STATUS ILMU PENYAKIT SYARAFSMF NEUROLOGI

IDENTITAS PASIENNama lengkap: Tn. SJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 42 tahunSuku bangsa: Jawa Status perkawinan: Sudah menikahAgama: IslamPekerjaan: WiraswastaPendidikan: SMAAlamat: Pasir Panjang, Salem - Brebes Tanggal masuk RS: 16/02/2015No RM: 770490A. ANAMNESISDilakukan secara autoanamnesis dengan pasien dan alloanamnesis dengan keluarga pasien yang dilakukan di bangsal Edelweis Atas D1 RSUD Kardinah pada tanggal 17 Februari 2015.Keluhan Utama: Demam selama 2 mingguKeluhan Tambahan: Demam mengigil yang naik turun selama 2 minggu disertai kesulitan dalam bicara.

Riwayat Penyakit Sekarang: Seorang laki-laki 42 tahun datang ke IGD RSUD Kardinah pada tanggal 16 Februari 2015 pada pukul 18.45 WIB dengan keluhan demam sejak 2 minggu SMRS. Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluhkan demam menggigil disertai kesulitan bicara yang dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Demam pasien tidak disertai dengan adanya kejang. Selain itu juga pasien mengalami BAB yang cair sejak 3 hari, BAB cair berampas namun tidak disertai lender maupun darah pasien mengalami BAB cair lebih dari 3 x sehari selama 3 hari. Pasien tidak mengeluh adanya mual ataupun muntah, namun pasien mengalami penurunan nafsu makan sejak demam selama 2 minggu.

Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat penyakit kencing manis, penyakit darah tinggi, kejang disertai demam, epilepsi disangkal.

Riwayat Penyakit KeluargaPasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama. Riwayat penyakit kencing manis dan penyakit darah tinggi disangkal.

B. PEMERIKSAAN FISIK(Dilakukan tanggal 17 Februari 2015)

Keadaan Umum Kesadaran: Compos MentisKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesan gizi: Kesan gizi kurangSikap pasien : Kurang kooperatif Tanda VitalTekanan Darah: 130/90 mmHgNadi: 92x /menit, regular, kuat, isi cukup, equalPernapasan: 20x /menit, teratur, tipe pernafasan abdominotorakalSuhu: 38,1 C per axilerTinggi Badan: 160 cmBerat Badan: 46 kgBMI: 18 kg/m2 (gizi kurang)

Kulit Warna sawo matang, pigmentasi merata, efloresensi (-), pertumbuhan rambut merata, lembab, suhu raba hangat, hiperhidrosis, turgor baik.Kelenjar Getah BeningPreaurikuler : tidak teraba membesarRetroaurikuler: tidak teraba membesarSubmandibula: tidak teraba membesarSubmental: tidak teraba membesarSupraklavikula: tidak teraba membesarInguinal: tidak dilakukan pemeriksaanAxilla: tidak dilakukan pemeriksaan

Status generalisKepalaEkspresi wajah : NormalSimetri muka : SimetrisBentuk : NormocephaliRambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

MataConjungtiva Anemis + / +, Sklera ikterik - / -

TelingaNormotia, membran timpani intak +/+, liang telinga lapang +/+, sekret -/-.

HidungBentuk normal, deformitas (-), septum deviasi (-), cavum nasi lapang, sekret -/-MulutTrismus ( - )

LeherTrakea letak di tengah. Tekanan Vena Jugularis (JVP) 52 cm H2O. Kelenjar Tiroid tidak teraba membesar. Kelenjar limfe tidak teraba membesar. Kekakuan otot(+).

ThoraksInspeksi: datar, simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis.Palpasi: Vocal fremitus simetris kanan dan kiri, ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial garis midklavikularis sinistra.Auskultasi: Paru:Suara nafas vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-.Jantung: Bunyi Jantung I-II murni reguler, Murmur (-), Gallop (-)Perkusi:Paru: sonor kedua lapang paruJantung:Batas kanan: ICS III-IV garis sternalis kanan dengan suara redupBatas kiri: ICS V, 1 cm medial garis midklavikularis kiri dgn suara redup Batas atas: ICS III linea parasternal kiri dengan suara redup

AbdomenInspeksi: Datar, warna sawo matang, tidak ada efloresensi yang bermakna, tampak kaku.Auskultasi: Bising usus ( + ) 2x/menit.Palpasi : kaku ( - ), defense muscular ( - ), nyeri tekan (-) Perkusi: Tidak dilakukanInguinal: Tidak dilakukan pemeriksaanGenitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

EkstremitasAkral keempat ekstremitas hangat tidak tampak adanya edema.

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran kuantitatif: GCS 15 (E4 V5 M6)

Tanda Rangsang MeningealKaku kuduk: - , Brudzinski I -, Brudzinski II -, Kernig -, Laseque -.

Saraf KranialNervus I: Tidak dilakukanNervus II: VOD 6/60, VOS 6/60 posisi berbaringNervus III,IV,VI: pupil bulat isokor 3mm/3mm, Refleks Cahaya Langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, gerak bola mata dalam batas normal.Nervus V Motorik: Trismus ( - )Nervus VII: Motorik dan sensorik : sulit dinilai karena pasien tidak kooperatifNervus VIII: Tidak dilakukanNervus IX dan X: sulit dinilai karena pasien sulit membuka mulutNervus XI : sulit dinilai karena kakuNervus XII: sulit dinilai karena pasien sulit membuka mulut

Refleks FisiologisPemeriksaanKananKiri

Ekstremitas superior-inferior

Bisep+2+2

Trisep+2+2

Patela+2+2

Achiles+2+2

Refleks PatologisEkstremitas SuperiorHoffman Trommer -/-

Ekstremitas InferiorBabinski -/-, Chaddock -/-, Gordon -/-, Schaeffer -/-, Oppenheim -/-, Klonus patella -/-, klonus achilles -/-.

Sistem MotorikKekuatan Motorik: Sulit dinilai karena pasien tidak kooperatifEkstremitas SuperiorKanan KiriTonus otot: normalnormalTrofi: eutrofieutrofiGerakan: normalnormal

Ekstremitas InferiorKanan KiriTonus otot: normalnormalTrofi: eutrofieutrofiGerakan: normal normal

Gerakan involunter :Tremor (-), Chorea (-), Ballismus (-), Athetose (-).Sistem SensorikEksteroseptif: Nyeri:dalam batas normal Suhu:tidak dilakukan

Proprioseptif Vibrasi: tidak dilakukan Posisi: dalam batas normal Tekan dalam:dalam batas normal

Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi Tidak dilakukan pemeriksaan

Fungsi VegetatifMiksi: +Inkontinensia urine: -Defekasi : +Inkontinensia alvi : -

Fungsi LuhurAstereognosia: -Apraksia: -Afasia: -

Keadaan Psikis Intelegensia: baik Demensia: (-) Tanda regresi : (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGLABORATORIUM DARAH LENGKAP(Tanggal 17 Februari 2015) Hemoglobin: 8,5g/dl(N: 13,2-17,3) Eritrosit: 5,0[10^6/uL](N: 4,7- 6,1) Leukosit: 6,6 /uL[10^3/Ul](N: 4,0-10,0) Hematokrit `: 25,6%(N: 42-52) Trombosit: 62 /uL [10^3/Ul](N:150-410) RDW: 19,1(N: 11,5-14,5) MCV: 51,2 U(N: 80.00-96.00) MCH: 17,0 pcg(N: 28.0-33.0) MCHC: 33,2g/dl(N: 33.0-36.0) DIFFCOUNT Neutrofil: 87,2[%](N:50-70) Limfosit: 9,7[%](N:25-40) Monosit: 2,7[%](N:2-8) Eosinofil: 0[%](N:2-4) Basofil: 0,2[%](N:0-1)

LAJU ENDAP DARAH LED 1 jam: 15 mm/jam(N: 0-15) LED 2 jam: 32 mm/jam(N: 0-25)

KIMIA KLINIK GDS: 93 mg/dl(N: 70-160) SGOT: 107,5u/L(N: 15-40) SGPT: 36,2 u/L(N: 10-40) Ureum : 67 mg/dl(N: 12,8-42,8) Kreatinin : 0,96 mg/dl(N: 0,9-1,3)

SERO IMUNOLOGI HbSAg: Negatif

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS1. Rontgen Thorax :0. Jantung : kesan tidak membesar, aorta baik.0. Paru : pneumonitis TB1. CT Scan tanpa kontras : 1. Tampak lesi hipodens cukup luas dengan finger like appearance di lobus fronto-parieto-oksipital kanan dan fronto parietal kiri1. Sulci di regio atas menyempit. Sulci dan gyri di tempat lain baik1. Sistem ventrikel dan cysterna baik1. tak tampak pergeseran struktur midline1. tampak kalsifikasi fisiologis di bangsal ganglia bilateral dan falx cerebri1. pons dan cerebellum tak tampak kelainan1. tulang-tulang intakKesan : perifokal edema cukup luas di lobus fronto-parieto-oksipital kanan dan fronto parietal kiri. DD: - encephalitis, -meningitis

DIAGNOSISDiagnosis klinis : Penurunan kesadaran sejak, Demam, Sakit kepala, BatukDiagnosis topis: Infeksi intrakranial, et causa Mycobacterium TuberculosaDiagnosis etiologis:Meningen dan parenkim otakFaktor resiko: Pasien perokok aktif sampai sekarang

RESUMESeorang laki-laki 42 tahun datang ke IGD RSUD Kardinah pada tanggal 16 Februari 2015 pada pukul 18.45 WIB dengan keluhan demam sejak 2 minggu SMRS. Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluhkan demam menggigil disertai kesulitan bicara yang dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Demam pasien tidak disertai dengan adanya kejang. Selain itu juga pasien mengalami BAB yang cair sejak 3 hari, BAB cair berampas namun tidak disertai lender maupun darah pasien mengalami BAB cair lebih dari 3 x sehari selama 3 hari. Pasien tidak mengeluh adanya mual ataupun muntah, namun pasien mengalami penurunan nafsu makan sejak demam selama 2 minggu.Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

P Keadaan Umum Kesadaran: Compos MentisKeadaan umum: Tampak sakit sedang, terlihat gelisahKesan gizi: Kesan gizi kurangSikap pasien : Kurang kooperatif Tanda VitalTekanan Darah: 130/90 mmHgNadi: 92x /menit, regular, kuat, isi cukup, equalPernapasan: 20x /menit, teratur, tipe pernafasan abdominotorakalSuhu: 38,1 C per axilerTinggi Badan: 160 cmBerat Badan: 46 kgBMI: 18 kg/m2 (gizi kurang)Conjungtiva anemis +/+Auskultasi paru : rhonki di kedua lapang paruHasil laboratorium :1. Hemoglobin: 8,5g/dl(N: 13,2-17,3) 1. Hematokrit `: 25,6%(N: 42-52)1. Trombosit: 62 /uL [10^3/Ul](N:150-410) 1. RDW: 19,1(N: 11,5-14,5)1. MCV: 51,2 U(N: 80.00-96.00) 1. MCH: 17,0 pcg(N: 28.0-33.0)1. Neutrofil: 87,2[%](N:50-70)1. Limfosit: 9,7[%](N:25-40)1. Eosinofil: 0[%](N:2-4)1. LED 2 jam: 32 mm/jam(N: 0-25)1. SGOT: 107,5u/L(N: 15-40) 1. Ureum : 67 mg/dl(N: 12,8-42,8)

Pemeriksaan penunjang :1. Rontgen thorax : pneumonitis TB1. CT scan : perifokal edema cukup luas di lobus fronto-parieto-oksipital kanan dan fronto parietal kiri. DD: - encephalitis, meningitis

Penatalaksanaan1. Non Medikamentosa :Bed restTerapi nutrisi : lunak 1700 kkal/hari, rendah protein 40 gr/hari

2. Medikamentosa :- IVFD Nacl 0,9 % 500 cc/8jam- Dexamethason 4x 5 mg- Sucralfat 4x C I- Ranitidin 3x1 amp iv- Brain act 2x1000mg iv- Ceftriaxon 2x2 gr- Rifampisin 1x450 mg- Streptomicyn 1x 750 mg im- Isoniazid 1x 300 mg- Hepa Q 3x1 tab po- Pirazinamid 1x1000 mg- Ozid 2x40mg iv- Paracetamol- Ethambutol 1x 1000 mg

PROGNOSIS :Ad Vitam: Dubia ad MalamAd Fungsionam : Dubia ad MalamAd Sanationam : Dubia ad Malam

1