status pomr.pdf
DESCRIPTION
status POMR ilmu penyakit dalamTRANSCRIPT
STATUS POMR
Dr. Suzanna Ndraha SpPD KGEH
POMR
• Problem Oriented Medical Record (CMBM, Catatan Medik Berdasarkan Masalah)
• Diagnosis menjadi MASALAH
Status POMR (=CMBM)1. Anamnesis2. Pemeriksaan Fisik3. Penunjang4. Ringkasan5. Daftar masalah (sebelumnya: WD dan DD)6. Pengkajian masalah (sebelumnya: Dasar diagnosis dan dasar
DD)7. Rencana Tatalaksana:
a. Rencana diagnostik (sebelumnya: Anjuran Peneriksaan)
b. Rencana terapic. Rencana penyuluhan (sebelumnya: Pencegahan)
8. Prognosis9. Kesimpulan
1.Anamnesis
2.Pemeriksaan Fisik
3.Penunjang
4.Ringkasan
SAMA !
Anamnesis
Pem Fisik
Penunjang
Data dasar Ringkasan
WD, DD
Anjuran PxTatalaksana
Anamnesis
Pem Fisik
Penunjang
Data dasar Ringkasan
Daftar MASALAH
Pengkajian
Diagnosis kerja vs MASALAH
• WD adalah nama penyakit
• Masalah dapat berupa:
– Satu simtom saja
– Sekumpulan simtom (= sindroma)
– Nama penyakit
Pengkajian
• Dasar diagnosis dari masalah itu
• Bila masalah itu suatu simptom atau sindroma,
maka dibuat kemungkinan2 penyebabnya,
beserta alasannya
• Bila masalah itu suatu diagnosis, maka dibuat DD
sesuai urutan kemungkinan terbesar, beserta
alasannya
Masalah: melenaPengkajian:Kemungkinan melena ec gastropati hipertensi portal (sebut alasannya),
DD/1 melena ec gastropati OAINS (sebut alasannya)
DD/2 melena ec PVE (sebut alasannya)
Contoh
Contoh
Masalah: sindroma nefrotikPengkajian:Kemungkinan sindr nefrotik ec lesi minimal (sebut alasannya),
DD/1 sindr nefrotik ec SLE (sebut alasannya)DD/2 sindr nefrotik ec nefropati DM (sebut alasannya)
Contoh
Masalah: DBDPengkajian:Alasan menegakkan DBD
DD/1 demam dengue (sebut alasannya)DD/2 demam tifoid (sebut alasannya)
ANJURAN PEMERIKSAAN
TATALAKSANA:
1. RENCANA DIAGNOSTIK
2. RENCANA TERAPI
3. RENCANA EDUKASI
Masuk dalam tatalaksana diagnostik
Sebelumnya adalah PENCEGAHAN
Status POMR (=CMBM)1. Anamnesis2. Pemeriksaan Fisik3. Penunjang4. Ringkasan5. Daftar masalah (sebelumnya: WD dan DD)6. Pengkajian masalah (sebelumnya: Dasar diagnosis dan
dasar DD)7. Rencana Tatalaksana:
a. Rencana diagnostik (sebelumnya: Anjuran Peneriksaan)
b. Rencana terapic. Rencana penyuluhan (sebelumnya: Pencegahan)
8. Prognosis9. Kesimpulan
PROGNOSIS
• DUGAAN PASIEN AKAN SEMBUH atau MENINGGAL
• PARAMETER BERATNYA MASING-MASING PENYAKIT
• JENIS PROGNOSIS:– AD VITAM
– AD FUNGSIONAM
– AD SANASIONAM
Kesimpulan
• Ditulis ulang identitas singkat, daftar masalah yang penting, dan juga mungkin ada hal yang khusus tentang rencana penatalaksanaan serta prognosisnya
Contoh Kesimpulan
Wanita, 34 tahun, penderita thalasemia minor, masuk dengan masalah anemia, tujuan
perawatan adalah untuk transfusi darah. Prognosis saat ini dubia ad bonam
Contoh Kesimpulan
Laki-laki, 63 tahun, penderita DMT2 tidak terkontrol, masuk dengan masalah kaki diabetes
wagner 5, tujuan perawatan adalah untuk mengendalikan infeksi dan mengendalikan kadar
glukosa darah. Prognosis saat ini ad vitam bonam,
ad fungsional malam