STATUS ANESTESI

PENYAJIAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Umur : 46 tahun

JenisKelamin : Laki-Laki

Alamat : Tj. Gundul

Suku : Melayu

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Kuli Bangunan

Tanggal Masuk : 28 Oktober 2015

Tanggal Operasi : 04 November 2015

B. PEMERIKSAAN PRA ANESTESI

1. Anamnesa

a. Keluhan utama :

Nyeri pada perut kanan bawah.

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak ± 3 hari

sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluhkan nyeri perut kanan

bawah dirasakan terus menerus dan semakin memberat dalam 3 hari ini.

Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Pasien mengaku mendapatkan obat

antinyeri dari warung terdekat namun tidak membaik. Pasien menyangkal

adanya demam, BAB (+), BAK (+), mual (+), muntah (-), kentut (+).

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.

d. Riwayat Penyakit Pernapasan :

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit pernapasan.

e. Riwayat Penyakit Kardiovaskular :

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit jantung maupun

darah tinggi.

f. Riwayat Penyakit Lain :

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit lainnya.

g. Riwayat Alergi Obat :

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi obat.

h. Riwayat Operasi:

Pasien mengaku memiliki riwayat operasi pada tulang clavicula

dekstra.

i. Kebiasaan :

Pasien memiliki kebiasaan merokok

.

2. Pemeriksaan Fisik:

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Tanda Vital :

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 94x/menit

Napas : 20x/menit

Suhu : 36,9oC

Status Generalis

Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor ϕ 3mm

Mulut : Malampati derajat 3

Jalan nafas : Tersumbat (-), ompong (-), gigi palsu (-), oedem (-),

kekakuan sendi rahang (-), kaku leher (-)

Thorax :

Inspeksi : Simetris (+), retraksi dinding dada (-)

Palpasi : Vocal fremitus normal, iktus kordis teraba di linea

midclavicula sinistra SIC 5

Perkusi : Pulmo :Sonor (+), Cor : pekak (+)

Auskultasi : Cor : S1-S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo :Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen:

Inspeksi : Datar (+), extended (-), massa (-), skar (-), caput medusa (-)

Auskultasi : Bising usus (+)

Palpasi : Nyeri tekan (+) kanan bawah,

Perkusi : Timpani (+)

Ekstremitas : Oedem akral dingin

Status Lokalis:

Psoas sign (+), Obturator sign (+), Nyeri tekan lepas (+)

Rectal toucher

3. Pemeriksaan Penunjang :

a. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin (Hb) 14,1 13,2-17,3

Hematokrit 39,4 40-52

Jumlah Leukosit 10.700 3.800 – 10.600

Jumlah Trombosit 296.000 150.000 – 440.000

Jumlah Eritrosit 4,72 x 106 4,4 – 5,9 x 106

Laju Endap Darah 8/jam 0 - 10

Waktu Pembekuan (CT) 5’30” 5 – 15

Waktu Perdarahan (BT) 2’00” 1 – 3

Golongan Darah O

--

-- - -

--

SGPT 54,3 3 – 35

SGOT 36,3 8 – 33

Glucose 129 74 – 139

Creatinine 1,2 0,7 – 1,5

Urea 38,8 10 - 50

Total Bilirubin 1,5 0 – 1,2

Direct Bilirubin 0,7 0,0 – 0,5

Indirect Bilirubin 0,8

HBsAg Non-Reaktif

HIV Non-Reaktif

b. Foto Polos Thorax :

c. EKG : normal

4. Kesimpulan :

Kelainansistemik

Kegawatan : Ada

Status fisik ASA : III

C. RENCANA ANESTESI

1. PersiapanOperasi

- Informed consent

- Persetujuanoperasitertulis (+)

- Puasa 6 jam

- Persiapan WB 1kolf

2. JenisAnestesi : Anestesiumum

3. TeknikAnestesi : GA intubasi, ET no. 5,

4. Obat-obatan : midazolam 5mg, fentanyl 100µg, propofol 150mg,

atracuriumbesilat 30mg

5. Maintenance : O2 2 lpm, N20 2 lpm, isoflurance 1,5 vol %

6. Monitoring : tanda-tanda vital, kedalaman anestesi dan perdarahan

7. Perawatan pasca anestesi di ruang pemulihan

D. TATALAKSANA ANESTESI

1. Di ruangpersiapan

- Pasienmasukkeruangpersiapanoperasi

- Pemeriksaankembali :identitaspasien, persetujuanoperasi, lama puasa 6

jam, dandarah yang akandiperlukan.

- Pastikanpasientelahterpasanginfusdanlancarsertakateterurin.

- Persiapkanperalatandanobat-obatananestesi.

2. Di ruangoperasi

- Pasienmasukkeruangoperasi, mansetdan

indikatorsaturasioksigendipasangserta monitor menyala.

- Dilakukanpremedikasidengan midazolam 5 mg dan fentanyl 100 µg secara

IV

- Dilakukaninduksidenganpropofol 150 mg IV, segerakepaladiekstensikan,

facemask didekatkanpadahidungdengan O2 2lpm.

Setelahrefleksbulumatamenghilang, atracuriumbesilat 30 mg

diinjeksikansecara IV. Dilakukanpemijatanambuhinggasaturasi 100%.

Sesudahtenangdilakukanintubasidenganendotrakeal tube no. 4,5.

Setelahterpasangdenganbaikdihubungkandenganmesinanestesiuntukmeng

alirkan O2 2 lpm, N2O 1lpmdanisoflurance 0,8vol %.

Nafasdikendalikandengan ventilator.

- Setelahanestesiberjalandenganbaik, operasidimulai,

- Tanda-tanda vital

terusdimonitorsampaioperasiselesaidanpasiendipindahkankeruangpemulih

ansebelumdibawakembalikebangsal.

Monitoring SelamaAnestesi

Jam Tensi Nadi Sa02

09.00 - 80 99%

09.05 - 97 96%

09.10 - 98 98%

09.15 - 132 100%

09.20 - 97 99%

09.25 - 108 99%

09.30 - 127 99%

09.35 - 99 100%

09.40 - 98 100%

09.45 - 134 99%

09.50 - 125 97%

09.55 - 134 98%

10.00 - 125 98%

10.05 - 124 98%

10.10 - 134 99%

10.15 - 143 98%

10.20 - 124 99%

10.25 - 111 98%

10.30 - 128 99%

3. Di ruangpemulihan

Monitoring PascaAnestesi

Jam Tensi Nadi RR

10.35 - 122 100%

13.20 - 124 100%

13.25 - 102 100%

13.30 - 114 100%

13.35 130 100%

4. InstruksiPascaAnestesi

- Posisiterlentang

- Tirah baring 24 jam

- Kontroltanda-tanda vital

- Infus RL 50tpm

- Inj. Ketorolac 30 mg

- Inj. fhentanyl

- Inj. Ondansentron 4 mg bilapasienmengeluhmual