LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID (F 20.0)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat/tgl lahir : Gowa, 2 Juli 1985

Usia : 27 Tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku Bangsa : Bugis Makassar

Pekerjaan : Petani

Pendidikan terakhir : SLTA

Alamat/No. Telpon : Jl. Ritaya, Desa Bone, Gowa.

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Alloanamnesa diperoleh dari

Nama : S

Umur : 25 tahun

Pekerjaan : petani

Hub. Dengan pasien : Istri Pasien

Alamat/tlpn : Jl. Ritaya, Desa Bone, Gowa/081355989123

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT:

A. Keluhan utama :

Mengamuk

B. Riwayat gangguan sekarang :

1. Keluhan dan gejala

Keluhan Mengamuk ini dialami pasien sejak ± 2 minggu yang lalu. Sebelum

masuk ke rumah sakit pasien. Sering berbicara sendiri dan marah tanpa alasan yang

jelas. Kemudian suatu siang istriya hendak memberi makanan malah pasien

1

mengamuk dan lari dari rumah sambil membuka bajunya dimana menurut pasien

membuka bajunya dapat menghilangkan penyakit guna-guna yang diberikan oleh

istrinya. Saat pasien lari dari rumah biasanya pasien lari pulang kekampung

halamannya atau lari kekuburan untuk tidur dengan alasan bahwa istrinya sudah

tidak baik karena ingin mengguna-gunainya. Pasien mengaku, merasakan ada suara-

suara yang sering membisikinya dan kurang mengetahui pemilik suara tersebut,

yang menurutnya bisikan-bisikan tersebut mengatakan kalau istrinya mengguna-

gunainya agar cepat mati tanpa ada alasan yang jelas.

Pasien yakin dengan hal-hal yang dialaminya karena berasal dari keluarganya

sendiri yakni istrinya. Dan pasien merasakan perlakuan istrinya terhadap sudah

tidak baik sampai ingin mencelakainya dengan ilmu hitam. Pasien saat ini sudah

kurang bisa mengurus dirinya sendiri seperti makan dan mandi. Serta tidak dapat

lagi pergi bekerja sebagai petani.

Awalnya pasien mengalami perubahan tingkah laku sejak sekitar 3 tahun yang

lalu. Ketika pasien sedang berada didalam rumah bersama istrinya, dengan kegiatan

sehari-hari yang seperti biasanya. Pasien mulai berbicara sendiri dan mudah

tersinggung. Keluarganya pernah membawa pasien ke orang pintar(dukun) namun

tidak ada perubahan.

2. Hendaya/disfungsi

Hendaya sosial (+)

Hendaya pekerjaan (+)

Hendaya waktu senggang (+)

3. Faktor stressor psikososial

Tidak jelas

4. Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis

sebelumnya:

Tidak ada

5. Riwayat gangguan sebelumnya :

Riwayat psikiatri : tidak ada

Riwayat peny. Dahulu : tidak ada

Trauma ( - )

Infeksi ( - )

Kejang (+) saat usia 2 tahun. Dan saat ini pasien sudah tidak pernah

mengalaminya.

2

Merokok ( - )

Alkohol ( - )

NAPZA ( - )

6. Riwayat kehidupan pribadi:

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien lahir di Gowa, 2 Juli 1985. Lahir spontan, cukup bulan, lahir dirumah

ditolong oleh dukun.

2. Masa kanak-kanak awal (1-3 Tahun)

Pasien mendapatkan ASI dari ibunya sampai umur 6 bulan lebih

Pertumbuhan dan perkembangannya pasien sesuai umur.

3. Masa kanak pertengahan (4-11 tahun)

Pasien masuk SD pada umur 6 tahun. Prestasi disekolah bisaa-bisaa saja.

Hubungan dengan saudara dan teman-temannya baik.

Prestasi disekolah cukup

4. Masa kanak akhir (12-18 tahun)

Setelah tamat SD, pasien melanjutkan SLTP kemudian SLTA dengan prestasi

cukup.

Hubungan dengan saudara dan teman-temannya baik.

Pasien termasuk anak yang ramah dan mudah bergaul.

5. Riwayat masa dewasa

- Riwayat pendidikan : Lulusan SLTA

- Riwayat pekerjaan : Pasien bekerja sebagai petani sejak lulus dari SLTA

sampai sekarang.

- Riwayat pernikahan : pasien menikah pada tahun 2009 dan dikaruniai

seorang anak perempuan pada tahun 2010. Dan Anaknya sekarang berumur

2 tahun.

6. Riwayat kehidupan keluarga

Pasien anak ke 2 dari 3 bersaudara ( ♀ ♂ ♂ ). Saat ini pasien tinggal bersama

ibunya, anaknya, adiknya dan ayahnya. Tidak ada riwayat keluarga yang

menderita sakit yang sama. Hubungan dengan keluarga baik.

7. Situasi sekarang

Sebelum masuk ke RS, pasien tinggal bersama ibunya, istrinya, anaknya,

adiknya dan ayahnya

8. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

3

Pasien merasakan pada dirinya ada ilmu hitam yang mencoba mencelakainya

tetapi belum berhasil oleh istrinya.

AUTOANAMNESIS (14 Juli 2012)

Dokter Muda (DM), Pasien (P)

DM : Assalamu Alaikum.

P : Waalaikum salam dok.

DM : Perkenalkan Bu' saya "Agus" dokter muda yang bertugas disini, nama ibu siapa?

P : Saya Risnawati dok.

DM : Bagaimana kabarta' hari ini bu'?

P : Baik dok, rajin ka' menyapu, rajin ka' juga shalat, baik hati ka' juga toh dok?

DM : Oh iya bu' baik hati sekali. Sudah berpa lama ibu Risnawati disini ?

P : Seminggu mi ini dok.

DM : Siapa yang antar ki kesini bu'?

P : Mamaku dok.

DM : Kenapa ibu Risnawati dibawa kesini ?

P : Anu dok, saya mau bunuh mamaku dok.

DM : Apa ibu pakai untuk bunuh ibuta'?

P : Saya mau tikam mamaku pakai gunting dok.

DM : Kenapa ki mau bunuh mamata' bu'?

P : Tidak kusukaki dok mamaku, selalu ki pergi pengantin baru tidak na ajak ka' dok.

Jadi marah-marah ka' sama mamaku. Baru, na kawin paksa ka' dok.

DM : Selain ibu marah-marah dan mau bunuh ki mamata' apa lagi yang ibu bikin?

P : Mengamuk ka' juga dok, teriak-teriak ka' juga dok.

DM : Ini pertama kalinya ibu risnawati masuk RS Dadi?

P : Pernahji masuk ka' dok 2004 kayaknya mengamuk ka' juga.

DM : Ibu Risnawti ada dengar suara-suara yang ibu dengar ?

P : Ada itu dulu dokter, waktu habis melahirkan anak pertamaku.

DM : Suara bagaimana ibu dengar?

P : Suara-suara bilang “awas ko Risna ada mau tikam ko, lari ko cepat”.

DM : Terus bagaimana reaksi ibu, apa yang ibu lakukan waktu dengar suara itu?

4

P : Ambil ka' gunting dok sebagai perlawananku toh dok daripada saya na bunuh. Saya

curiga tanteku dok, dia mau bunuh ka' karena pernah na gunting-gunting rambutku,

jahat mentong itu tanteku dok.

DM : Jahat kenapa tanteta' bu' risnawati?

P : Na suruh ka' menikah sama orang yang tidak kusuka, tidak mauka juga saya dipaksa

ka' ada juga pacarku dok, karena iri hatiki juga dok ka saya cantik ka' dok kayak artis,

baik ka' lagi.

DM : Jadi ibu risnawati tidak jadi menikah sama orang pilihannya tante dan ibuta' tadi?

P : Menikah ka' iya dok sama itu yang dijodohkan ka', adami lagi anakku, Adelia 8 tahun

mi itu dok. Kelas 3 mi SD tapi tetap jeka pacaran sama pacarku.

DM : Lho, kan ibu risnawati sudah menikah, kenapa pacaran ki lagi?

P : Cerai meka dokter, ada juga pacarnya itu suamiku. Tidak mauka' juga saya dikalah

jadi pacaran ka' juga.

DM : Hubunganta' dengan suami memang tidak baik sejak dulu?

P : Awal-awal menikah baik ji dok, tapi sekarang tidakmi dok. Kan cerai meka sekarang

dok.

DM : Katanya pernah ki mengamuk waktu menikah adekta'?

P : Iya dok.

DM : Kenapaki mengamuk Bu' Risnawati?

P : Karena kusayang ki adekku dokter, kalau tidak ada uangku dia yang kasih ka' uang.

Kalau menikahmi, tidak adami yang kasih ka' uang toh dok. Tidak kusuka juga

istrinya karena bukan pilihanku. Ada dulu saya kasih kenalki guru namanya Yuni tapi

tidak na suka ki dok.

DM : Jadi sekarang bagaimana hubunganta' dengan adekta' dan istrinya?

P : Baikji dok, tapi jarang maka ketemu, ka' tidak sama ka' tinggal.

DM : Sebelum kita sakit Bu' apa kerjata'?

P : Guru dok, guru olahraga ka' ini. Ajar muridku tentang agama, bagaimana shalat, apa

itu HIV, Narkoba begitu dok.

DM : Bukannya guru olahraga mengajar tentang olahraga Bu'?

P : Namanya juga guru, bisa semuaji itu

DM : Apa pendidikan terakhirta' Bu'?

P : SMP dok, SMP 2 Sungguminasa Gowa

DM : Kalau ibu keluar Rumah Sakit Ibu Risna mauki kerja?

P : Iya dok, mau ka' jadi pramugari.

5

DM : Bukan guru? Kan tadi Ibu bilang Ibu Risna guru olahraga?

P : Tidak dok, jadi pramugari iya yang kasih makan orang dikapal.

DM : Pernahki bekerja jadi pramugari dulu Bu'?

P : Pernah dok

DM : Ada temanta' pramugari juga Bu'?

P : Ada dok, namanya sari, namanya Iva banyak dok.

DM : Apa hobi ta’ Bu Risna?

P : Tidak adaji dok, bisaa-bisaa ja' saya dok.

DM : Ibu kalau mau bikin meja seperti ini (menunjuk meja didepan) kira-kira berapa meter

ibu butuhkan kayu ?

P : 10 meter dok

DM : Ibu bisa bikinnya?

P : Dipotong kayunya terus dipaku dok toh?

DM : Tauki artinya panjang tangan Bu'?

P : Pencuri dok toh.

DM : Oh iya Bu', terima kasih ibu Risnawati atas kesempatannya untuk kita berbincang.

Silahkan ibu kembali istirahat.

P : Iya dok sama-sama.

II. STATUS MENTAL :

A. Deskripsi umum :

1. Penampilan : Seorang pria memakai baju kuning dan celana

panjang coklat, berperawak sedang, rambut

pendek, kulit sawo matang. Wajah kesan lebih

tua dari pada umur.

2. Kesadaran : Baik

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Pasien duduk dengan tenang

4. Pembicaraan : Lancar, spontan, intonasi biasa, kadang blocking

5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, dan empati, perhatian :

1. Mood : Sulit dinilai

2. Afek : Inapropriate

3. Empati : Tidak dapat diraba rasakan

6

C. Fungsi Intelektual (Kognitif):

1. Taraf Pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan pendidikan

2. Daya Konsentrasi: terganggu

3. Orientasi (waktu, tempat dan orang):

Waktu : Baik

Tempat : Baik

Orang : Baik

4. Daya ingat:

Jangka panjang : Baik

Jangka sedang : Baik

Jangka pendek : Baik

5. Pikiran abstrak : Terganggu

6. Bakat kreatif : Tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri : Kurang

D. Gangguan Persepsi:

1. Halusinasi

Hal. audiotorik : Suara yang memerintahnya untuk lari karena ada yang ingin

membunuhnya.

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berfikir:

1. Arus pikiran:

a. Produktivitas : Cukup

b. Kontiniuitas : Kadang relevan, asosiasi longgar

c. Hendaya berbahasa : Tidak ditemukan

2. Isi pikiran:

a. Preokupasi : Tidak di temukan

b. Gangguan isi pikiran : Waham curiga berupa, pasien merasa yakin istrinya

ingin mencelakainya dengan cara mengguna-

gunainya.

7

F. Pengendalian Impuls : Terganggu

G. Daya Nilai

1. Norma Sosial : Terganggu

2. Uji Daya Nilai : Terganggu

3. Penilaian Realitas : Terganggu

H. Tilikan (Insight) : Tilikan 1 (merasa tidak sakit dan tidak butuh pengobatan)

I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT :

Pemeriksaan Fisik:

Status Internus : T = 120/90, N = 80x/m, S = 36,7ºC, P = 22x/m

Status neurologis :

- GCS : E4M6V6

- Pupil : Bulat Isokor

- Refleks Patologis ( - )

- Fungsi motorik dan sensorik dalam batas normal

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :

Seorang wanita (IRT) datang ke RS Dadi diantar oleh ibunya karena ingin menikam

ibunya dengan gunting, pasien sehari sebelumnya selalu membawa gunting

dicelananya. Penyakit ini bermula ketika pasien dipaksa menikah, pasien mengamuk

saat pernikahannya. Pasien berbicara kotor, tertawa sendiri, dan meludahi suaminya.

Pasien selalu membawa gunting karena curiga tantenya ingin membunuhnya. Setelah

menikah pasien sempat berobat di poliklinik RS Dadi, kemudian berhenti berobat saat

hamil. Kemudian gejala tersebut muncul kembali setelah melahirkan anaknya. Saat

anaknya berusia 6 bulan pasien kembali kambuh saat adiknya ingin menikah (±1

minggu yang lalu). Pasien menangis saat adiknya menikah. Dari penjelasan pasien

tidak menyukai calon istri adiknya dan kini pasien telah bercerai dengan suaminya.

Dari status mental, pasien mempunyai kesadaran berubah, psikomotor tenang,

verbalisasi lancar, spontan intonasi biasa, kooperatif terhadap pemeriksa, mood senang,

afek inapropriate, empati sulit dirabarasakan. Pada fungsi kognitif, taraf pendidikan,

pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan taraf pendidikan, daya konsentrasi

terganggu, orientasi (waktu, tempat, dan orang) baik, daya ingat jangka panjang, jangka

pendek dan jangka sedang baik, pikiran abstrak terganggu, bakat kreatif tidak ada, dan

8

kemampuan menolong diri sendiri cukup. Ditemukan adanya gangguan persepsi berupa

halusinasi auditorik, produktivitas pikiran cukup, kontuinitas koheren relevan.

Didapatkan Gangguan isi pikir berupa ide-ide kebesaran dan waham curiga,

pengendalian impuls terganggu. Norma sosial, uji daya nilai, penilaian realitas,

tergangu. Pasien sadar dirinya sakit dan butuh pengobatan. Secara keseluruhan pasien

dapat dipercaya.

V. EVALUASI MULTIAKSIL : (SESUAI PPDGJ III)

1. Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F 20.0)

Dari autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang

bermakna yaitu sering berbicara sendiri dan tertawa sendiri jika beraktivitas dan

melamun. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) dan disabilitas bagi

pasien dan keluarganya sehingga dapat disimpulkan sebagai Gangguan Jiwa.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan hendaya berat dalam menilai

realita berupa halusinasi auditorik dan waham curiga sehingga didiagnosis sebagai

Gangguan Jiwa Psikotik.

Pada pemeriksaan status internus dan status neurologis tidak ditemukan

adanya kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menimbulkan

gangguan otak, sehingga penyebab organik dapat disingkirkan, sehingga pasien di

diagnosis sebagai Gangguan Jiwa Psikotik Non-Organik.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan gejala yaitu halusinasi

auditorik berupa suara yang memerintahnya untuk lari karena ada yang ingin

mengguna-gunainya dan waham curiga yaitu menganggap istrinya sebagai orang

jahat yang ingin membunuhnya. Hal ini sudah berlangsung selama 3 tahun.

Sehingga berdasarkan PPDGJ-III di diagnosis sebagai Skizofrenia (F.20).

Disamping itu, ditemukan adanya gejala waham dan halusinasi yang

menonjol sehingga berdasarkan pedoman penggolongan dan diagnosis Gangguan

Jiwa (PPDGJ-III), diagnosis diarahkan pada Skizofrenia Paranoid (F.20.0).

2. Aksis II

Ciri kepribadian Skizoid

3. Aksis III

Tidak ada diagnosa

4. Aksis IV

Stressor psikososial : tidak jelas

9

5. Aksis V

GAF Scale 50-41: Gejala berat (serious) disabilitas berat

VI. DAFTAR PROBLEM :

Organobiologik : Tidak di temukan

Psikologik : Ditemukan adanya gangguan sehingga memerlukan psikoterapi

Sosiologik : Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan

waktu senggang sehingga pasien butuh sosioterapi.

VII. PROGNOSIS :

DUBIA

1. Faktor pendukung

Gejala positif yang menonjol (waham dan halusinasi)

Faktor psikososialnya jelas

2. Faktor penghambat

Ketidakpahaman minum obat

Gangguan telah berlangsung lama dan berulang

VIII.PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA :

Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis pasien skizofrenia paranoid adalah

memenuhi kriteria umum diagnosis Untuk mendiagnosis skizofrenia (F20.0), maka

harus memenuhi kriteria umum skizofrenia dari kriteria satu gejala (salah satu dari 4

gejala yang sangat jelas) yaitu berupa : Thought, Delusion, Halusinasi auditorik, dan

waham. Serta kriteria dua gejala (paling sedikit 2 dari 4 gejala di bawah ini yang harus

ada secara jelas)

1. Halusinasi/ waham harus menonjol

2. Arus pikiran yang terputus

3. Perilaku katatonik

4. Gejala gejala negative (gangguan afek)

Dimana gejala tersebut telah berlangsung selama lebih dari 1 bulan.

Pada pasien ini ditemukan gejala-gejala seperti Halusinasi auditorik, “Suara yang

memerintahnya untuk lari karena ada yang ingin membunuhnya”. Ide-ide kebesaran,

10

pasien menganggap dirinya artis, waham curiga, tantenya ingin membunuhnya

sehingga dirinya selalu membawa benda tajam.

Sedangkan untuk mendiagnosis Skizofrenia paranoid menurut PPDGJ III

yaitu harus memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia. Dan sebagai tambahan:

Halusinasi dan / atau waham harus menonjol

a. Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memerintah atau

halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi peluit,mendengung, atau

bunyi tawa.

b. Halusinasi pembauan dan pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain lain

perasaan tubuh,halusinasi visual mungkin ada tapi jarang menonjol

c. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan

( delusion of control ) dipengaruhi ( delusion of influence ) atau passivity dan

keyakinan dikejar yang beraneka ragam adalah yang paling khas.

Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik

secara relatif tidak nyata/ tidak menonjol.

Pada pasien ini ditemukan adanya Halusinasi Auditorik dan waham yang

menonjol sehingga diagnosis diarahkan pada skizofrenia paranoid (F20.0).

Untuk terapi psikofarmaka diberikan haloperidol dan chlorpromazine. Haloperidol

dan Chlorpromazine termasuk dalam obat anti-psikosis tipikal, dimana mekanisme

kerja dari obat ini adalah memblokade Dopamin pada reseptor pasca sinaptik neuron di

otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstra piramidal, sehingga efektif untuk

mengatasi gejala gejala positif. Dalam kasus ini ditemukan gejala gejala positif yang

menonjol yaitu gangguan isi pikir (waham) dan gangguan persepsi (halusinasi).

Haloperidol memiliki efek sedative lemah digunakan untuk sindrom psikosis dengan

gejala positif dan biasa digunakan pada pasien skizofrenia dalam terapi jangka panjang.

IX. RENCANA TERAPI :

1. Psikofarmaka

Haloperidol 5 mg 3 x ½

Chlorpromazine 100 mg 0-0-1

2. Psikoterapi Supportif

Ventilasi: Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan

dan isi hati sehingga pasien menjadi lega

11

Konseling memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya dan

memahami kondisinya lebih baik dan menganjurkan untuk berobat teratur

3. Sosioterapi

Memberikan penjelasan pada keluarga pasien dan orang sekitar pasien untuk

memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan yang kondusif.

X. FOLLOW UP :

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas

terapi dan kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan.

12