( + ) ( + )

N V ( Trigeminus )

Menggigit : Baik Membuka mulut : Simetris

Sensibilitas atas : ( + ) ( + )

Tengah : ( + ) ( + )

Bawah : ( + ) ( + )

Reflek masseter : ( - ) ( - ) Reflek zigomatikus : ( - ) ( - ) Reflek kornea : Tidak dilakukan Reflek bersin : Tidak dilakukan

N VII ( Facialis )

Pasif

Kerutan kulit dahi : Simetris Kedipan mata : Simetris Lipatan nasolabial : Simetris Sudut mulut : Simetris

Aktif


6/14

6

Mengerutkan dahi : Simetris Mengerutkan alis : Simetris Menutup mata : Simetris Meringis : Simetris Mengembungkan pipi : Simetris

mengembung

Gerakan bersiul : Bisa dilakukan Daya pengecapan lidah 2/3 depan : Tidak dilakukan Hiperlakrimasi : Tidak ada Lidah kering : Tidak ada

N VIII ( Vestibulocochlearis )

Mendengarkan suara gesekan jari tangan : ( + ) / ( + ) Mendengar detik jam arloji : ( + ) / ( + ) Test swabach : Tidak dilakukan Test rinne : Tidak dilakukan Test weber : Tidak dilakukan

N IX ( Glossopharyngeus )

Arcus pharynx : Simetris Posisi uvula : Di tengah Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan Reflek muntah : Tidak dilakukan

N X ( Vagus )

Denyut nadi : Teraba, Reguler Arcus pharynx : Simetris Bersuara : Baik Menelan : tidak ada gangguan.

N XI ( Accesorius )

Memalingkan kepala : Normal Sikap bahu : Simetris Mengangkat bahu : Asimetris, kiri lebih rendah


7/14

7

N XII ( Hipoglossus )

Menjulurkan lidah : Lidah deviasi ke kiri Kekuatan lidah : Asimetris Atrofi lidah : Tidak ada Artikulasi : Kurang baik Tremor lidah : Tidak ada

MOTORIK

Gerakan : Bebas Tidak bisa digerakkanBebas Tidak bisa digerakkan

Kekuatan :

Tonus : normotonus Trofi : eutrofi

REFLEK FISIOLOGI

Reflek tendon

o Reflek bicep : ( + ) ( + )o Reflek tricep : ( + ) ( + )o Reflek brachioradialis : ( + ) ( + )o Reflek patella : ( + ) ( + )o Reflek achilles: ( + ) ( + )

Reflek periosteum : tidak dilakukan

Reflek permukaan

Dinding perut : tidak dilakukan

Cremaster : tidak dilakukan

Spincter ani : tidak dilakukan

REFLEK PATOLOGIS

Kanan Kiri

Hoffman tromer : ( - ) ( - )

Babinski : ( - ) ( - )

5 5 5 5 1 1 1 1

5 5 5 5 1 1 1 1


8/14

8

Chaddok : ( - ) ( - )

Oppenheim : ( - ) ( - )

Gordon : ( - ) ( - )

Schafer : ( - ) ( - )

Klonus paha : ( - ) ( - )

Klonus kaki : ( - ) ( - )

SENSIBILITAS

Eksteroseptif

Nyeri : ( + ) ( + )

Suhu : Tidak dilakukan

Taktil : ( + ) ( + )

Propioseptif

Posisi : ( + ) ( + )

Vibrasi : Tidak dilakukan

Tekanan dalam : ( + ) ( + )

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

Test romberg : tidak dilakukan

Test tandem : tidak dilakukan

Test fukuda : tidak dilakukan

Disdiadokokenesis : tidak dilakukan

Rebound phenomen : tidak dilakukan

Dismetri : tidak dilakukan

Test tunjuk hidung : tidak dilakukan

Test telunjuk-telunjuk : tidak dilakukan

Test tumit lutut : tidak dilakukan

FUNGSI OTONOM

Miksi (terpasang kateter urin)

Inkontinentia : tidak ada kelainan

Retensi : tidak ada kelainan

Anuria : tidak ada kelainan


9/14

9

Defekasi

Inkontinentia : tidak ada kelainan

Retensi : tidak ada kelainan

FUNGSI LUHUR

Fungsi bahasa : baik

Fungsi orientasi : baik

Fungsi memori : baik

Fungsi emosi : baik

Fungsi kognisi : baik

RESUME

Anamnesa

Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto sebagai pasien rujukan dari

Rumah Sakit Fatmawati dengan keluhan lengan dan tungkai kiri lemah sejak 12 jam

SMRS Fatmawati. Keluhan terjadi pagi hari ketika pasien baru bangun tidur. Pasien

mengaku tetap sadar saat keluhan terjadi. Sebelum kejadian, pasien menyangkal

adanya nyeri kepala, mual dan muntah. Rasa kesemutan dan baal pada tangan dan

kaki kiri juga disangkal oleh pasien. Pasien juga mengeluhkan tersedak saat minum

air.

Pasien mengaku sempat dirawat di rumah sakit karena bicara pelo pada tahun

2012. Pada saat itu, keadaan membaik pasien diperbolehkan pulang.

Pasien menyangkal mempunyai riwayat diabetes melitus, penyakit jantung dan

hipertensi. Pasien juga menyangkal pernah mengalami benturan di bagian kepala

sebelumnya. Tetapi pasien mengaku mempunyai kolesterol yang tinggi dan telah

mengkonsumsi obat secara teratur dan menjalani gaya hidup sehat sejak beberapa

belas tahun terakhir. Semasa muda dalam sehari bisa merokok lebih dari dua bungkus.

Ketika muda pasien juga gemar mengkonsumsi daging merah dan alkohol. Buang air

kecil dan buang air besar diakui pasien tidak mengalami gangguan.

Pemeriksaan

Status internus : Dalam batas normal

Status neurologis

Kesadaran : Compos mentis GCS : 15 ( E4M6V5 )


10/14

10

Tekanan darah kanan : 140 / 80 mmHg

Tekanan darah kiri : 140 / 80mmHg

Nadi kanan : 80 x / menit

Nadi kiri : 80 x / menit

Pernafasan : 16 x /menit

Suhu : 37 C

Nervi XI ( Accesorius )

Memalingkan kepala : Normal Sikap bahu : Simetris Mengangkat bahu : Asimetris, kiri lebih rendah

Nervi XII ( Hipoglossus )

Menjulurkan lidah : Lidah deviasi ke kiri Kekuatan lidah : Asimetris Atrofi lidah : Tidak ada Artikulasi : Kurang baik Tremor lidah : Tidak ada

Motorik :

Gerakan : Bebas Tidak bisa digerakkanBebas Tidak bisa digerakkan

Kekuatan :

Reflek fisiologis :o Reflek bicep : ( + ) ( + )o Reflek tricep : ( + ) ( + )o Reflek brachioradialis : ( + ) ( + )o Reflek patella : ( + ) ( + )o Reflek achilles: ( + ) ( + )

Reflek patologis :o Hoffman tromer : ( - ) ( - )o Babinski : ( - ) ( - )

5 5 5 5 1 1 1 1

5 5 5 5 1 1 1 1


11/14

11

o Chaddok : ( - ) ( - )o Oppenheim : ( - ) ( - )o Gordon : ( - ) ( - )o Schafer : ( - ) ( - )

Penilaian skor stroke

Algoritma Stroke Gajah Mada

Penurunan kesadaran (-)

Nyeri kepala (-)

Refleks Babinsky (-)

Kesan : Stroke non haemoragik

Algoritma Siriraj

Kesadaran (0 x 2.5) + muntah (0 x 2) + cephalgia (0 x 2) + tekanan darah (80 x 10%)

- ateroma(0 x -3) - 12 = -4

Kesan : Stroke non haemoragik

Djoenaedi Stroke Score

Permulaan serangan mendadak : 6,5

Waktu serangan saat bangun tidur : 1

Tidak ada sakit kepala waktu serangan : 0

Muntah tidak ada : 0

Kesadaran menurun tidak ada : 1

Tekanan darah waktu MRS tinggi : 1

Tanda rangsang selaput otak tidak ada : 0

Pupil isokor : 5

Fundus okuli tidak dilakukan : - +

Total score : 14,5

Kesan : Stroke Non Haemoragik


12/14

12

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : Hemiparese sinistra; Parese N.XII sinistra; Parese

N.XI sinistra; hipertensi grade 1.

Diagnosis topik : periventrikel lateralis kanan, sebagian thalamus kanan,

dan oksipital kanan.

Diagnosis etiologi : Stroke Non Hemoragik

TERAPI

Medikamentosa : (Konsul ke dr. Sholihul, Sp.S)

IVFD RL 20 tts / menit Proteksi neuronal : Brain Act inj. 2 X 500mg Lisinopril 1 X 3 gr Clopidogrel 1 X 75mg Amlodipin 1 X 5 mg Rawat Unit Stroke

PEMERIKSAAN ANJURAN

Laboratorium : Darah : Hb, Ht, leukosit, trombositKimia : Ureum, kreatinin, kolesterol, trigliserida, gula darah

Elektroit : Na, K, Cl, Ca, Mg

EKG Foto thoraks CT scan kepala

PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia

Ad sanam : Dubia

Ad cosmeticum : Dubia ad malam


13/14

13

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan 15-07-13 16-07-13 Rujukan

HEMATOLOGIHemoglobin 13.6 12-16 g/dL

Hematokrit 40 37-47 %

Eritrosit 4,7 4.36.0 jt/uL

Leukosit 14300* 4800-10800/uL

Trombosit 284000 150000-400000/uL

MCV 86 80-96 fl

MCH 29 27-32 pg

MCHC 34 32-36g/dL

KIMIA KLINIK

Protein Total 7,1 6-8.5 g/dL

Albumin 4,0 3.55.0 g/dL

Globulin 3,1 2.53.5 g/dL

Kholesterol 131


14/14

14

(Puasa)

Glukosa Darah

(2 jam pp)

135 50*

status presentasi kasus stroke

Documents