FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAJl. Arjuna Utara No 6, Kebon Jeruk. Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARATSTATUS PSIKIATRI

Nama: Elisabeth Arya YulianaNim: 112013200Dr. Pembimbing /Penguji : dr.Riza Putra Sp.KJ

Nomor rekam medis : 046xxxNama pasien : Tn.YKNama dokter yang merawat : dr. Ade, Sp.KJMasuk poli pada tanggal: 9 Juni 2014Rujukan / Diantar oleh keluarga: Diantar adik iparRiwayat Perawatan: - RSJ Hurip Waluya- RSJ Jawa Barat Cisarua sebanyak tiga kali, terakhir masuk tgl 27 April 2012-Menjalani rawat jalan rutin sejak keluar terakhir

I. IDENTITAS PASIENNama : Tn. YKTempat/Tanggal Lahir: Indramayu/ 25 Juli 1970Umur: 43 tahunJenis Kelamin: Laki- lakiBangsa/Suku: Indonesia/JawaAgama: IslamPendidikan: S1Pekerjaan: Tidak bekerjaStatus Perkawinan: Tidak menikahAlamat: Blok Bikasa, RT/RW 05/01, kelurahan/desa Krimun, Kecamatan Losary, Indramayu

II. RIWAYAT PSIKIATRIData diperoleh dari:1. Autoanamnesis: 9 Juni 2014, jam 10.25 2. Alloanamnesis : 12 Juni 2014, jam 18.00 3. Rekam medik pasien

A. Keluhan UtamaMengamukB. Riwayat Gangguan SekarangKurang lebih selama satu tahun sebelum dirawat pada 27 April 2012, pasien berhenti minum obat. Dalam dua bulan sejak satu tahun tidak minum obat, muncul gejala mencekik ibu, tidur kurang, halusinasi visual, mengamuk, pola hidup mandiri, makan seperti biasa, banyak merokok dan minum kopi, mondar- mandir, bicara kacau. Faktor pencetus adalah putus obat, tidak ada faktor herediter, tidak ada faktor bunuh diri, tidak ada riwayat penyakit fisik.C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Gangguan PsikiatriPasien sudah sakit selama kurang lebih 20 tahun. Pernah dirawat di RS Hurip Waluyo belasan tahun lalu, tiga kali dirawat di RSJ Jawa Barat, dan menjalani rawat jalan secara rutin. Pada tanggal 27 April 2012 pasien dirawat kembali dikarenakan putus obat selama satu tahun. Dalam jangka waktu dua bulan muncul gejala dan datang dengan keuluhan mengamuk.Pasien dirawat inap di ruang Rajawali (ruang akut) dan dipindakan ke ruang Elang (ruang akut) lalu pulang.2. Riwayat Gangguan MedikPasien tidak memiliki riwayat ganguan medik. Trauma kepala, kejang, patah tulang disangkal3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)Pasien merokok dua bungkus dalam satu hari, dan minum kopi sebanyak maksimal sepuluh gelas dalam satu hari.4. Skema Perjalanan Gangguan Psikiatrik

D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Perkembangan FisikPasien lahir normal cukup bulan di rumah sakit. Pasien tidak memiliki cacat tubuh, dan tumbuh kembang sesuati dengan usia. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu.2. Riwayat Perkembangan KepribadianPasien memiliki kepribadian yang tertutup dan mudah tersinggung.3. Riwayat PendidikanPasien bersekolah dari SD, SMP, SMA, dan kulia, lulus dengan baik. 4. Riwayat PekerjaanPasien tidak bekerja5. Kehidupan BeragamaPasien beragama Islam, menjalankan sholat lima waktu saat sehat. 6. Kehidupan sosial dan PerkawinanPasien tidak menikahE. Riwayat Keluarga

F. Situasi Kehidupan Sosial SekarangPasien tidak menikah. Pasien tinggal bersama ayahnya di rumah ayahnya di Indramayu.III. STATUS MENTALDidapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 9 Juni 2014 pukul 10.25 di ruang poliklinik RSJ Provinsi Jawa Barat. A. Deskripsi Umum1. PenampilanSeorang laki-laki berusia 43 taun terlihat sesuai dengan usianya. Memakai kemeja berwarna hitam abu-abu. Terlihat normal dan antusias. Pasien terlihat bersih, rambut tertata rapi dan tidak tampak gejala.2. KesadaranKesadaran neurologis: Compos mentisKesadaran Psikiatrik : Tampak tidak terganggu.3. Perilaku dan Aktivitas PsikomotorSebelum wawancara: Pasien bersama adik ipar menunggu di ruang tunggu.Selama wawancara: Pasien duduk di kursi berhadapan dengan pemeriksa. Pasien menjawab dengan jelas dan volume suaranya keras. Ada kontak mata dengan pemeriksa dan responsif terhadap pertanyaan yang diberikan. Kondisi pasien terlihat baik dan tenang.Sesudah wawancara: Pasien tampak tenang dan tetap antusias4. Sikap terhadap PemeriksaPasien bersikap kooperatif dan banyak berbicara. 5. Pembicaraana. Cara Berbicara : Pasien berbicara spontan, lancar, jelas dan volume suara keras. b. Gangguan Berbicara : tidak terdapat gangguan bicara.B. Alam PerasaanMood: EuthymicAfek Ekspresi Afektif Arus : cepatStabilitas: stabilKedalaman: dalamSkala Diferensiasi: luasKeserasian: serasi Pengendalian Impuls: kuatEkspresi: wajarDramatisasi : tidak adaEmpati: dapat berempati

C. Gangguan Persepsi1. Halusinasi: Halusinasi visual + 2. Ilusi: Tidak ada3. Depersonalisasi: Tidak ada4. Derealisasi: Tidak adaD. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)1. Taraf Pendidikan: Sarjana2. Pengetahuan Umum : Baik3. Kecerdasan: Baik (bisa mengingat topik yang sudah dibicarakan sebelumnya)4. Konsentrasi: Baik5. Orientasi Waktu: Baik (mengetahui tanggal, bulan dan tahun)6. Orientasi Tempat: Baik (mengetahui keberadaan di rumah sakit jiwa ) 7. Orientasi Personal : Baik (tahu sedang bicara dengan dokter)8. Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (bisa mengingat masa lalu)9. Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (ingat menu makanan)10. Daya Ingat Sesaat: Baik (ingat nama dokter muda dan asisten)11. Pikiran Abstrak: baik (Dapat mengetahui arti peribahasa ada gula ada semut)12. Visuospasial : Baik (dapat menggambar dengan tepat jarum jam waktu yang diminta13. Bakat kreatif: Tidak dikaji14. Kemampuan Menolong Diri : Baik (pasien mampu mengurus dirinya sendiri seperti mandi, makan, berpakaian sendiri).

E. Proses Pikir1. Bentuk Pikira) Produktivitas: Menjawab semua pertanyaan dengan baik, berpikir cepat, ide cukupb) Kontinuitas Pikiran : relevanc) Hendaya Berbahasa : Tidak ada2. Isi PikirPreokupasi: Tidak adaWaham: + (yakin bahwa dirinya wartawan)Obsesi: Tidak adaFobia: Tidak adaGagasan Rujukan: Tidak adaGagasan Pengaruh: Tidak adaF. Pengendalian ImpulsBaik. Pasien bisa mengendalikan dirinya dan bersikap tenang baik sebelum, selama, dan sesudah wawancara.G. Daya Nilai1. Daya Nilai Sosial : Baik (hubungan dengan sesama anggota keluarga baik) 2. Uji Daya Nilai : tidak ingin mengambil barang milik orang lain, barang dikembalikan ke pemiliknya.3. Daya Nilai Realita : baik H. TilikanTilikan Derajat 6 ( Mengetahui dirinya saat lampau sakit dan sekarang sudah membaik dan menjalani rawat jalan)I. RealibilitasRealibilitas pasien baik

IV. STATUS FISIKA. Status Internus1. Keadaan Umum: Baik2. Kesadaran: Compos mentis 3. Tekanan Darah: 100/70 mmHg4. Nadi: 76 x/menit5. Suhu: Tidak dilakukan6. Pernafasan: 18 x/menit7. Tinggi badan: Tidak dilakukan8. Berat Badan: 51 kg9. Bentuk tubuh: astenikus10. Sistem kardiovaskular: Tidak ada kelainan. Dalam batas normal11. Sistem respiratorius: Tidak ada kelainan. Dalam batas normal12. Sistem gastro-intestinal: Tidak ada kelainan. Dalam batas normal13. Sistem muskulo-skeletal: Tidak ada kelainan. Dalam batas normal14. Sistem urogenital: Tidak ada kelainan. Dalam batas normal

B. Status Neurologis1. Saraf kranial (I-XII): tidak dilakukan2. Gejala rangsang meningeal: tidak dilakukan3. Mata: konjungtiva anemis (-) sclera icterus (-)4. Pupil: isokor5. Ofthalmoscopy: tidak dilakukan6. Motorik: +57. Sensibilitas: +8. Sistem saraf vegetative: tidak dilakukan9. Fungsi luhur: baik10. Gangguan khusus: tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien adalah pasien lama yang dahulu pernah dirawat inap di RSJ Jawa Barat. Sebelumnya pasien pernah dirawat selama belasan tahun di RSJ Hurip Waluya. Pasien telah menderita psikosis sejak lebih kurang 20 tahun yang lalu. Terakhir kali pasien dirawat inap karena timbul gejala satu tahun dua bulan setelah berhenti minum obat, karena pasien sendiri yang menghentikannya. Gejala yang timbul antara lain mengamuk, mencekik ibu, tidur kurang, mondar- mandir, bicara kacau. Ada halusinasi visual (melihat hantu, bayangan yang tidak ada orangnya) , tetapi tidak memiliki halusinasi lain. Pasien juga memiliki waham kebesaran (waham mengaku sebagai wartawan koran terkemuka). Pasien hidup mandiri, makan dan minum seperti biasa, tetapi merokok dan minum kopi kuat ( dua bungkus rokok dan maksimal sepuluh gelas kopi dalam satu hari), juga tidur kurang (insomnia)Saat dilakukan anamnesis dengan keluarga pasien, keluarga menginformasikan bahwa halusinasi visual pasien muncul apabila pasien tidak minum obat. VI. FORMULASI DIAGNOSTIKAksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan mengalami : 1. Gangguan jiwa, karena adanya :a. Proses pikir autistik saat sakit. b. Pasien mengamuk saat sakit c. Halusinasi visual, halusinasi lainnya -, waham kebesaran, 2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena :a. Tidak terdapat disorientasi, gangguan memori, tidak ada ketergantungan NAPZA (kecuali rokok dan kopi) yang diduga berkaitan dengan gangguan kejiwaanya b. Tidak ada penyakit organik yang diduga berkaitan dengan gangguan kejiwaannya.3. GMNO ini termasuk psikosis karena adanya halusinasi lihat, waham kebesaran, serta autistik.4. Menurut PPDGJ III, GMNO ini termasuk skizofren, kini dalam remisi, karena memenuhi kriteria diagnostik,yaitu :a) halusinasi visualb) waham kebesaran5. Menurut PPDGJ III, GMNO ini termasuk dalam skizofren hebefrenik, kini dalam remisi, karena memenuhi kriteria diagnostik, yaitu:a) Onset pada usia dewasa muda (sejak pasien berumur sekitar 23 tahun)b) Kepribadian premorbid menyendiric) Pembicaraan tidak menentu (bicara kacau)d) Perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tidak dapat diramalkan (pasien mencekik ibunya sendiri saat kambuh dulu).Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi MentalTidak ditemukan gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental.Aksis III: Kondisi Medik UmumTidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medis umum.Aksis IV: Masalah Psikososial dan LingkunganTidak ada masalah dengan lingkungan.Aksis V: Global Assessment of Functioning (GAF)Global Assessment Functional 70-61 : beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam funsgi, secara umum masih baik.VII. EVALUASI MULTIAKSIAL1. Aksis I:Skizofren hebefrenik (F20.1)Diagnosis Banding dengan gangguan afektif manik dengan gejala psikotik 2. Aksis II: Tidak ada.3. Aksis III:Tidak ada.4. Aksis IV: Tidak ada.5. Aksis V: GAF scale 70-61 VIII. PROGNOSIS1. Faktor yang mendukung prognosis baik: Keluarga mau menerima kondisi pasien dan mendukung kesembuhan, riwayat keluarga non-afekrif.pasien kontrol teratur.

2. Faktor yang mendukung prognosis buruk:Onset sejak usia muda, presipitasi kurang jelas, riwayat pramorbid buruk (tidak mempunyai pekerjaan, menarik diri (autistik), dan tidak menikah.Kesimpulan prognosis:Ad vitam : ad BonamAd functionam: ad MalamAd Sanationam: ad MalamDAFTAR PROBLEM1. Organobiologi: Tidak didapati tanda- tanda gangguan fisik yang mempengaruhi gangguan jiwa pasien2. Psikiatri / psikologi:a) mudah tersinggungb) kepribadian tertutupc) halusinasi visuald) waham kebesaran3. Sosial / keluarga:a. Pasien memiliki pengetahuan yang salah tentang penyakitnya sehingga berhenti minum obat dengan keinginan sendiri sekalipun keluarga pasien sudah berperan mendukung pasien untuk patuh minum obat, di masa lalu.TERAPI1. Farmakoterapi:Farmakoterapi yang dilanjutkan antara laina) Haloperidol 3 x 5 mg/hari per oral b) Triheksifenidil 3x2 mg/hari per oralc) Klorpromazin 100 mg 0-0-1 per oral 2. Psikoterapi:Menyarankan pasien untuk bergabung dalam komunitas peduli skizofrenia Indonesia di Bandung.3. Sosioterapi:Tidak dilakukan

9