FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

PALEMBANGUNIT PENYAKIT DALAM

NO. RM :

ANAMNESISNAMA :

UMUR :RUANG:

KELAS:

Nama lengkap :

Jenis Kelamin :

Tempat dan tanggal lahir :Umur :

Pekerjaan :Pendidikan :

Alamat :

Masuk RS tanggal/jam :

Diagnosis masuk :

Dokter yang merawat :

Dokter muda :

Tanggal :

Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

1. Riwayat penyakit sekarang :

(secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap)

2. Riwayat penyakit terdahulu :

3. Riwayat penyakit keluarga :

PEMERIKSAAN

FISIKNAMA :

UMUR :RUANG:

KELAS:

Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini

KEADAAN UMUM

Tanda utama

Kesadaran :

Nadi :

Suhu :

Pernafasan :

Berat Badan :

Tinggi Badan :

KEADAAN SPESIFIKKepala :

Kulit :

Telinga Hidung Tenggorokan :

Leher :Thorax :

Jantung : Paru :

Abdomen :Genitalia :

Ekstremitas :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

RINGKASAN ANAMNESIS & PEMERIKSAAN JASMANINAMA :

UMUR :RUANG:

KELAS:

Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya meliputi data dasar singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar.Daftar masalah (aktif dan inaktif)

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada)

Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laboratorium dll, rencana terapi dan edukasi) sesuai dengan masalah yang ada

PROGNOSIS

Dokter Pendidik Klinik,(.....................................................................)Palembang, ......................................................Dokter Muda,

(.......................................................................)