STATUS ILMU PENYAKIT SYARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

SMF NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL

Dokter Pembimbing : dr. Haryo Teguh, Sp.S, M.Kes

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. S Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 30 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Belum menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Pedagang Pendidikan : SD

Alamat : Lembarawa RT 05/ RW 01, Brebes

Tanggal masuk RS : 29/10/2014

No RM : 756899

A. ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien dan alloanamnesis dengan

keluarga pasien yang dilakukan di bangsal Rosella E2 RSUD Kardinah pada

tanggal 30 Oktober 2014.

Keluhan Utama : Sulit membuka mulut sejak 2 hari SMRS

Keluhan Tambahan : Seluruh badan terasa kaku, sakit kepala, nyeri saat

menelan dan badan panas sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang laki-laki 30 tahun datang ke IGD RSUD Kardinah pada tanggal

29 Oktober 2014 pada pukul 10.23 WIB dengan keluhan sulit membuka mulut

sejak 2 hari SMRS. Pasien juga mengatakan seluruh tubuhnya terasa kaku, kepala

terasa sakit, badan panas dan sakit saat menelan. Keluarga pasien mengatakan

sebelum dibawa ke RS, pasien kejang-kejang berulang setiap 5 menit dalam 1 hari

jika ada ada suara keras atau cahaya, mulut pasien hanya bisa terbuka ± 2 jari.

Pasien mengatakan 5 hari sebelumnya tertusuk besi pada ibu jari kaki kanan dan

1

sempat pingsan. Pasien dibawa ke mantri dan luka dibersihkan, dijahit, dan

dibalut di mantri. Pasien diberikan tiga obat minum namun tidak disuntik obat di

bokong ataupun di lengan. Pasien tidak ingat nama obat yang diberikan oleh

mantri. Karena keluhan tidak berkurang dan bertambah berat, pasien membeli

obat sendiri di apotik. Pasien juga mengeluh sulit BAK dan BAB. Tidak ada mual

dan muntah. Riwayat digigit binatang disangkal. Riwayat imunisasi tetanus

disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat

penyakit kencing manis, penyakit darah tinggi, kejang disertai demam, epilepsi

disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan

yang sama. Riwayat penyakit kencing manis dan penyakit darah tinggi disangkal.

B. PEMERIKSAAN FISIK

(Dilakukan tanggal 30 Oktober 2014)

Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang, opisthotonus

Kesan gizi : Kesan gizi cukup

Sikap pasien : Cukup kooperatif dengan pemeriksa

Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 72x /menit, regular, kuat, isi cukup, equal

Pernapasan : 20x /menit, teratur, tipe pernafasan abdominotorakal

Suhu : 36,5 ºC per axiler

Tinggi Badan : 167 cm

Berat Badan : 60 kg

2

BMI : 21,50 kg/m2 (normoweight)

Kulit

Warna sawo matang, pigmentasi merata, efloresensi (-), pertumbuhan rambut

merata, lembab, suhu raba hangat, hiperhidrosis, turgor baik.

Kelenjar Getah Bening

Preaurikuler : tidak teraba membesar

Retroaurikuler : tidak teraba membesar

Submandibula : tidak teraba membesar

Submental : tidak teraba membesar

Supraklavikula : tidak teraba membesar

Inguinal : tidak dilakukan pemeriksaan

Axilla : tidak dilakukan pemeriksaan

Status generalis

Kepala

Ekspresi wajah : Risus sardonicus

Simetri muka : Simetris

Bentuk : Normocephali

Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata

Conjungtiva Anemis - / -

Telinga

Normotia, membran timpani intak +/+, liang telinga lapang +/+, sekret -/-.

Hidung

Bentuk normal, deformitas (-), septum deviasi (-), cavum nasi lapang, sekret -/-

Mulut

Trismus (+) ± 3 cm

3

Leher

Trakea letak di tengah. Tekanan Vena Jugularis (JVP) 5±2 cm H2O. Kelenjar

Tiroid tidak teraba membesar. Kelenjar limfe tidak teraba membesar.

Kekakuan otot(+).

Thoraks

Inspeksi :

datar, simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis.

Palpasi :

Vocal fremitus simetris kanan dan kiri, ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial

garis midklavikularis sinistra.

Auskultasi :

Paru :Suara nafas vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-.

Jantung : Bunyi Jantung I-II murni reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Perkusi :

Paru : sonor kedua lapang paru

Jantung :

Batas kanan : ICS III-IV garis sternalis kanan dengan suara redup

Batas kiri : ICS V, 1 cm medial garis midklavikularis kiri dgn suara redup

Batas atas : ICS III linea parasternal kiri dengan suara redup

Abdomen

Inspeksi : Datar, warna sawo matang, tidak ada efloresensi yang bermakna,

tampak kaku.

Auskultasi : Bising usus ( + ) 2x/menit.

Palpasi : kaku (+), defense muscular ( + ), nyeri tekan (-)

Perkusi : Tidak dilakukan

Inguinal : Tidak dilakukan pemeriksaan

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

4

Kaku pada lengan dan tungkai kanan dan kiri, nyeri (+)

Luka (+) ukuran ± 3cm pada digiti I pedis dextra.

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran kuantitatif : GCS 15 (E4 V5 M6)

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : + , Brudzinski I -, Brudzinski II -, Kernig -, Laseque -.

Saraf Kranial

Nervus I : Tidak dilakukan

Nervus II : VOD 6/60, VOS 6/60 posisi berbaring

Nervus III,IV,VI :

pupil bulat isokor 3mm/3mm, Refleks Cahaya Langsung +/+, refleks cahaya

tidak langsung +/+, gerak bola mata dalam batas normal.

Nervus V

Motorik : Trismus (+)

Nervus VII :

Motorik dan sensorik : sulit dinilai karena kaku

Nervus VIII : Tidak dilakukan

Nervus IX dan X : sulit dinilai karena pasien sulit membuka mulut

Nervus XI : sulit dinilai karena kaku

Nervus XII : sulit dinilai karena pasien sulit membuka mulut

Refleks Fisiologis

5

Refleks Patologis

Ekstremitas Superior

Hoffman Trommer -/-

Ekstremitas Inferior

Babinski -/-, Chaddock -/-, Gordon -/-, Schaeffer -/-, Oppenheim -/-, Klonus

patella -/-, klonus achilles +/-.

Sistem Motorik

Kekuatan Motorik : Sulit dinilai karena kaku

Ekstremitas Superior

Kanan Kiri

Tonus otot : hipertonus hipertonus

Trofi : eutrofi eutrofi

Gerakan : kaku kaku

Ekstremitas Inferior

Kanan Kiri

Tonus otot : hipertonus hipertonus

Trofi : eutrofi eutrofi

Gerakan : kaku kaku

Gerakan involunter :

Tremor (-), Chorea (-), Ballismus (-), Athetose (-).

Sistem Sensorik

6

Pemeriksaan Kanan Kiri

Ekstremitas superior-inferior

Bisep +3 +3

Trisep +3 +3

Patela +3 +3

Achiles +4 +3

Eksteroseptif:

- Nyeri : dalam batas normal

- Suhu : tidak dilakukan

Proprioseptif

- Vibrasi : tidak dilakukan

- Posisi : dalam batas normal

- Tekan dalam : dalam batas normal

Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi

Tidak dilakukan pemeriksaan

Fungsi Vegetatif

Miksi : +

Inkontinensia urine : -

Defekasi : +

Inkontinensia alvi : -

Fungsi Luhur

Astereognosia : -

Apraksia : -

Afasia : -

Keadaan Psikis

Intelegensia : baik

Demensia : (-)

Tanda regresi : (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

7

LABORATORIUM DARAH LENGKAP

(Tanggal 30 Oktober 2014)

- Hemoglobin : 15 g/dl (N: 13,2-17,3)

- Eritrosit : 5,2 [10^6/uL] (N: 4,7- 6,1)

- Leukosit : 13,1 /uL[10^3/Ul] (N: 4,0-10,0)

- Hematokrit ` : 41,0 % (N: 42-52)

- Trombosit : 211 /uL [10^3/Ul] (N:150-410)

- MCV : 78,8 U (N: 80.00-96.00)

- MCH : 28,8 pcg (N: 28.0-33.0)

- MCHC : 36,6 g/dl (N: 33.0-36.0)

DIFFCOUNT

- Neutrofil : 74,2 [%] (N:50-70)

- Limfosit : 13,3 [%] (N:25-40)

- Monosit : 11,3 [%] (N:2-8)

- Eosinofil : 1 [%] (N:2-4)

- Basofil : 0,1 [%] (N:0-1)

LAJU ENDAP DARAH

- LED 1 jam : 13 mm/jam (N: 0-15)

- LED 2 jam : 32 mm/jam (N: 0-25)

KIMIA KLINIK

- GDS : 91 mg/dl (N: 70-160)

- SGOT : 131,3 u/L (N: 15-40)

- SGPT : 32,5 u/L (N: 10-40)

- Ureum : 45 mg/dl (N: 12,8-42,8)

- Kreatinin : 0,96 mg/dl (N: 0,9-1,3)

SERO IMUNOLOGI

- HbSAg : Negatif

8

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : Trismus e.c tetanus derajat sedang

Diagnosis topis : -

Diagnosis etiologis : Clostridium tetani

Faktor resiko : riwayat tertusuk besi pada digiti I pedis dextra

(port d’ entry)

RESUME

Telah dilakukan anamnesis secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada

seorang laki-laki usia 30 tahun di ruang Rosella E2 RSUD Kardinah Tegal

dengan keluhan utama sulit membuka mulut sejak 2 hari SMRS. Pasien juga

mengatakan seluruh tubuhnya terasa kaku, kepala terasa sakit, badan panas dan

sakit saat menelan. Keluarga pasien mengatakan sebelum dibawa ke RS, pasien

kejang-kejang berulang setiap 5 menit dalam 1 hari, mulut pasien hanya bisa

terbuka ± 2 jari. Pasien mengatakan 5 hari sebelumnya tertusuk besi pada ibu jari

kaki kanan dan sempat pingsan. Pasien dibawa ke mantri dan luka dibersihkan,

dijahit, dan dibalut di mantri. Pasien diberikan tiga obat minum namun tidak

disuntik obat di bokong ataupun di lengan. Pasien tidak ingat nama obat yang

diberikan oleh mantri. Karena keluhan tidak berkurang dan bertambah berat,

pasien membeli obat sendiri di apotik. Pasien juga mengeluh sulit BAK dan BAB.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tampak sakit

sedang,opisthotonus, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 72x /menit, pernapasan

20x /menit teratur, Suhu 36,5. Kaku pada leher, lengan dan tungkai kanan dan

kiri. Luka (+) ukuran ± 3 cm pada digiti I pedis dextra.

Pada pemeriksaan neurologis didapatkan GCS 15 (E4V5M6), kaku kuduk

(+), Saraf kranialis nervus V : trismus (+), refleks fisiologis biceps +3/+3, triseps

+3/+3, patella +3/+3, achilles +4/+3. Refleks patologis klonus achilles +/-.

Pemeriksaan sistem motorik ditemukan hipertonus pada keempat ekstremitas.

Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis 13,100/uL,

neutrofilia 74,2%, limfositopenia 13,3%, Monositosis 11,3%, eosinofil 1%

peningkatan LED 2 jam 32 mm/jam. SGOT (kadar enzim otot) 131,3 u/L.

Penatalaksanaan

9

1. Non Medikamentosa

a) Kontrol jalan nafas dan mempertahankan ventilasi adekuat

O2 3-4 L/ menit

b) Isolasi di ruangan yang gelap dan sunyi

c) Bedrest

d) Diet TKTP pasang NGT

e) Monitoring cairan dan elektrolit

f) Perawatan luka : ganti balut tiap hari

2. Medikamentosa :

a. Infus RL 2, D5% 2 (sehari 4 flabot)

b. Injeksi ATS 20.000 unit/5 hari/I.M

c. Eradikasi sumber toksin dengan pemberian antibiotik dan debridemen

Ceftriaxon 2 x 2gr dalam NaCl, metronidazole 500 mg/8 jam

d. Injeksi Diazepam 5 ampul / flabot tapering off tiap 2 hari

e. Sohobion 2x1 tab P.C

PROGNOSIS :

Ad Vitam : Ad bonam

Ad Fungsionam : Dubia Ad bonam

Ad Sanationam : Dubia Ad bonam

10