BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI I. IDENTITAS Nama Tempat dan tanggal lahir/Umur Jenis kelamin Alamat Masuk RS No. CM Tgl. diperiksa II.

: Taufik Rahman : Jakarta,20 Januari 2008/ 1 tahun 8 bulan ( 20 bln): Laki-laki : Jl. Pancoran 3D No.35 Jakarta Selatan : 24 agustus 2010 : 001 : 24 Agustus 2010

Nama ayah Umur

: Rion alba : 32 tahun

Pendidikan Pekerjaan Nama ibu Umur Pendidikan Pekerjaan

: sarjana sastra : dosen : Susi Utami : 29 tahun : Sarjana Ekonomi : Ibu Rumah tangga

ANAMNESIS Alloanamnesis terhadap ibu pasien pada tanggal 24 agustus 20101. Keluhan Utama:

Sesak nafas2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Tampak sesak nafas yang semakin lama terlihat semakin berat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Yang kemudian wajah terlihat pucat sehari sebelum masuk Rumah Sakit. Sesak yang terjadi tidak berhubungan dengan aktivitas. Keluhan sesak nafas tidak disertai adanya suara nafas berbunyi mengi atau mengorok. Riwayat tersedak sebelum timbul sesak nafas disangkal oleh ibu pasien. Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam yang cukup tinggi.Keluhan demam ini sebelumnya didahului oleh adanya batuk pilek.Demam tidak disertai kejang atau penurunan kesadaran. BAB dan BAK normal. Karena demam yg cukup tinggi dan batuk pilek yg diderita(4 hari sebelum masuk rumah sakit) maka ibunya memberikan obat untuk menurunkan panas dan mengatasi batuk pilek(hufagrif). Karena tidak ada perbaikan, ditambah adanya keluhan sesak nafas (setelah 2 hari minum obat),pasien dibawa oleh ibunya ke dokter spesialis anak dan disarankan untuk dirawat. Riwayat kontak dengan penderita dewasa yang batuk lama,disangkal Pasien baru pertama kali menderita sakit seperti inii Riwayat adanya orang yang sering merokok dirumah dan sekitarnya,ada, yaitu ayah dan pamannya.

1

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

Anak pernah menderita nasofaringitis pada usia 12 bulan

4. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama dan tidak ada riwayat atopi

5. Silsilah/Ikhtisar keturunan:

6. Riwayat Pribadi:

Riwayat kehamilan:

G1P1A0. Selama kehamilan rutin periksa ke dokter. Lahir normal, cukup bulan, waktu lahir langsung menangis, melahirkan di RS ditolong oleh dokter kandungan. Berat badan lahir 3 kg, panjang badan 48 cm, anggota tubuh lengkap dan tidak ada kelainan bawaan.

Riwayat persalinan:

Riwayat pasca lahir

APGAR score 8 ( baik ) Ballard score 35

2

7. Riwayat Makanan: (sejak lahir s/d sekarang, kualitas dan kuantitas)

ASI ekslusif selama 6 bulan sejak kelahiran Setelah 6-9 bulan diberi ASI +bubur susu (2x 1 hari )+ buah-buahan( 1 x 1 hari ). Usia 9 -12 bulan diberi ASI + (Nasi tim+sayur)(2x 1 hari)+buah(1x1 hari ) +biskuit . Usia 12 bulan- 20 bulan diberi makan nasi dengan menu seperti anggota keluarga lain ( 3x 1 Hari dengan lauk ikan, ayam, tempe atau tahu dan sayuran)+ susu formula dan buah-buahan Anak tidak suka jajan diluar, namun setelah makan nasi sulit makan sayur.8. Perkembangan:

(sejak lahir sampai sekarang)Umur 4 minggu Motorik Kasar Kepala merebah, tanganmengepal Kepala tak merebah lagi, tangan terbuka. Motorik Halus Melihat sekitar, mata mengikuti gerak gerik tapi terbatas Mengikuti gerak gerik, melihat benda dan memegangnya bila diberikan Memindahkan mainan dari tangan satu ketangan lain Bermain dengan 2 kubus, yang satu disentuhkan ke yang lain Memindahkan mainan Bicara Bersuara, memperhatikan bel Tertawa, membuat dan memperdengarkan suara Berteriak dengan senang/membuat suara, mendengarkan suaranya sendiri Mengucapkan satu perkataan, memperhatikian namanya Dapat mengucapkan 2 kata Sosial Melihat muka orang Bermain dengan tangan dan pakaian Bermain dengan kaki, bersiap-siap untuk makan Dapat bermain yang sudahsudah Membantu waktu berpakaian, memberikan mainan bila diminta Mengunakan sendok, Sudah bias bermain dengan anak lain

16 minggu

28 minggu

Duduk dengan sokongan kedua tangan, memegang kubus Duduk tanpa sokongan kedua tangan, merangkak, Berjalan dengan bantuan

40 minggu

12 bulan

14 bulan 20 bulan

Membungkuk dan berdiri sendiri, berjalan dengan baik Anak sudah mulai bias naik turun tangga

Mencorat coret, mengambil manik-manik Sudah bias makan sendiri

Dapat mengatakan 35 kata Menyusun dua kata

3

9. Imunisasi: (tempat imunisasi, berapa kali, pada usia berapa) BCG : rumah sakit, 1x, 1 bulan DPT : rumah sakit, 3x, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan Polio : rumah sakit, 4x, 0 bulan, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan Campak : rumah sakit, 1x, 9 bulan Hepatitis B : rumah sakit, 4x, 0 bulan, 1 bulan, 2 bulan, 6 bulan Ulangan/ booster : Imunisasi lain : -

10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosial Ekonomi: (penghasilan keluarga dan jumlah anggota keluarga yang dihidupi) Penghasilan keluarga (ayah dan ibu) Rp..7.000.000/ bulan untuk 4 anggota keluarga (ayah, ibu, seorang anak, pembantu) Lingkungan: Keluarga ini tinggal di perumahan yang tidak begitu padat. Dirumah ada 4 ruangan dan ditiap ruangan terdapat 1 jendela yang tiap hari selalu dibuka sehingga sinar matahari bisa masuk. Ruangan ber AC. Sumber air dari PAM memadai. Sanitasi baik dengan terdapat got namun tidak ada air tergenang. Disekitar rumah tidak terdapat tempat pembuangan sampah, sampah diangkut 2 kali sehari.

III. PEMERIKSAAN FISIS: A.

Pemeriksaan Umum: 1. Kesan Umum : Berat 2. Kesadaran : Compos mentis 3. Tanda Utama : Frekuensi nadi : 120 x/menit, teratur, nadi : cukup isi dan kuat(tegangan) (pada keempat ekstremitas) Frekuensi napas : 44 x/menit, tipe costo abdominal Suhu : 36,8 0 Celsius Tekanan darah : 100/70 mmHg

4

4. Status Gizi: Klinis: edema (-), tampak kurus (+ ) Antropometris: Berat Badan (BB) :14 kg Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) :89 cm Lingkar kepala :46 cm Lingkar lengan atas :16 cm BB/U : ( persentil 50 ) 14/17,4 x 100%= 80 % TB/U : ( persentil 50 ) 89/84 x 100% = 105 % BB/TB : ( persentill 50 ) 14/13 x 100 % = 108 % BMI : 14/ (0,89 )2 = 17,67 (Gunakan kurva CDC/NCHS dan standard WHO-NCHS) Simpulan status gizi: status gizi anak baik B. Pemeriksaan Khusus 1. Kulit : Turgor kulit baik 2. Kepala : Normochepal 3. Mata : Konjungtiva anemis 4. Leher : pembesaran limfonodi (- ) 5. Telinga : Bentuk oval, tidak keluar secret 6. Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi dan nafas cuping hidung ( + ) 7. Tenggorok: Hiperemis 8. Mulut : T1-T1 dan hiperemis 9. Dada : a. Jantung Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat normal. Tidak ada kelainan Palpasi : iktus kordis teraba pulsasi normal Perkusi : Batas kanan atas : Tidak Batas kanan bawah : dilakukan karena pasien Batas kiri atas : tidak Batas kiri bawah :kooperatif

Auskultasi : Pada katup aorta dan pulmonal, bunyi jantung II lebih keras dari bunyi jantung I. Pada katup mitral dan trikuspid, bunyi jantung I lebih keras dari bunyi jantung II. Tidak ada bunyi jantung tambahan.

5

b. Paru Kanan Depan: Inspeksi Kiri

Tidak ada penonjolan massa, penyempitan/pelebaran pembuluh darah. Gerakan dada kanan-kiri simetris. Bentuk dan ukuran dada simetris kanan-kiri. Retraksi Subcostal dan supra klavikula kanan-kiri

Palpasi

Tidak ada penonjolan massa. fremitus fokal dan taktil meningkat simetris kanankiri.

Perkusi Auskultasi

Redup di semua lapangan paru Ronki basah kasar (+) Wheezing (-)

Kanan Belakang: Inspeksi

Kiri

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

6

10. Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : perut datar, umbilikus tertutup, peristaltik tidak terlihat : bising usus (+) : nyeri tekan (-), turgor kulit baik, asites (-), tidak teraba pembesaran hepar dan Lien : nyeri ketok (-), timpani pada seluruh kuadran abdomen

11. Ekstremitas: Tungkai Kanan Kiri Lengan Kanan Kiri

Gerakan Trofi Tonus Kekuatan Klonus

: : : : :

+ + + + + + -

+ + + + + + -

+ + + + + + -

+ + + + + + -

Refleks fisiologis : Refleks patologis : Sensibilitas :

Tanda rangsang : Meningeal

12. Anogenital Perkembangan pubertas: Pria : Aksila: tidak ada rambut Testis:Tenner 1 Rambut pubis: (-)

7

8

IV. DATA LABORATORIUM Hb : 9,5 g % Leukosit : 15000 sel/mm3 Trombosit : 190.000 sel/mm3 Ht : 25% LED :12 mm/jam Hitung jenis : 0/1/4/77/24/2 Eritrosit :4,6 juta sel/mm3 AGD : hipoksemia dan hiperkarbia

V. RINGKASAN DATA DASAR A . ANAMNESIS

anak batuk berdahag disertai pilek sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit anak mengalami demam yang cukup tinggi 4 hari yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit Pasien sudah pernah dibeerikan obat untuk mengatasi panas dan batuk pilek ( syrup ) 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien mengeluh sesak nafas yang semakin lama terlihat semakit berat Satu hari sebelum masuk rumah Sakit wajah terlihat pucat

9

B. PEMERIKSAAN FISIS

Hidung : nafas cuping hidung ( + ) Mulut : hiperemis Tenggorokan : hiperemis Frekuensi nafas : 44 x / menit Paru o Inspeksi : Retraksi Subcostal dan supra klavikula kanan-kiri o Palpasi : fremitus fokal dan taktil meningkat simetris kanankiri. o Perkusi : Redup di semua lapangan paru o Auskultasi : Ronki basah kasar (+)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto rontgen thoraks Darah rutin Pemeriksaan mikrobiologi ( kultur )

VI.

DIAGNOSIS KERJA BRONKOPNEUMONIA

VII.

DIAGNOSIS BANDING BRONKHIOLITIS BRONKHITIS ASMA BRONKHIAL HIPERSEKRESI BRONKUS

10

VIII. RENCANA PENGELOLAAN A. Rencana Pemeriksaan Pulse oksimetri Foto thoraks B. Rencana Pengobatan dan diit 1. Medikamentosa Suportif o Oksigen 2-4 L / menit o Antibiotik golongan cephalosporin single dose o Antipiretik apabila ada demam o Bikarbonat IV dosis awal 0,5 x 0,3 x deficit basa x BB(kg )

2. Diit (Kebutuhan cairan, kalori, jenis makanan) o IVFD dextrose 5% dicairkan dalam Nacl 0,9% dengan perbandingan o Nutrisi diberikan secara pipa nasogastrik C. Rencana Pemantauan Hb Tanda vital tubuh ( TD, frekuensi nafas,denyut nadi dan frekuensi nadi, suhu) AGD

D. Rencana Edukasi Teruskan pemberian makanan, tingkatkan pemberian cairan

IX. PROGNOSIS Quo ad vitam : ad Bonam

Quo ad functionam :ad Bonam Nama dan tanda tangan co ass

11