STATUS PASIENKLINIK KEPANITERAAN JUNIOR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

No Rekam Medik : 457 / I / 2012NAMA : Tn XUMUR : 82 tahun JENIS KELAMIN : Laki - LakiSTATUS PERKAWINAN : Sudah Kawin AGAMA : Islam SUKU BANGSA : JawaALAMAT : Sukoharjo, Pesawaran PEKERJAAN : Petani

Tanggal di periksa : 17 Januari 2012, pkl 11.30 WIB

Keluhan Utama : Tidak Bisa Kencing

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan rujukan dari perawat desa (mantri ) dengan keluhan tidak bisa kencing sejak tiga hari yang lalu. Oleh mantri, ketidakmampuan untuk kencing pasien ini dibantu dengan pamasangan kateter urine.

Pasien menuturkan, jika 15 hari yang lalu, pasien mengeluh kesulitan untuk

kencing, pasien harus mengejan kuat untuk bisa kencing, namun air kencing yang keluar hanya sedikit, dan tidak deras, pasien merasa tidak puas dengan kencing yang sedikit. Pasien sering merasa selalu ingin kencing dan Kencing di malam hari-pun sering dialami pasien.

Pasien mengatakan kencing pasien tidak ada batu-batu (semacam kerikil kecil), berwarna kuning muda, dan tidak ada darah.

Pasien mengatakan tidak ada kesulitan Buang air besar, diare juga disangkal oleh pasien.

Pasien menyangkal ada demam sebelumnya. Sesak nafas disangkal. Pasien belum pernah mengalami hal ini sbelumnya.

1

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada penyakit sebelumnya yang dialami oleh pasien.

Riwayat Kecelakaan/operasi : tidak adaRiwayat Pengobatan /alerg : tidak adaRiwayat Habituasi : merokok sejak usia muda.

Anamnesis sistem:Mata : Tidak ada kelainanTelinga Hidung Tenggorok : Tidak ada kelainanLeher : Tidak ada kelainanDada : Tidak ada kelainanSistem kardiovaskuler : Tidak ada kelainanSistem respirasi : Tidak ada kelainanSistem gastroinstestinal : Tidak ada kelainanSistem urogenital : tidak bisa kencingSistem reproduksi : Tidak ada kelainanSistem muskuloskeletal : Tidak ada kelainanKejiwaan : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan FisikKeadaan umum : tak tampak sakitKesadaran : Kompos mentisTekanan darah : 140/100 mmHgNadi : 80 x / m Pernapasan : 20 x / m Suhu : 35 oC

Mata : -Edema palpebra : - -Sclera : an-ikterik-Konjungtiva : an-anemis

Telinga : -auricula : simetris-MAE : normal dikedua telinga-Luka atau radang : dextra - , sinistra –

Hidung : -Terdapat dua lubang hidung, septum deviasi - , rambut - ,sekret - , pendarahan - .

Mulut : Bibir asianosis, lidah tidak hiperemis, tremor - , gusi berdarah - , gigi -

Leher : Tidak teraba benjolan JVP : 5 + 1 cmToraks : Diameter latero lateral > antero posterior, Mammae : RudimenterJantung :

I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis tidak teraba, P

batas jantung kanan : ICS 2 midclavicula dekstrabatas jantung kiri : ICS 5 axillaris anterior sinistra

pinggang jantung : ICS 3 parasternal sinistra

A : suara jantung I dan II, murmur - , gallop -.

2

Paru – Paru : ( Depan )

I : Scar - , pernafasan simetris (tidak ada hemithoraks yang tertinggal)P : focal fremitus normal, tidak ada nyeri tekan di area thoraks anteriorP : sonor

batas paru hepar : ICS 6 mid clavicula destra batas paru lambung : ICS 8 axillaris anterior sinistra

A : vesikuler

( Belakang ) I : scar - , pernafasan simetris , (tidak ada hemithoraks yang tertinggal)P : focal fremitus normal, tidak ada nyeri tekan di area thoraks anteriorP : sonor A : vesiculer

Abdomen : I : Tidak ada scar , ada condiloma di Regio Lumbl dekstra A : bising usus normal 5 x / m. P : tidak ada nyeri tekan di smua regio, hepar tidak teraba, Lien tidak terabaP timpani di seluruh regio abdomen

Alat kelamin : Sudah terpasang cateter urine- Penis : radang –- Hernia –

Anorektal :Hemoroid – Rectal Toucher : - spincter ani kuat,

- ampulla tidak colaps- prostat teraba dengan diameter 2 cm

nodul –, krepitasi – , nyeri tekan –-feses + , darah - , lendir –

Ektremitas :Kekuatan otot : 5 5

5 5

Sensibilitas : Kuat Reflek fisiologis : Patella + , Reflek patologis : tidak dilakukanEdema : -

Gizi : Berat badan 68 kg, tinggi badan 173 cm, Gizi cukup

Hasil pemeriksaan :

o Hematologi :

3

Darah : Hb : 13,9 gr%Ht : 36,7 %Leukosit : 8.800 /uL Diff count :

Basofil : 0 %Eosinofil : 1 %Netrofil : batang 1 %, segemen 65 %Monosit : 2 %Limfosit : 31 %

Trombosit : 187.000 /uLGol. Drh : A Rh +

CT : 5 menitBT : 2 menitGDS : 124 mg/dL

Permasalahan yang ada :

Anamnesa

Tidak bisa kencing sejak tiga hari yang lalu.Pasien harus mengejan kuat untuk bisa kencing, namun air kencing yang keluar hanya sedikit, dan tidak deras, pasien merasa tidak puas dengan kencing yang sedikit. Pasien sering merasa selalu ingin kencing dan Kencing di malam hari-pun sering dialami pasien. SKOR I-PSS : 26 (Berat)

Pemeriksaan fisisRectal Toucher : - prostat teraba dengan diameter 2 cm

nodul –, krepitasi – , nyeri tekan – , feses + , darah - , lendir –

Diagnosis Kerja :

1. Susp. Benigna Prostate HyperplasiaDD/ Ca Prostat

Neurogenik Buli-buli

Konsultasi :Spesialis Bedah

Rencana pemeriksaan :o Kimia darah : PSA dalam daraho IPV

Perawatan RS : rawat inap

Terapi :o Non farmakologi :

Instalasi Cateter (sudah terpasang)

4

o Farmakologi:(Terlampir dalam SOAP)

o Tindakan operatif :Prostatektomi transvesica(Laporan Operasi terlampir)

Prognosis : Dubia @ vitam : bonam Dubia @ functionam : malam Dubia @ sanationam : Bonam

Lama perawatan : 5 hari

Masa pemulihan : 30 hari

Kondisi pasien saat pulang : K/U pasien baik, fungsi kencingnya masih belum baik, masih terpasang kateter. luka hampir kering,

Pringsewu , 18 Januari 2012Mengetahui Konsulen Pembuat Status

( ............................ ) Team. Kelompok 3

5

SOAP

TanggalJam

Perjalanan Penyakit

17 Januari 2012 S :Pasien datang, rujukan dari mantri, susah buang air kecil, sudah terpasang kateter. Skor I-PPS 26 (berat) O : KU : BaikKesadaan : Compos mentis TD:130/90 mmHgRR : 20 x/mSuhu : 35 CNadi : 80 x/mRectal toucher : - spincter ani kuat, Ampulla tidak colaps, prostat teraba dengan diameter 2 cm, nodul –, krepitasi – , nyeri tekan –, feses + , darah - , lendir – A : Dx : Susp. BPH DD : Ca. Prostat, Neurogenik Buli-buliP : Check darah rutin,GDS, CT, BT, Konsultasi dokter spesialis bedah :Dx : BPHThx : Operatif-Instalasi IV line, 20 tetes/menit-Puasakan pasien mulai pkl 24.00 WIB

18 Januari 201208.00

S : Pasien tenang dan kooperatif akan dioperasi O :KU : BaikKesadaan : CM TD :140/100 mmHgRR : 20 x/mSuhu : 35 CNadi : 80 x/mIV Line sudah terpasang, infus RL 20 tts/mnt. Cateter urine sudah terpasangA : BPHP : Akan dilakukan operasi ProstatektomiMenilai hasil operasiPerawatan post operasiTherapi post operasi

18 Januari 201213.00 WIB

S : Pasien tenang setelah dioperasiO :KU : BaikKesadaan : somnolen

6

TD :120/80 mmHgRR : 19 x/mSuhu : 36 CNadi : 78 x/mInfus RL sudah terpasang 20 tetes/menit. Cateter urine 3 ways terpasangIrigasi dengan Nacl 0,9 % 20 tetes/menit.A : Post Operative Prostatektomi BPH transvesicaP : Tirah Baring,Diet tinggi kalori tinggi proteinPerawatan luka (ganti verban @ hari ) Therapi : -Ceftriaksone 1 gr/12 jam ( 2 vial perhari dibagi 2 kali pemberian injeksi IV)-Ketorolak 30 mg / 8 jam, pemberian IV- Plasminex 500 mg/8 jam, pemberian IV-RL 20 tetes permenit-Irigasi cateter dengan NaCl 0,9 % , 20 tetes/menitLanjutkan follow up pasien !

19 Januari 2012 S : Pasien mengeluh susah BAK, perut kembungO :KU : BaikKesadaran : Compos Mentis,TD : 130/90 mmHgRespirasi : 21 x / menitNadi : 80 x / menitSuhu : 36,5 CLuka masih basahInfus RL 20 tetes/menit , Cateter ada sumbatan darah Irigasi NaCl 0,9 % LancarA : Post Operative Prostatektomi BPH transvesica hari ke 1P : -Tirah baring-Spolling kateter , evaluasi irigasi cateter NaCl 0,9 %, 20 tetes/menit. -Diet tinggi kalori tinggi protein-Ganti verban + Perawatan Luka -Terapi :1. RL 20 tts/menit2. Irigasi cateter 20 tts/menit3. Ceftriaksone 1 gram / 12 jam IV4. Ketorolac 30 mg/8 jam IV5. Plasminex 500 mg/8 jamLanjutkan follow-up !

20 Januari 2012 S : Pasien tenangO :KU : BaikKesadaran : Compos Mentis,

7

TD : 120/80 mmHgRespirasi : 20 x / menitNadi : 85 x / menitSuhu : 36,3 CLuka masih basahInfus RL 20 tetes/menit , Pengeluaran urine melalui kateter normalA : Post Operative Prostatektomi BPH transvesica hari ke 2P : -Tirah baring-Diet tinggi kalori tinggi protein-Ganti verban + Perawatan Luka -Terapi :1. RL 20 tts/menit2. Irigasi cateter 20 tts/menit3. Ceftriaksone 1 gram / 12 jam IV4. Ketorolac 30 mg/8 jam IVLanjutkan follow-up !

21 Januari 2012 S : Pasien tenangO :KU : BaikKesadaran : Compos Mentis,TD : 130/100 mmHgRespirasi : 21 x / menitNadi : 80 x / menitSuhu : 36,5 CLuka masih basahInfus RL 20 tetes/menit , Pengeluaran urine melalui kateter normalA : Post Operative Prostatektomi BPH transvesica hari ke 3P : -Tirah baring-Diet tinggi kalori tinggi protein-Ganti verban + Perawatan Luka -Terapi :1. RL 20 tts/menit2. Irigasi cateter 20 tts/menit3. Ceftriaksone 1 gram / 12 jam IV4. Ketorolac 30 mg/8 jam IVLanjutkan follow-up !

22 Januari 2012 S : Pasien tenangO :KU : BaikKesadaran : Compos Mentis,TD : 120/90 mmHgRespirasi : 19 x / menitNadi : 84 x / menitSuhu : 36,5 CLuka lebih kering dari hari kemarin

8

Infus RL 20 tetes/menit , Pengeluaran urine melalui kateter normalA : Post Operative Prostatektomi BPH transvesica hari ke 4P : -Tirah baring-Diet tinggi kalori tinggi protein-Ganti verban + Perawatan Luka -Terapi :1. RL 20 tts/menit2. Irigasi cateter 20 tts/menit3. Ceftriaksone 1 gram / 12 jam IV4. Ketorolac 30 mg/8 jam IV

Lanjutkan follow-up !23 Januari 2012 S :

Pasien tenangO :KU : BaikKesadaran : Compos Mentis,TD : 120/90 mmHgRespirasi : 19 x / menitNadi : 84 x / menitSuhu : 36,5 CLuka lebih kering dari hari kemarinInfus RL 20 tetes/menit , Pengeluaran urine melalui kateter normalA : Post Operative Prostatektomi BPH transvesica hari ke 5P : -Tirah baring-Diet tinggi kalori tinggi protein-Ganti verban + Perawatan Luka -Terapi :1. RL 20 tts/menit2. Irigasi cateter 20 tts/menit3. Ceftriaksone 1 gram / 12 jam IV4. Ketorolac 30 mg/8 jam IV

Lanjutkan follow-up !24 Januari 2012 S :

Pasien tenangO :KU : BaikKesadaran : Compos Mentis,TD : 130/90 mmHgRespirasi : 20 x / menitNadi : 85 x / menitSuhu : 36,1 CLuka lebih kering dari hari kemarinInfus RL 20 tetes/menit , Pengeluaran urine melalui kateter normalA :

9

Post Operative Prostatektomi BPH transvesica hari ke 6P : -Tirah baring-Diet tinggi kalori tinggi protein-Ganti verban + Perawatan Luka -Terapi :1. RL 20 tts/menit2. Irigasi cateter 20 tts/menit3. Ceftriaksone 1 gram / 12 jam IV

Lanjutkan follow-up !25 Januari 2012 S :

Pasien tenangO :KU : BaikKesadaran : Compos Mentis,TD : 120/80 mmHgRespirasi : 21 x / menitNadi : 85 x / menitSuhu : 36,5 CHampir keringInfus RL 20 tetes/menit , Pengeluaran urine melalui kateter normalA : Post Operative Prostatektomi BPH transvesica hari ke 7P : Pasien Boleh Pulang. -Tirah baring di rumah-Diet tinggi kalori tinggi protein-Ganti verban + Perawatan Luka oleh mantri desa.

10

TUGAS STATUSILMU BEDAH

Oleh: Kelompok 3

Lela Dahliani (04310106)Eko Rizki W (06310051)Esti Herawati (06310058)Fedi Depila Anden (06310061)Femiko Panji A (06310062)Ferry Ongky A (06310064)Fika Pratama (06310065)Hanhan Gunawan (06310071)Aris Rahman H (07310030)Asri Rupaidah (07310035)Ayu Vianti (07310037)Bram Rangga Jaya (07310042)Cahyo Wisnugroho (07310045)Dendi Andrean (07310056)

KKJ FK UNIVERSITAS MALAHAYATIBAGIAN BEDAH RSUD PRINGSEWU

2012

11