KOMPLIKASI STROKE ISKEMIK : PENCEGAHAN DAN PENATALAKSANAAN

Oleh : Isnawan Widyayanto

Pembimbing :dr. Dodik Tugasworo, Sp.S(K)

Journal Reading

Pendahuluan

• Pencegahan dan penatalaksanaan tepat komplikasi pada pasien rawat inap dengan stroke dapat meningkatkan prognosis.

• Komplikasi dapat diatasi pada hari-hari pertama setelah stroke

Abstrak

Komplikasi Medis Umum

Komplikasi Neurologis

• DVT• PE• Jatuh• Infeksi Sistemik• Gangguan

Neuropsikiatri

• Edema serebral• Peningkatan TIK• Tranformasi

Hemorhagik• Kejang

Komplikasi pasca stroke

Langhorne, dkk 2000

Komplikasi pasca stroke0

102030405060708090

KomplikasiTanpa Komlikasi

85%

15%

DVT DAN EMBOLI PARU

• DVT asimtomatis dapat mengakibatkan emboli paru.

• Post trombotic Syndromes : nyeri, edema, rasa berat, perubahan kulit lebih dari 50% pasien DVT simtomatis (Kahn, 2006)

• Pemulihan dan rehabilitasi DVT berlangsung lama.

DVT Formation

PE/Pulmonary Embolism

Tanda dan Gejala

Emboli Paru

Tindakan Pencegahan DVT

• Mobilisasi awal• Peralatan kompresi mekanik Stoking antiembolik Alat kompresi pneumatik

• UFH subkutan• Heparin molekul berat rendah

Peralatan kompresi mekanik

Stoking antiembolik

Alat kompresi pneumatik

Mazzone dkk, 2004

Uji klinis tidak mendukung penggunaanalat kompresi mekanik sebagai metodetunggal profilaksis DVT

Namun bagi pasien infark hemorhagik dankondisi lain kontraindikasi antitrombotik,alat kompresi mekanik tetap bermanfaat.

Adams dkk, 2004

Antikoagulan intensitas rendah direkomendasikanuntuk profilaksis DVT pada pasien stroke yang imobil

UFH : Unfractioned HeparinVs

Low Molecular Weight Heparin

PREVAIL (The Prevention of Venous Thromboembolism

After Acute Ischaemic Stroke)

1762 pasien stroke iskemik(radiology confirmed + imobil)

Enoxaparin 40 mgSC, sehari sekali

UFH 5000 IU,dua kali sekali

Efikasi dan Keamanan ?

Efikasi pengurangan risiko DVT/PE sebesar 43% pada kelompok enoxaparin.Safety Perdarahan intrakranial : tidak berbeda bermakna.Perdarahan ekstrakranial : kejadian lebih tinggi pada kelompok enoxaparin (7 pasien pd kelompok enoxaparin, tidak ada pd kelompok UFH)

Hasil

?

Interpretasi Hasil PREVAIL

• Diagnosis DVT dengan venografi vena bilateral

• 189 tromboembolik vena

95% secara klinis asimtomatis, 5% simtomatis

Kelompok ENOXAPARIN

Kelompok UFH

DVT Asimtomatis 10% 17%

DVT Simtomatis 0,3% 1%

Hasil PREVAIL tidak konsistenDiusulkan di masa depan penelitian dengan menggunakan DVT simtomatis

sebagai variabel tunggal

JATUH

8,9 per 1000 pasien per hari mengalami jatuh(Tutuarima dkk, 1997)

JATUH

Waktu

Tempat

Siang45%

51% Kamar

pasien

Menuju kamar mandi20%

Peran Perawat

• Menempatkan keperluan pasien berada dalam jangkauan pasien.

• Mengatur tempat tidur dalam posisi yang rendah.• Memberi pengertian agar meminta bantuan apabila

membutuhkan.

Luka Tekan dan Ulcus

• Mobilisasi awal• Pasien yang tidak dapat dimobilisasi nilai

rutin kerusakan kulit.• Perubahan posisi berkala membantu

meminimalisasi risiko ulkus dekubitus.• Jaga kulit kering dan tidak lembab.• Matras sistem goyang

Infeksi : Pneumonia dan ISK

• Infeksi paska stroke sering dijumpai 5 hari pertama setelah masuk RS dan berhubungan dengan outcome jangka pendek yang buruk (Kwan dan Hand, 2007)

• Demam memperburuk prognosis setelah stroke (Azimondi dkk, 1995)

• Pasien disfagia berisiko tinggi pneumonia aspirasi.

Faktor Prediktor Independen Pneumonia

• Usia lebih dari 65 tahun• Disartria atau afasia ekspresif• Modified Rankin Scale 4 atau lebih• Gagal pada tes menelan air

(Sellar dkk, 2007)• Pneumonia terjadi pada 5,6% pasien paska

stroke. (Katzan dkk, 2007)• Antibiotik profilaksis secara rutin tidak

direkomendasikan untuk mencegah infeksi setelah stroke. (Chamarro dkk, 2005)

ISK

• Dikaitkan dengan penggunaan kateter urin.• Dianjurkan penggunaan kateterisasi berkala.• Obat antikolinergik membantu pemulihan

fungsi kandung kemih.• Analisin urin secara rutin sebagai bagian

evaluasi demam sebagian besar mengidentifikasi ada ISK.

Disfagia

• Lesi batang otak bisa mengganggu kordinasi proses menelan.

• Konsekuensi disfagia adalah aspirasi dan infeksi paru.

Disfagia Paska stroke

0102030405060

Disfagia

51-55%

(Martino dkk, 2005)

• Skrining fungsi menelan merupakan bagian dari penilaian awal pasien stroke.

• Beragam instrumen dan algoritma tersedia untuk skrining menelan.

• Tes menelan air : alat bantu skrining fungsi menelan yang baik.

• Nasogastric tube atau Nasoduodenal tube mungkin dibutuhkan.

• Status hidrasi dan nutrisi harus diperhatikan.

Nyeri

• Nyeri bahu hemiplegia adalah komplikasi umum pada pasien dengan kelemahan lengan atas.

• Stimulasi elektrik fungsional, positioning, alat penyokong bahu, injeksi intraartikuler Usaha meredakan nyeri bahu.

• Nyeri kepala terjadi pada sekitar 25% pasien stroke fase akut/ sub akut. (Jorgensen dkk, 1984)

Gangguan Neuropsikiatri

• Depresi terjadi sampai 60% pasien dalam 3 bulan pertama onset stroke.

• 5% pasien stroke yang survive memenuhi kriteria gangguan mood dalam 2-5 hari paska stroke. (Towned dkk, 2007)

• Nine Prevention Trial hanya memberi dukungan kecil penggunaan antidepresan rutin untuk mencegah depresi paska stroke.

• Delirium, emosi labil, kecemasan, dan fatique sering terjadi paska stroke.

Komplikasi lain

• Penyakit jantung Pengawasan EKG, serial enzim jantung, dan

echocardiografi.• Perdarahan saluran cerna• Stroke Guideline tidak rekomendasi profilaksis

perdarahan GI secara rutin• Namun, H2-antagosis dan PPI beralasan

digunakan terutama pada pasien yang tidak dapat makan dan minum lewat mulut.

KOMPLIKASI NEUROLOGIS

• Edema otak• Efek massa dan herniasi• Transformasi hemorhagik• Bangkitan• Iskemia progressing• Stroke berulang

Edema Otak dan Efek Massa

• Perburukan status neurologis seringkali disebabkan herniasi transtentorial atau uncal.

• Edema otak yang mengancam nyawa dihubungkan dengan infark MCA luas.

• Malignant MCA Syndromes mempunyai angka mortalitas mendekati 80% dengan terapi konservatif.

• Hemikraniotomi dan duraplasi dijadikan terapi definitif edema desak ruang yang mengancam nyawa.

Terapi pilihan untuk Edema otak

• Mannitol• Salin Hipertonik

• Barbiturat• Hiperventilasi

• Posisi kepala yang ditinggikan.

Transformasi Hemorhagik

• Stroke iskemik dapat bertransformasi menjadi hemorhagik.

• Faktor risiko kejadian transformasi hemorhagik belum jelas.

• Frekuensi tinggi didapatkan pada pasien yang mendapat terapi antitrombotik atau trombolitik.

Bangkitan/ Seizure

• Frekuensi bangkitan paska stroke 2 – 23% (Adams dkk, 2007)

• Iritabilitas kortikal disebabkan cedera iskemik menjadi fokus bagi bangkitan parsial, baik yang diikuti kejang umum atau tidak.

• Status epileptikus bisa terjadi dan berdampak buruk terhadap outcome maupun mortalitas.

• Terapi antikonvulsan diberikan segera.

UNIT STROKE

• Konsep Unit Stroke berisi pegawai multidisiplin di bidang stroke dan rehabilitasi.

• Program pembelajaran berkelanjutan bagi pegawai Unit Stroke.

• Memudahkan monitoring perubahan status neurologis atau perkembangan komplikasi medis.

• Pengurangan risiko kematian setelah stroke pada pasien yang dirawat di Unit Stroke dicapai lewat pencegahan dan penanganan komplikasi. (Govan dkk, 2007)

Terima Kasih