STATUS PENDERITA KASUS PANJANG

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

I. IDENTITAS

Nama: MANama ayah: M Y

Tempat dan tanggal lahir/Umur: Jakarta, 9 februari 2009/2 tahun 6 bulanUmur: 32 tahun

Jenis kelamin: laki-lakiPendidikan: tamat SMA

Alamat: -Pekerjaan Nama ibu: Swasta: SZ

Masuk RS: 11/08/2011Umur: 27 tahun

No. CM: Pendidikan: tamat SMA

Tgl. diperiksa: 11/08/2011Pekerjaan: Ibu rumah tangga

II. ANAMNESIS

(anamnesis/alloanamnesis terhadap: Ibu pasien )1. Keluhan Utama: Sesak nafas sejak 2 hari yang lalu.2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien bernafas cepat dan dangkal sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit disertai demam 38C. keluhan lainnya berupa batuk dan pilek , yang awalnya kering kemudian berdahak. dahak dan ingus berwarna hijau kekuningan kental. anak tampak gelisah sejak 2 hari yang lalu. tidak ada keluhan keringat malam. batuk pilek sudah dirasakan sejak 2 bulan yang lalu disertai demam yang hilang timbul. tidak ada keluhan BAK dan BAB. sejak sakit nafsu makan menurun dan anak tampak kurus. 7 hari yang lalu pasien sudah pernah dibawa ke puskesmas, dan diberikan obat sirup antibiotik namun tidak ada perubahan. 3. Riwayat Penyakit Dahulu:Sejak kecil pasien sering mengalami batuk pilek4. Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti ini, riwayat TB serumah disangkal.5. Silsilah/Ikhtisar keturunan:

6. Riwayat Pribadi:( Riwayat kehamilan:

Ibu pasien mangaku teratur memeriksakan kehamilan (ANC) pada bidan. selama kehamilan ibu tidak mengalami penyakit, ibu tidak merokok, tidak meminum-minuman keras dan ibu kurang cermat memenuhi asupan gizi.( Riwayat persalinan:

Ibu hamil cukup bulan, pasien lahir spontan ditolong oleh bidan, langsung menangis ketika lahir. berat badan lahir 300 gram, panjang badan 50 cm, tidak ada kelainan bawaan.

( Riwayat pasca lahir

Tidak dibutuhkan perawatan khusus pascalahir.7. Riwayat Makanan:

(sejak lahir s/d sekarang, kualitas dan kuantitas)

Pasien mendapat ASI sampai usia 6 bulan.

bubur tim sudah diberikan sejak usia 2 bulanusia 7 bulan anak diberikan pisang

usia 1 tahun sudah diberikan makan menu keluarga.

sebelum sakit makan besar 3 x sehari sebanyak satu piring dengan lauk telur, ikan, tempe, ayam bergantian.

anak suka makan buah dan sayuran dan juga susu 2 x sehari.

6 bulan terakhir anak hanya suka makan nasi dengan telur atau tempe sebanyak 3x sehari dengan porsi lebih sedikit dari sebelumnya.

kesimpulankualitas baik dan kuantitas kurang

8. Perkembangan: (sejak lahir sampai sekarang) UsiaMotorik kasarMotorik halusBicaraSosial

2 bulanMengangkat kepala Sudah bisa menggenggamBisa tertawaTersenyum spontan

4 bulantengkurap(Ibu lupa)berteriak(ibu lupa)

6 bulandudukMeraih bendamengocehSudah bisa bermain

9 bulanBerdiri dengan pegangan(ibu lupa)Menyebut papa-mamaMemasukkan biskuit ke dalam mulut

12 bulanberjalanBisa mencoret-coretMenyebutkan kata dengan jelasTepuk tangan, dadak dengan tangan

9. Imunisasi:

(tempat imunisasi, berapa kali, pada usia berapa)

BCG

: 1x usia 1 bulan DPT

: 5x usia 2,3,4 bulan Polio

: 6x usia 0,2,3,4 bulan Campak

: 1x usia 9 bulan Hepatitis B

: 5x usia 2,3,4 bulan Ulangan / booster : - Imunisasi lain : -10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

( Sosial Ekonomi:

(penghasilan keluarga dan jumlah anggota keluarga yang dihidupi)penghasilan ayah perbulan Rp.1500.000 dengan jumlah anggota keluarga 3 orang( Lingkungan:

Rumah berada dipinggir jalan raya, dipemukiman padat penduduk. jumlah kamar tidur 2 dan satu kamar mandi. sumber air bersih yang berasal dari tanah. ventilasi cukup dan sanitasi baikIII. PEMERIKSAAN FISIS:A. Pemeriksaan Umum:1. Kesan Umum:anak tampak sakit sedang, sesak(+), sianosis (-), status gizi nampak kurang2. Kesadaran: komposmentis3. Tanda Utama:

Frekuensi nadi: 112x/menit, teratur

Frekuensi napas: 32x/menit, tipeSuhu

: 380 Celsius

Tekanan darah: 100/60 mmHg4. Status Gizi:Klinis: edema (-), tampak kurus (+)Antropometris:Berat Badan (BB)

: 9kg

Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) : 85cm

Lingkar kepala : 48cm

Lingkar lengan atas : 10cm BB/U

: 9/2,5 X 100% = TB/U

: 85/2,5 X 100% =BB/TB

:11/58 X 100% =BMI

: kg/m2 = (Gunakan kurva CDC/NCHS dan standard WHO-NCHS)Simpulan status gizi: anak kurang giziB. Pemeriksaan Khusus

1. Kulit: turgor kulit menurun2. Kepala: lingkar kepala 48 cm, rambut hitam3. Mata: Refleks cahaya positif, pupil bulat isokor, lainnya dalam batas normal4. Leher: dalam batas normal tidak terdapat pembesaran KGB5. Telinga: serumen (-)6. Hidung: nafasa cuping hidung (+), dan nampak sekret pada rongga hidung7. Tenggorok: faring hiperemis8. Mulut: bibir sianosis dan kering9. Dada:a. Jantung

Inspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi: iktus kordis teraba disela iga ke-5 line midklavikula sinistraPerkusi: Batas kanan atas: linea parasternal kanan sela iga ke-3 Batas kanan bawah: linea parasternal kanan sela iga ke-5 Batas kiri atas: linea parasternal kiri sela iga ke-3 Batas kiri bawah: linea midklavikula kanan sela iga ke5Auskultasi: BJ 1 dan II regular, murmur -/-, gallop -/-b. Paru

Kanan

Kiri

Depan:

InspeksiRetraksi suprasternalRetraksi suprasternal

PalpasiTidak teraba krepitasi dan massaTidak teraba krepitasi dan massa

PerkusiSonor di seluruh lapangan paruSonor di seluruh lapangan paru

AuskultasiRonki basah halus, whezing (-)Ronki basah halus, whezing (-)

Kanan

Kiri

Belakang:

InspeksiSimetris dalam keadaan statik dan dinamisSimetris dalam keadaan statik dan dinamis

PalpasiFremitus taktilFremitus taktil

PerkusiTerdengar sonor di seluruh lapangan paruTerdengar sonor di seluruh lapangan paru

AuskultasiRonki basah dan halus, whezing (-)Ronki basah dan halus, whezing (-)

10. Abdomenperut: peristaltik meningkat

hepar : dalam batas normallien

: schufner I

BU

: (+) normal11. Ekstremitas:

Tungkai

Lengan

kanan kiri

kanan

kiri

Gerakan

: normal

normal

normal

normalTrofi

: -

-

-

-Tonus

: baik

baik

baik

baikKekuatan: 5

5

5

5Klonus

: -

-

-

-

Refleks Fisiologis: normal

normal

normal

normal Refleks Patologis: -

-

-

-

Sensibilitas : baik

baik

baik

baikTanda Rangsang Meningeal:kaku kuduk (-)

Bridzinski I, II (-) 12. Anogenital : tidak ada kelainan Perkembangan pubertas:

Wanita

: Aksila: Payudara: Rambut pubis:

Pria

: Aksila: A1

Testis: G1

Rambut pubis: P1III. DATA LABORATORIUM

Pemeriksaan darah hemoglobin 11 g/dL, hematokrit 35 vol%, leukosit 35.000/L, trombosit 200.000/L, LED 30 mm/1 jam (meningkat).IV. RINGKASAN DATA DASAR

A . ANAMNESIS

Seorang anak laki-laki 2 tahun 5 bulan datang dengan sesak nafas, dengan batuk awalnya kering menjadi berdahak. Perut dalam batas normal, serta badan kurus, nafsu makan menurun, sejak kecil batuk dan pilek yang tidak sembuh dengan pengobatan.B. PEMERIKSAAN FISISKulit: turgor kulit menurun

Kepala: lingkar kepala 48 cm, rambut hitam

Mata: Refleks cahaya positif, pupil bulat isokor, lainnya dalam batas normal

Leher: dalam batas normal tidak terdapat pembesaran KGB

Dada: jantung dan paru dalam batas normal

Abdomen: splenomegali

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Trombosit normal, leukositosis, Hb normal, LED meningkat, dan tes ASTRUP hiperkapnia dan hipoksia.V. DIAGNOSIS KERJA

1. Bronkopneumoni2. Gizi kurangVI. DIAGNOSIS BANDING

1. TB paru2. PneumoniaVIII. RENCANA PENGELOLAAN

A. Rencana Pemeriksaan

pemeriksaan sediaan hapus darah tepi pemeriksaan foto torak

B. Rencana Pengobatan dan diit1. Medikamentosa

- I.V (glukosa 5% dan NaCl 0,9% + larutan KCl 10 meq/500mL botol infus)

- O2 1 sampai 2 L per menit

- Ampisin 10 mg/KgBB per hari dalam 4 kali pemberian. 2. Bed Rest C. Rencana Pemantauan

Pemantauan asupan kalori dan kenaikan BB pasien Gas darah

D. Rencana Edukasi

Penjelasan kepda keluarga tentang penyakit pasien dampak dari pengobatan dan biaya pengobatan yang besar.IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonamNama dan tanda tangan co ass

PAGE

4