RFLEKSI KASUS DESEMBER 2015

KEJANG DEMAM SEDERHANA

NAMA : Irham

STAMBUK : N 111 15 050

PEMBIMBING : dr. Amsyar Praja, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

PALU

2015

1

PENDAHULUAN

Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu

tubuh (suhu rectal di atas 38’C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium.

Derajat tingginya demam yang dianggap cukup untuk diagnosis kejang demam

ialah 38’C atau lebih, tetapi suhu sebenarnya pada waktu kejang sering tidak

diketahui. Kejang demam terjadi pada 2-4% anak berumur 6 bulan – 5 tahun.1

Secara umum berdasarkan manifestasi kejang, kejang demam dibagi atas

kejang demam sederhana (simple febrile convulsion) dan kejang demam kompleks

(complicated/complex febrile seizure). Kejang demam sederhana merupakan

kejang yang berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh > 38 (suhu rektal),

kejang terjadi secara umum dan tonik-klonik, berdurasi < 15 menit, frekuensi

kejang 1 kali dalam 24 jam, diiringi dengan mengantuk pada periode postiktal

singkat. Kejang demam kompleks merupakan kejang demam yang berdurasi > 15

menit, terjadi secara fokal maupun multipel. Kejang yang terjadi lebih dari 1 kali

pada satu episode demam juga diklasifikasikan sebagai kejang demam kompleks.2

Etiologi dan patogenesis kejang demam sampai saat ini belum diketahui.

Kejang demam biasanya diawalai dengan infeksi virus atau bakteri. Penyakit yang

paling sering dijumpai menyertai kejang demam adalah penyakit infeksi saluran

pernafasan, otitis media dan gastroenteritis. Umur anak, serta tinggi dan cepatnya

suhu meningkat mempengaruhi terjadinya kejang. Faktor hereditas juga

mempunyai peran yaitu 8-22% anak yang mengalami kejang demam memiliki

orangtua yang memiliki riwayat kejang demam pada masa kecilnya.3

Dalam penanggulangan kejang demam ada 4 faktor yang perlu dilakukan,

yaitu: 1. Memberantas kejang secepat mungkin, 2. Pengobatan penunjang, 3.

Memberikan pengobatan rumah, 4. Mencari dan mengobati penyebab. Dengan

penanggulangan yang tepat dan cepat, prognosisnya baik dan tidak menyebabkan

kematian.1

2

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

a. Nama : An. SS

b. Umur : 3 tahun

c. Jenis Kelamin : Perempuan

d. Tanggal masuk : 19 November 2015

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Kejang

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien anak perempuan umur 3 tahun masuk RS Wirabuana dengan

keluhan kejang sejak 4 jam yang lalu. Keluhan kejang yang dialami

sebanyak 1 kali dengan durasi kejang 2 menit. Tidak ada penurunan

kesadaran pada saat pasien kejang. Pada saat kejang mata pasien melihat

keatas, disertai kaku pada kedua tangan dan dalam posisi lurus. Pada saat

kejang mulut pasien tidak mengeluarkan busa. Sebelum kejang, pasien

mengalami demam 10 jam sebelumnya. Pada saat demam pasien tidak

diberikan obat penurun panas.

Pasien tidak mengeluhkan batuk, beringus dan sesak napas. Pasien

juga tidak mengalami mual dan muntah, tidak ada nyeri perut. Buang air

besar lancar dan biasa, serta buang air kecil lancar dan biasa.

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Pasien pernah dirawat sebelumnya dengan keluhan yang sama 3 bulan

lalu. Serta kejang pertama kali muncul pada usia 2 tahun 7 bulan

Riwayat Penyakit Keluarga :

Dikeluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami gejala kejang

yang sama seperti pasien.

Riwayat Sosial-ekonomi :

Menengah keatas

3

Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan :

Pasien aktif bermain di dalam rumah dan juga di lingkungan sekitar

rumah.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Pasien merupakan anak tunggal, lahir secara SC di RSU Anutapura

Palu. Berat badan lahir 2700 gram.

Kemampuan dan Kepandaian Bayi :

Saat umur 1 tahun 3 bulan anak sudah bisa berjalan.

Anamnesis Makanan :

Pasien mendapatkan ASI dari sejak lahir hingga usia 2 bulan,

kemudian dilanjutkan pemberian susu formula hingga sekarang. Pemberian

makanan pendamping ASI diberikan saat usia 1 tahun hingga sekarang.

Riwayat Imunisasi :

Pasien memiliki riwayat imunisasi lengkap, hepatitis B 3 kali, polio 3

kali, BCG 1 kali, DPT 3 kali dan campak 1 kali.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis

BB : 12 Kg

PB/TB : 93 Cm

Status Gizi : Gizi baik ( Z score – 1)

Tanda Vital

Tekanan Darah : 90/60 mmhg

Nadi : 90 x / menit

Suhu : 39,2 ‘C

Respirasi : 22 x / menit

1. Kulit : Sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit normal.

2. Kepala :

a. Bentuk Kepala : Normocephal

b. Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

4

c. Hidung : rhinorea (-), epiktasis (-)

d. Telinga : othorea (-)

e. Tonsil : T1/T1, hiperemis (-)

f. Mulut : bibir kering, lidah normal, sianosis (-)

3. Leher

- Pembesaran kelenjar getah bening (-)

- Pembesaran kelenjar tiroid (-)

4. Dada

Paru-Paru

+ Inspeksi : bentuk dada normal, retraksi dinding dada (-),

ekspansi simetris kiri dan kanan.

+ Palpasi : vokal fremitus normal kanan dan kiri

+ Perkusi : sonor seluruh lapang paru

+ Auskultasi : bunyi paru brokovesikuler (+/+), rhonki (-/-),

wheezing (-/-)

5. Jantung

+ Inspeksi : denyut ictus cordis tidak terlihat.

+ Palpasi : denyut ictus cordis teraba di SIC V linea

midclavicula sinistra.

+ Perkusi : batas jantung normal

Batas jantung kanan : SIC IV Linea parasternal dextra

Batas jantung atas : SIC II linea parasternal sinistra

Batas jantung kiri : SIC V linea midclavicula sinistra

+ Auskultasi : bunyi jantung S1/S2 murni reguler, bunyi

tambahan (-)

6. Abdomen

- Inspeksi : kesan datar, ruam (-)

- Auskultasi : peristaltik usus (+) kesan normal

- Perkusi : bunyi timpani di seluruh kuadran abdomen

5

- Palpasi : nyeri tekan (-), organomegali (-)

7. Genitalia : normal

8. Ekstremitas

- Atas : akral hangat +/+, edema (-)

- Bawah : akral hangat +/+, edema (-)

9. Punggung : deformitas (-)

10. Refleks : normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan darah lengkap

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC 8,8 X 103/uL 5 – 10 x 103/uL

RBC 4,8 x 106/uL 3,6 – 6,5 x 106/uL

HGB 11,5 g/dL 11,5 – 16 g/dL

HCT 36,9 % 37 – 47 %

PLT 294 x 103/mm3 150 – 450 x 103/mm3

V. RESUME

Pasien anak perempuan umur 3 tahun masuk dengan keluhan kejang

sejak 4 jam yang lalu. Keluhan kejang yang dialami sebanyak 1 kali dengan

durasi kejang 2 menit. Tidak ada penurunan kesadaran pada saat pasien

kejang. Pada saat kejang mata pasien melihat keatas, disertai kaku pada

kedua tangan dan dalam posisi lurus. Pada saat kejang mulut pasien tidak

mengeluarkan busa. Sebelum kejang, pasien mengalami demam 10 jam

sebelumnya. Pada saat demam pasien tidak diberikan obat penurun panas.

Batuk (-), beringus (-) dan sesak napas (-). Pasien juga tidak mengalami

mual (-) dan muntah (-), nyeri perut (-). Buang air besar lancar dan biasa,

serta buang air kecil lancar dan biasa.

Dari hasil pemeriksaan didapatkan keadaan sakit sedang,

komposmentis status gizi baik, pada pemeriksaan tanda vital diperoleh

6

tekanan darah : 90/60 mmhg, nadi : 90x/menit, suhu : 39,2’C, dan respirasi :

22x/menit. Dari pemeriksaan fisik diperoleh adanya kelainan. Pemeriksaan

laboratorium normal.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Kejang demam sederhana

VII. TERAPI

- IVFD RL 14 tetes/menit

- Diazepam 10 mg intrarectal

- Parasetamol sirup 3x1 cth

VIII. ANJURAN

- Pemeriksaan EEG

- Lumbal Pungsi

IX. FOLLOW UP

Tanggal Penilaian

20-November-2015 S : demam (+), kejang (-)

O : Nadi : 86x/menit

Respirasi : 21x/menit

Suhu : 38,2’C

TD : 90/60 mmhg

A : kejang demam sederhana

P : IVFD RL 14 tetes/menit

Parasetamol sirup 3x1 cth

7

DISKUSI

Kejang demam merupakan bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu

tubuh (suhu rektal lebih dari 380C) yang disebabkan oleh suatu proses

ekstrakranium. Menurut Consensus Statement on Febrile Seizures, kejang demam

adalah suatu kejadian pada bayi atau anak, biasanya terjadi antara umur 3 bulan

dan 5 tahun, berhubungan dengan demam tetapi tidak terbukti adanya infeksi

intrakranial atau penyebab tertentu.1

Penggolongan kejang demam menurut kriteria National Collaborative

Perinatal Project adalah kejang demam sederhana dan kejang demam kompleks.

Kejang demam sederhana adalah kejang demam yang lama kejangnya kurang dari

15 menit, umum dan tidak berulang pada satu episode demam. Kejang demam

kompleks adalah kejang demam yang lebih lama dari 15 menit baik bersifat fokal

atau multiple.1,2

Perbedaan antara kejang demam sederhana dan kejang demam kompleks

adalah sebagai berikut:(1,3)

Kejang Demam Sederhana Kejang Demam Kompleks

Berlangsung singkat

Umumnya serangan berhenti

sendiri dalam waktu < 15 menit

Bangkitan kejang tonik, tonik-

klonik tanpa gerakan fokal

Tidak berulang dalam waktu 24

jam

Kejang berlangsung lama, lebih

dari 15 menit

Kejang fokal atau parsial satu sisi,

atau kejang umum didahului

dengan kejang parsial

Kejang berulang 2 kali atau lebih

dalam 24 jam, anak sadar kembali

di antara bangkitan kejang

Kejang demam sederhana harus memenuhi semua kriteria, sedangkan

kejang demam kompleks dapat ditegakkan diagnosisnya jika terdapat salah satu

dari kriteria diatas. Pada kasus ini, pasien berusia 3 tahun masuk dengan keluhan

kejang sebanyak 1 kali dengan durasi 2 menit dan kejang didahului oleh demam

kurang lebih 10 jam sebelumnya. Pasien di diagnosis dengan kejang demam

8

sederhana berdasarkan lamanya kejang, frekuensi kejang, jenis kejang, dan kejang

tidak berulang dalam 24 jam.

Pada keadaan demam, kenaikan suhu 1’ C akan menaikan metabolisme

basal 10-15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada seorang anak

berusia 3 tahun, sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubuh, dibandingkan

orang dewasa yang hanya 15%. Jadi pada kenaikan suhu tubuh tertentu, dapat

terjadi perubahan keseimbangan dari membran sel neuron, dan dalam waktu yang

singkat terjadi difusi ion K maupun Na melalui membran. Perpindahan ini

mengakibatkan lepas muatan listrik yang besar, sehingga meluas ke membran sel

lain melalui neurotransmitter, dan terjadilah kejang. 2

Gambar 1. Patofisiologi kejang

Pada tatalaksana kejang demam, ada 3 hal yang perlu diperhatikan, yaitu

pengobatan fase akut, pengobatan profilaksis, dan edukasi orang tua :4,5

9

1. Pengobatan fase akut

Seringkali kejang berhenti sendiri. Pada saat pasien kejang, semua

pakaian yang ketat harus dibuka, dan pasien dimiringkan apabila

muntah untuk mencegah aspirasi. Jalan napas harus bebas agar

oksigenasi terjamin. Awasi keadaan vital seperti kesadaran, suhu,

tekanan darah, pernapasan dan fungsi jantung. Suhu tubuh yang tinggi

dapat diturunkan dengan kompres dan antipiretik. Pemberian

diazepam merupakan pilihan utama dengan dosis :

Diazepam intrarektal 0,5 – 0,75 mg/kgBB, atau jika BB < 10

kg diberikan dengan dosis 5 mg, BB > 10 kg diberikan dengan

dosis 10 mg.

Diazepam intravena 0,3 – 0,5 mg/kgBB perlahan-lahan dengan

kecepatan 1-2 mg/menit dan dosis maksimal 20 mg.

Fenitoin secara intravena dengan dosis awal 10-20 mg/kg/kali

dengan kecepatan 1 mg/kg/menit atau kurang dari 50

mg/menit. Bila kejang berhenti dosis selanjutnya adalah 4-8

mg/kg/hari, dimulai 12 jam setelah dosis awal.

Bila dengan fenitoin kejang belum berhenti maka pasien harus

dirawat di ruang rawat intensif.

2. Mencari dan mengobati penyebab

Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menyingkirkan

kemungkinan meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang

pertama. Pada bayi kecil, sering manifestasi meningitis tidak jelas,

sehingga pungsi lumbal harus dilakukan pada bayi berumur < 6 bulan,

dan dianjurkan pada pasien berumur < 18 bulan.

3. Pengobatan profilaksis intermittent

Pengobatan profilaksis intermittent dengan anti konvulsan segera

diberikan pada waktu pasien demam (suhu rektal lebih dari 38ºC).

Pilihan obat harus dapat cepat masuk dan bekerja ke otak. Diazepam

10

intermittent memberikan hasil lebih baik karena penyerapannya lebih

cepat. Dapat digunakan diazepam intrarektal tiap 8 jam sebanyak 5

mg untuk pasien dengan berat badan < 10 kg dan 10 mg untuk pasien

dengan berat badan > 10 kg, setiap pasien menunjukkan suhu 38,50C

atau lebih. Diazepam dapat pula diberikan secara oral dengan dosis

0,5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis pada waktu pasien demam.

Efek samping diazepam ialah ataksia, mengantuk dan hipotonia.

4. Profilaksis terus-menerus

Pengobatan rumatan (profilaksis terus-menerus) hanya diberikan

bila kejang demam menunjukkan ciri sebagai berikut (salah satu):

a. Kejang lama > 15 menit

b. Adanya kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah

kejang, misalnya hemiparesis, paresis Todd, cerebral palsy,

retardasi mental, hidrosefalus.

c. Kejang fokal

Pengobatan rumat dipertimbangkan bila:

a. Kejang berulang dua kali atau lebih dalam 24 jam.

b. Kejang demam terjadi pada bayi kurang dari 12 bulan

c. kejang demam > 4 kali per tahun

Pemberian profilaksis yang dapat diberikan yaitu fenobarbital 4-5

mg/kgBB akan menunjukkan hasil yang bermakna untuk mencegah

berulangnya kejang demam. Obat lain yang dapat digunakan untuk

profilaksis kejang demam adalah asam valproat yang sama atau

bahkan lebih baik dibandingkan fenobarbital tetapi memiliki efek

samping hepatotoksik. Dosis asam valproat adalah 15-40

mg/kgBB/hari. Profilaksis terus menerus berguna untuk mencegah

berulangnya kejang demam berat yang dapat menyebabkan kerusakan

otak tetapi tidak dapat mencegah terjadinya epilepsi dikemudian hari.

Pengobatan diberikan selama 1 tahun bebas kejang, kemudian

dihentikan secara bertahap selama 1-2 bulan.

11

5. Edukasi pada orang tua

Kejang selalu merupakan peristiwa yang menakutkan bagi orang tua.

Pada saat kejang sebagian besar orang tua beranggapan bahwa

anaknya telah meninggal. Kecemasan ini harus dikurangi dengan cara

yang diantaranya:

a. Menyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai

prognosis baik.

b. Memberitahukan cara penanganan kejang

c. Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang

kembali.

d. Pemberian obat untuk mencegah rekurensi memang efektif

tetapi harus diingat adanya efek samping.

Gambar 2. Algoritma tatalaksana kejang

12

Pada pasien ini, terapi yang diberikan berupa paracetamol sebagai

antipiretik untuk menurunkan demam. Dosis paracetamol yang diberikan adalah

10-15 mg/kgBB/kali sebanyak 3-4 kali. Pasien memiliki berat badan 12 kg

sehingga dosis yang diberikan adalah 120-180 mg/kgBB/kali, dimana pada setiap

sediaan sirup dalam 5 ml setara dengan 120 mg atau 5 ml yaitu 1 sendok teh untuk

menghasilkan efek terapeutik. Pemberian cairan Ringer Laktat bertujuan untuk

mecegah terjadinya dehidrasi pada keadaan demam. Diazepam intrarectal

diberikan sebagai anticonfulsan dengan dosis 10 mg untuk anak dengan berat

badan > 10 kg.

Untuk menentukan jenis kejang demam yang di derita oleh pasien, biasanya

dilakukan pemeriksaan EEG (elektroensefalografi) untuk melihat adanya

abnormalitas. Namun, umumnya kejang demam tidak menunjukkan adanya

abnormalitas pada elektroensefalografi (EEG) serta biasanya dapat sembuh secara

sempurna. Kejang demam yang disebabkan keadaan ekstrakranial harus

dipisahkan dari keadaan intrakranial, sehingga perlu dilakukan pungsi lumbal

pada pasien yang mengalami demam, khususnya pada pasien berusia di bawah 18

bulan dengan kejang demam pertama kali meskipun tidak ada tanda spesifik

meningitis. Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menegakkan atau

menyingkirkan kemungkinan meningitis. Risiko terjadinya meningitis bakterialis

adalah 0,6%-6,7%. Pada bayi kecil seringkali sulit untuk menegakkan atau

menyingkirkan diagnosis meningitis karena manifestasi klinisnya tidak jelas. Oleh

karena itu pungsi lumbal dianjurkan pada bayi kurang dari 12 bulan sangat

dianjurkan dilakukan, bayi antara 12-18 bulan dianjurkan dan bayi > 18 bulan

tidak rutin. 4

Prognosis pada pasien terhadap kemungkinan mengalami kecacatan atau

kelainan neurologis ad bonam, karena kecatatan atau kelainan neurologis setelah

kejang demam sederhana tidak pernah dilaporkan. Perkembangan mental dan

neurologis umumnya tetap normal pada pasien yang sebelumnya normal.

Penelitian lain secara retrospektif melaporkan kelainan neurologis pada sebagian

kecil kasus, dan kelainan ini biasanya terjadi pada kasus dengan kejang lama atau

13

kejang berulang baik umum atau fokal. Sedangkan prognosis terhadap

kemungkinan mengalami kematian juga ad bonam karena kematian akibat kejang

demam tidak pernah dilaporkan. Kemungkinan berulangnya kejang demam pada

sebagian kasus yaitu jika terdapat faktor resiko :1

1. Riwayat kejang demam dalam keluarga

2. Usia kurang dari 12 bulan

3. Temperatur yang rendah saat kejang

4. Cepatnya kejang setelah demam

Bila seluruh faktor di atas ada, kemungkinan berulangnya kejang demam

adalah 80%, sedangkan bila tidak terdapat faktor tersebut kemungkinan

berulangnya kejang demam hanya 10%-15%. Kemungkinan berulangnya kejang

demam paling besar pada tahun pertama.1

14

DAFTAR PUSTAKA

1. UKK Neurologi IDAI. Konsensus Penatalaksanaan Kejang Demam. 2006

2. Soetomenggolo, T.S. (1999). Buku Ajar Neurlogi Anak. Jakarta: Ikatan

Dokter Anak Indonesia.

3. Erwika A. Manajemen terapi kejang demam sederhana dengan hiperpireksia

pada anak usia tiga tahun, J Medula Unila, Vol.3 No.2 Desember,

Universitas Lampung, 2014.

4. Deliana M. Tata Laksana Kejang Demam pada Anak, Sari Pediatri, Vol. 4

No. 2. Jakarta, September 2002.

5. Felipe, Luis. Febrile Seizures : Update on Diagnosis and Management.

Journal of Universidade Federal de Minas Gerais. 2010. From

(www.ufmg.govt.org).

15