FAKTOR RISIKO STROKEMUTIARA DARA RATIH, S. KedFAA 110 022 Departemen NeurologiRSUD dr. Doris Sylvanus Palaangka RayaFakultas Kedokteran UNPAR2015

PendahuluanMekanisme penyebab kerusakan otak oleh stroke diakibatkan kondisi iskemik dan perdarahanPengaruh iskemik cukup cepat: otak kekurangan glukosa dan tidak mampu melakukan metabolisme anaerobPerdarahan intraserebral menyebabkan kerusakan jaringan otak dengan mengganggu jalur penghubung dan kerusakan akibat tekanan yang terlokalisirShah S. Stroke Patophysiology. FERN

FAKTOR RISIKO STROKE

NON MODIFIABLE RFsMODIFIABLE RFsUsiaJenis kelaminRiwayat keluarga- Stroke sebelumnya- Alkohol, rokok- Sedentary lifestyle- Obesitas- Hipertensi, DM, sindrom metabolik, dislipidmia- Kontrasepsi oral, terapi hormon Hiperhomosisteinemia, peningkatan lipoprotein A, migrain, falciform cell disease kardiomopati emboligenikStenosis arteri karotis asimptomatik

Genetik Lobar (white matter) ICH dihubungkan dengan alel e2 dan e4 dari gen apolipoprotein AAlel e4 berhubungan dengan cerebral amyloid angiophatyAlel e4 menentukan onset terjadinya ICHMutasi titik pada codon 34 dari ekson 2 faktor XIII Val34Leu akan menggangu formasi cross-linked fibrinKase CS, Mohr JP, Caplan LR. Intracerebral hemorrhage. Clinical Manifestation

Usia dan Jenis Kelamin Risiko stroke meningkat dua kali lipat saat usia >55 tahunInsiden stroke iskemik pada pria usia >55 tahun dan wanita >65 tahun lebih tinggi 2,122 kali lipat dibandingkan dengan stroke hemoragikStroke iskemik maupun hemoragik lebih sering ditemukan pada laki-laki dibandingkan perempuanZhang et all. World J Emerg Med Vol 2, No 1, 2011

OBESITASObesitas meningkat siring bertambahnya usia, dihubungkan dengan meningkatnya tekanan darah, Gula darah, dan kolesterol.

Stroke rekuren pada pasien dengan leukosit >8,2x10^9/L dalam seminggu setelah serangan stroke lebih tinggi dibandingkan pada pasien dengan leukosit

MEROKOKMerokok meningkatkan konsentrasi fibrinogen penebalan dinding pembuluh darah dan meningkatkan viskositas darah

HIPERHOMOSISTEINEMAHomosistein: as. Amino yang bila tinggi di dalam darah akan meningkatkan resiko pembekuan darahaterosklerosis dan trombosisKekurangan piridoksin (B6), asam folat (B9), dan B12 menyebab hiperhomosisteinemia

InfeksiInfeksi H. pylori memicu ketidakstabilan plak aterosklerotik melalui reaksi inflamasi dan regulasi lipid darah. Zhang et all. World J Emerg Med Vol 2, No 1, 2011

HIPERGLIKEMIAPasien DM berisiko 1,5-3 kali mengalami stroke, dan outcome stroke akan buruk dengan kondisi iniDM menyebabkan risiko stroke rekuren dua kali lipatHiperglikemia memicu stroke melalui:AsidosisROSRNSDisfungsi mitokondria

Zhang Z, Yan J, Shi H. J Drug Mtab Toxicol 2013

Asidosis Serebral iskemik (anarob)glikolisis produksi laktat

Hiperglikemia memperburuk iskemik karena menyebabkan asidosis pada otak yang iskemik

Akumulasi laktat menurunkan pH bebasnya asam amino, NO, radikal hidroksil brain injury

2-Deoxy-D-glucose (2DG) menghambat glikolisis, menurunkan mortalitas dan morbiditasZhang Z, Yan J, Shi H. J Drug Mtab Toxicol 2013

ROSPembentukan ROS (radikal hidroksil, superoksida dan hidrogn peroksida) berlebih peroksidasi lemak, denaturasi protein inaktivasi enzim, merusak asam nukleat dan DNA melepaskan kalsium dari intraseluler merusak struktur BBB melalui meningkatkan agregasi platelet, peningkatan permeabilitas vaskular, vasodilatasi, dan membetuk lesi lokal pada membran endotel.Hiperglikemia MMP-9 meningkat, ROS menginduksi disfungsi basement membrane dan meningkatkan fosforilasi tirosin tight junction dengan mengaktivasi MMP-1,2,9 dan menurunkan inhibitor TIMP 1,2 permeabilitas meningkat dan infiltrasi monositZhang Z, Yan J, Shi H. J Drug Mtab Toxicol 2013

RNSHiperglikemia Nitrit oxide+peroxide peroxinitrit merusak protein, fragmentasi DNA, peroksidasi lemak, struktur BBB terganggu, permeabilitas meningkatZhang Z, Yan J, Shi H. J Drug Mtab Toxicol 2013

Faktor lain yang berhubunganHiperglikemia>HIP-1 menurun>penurunan respon VEGF terhadap hipoksiaROCK meningkatkan risiko stroke pada pasien DMZhang Z, Yan J, Shi H. J Drug Mtab Toxicol 2013

HIPERTENSIHipertensi akan memicu ateroskelrosis sehingga menyebabkan gangguan fungsi endotel dan memicu pecahnya plak, gangguan fibrinolitik sehingga mudah terbentuk trombus

DISLIPIDEMIALp(a) bekerja seperti plasminogen untuk mencegah trombolisis. Tingginya LDL, trigliserida meningkatkan Lp(a) mudah arterosklerosis

Arteroskelorsisaterosklerosis dapat terjadi pada cabang intra dan ekstrasrebral arteri carotis anterior dan arteri posterior (vertebrobasilar) arterosklerosis menyempitkan pembuluh darah mengurangi perfusi atau menyebabkan iregularitas pembuluh darah dimana fibrin dapat menempel dan terjadi embolisasi jauh.

TIAEpisode

ISKEMIKMekanisme iskemik:TrombosisEmbolismHipoperfusi sistemikObliterasi lumen arteriCongesti vaskularMass MB, Safdih JE. Ischemic Stroke: Patophysiology and Principle of Localization

Trombosis Arterosklerotik dipicu olh protrombotik, overekspresi plasminogen aktivator inhibitor-1, dan tissue factor. C. Pneumonia mengaktivasi makrofag dan sel T memicu arterosklerosisMMP akan mndegradasi plak sehingga ruptur dan menyebabkan trombosis dan embolisasiMass MB, Safdih JE. Ischemic Stroke: Patophysiology and Principle of Localization

Embolism Sumber utama emboli vaskular serebral adalah tromboembolus jantungAF akan meningkatkan risiko pembentukan trombusInfeksi endokarditis akan memicu vegetasi trombosit, fibrin dan bakteri yang dapat lepas menjadi emboli serebralDapat terjadi saat prosedur kateterisasi embolisasi artery to arteryMass MB, Safdih JE. Ischemic Stroke: Patophysiology and Principle of Localization

Hipoperfusi SistemikCardiac arrest karena MI dan aritmia dapat menghilangkan tekanan arteri. Watershed region (diantara daerah arteri serebral utama) sering terpengaruhi.Mass MB, Safdih JE. Ischemic Stroke: Patophysiology and Principle of Localization

Obliterasi lumen arteriNoninflamatori vaskulopatiSickle cell disease menyebabkan iskemik pembuluh darah kecil melalui sickling eritrosit pada mikrosirkulasiKerusakan endotel pembuluh darah besar menyebabkan stenosis dan proses obliterasi. Saat PD stenosis, trombosis dapat terjadi pada PD kecilMoyamayo disease menebalkan fibrosa intima dengan melebarkan lamina elastik interna. Arteri karotis interna distal dan arteri serebral tengah dan anterior paling sering terkenaMass MB, Safdih JE. Ischemic Stroke: Patophysiology and Principle of Localization

Fibromuskular displasia: hiperplasia dinding arteri nonarterosklerotik, noninflamatorik. Yang sering terkena adalah arteri renal dan serebral.Sneddon syndrome: vaskulopati noninflamatori menyebabkan infark serebral fokal . Pasien merasakan sakit kepala, kejang, dan ensefalopati progresif.Migrain dengan aura dapat memicu stroke yang biasanya mengenai teritori arteri serebral posteriorMass MB, Safdih JE. Ischemic Stroke: Patophysiology and Principle of Localization

Vaskulitis5% stroke terjadi pada usia

VasospasmeKombinasi dari pembengkakan dinding arteri dan kontraksi otot polos media. Spasm dapat terjadi karena obat-obatan spt simpatomimetik (amfetamin, methamphtamin, cocaine) atau obat serotonergik; dan iritasi subarakhnoid (SAH)

SAH menyebabkan vasosasme 70% dan risiko tertinggi di darah sirkulus willis dan aktivitas puncak terjadi 4-10 hari post perdarahan

Meningitis bakterial: migrasi leukosit ke dalam CSF di ruang subarakhnoid. Reaksi inflamasi mnghilangkan autoregulasi serebrovaskular, menghilangkan respon arteriol terhadap karbon dioksida, dan kehilangan integritas BBBMass MB, Safdih JE. Ischemic Stroke: Patophysiology and Principle of Localization

Kompresi arteri ekstrinsikSOL dapat menekan arteri shingga trjadi stroke. Herniasi uncus menekan arteri serebral posteriorstroke lobus oksipital

Mass MB, Safdih JE. Ischemic Stroke: Patophysiology and Principle of Localization

PATOFISIOLOGICBF 50-60 ml/100 g jaringan/mntSaat menurun menjadi 25 ml aktivitas elektrik menurun metabolism aerob tidak bisa dipertahankanDi sekitar daerah iskemik: Penumbra yaitu perfusi serebral dikurangi namun pompa gradien ionik terus berlangsung. Jaringan dalam penumbra stunned namun tidak mati

Shah S. Patophysiology of Stroke. FERNE

Iskemik produksi ATP dan simpanan ATP di mitokondria dalam 2 menit depolarisasi membran influks kalsium dan sodium; efluks potasium mengaktifkan protease, lipase, endonuclease, dan aktivitas sitokin kematian selDepolarisasi membran glutamate meningkat berikatan dengan N-mthyl-D- aspartate kalsium influks (exitotoxicity)kematian selPompa Na-K ATPase menurun Na influks air masuk ke dalam sl edema sitotoksiMass MB, Safdih JE. Ischemic Stroke: Patophysiology and Principle of Localization

KESIMPULANStroke dapat disebabkan oleh iskemik pembuluh darah maupun perdarahanFaktor risiko stroke dibagi menjadi dua, yakni nonmodifiable dan modifiableNonmodifiable SF adalaha usia, jenis kelamin dan genetikModifiable FR seperti merokok, alkohol, obestitas, hipertensi, DM, dislipidemia, hiperhomosisteinemia, arterosklerosis dllDiharapkan FR yang dapat diubah dapat diperbaiki olh penderita shingga stroke dapat dicegah