standar asuhan keperawatan hernia

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CIDERA KEPALA

Pengertian

Cedera kepala merupakan suatu proses yang dinamis, karena perubahan kondisi

klinis bisa dalam waktu menit ( menit, jam, hari ) mendatang. Perubahan kondisi

klinis tersebut harus diantisipasi sesegera mungkin karena, kita tahu bahwa otak dan

syaraf sulit reversible.

Guna menurunkan angka kesakitan dan angka kematian kasus trauma kepala

khususnya dan trauma lain umumnya, diperlukan beberapa macam faktor, dari sosial

budaya, asuransi, sistem rujukan, sumber daya kesehatan.

Pembagian klinis cedera kepala

a. Komosio serebri

Komosio serebri adalah gegar otak tanpa perdarahan, tanpa gangguan kontinuitas

jaringan

Gejala dan tanda

- Pingsan tidak lebih dari 10 menit

- Tanda-tanda vital dalam batas normal/menurun

- Setelah sadar timbul keluhan pusing, nyeri muntah

- Amnesia restrogad

- Tidak terdapat gejala kelainan neorologik lainnya

b. Edema Serebri Traumatik

Gejala dan tanda hampir sama dengan komosio serebri dan sifatnya lebih berat

dengan fase pingsan dapat berjam-jam. Tekanan darah dan nadi menurun. Pada

pemeriksaan tidak terdapat kelainan neorologik lainnnya.

c. Kontusio Serebri

Pada kontusio serebri terdapat perdarahan otak tanpa gangguan kontinuitas

jaringan.

Gejala dan tanda :

Pingsan berlangsung lama sampai berminggu – minggu.

Kelainan neorologik timbul tergantung pada dan luasnya lesi. Lesi pada batang

otak lebih berbahaya.

Lesi pada ensefalon → pernafasan biasa atau cheyne stokes, pupil mengecil

dengan reflek cahaya balik, mata tetap ditengah pada pergerakan kepala, kaku

pada kedua tungkai dalam sikap ekstensi dan lemas dalam fleksi.

Lesi pada Masensefalon dan Ponds→ penurunan kesadaran, koma,

hiperventilasi, pupil melebar dan reflek cahaya hilang, pergerakan mata bola

tidak teratur, posisi tungkai dan lengan ekstensi.

Lesi pada medula oblongata → pernafasan tersengal – sengal tidak teratur

kemudian berhenti.

Pada pemeriksaan LP didapatkan cairan Serebo Spinal berdarah.

d. Hematom Epidural

Pada hematom epidural terjadi perdarahan diantara tengkorak dan duramater

akibat robeknya arteri meningea atau cabang – cabangnya.

Gejala dan tanda – tandanya :

Penurunan kesadaran atau nyeri kepala sebentar, kemudian membaik.

Beberapa jam kemudian timbul gejala yang berat dan sifatnya progresif

seperti : nyeri kepala hebat, pusing, penurunan kesadaran.

Tekanan darah naik, nadi menurun.

Pada kepala terdapat hematom subkutan, pupil pada sisi hematom melebar.

Pada sisi hematom kontra lateral terjadi hemiparise, refleks tendo meninggi dan

reflek – reflek patologis lainnya.

LP cairan Serebro Spinal jernih dengan peninggian tekanan.

Fundoscopi → edema pupil nervus II

Penatalaksanaan.

Operasi segera untuk mengeluarkan gumpalan –gmpalan darah.

e. Hematom Subdural

Pendarahan terjadi pada rongga antara duramater dan Arachnoid

Gejala dan tanda – tanda :

- Pada perdarahan besar gejala sama dengan hematom epidural.

- Pada perdarahan ringan gejala permulaan ringan keadaan berlanjut.

Penatalaksanaan :

- Operasi segera untuk mengeluarkan hematom.

f. Hematom Subarachnoid

Perdarahan terjadi dalam rongga sub arachnoid, sering menyertai contusio

cerebri.

LP ditemukan cairan serebro spinal berdarah.

Penatalaksanaan sama dengan kontusio serebri.

g. Fraktur Tengkorak

Fraktur tengkorak tidak memerlukan tindakan pengobatan istimewa apabila ada

fraktur impresi tulang, operasi dilakukan untuk mengembalikan posisi. Pada

fraktur basis kranium aliran serebro spinal berhenti dalam 5 – 6 hari dan terdapat

hematom kacamata yaitu hematom sekitar orbita. Selama menunggu

penyembuhan spontan, biarkan saja cairan serebro spinal mengalir keluar, dijaga

jangan sampai aliran terbendung. Pemberian antibiotik untuk mencegah infeksi.

PENGKAJIAN

A. Pemeriksaan lokal

- Inspeksi :

Adalah membuat perician dari luka ( memar, sayat dll ), mengenai

dimensinya ( ukurannya ), dan apa yang terlihat keluar ( tulang, liquor,

cortex cerebri, pasir dll ). Adakah perdarahan mulut, telinga dan hidung

serta Racoon eyes.

- Palpasi:

Apakah teraba adanya garis fraktur linier, depress, fragmen tulang, avulsi

?

B. Pemeriksaan Umum

- Kesadaran.

Untuk menilai kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale ( GCS ).

- Vital sign

Tekanan darah :biasanya normal, bila tekanannya tinggi dicurigai adanya

hipertensi sebelum trauma.Bila demikian kemungkinan besar pasien

menderita stroke, sehingga perlu informasi tambahan. Tekanan darah

rendah / presyok waspadai adanya perdarahan tersembunyi ditempat lain.

Karena gegar otak saja tidak menimbulkan syok.

Nadi : sering dijumpai normal atau sedikit bertambah, bila nadi melebihi

100 x/menit, waspadai adanya presyok. Bila nadi > 120 x/menit mungkin

ada rangsangan batang otak sehingga prognosa jelek.

Respirasi : frekuensi nafas harusnya normal ( 14 – 22 x/menit ), bila > 24

x/menit prognosa kurang baik, karena merupakan tanda adanya

rangsangan batang otak atau trauma dinding dada. Bila ada pola nafas

biot, cheynes Stokes, atau ataksik, ini merupakan salah satu tanda adanya

kerusakan batang otak yang luas. Biasanya pasien seperti ini segera jatuh

apneu.

Temperatur / suhu tubuh : kenaikan suhu pada gegar otak biasanya tidak

bisa dikontrol dengan antipiretik, kenaikan suhu tubuh tersebut bersifat

central, karena kontrol suhu tubuh dari dienchephalons ( hypothalamus )

rusak.

- Neurologis

Pemeriksaan kesadaran dengan GCS dicatat M/O/B = E/M/V

Syaraf otak 12 pasang, apakah ada gangguan syaraf otak :

o N. I : Olfactorius,apakah ada anosmia kiri atau kanan.

o N.II : opticus, adakah keluhan mengenai visus, lapangan pandang,

fundus biasanya normal.

o N III : occulomotoris , menginervasi otot intrinsic dan ekstrinsik bola

mata sehingga kelumpuhanya mengakibatkan pupil medriasis.

Biasanya tanda dari proses “ Herniasi Uncal “ sepihak. Miosis

bilateral merupakan tanda adanya kerusakan pons, atau over dosis

narkoba. Ptosis merupakan gangguan dari N III dan N VII.

o N. IV : trochlearis, mirip dengan N III hanya kurang sensitive.

o N. V : trigeminal, adakah “ Blink Reflek “ ialah reflek kedip mata bila

cornea disentuh, normal (+).

o N. VI : abduscen, ini menginervasi otot mata, musculus rektus

lateralis oculi, kedua nervus ini ( N IV dan VI ) yang bertangggung

jawab terhadap deviasi congjugae ( mata melirik terus kesatu arah),

diplopia.

o N. VII ; Facialis, bila gangguan central menyebabkan keringnya

cornea mata, bila ganggguan perifer menyebabkan ptosis dan deviasai

sudut mulut terutama menangis.

o N. VIII : Acusticus, syaraf ini bertanggung jawab terhadap “ Doll’s-

eyes Phenomenon “ atau oculachepalik test dan vestibulochepalik

karena ganggun dari batang otak.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri lokal berhubungan dengan adanya edema

cerebral dan hipoksia.

2. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema cerebral dan

hipoksia.

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan Intervensi

1. Gangguan rasa

nyaman : nyeri lokal

berhubungan dengan

adanya edema

cerebral dan

hipoksia

Data Penunjang :

Pasien mengeluh nyeri

daerah kepala

Terdapat edema

cerebral.

GCS 10.

2. Gangguan perfusi

jaringan cerebral

berhubungan dengan

edema cerebral dan

hipoksia.

Gangguan rasa nyaman

dapat diatasi.

Kriteria ;

o Pasien tak

mengeluh nyeri

o Hematom /

pembengkakan

hilang/ berkurang.

o Pasien dapat

istirahat tenang.

Gangguan perfusi

jaringan dapat diatasi.

1. Kaji tipe, lokasi dan

durasi nyeri.

2. Jelaskan patofisiologis

terjadinya nyeri akibat

dari cedera.

3. Batasi pergerakan pada

daerah yang cedera.

4. Kaji perubahan

intensitas nyeri.

5. Observasi tanda-tanda

vital tiap 1 – 2 jam.

6. Ajarkan tehnikrelaksasi.

7. Berikan kompres dingin

pada lokasi cedera.

8. Observasi perubahan

terhadap perilaku

perasaan tidak nyaman.

9. Kerja sama dengan tim

kesehatan : pemberian

obat-obatan anti nyeri.

1. Identifikasi penyebab

penurunan perfusi

cerebral.

2. Observasi tanda-tanda

vital tiap 1 jam.

Data Penujang :

a. G

angguan tingkat

kesadaran, hilang

ingatan, perubahan

respon sensorik

dan motorik.

b. Perubahan tanda-

tanda vital.

Kriteria :

o Kesadaran mulai

membaik.

o Pasien dapat

mengingat

kejadian

sebelumnya.

o Tanda-tanda vital

dalam batas

normal.

o Pengisian kapiler

3-5 detik, tidak

ada sianosis dan

pucat.

o Akral hangat.

3. Observasi pupil,

pernafasan.

4. Berikan kompres bila

terjadi peningkatan suhu.

5. Observasi intake adan

output tidak lebih dari

800 cc/ 24 jam.

6. Tinggikan bagian kepala

15-45 derajat untuk

mendorong drainage

vena dan mengurangi

bendungan pada

cerebral.

7. Ajurkan pasien untuk

mengurangi aktivitas dan

bedrest total.

8. Kerja sama dengan tim

kesehatan :

- Pemberian O2.

- Pemberian obat-obat

sesuai terapi dokter.

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE

PENGERTIAN

Awal mula gangguan fungsi neurologik yang dikarenakan penurunan aliran darah yang disebabkan aklusi ( sumbatan ) atau stenosis ( penyempitan ) pembuluh darah oleh trombosis atau perdarahan yang menyebabkan iskemik.

KLASIFIKASI

Secara sederhana klasifikasi stroke dapat dibedakan sebagai berikut :1. Stroke Haemoragik, yang disebabkan oleh hipertensi, perdarahan

subarahnoid, applopleksia cerebri.2. Stroke Non Haemoragik, merupakan stroke yang disebabkan oleh

trombus, emboli dan iskemik.

Sedangkan berdasarkan pola kronologis perkembangan klinis dan regresi serta tanda gejala stroke dapat diklasifikasikan :

1. Serangan sepintas atau transient iskemik attack ( TIA ), merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul mendadak dan menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa jam.

2. Progresif ( stroke yang sedang berkembang ), perjalanan stroke berlangsung perlahan meskipun akut.

3. Stroke lengkap. Gangguan neurologi maksimal sejak awal serangan dengan sedikit perbaikan.

ETIOLOGI DAN PENYEBABPenyebab gangguan peredaran darah otak.

Appopeksia Trombosis Emboli

Usia

Saat Serangan

Keadaan umumKesadaranKeadaan wajahPernafasan

Suhu tubuhTekanan darahCairan otak

Tua

Waktu bekerja

Sakit beratKomaMerahMengorok, meniup sesisiTinggiTinggiMengandung entrosit

TuaWanita muda post partum

Waktu istirahat / tidurTidak beratAgak menurunBiasaBiasa

Dalam batas normalDalam batas normalNormal

Muda

Waktu istirahat / tidurTidak beratAgak menurunDalam batas normalDalam batas normal

Dalam batasnormalDlm batas normalNormal

Tanda dan gejala neurologis yang ditemukan tergantung dari lokasi dan ukuran lesi dalam cerebral.

PATHOFISIOLOGI

Prinsip dasar dari stroke yang menyebabkan gangguan neurologik dikarenakan adanya edema otak dan kematian sel-sel jaringan otak / nekrosis ( infark ) serta tekanan tinggi intra kranial ( TIK ). Akibat gangguan peredaran darah otak karena oklusi, emboli mengakibatkan anoksia sel secara progresif. Sedangkan pada keadaan adanya perdarahan karena rupturnya pembuluh darah pada hipertensi berakhir dengan gangguan aliran darah dan meningginya tekanan intrakranial.

Stroke haemoragik dan non haemoragik berbeda pada proses awal perjalanan pathofisiologisnya namun semuanya itu menuju suatu keadaan dimana terjadi edema, nekrosis jaringan otak dan peninggian intra kranial yang kesemuanya menimbulkan gangguan neurologis. Gangguan neurologis yang muncul tergantung dari letak dimana infark tersebut berada. Komplikasi lanjutan sebagai akibat peninggian tekanan intrakranial adalah herniasi batang otak dan iskemik yang meluas pada otak sehingga berakhir dengan kematian.

PENGKAJIAN

Observasi dan pemeriksaan :

Gejala yang muncul dapat berjalan lambat atau dapat pula sangat cepat dari beberapa menit hingga jam sampai pada gejala lengkap yang menunjukkan adanya stroke.

Gangguan tingkat kesadaran Hilangnya reflek dan sensasi

- unilateral atau bilateral- dapat bersifat permanen atau sementara.

Kelemahan Ada kelumpuhan atau spasme otot Lebar pupil yang tidak sama ( anisokor 0 Mata yang ptosis Penglihatan menjadi kabur Kekakuan mulut Peningkatan tekanan darah Paralisis dapat berupa unilateral atau bilateral. Fungsi komunikasi terganggu.

- Aphasia motorik atau sensorik- Apraxia- Agnosia

Disfagia Etensi urine dan konstipasi Mual dan muntah

Data penunjang laboratorium Lumbal punksi dan CSF Pemeriksaan tingkat protein Tekanan intrakanial CT scan MRI EEG Scan otak B-mode ultrasend Rontgen kepala Encephalography Ultrasonograpi droppler

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL

1. Gangguan perfusi cerebral berhubungan dengan penurunan darah ke otak.2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran dan

kelemahan.3. Resiko tinggi terjadinya cedera berhubungan dengan penurunan fungsi

neuromuskuler.4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi

serebral, gangguan neuromuskuler pada otot mulut adanya kelemahan atau fatique.

5. Gangguan mobilisasi fisik sehubungan dengan adanya kelemahan dan kelumpuhan anggota tubuh.

6. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan adanya gangguan dalam hantaran integrasi dan penerimaan sensori akibat trauma neurologi.

7. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit dan pengobatan/perawatan berhubungan dengan keterbatasan kongnitif, kesalahpahaman pengertian informasi, ganguan proses pengingatan, kurangnya sumber informasi.

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervasi

1. Gangguan perfusi cerebral berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak

Data Subyektif

Keluarga yang mengantar klien menyatakan klien tidak bisa menggerakkan sebagian anggota tubuhnya.

Data Obyektif

Adanya kelumpuhan kemampuan gerakan otot.

Pupil anisokor. Penurunan kesadaran Pengisian kapiler lebih

dari 3 detik. Pucat. Cyanosis. Akral dingin. Tekanan darah sistole

lebih dari 140 mmHg dan diastole lebih dari 100 mmHg atau tekanan darah sistole kurang dari 100 mmHg dan diastole kurang dari 60 mmHg.

Nadi tahikardia lebih dari 100 x /menit dan lemah.

Kekakuan mulut dan bicara sulit dimengerti.

Tidak mampu menelan.

Setelah tindakan keperawatan selama kurang lebih 6 jam klien mempertahankan perfusi cerebral yang adekuat.

Kriteria Evaluasi

Kelumpuhan tidak bertambah.

Akral hangat. Tekanan darah dan

nadi dalam batas normal.

Kesadaran tidak semakin menurun dibandingkan saat klien masuk rumah sakit.

Tentukan faktor pencetus yang mengakibatkan penurunan kemampuan perfusi jaringan cerebral dan peningkatan tekanan intrakanial.

Monitor tanda-tanda vital tiap1-2 jam, hypertensi dan hipotensi bandingkan antara kedua lengan.

Auskultasi bunyi irama jantung dan adanya murmur, gallop, bunyi jantung tambahan S2 dan S4.

Evaluasi :Ukuran pupil, catat kesamaan reaksi terhadap cahaya.

Berikan posisi di tempat tidur dan atur posisi terlentang dengan letak anatomis.

Anjurkan pasien untuk istirahat dengan tenang dan ciptakan lingkungan pasien yang nyaman.

Batasi jumlah keluarga yang berkunjung dan mengantar agar tidak berada disekeliling klien, cukup salah seorang anggota keluarga yang terdekat saja.

Anjurkan anggota keluarga tidak mengajak berbicara klien.

Anjurkan klien untuk tidak mengejan saat BAB, batuk yang berlebihan.

Kerjasama dengan tim medis :Pemberian O2 sesuai terapi dokter.Pemberian obat-obatan sesuai terapi dokter.


2. Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan kelemahan dan penuruna kesadaran.

Data Subyektif

Klien mengeluh sesak nafas.

Data Obyektif

Penurunan kesadaran Klien dalam keadaan

tirah baring. Pernafasn dypsnea

atau takhipnea. Suara nafas yang

mengorok. Penggunaan alat bantu

pernafasan. Retraksi dinding dada,

pergerakan dinding dada tidak simetris.

Tachycardia. Hipertensi, hipotensi.

Klien mempertahankan pola pernafasan yang efektif setelah tindakan keperawatan selama 6 jam.

Kriteria evaluasi:

Pernafasan 16-24 x/ menit.

Suara nafas mengorok tidak ada.

Penggunaan alat bantu pernafasan tidak ada.

Retraksi dinding dada dan pergerakan asimetris tidak ada.

Auskultasi bunyi nafas dan observasi tiap 1-2 jam frekuensi pernafasan kedalaman dan kualitas pernafasan.

Tinggikan kepala dalam posisi yang memudahkan untuk bernafas. Dorong klien untuk melakukan nafas dalam.

Ajarkan klien untuk melakukan batuk yang efektif untuk mengeluarkan sekret.

Perhatikan cairan humidikasi sampai batas diperkenankan pada tempatnya.

Kolaborasi :Berikan 02 sesuai program terapi.


3. Resiko tinggi terjadinya cidera berhubungan dengan penurunan fungsi neuromuscular, penurunan kesadaran.

Data Subyektif :

Keluarga menyatakan klien jatuh dirumah.Data Obyektif

Adanya penurunan kesadaraan.

Bicara pelo, kelumpuhan uniteral, bilateral.

Cidera tidak terjadi selama klien berada di rumah sakit.

Kriteria Evaluasi :

Klien tidak terjatuh Tidak ada anggota

tubuh yang menjuntai. Posisi klien anatomis

dan aman. Restraint terfiksasi

dengan baik. Keluarga tidak

mengeluh atau mengajukan komplain atas tindakan yang diberikan perawat.

Peralatan yang berkaitan dengan terapi seperti infus tetap terfiksasi dengan baik dan klien tidak mencabutnya karena penurunan kesadaran.

Kaji tingkat kemampuan dan gangguan fungsi motorik yang terjadi.

Lakukan pemasangan pengaman tempat tidur.

Berikan pemasangan restraint pada klien jika memang diperlukan.

Jelaskan pada klien maksud diberikan restraint agar tidak memberikan salah pengertian atas tindakan yang diberikan oleh perawat.

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN HIPERTENSI

PENGERTIAN

Hipertensi adalah keadaan dimana dijumpai tekanan darah lebih dari 160/95 mmHg ( WHO), juga apabila tekanan darah mencapai 140/90 mmHg atau lebih untuk usia 13 – 50 tahun dan tekanan darah mencapai 165/95 mmHg untuk usia diatas 50 tahun. ( A.Nursing Diagnosis Approach, Susan Puderrbough Ulrich, 1986 hal 230).

PATHOFISIOLOGI

Tekanan darah ditentukan oleh aliran darah yang dipompakan dari ventrikel kiri ke aorta tahan perifer, sehingga faktor-faktor yang mempengaruhi curah jantung menurut Lund- Johansen (1989) pada kebanyakan hipertensi. Curah jantung permulaan meningkat dan kemudian diikuti dengan kenaikan tekanan perifer yang mengakibatkan kenaikan darah yang menetap.Guyton ( 1989) terjadi perubahan autoregulasi, dimana sebagai penyebab awal dari perubahan ini adalah garam oleh ginjal.Pada otak mekanisme autoregulasi aliran darah otak akan terganggu atau hilang sama sekali bila terjadi iskemia terutama pada fase akut. Atas dasar ini pulalah tekanan darah penderita hipertensi menahun tidak boleh diturunkan secara cepat dalam waktu singkat. Mekanisme yang dikemukakan mencakup perubahan sebagai berikut :

1. Ekskresi natrium dan air oleh ginjal2. Kepekaan baroseptor3. Respon vaskuler4. Sekresi renin, ini paling banyak terdapat pada hipertensi primer.

Mekanisme dimana hipertensi mempunyai hubungan langsung dengan pengaruh pada jantung dan pembuluh darah, peningkatan resistensi ejeksi darah dari ventrikel kiri, akibatnya beban kerja jantung bertambah. Sebagai akibatnya terjadi hipertropi ventrikel untuk meningkatkan kekuatan kontraksi.

Tetapi kemampuan ventrikel untuk mempertahankan curah jantung dan hipertropi kompensasi akhirnya dilampaui dan terjadi dilatasi dan payah jantung. Jantung lebih lanjut terancam oleh peningkatan proses arterosklerosis koroner. Bila proses aterosklerosis berlanjut maka suplay oksigen miokardium berkurang. Kebutuhan miokardium akan oksigen meningkat akibat dari hipertropi ventrikel dan peningkatan beban kerja jantung, dan hal ini yang akhirnya menyebabkan angina atau infark miokard. Sekitar separuh kematian karena hipertensi disebabkan karena infark miokard atau payah jantung.Kerusakan vaskuler akibat hipertensi terlihat jelas diseluruh pembuluh perifer. Perubahan vaskuler retina dapt diketahui dengan mudah melalui pemeriksaan optalmoskopik, pemeriksaan ini berguna untuk menilai perkembangan penyakit.

Arterosklerosis yang dipercepat dan necrosis medial aorta merupakan predisposisi anurisma. Diseksi perubahan struktur dalam arteri kecil dan arterial menyebabkan penyumbatan pembuluh progresif. Bila pembuluh menyempit maka aliran arteri terganggu dan dapat menyebabkan miokard infark jantung. Akibat perubahan

vaskuler ini paling nyata pada otak dan ginjal. Obstruksi atau ruptur pembuluh darah otak merupakan penyebab sepertiga kematian dari hipertensi.

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEBAB HIPERTENSI

1. Hipertensi esensial tidak diketahui, faktor yang mempengaruhi :- Hiperaktivitas dari syaraf simpatik vasokonstriksi, peningkatan

cardiac output, diikuti kontriksi, arterial, efek prostaglandin, meningkatnya sistim rennin angiotensin, ekskresi sodium dan air dari ginjal dan vaskuler lous otot halus, keturunan ( genetik ).

2. Efek stress emosional susunan syaraf pusat :

- Stimulasi dari syaraf akibat rangsangan lingkungan sehari-hari dapat menimbulkan hipertropi sel otot polos vaskuler. Perubahan ini dapat menyebabkan tekanan darah lebih sensitive dan gangguan pengaturan tekanan darah.

3. Obesitas.- Konsumsi sodium yang meningkat sebagai penyebab kenaikan berat

badan dan hipertensi. Ada juga pendapat mengatakan konsumsi garam yang meningkat dapat meningkatkan jumlah cairan dalam tubuh.

4. Diabetis Melitus- Pada diabetis melitus dapat terjadi nefropati ginjal sehingga fungsi

ginjal untuk memproduksi renin berkurang. Renin mempunyai peranan penting dalam mengatur tekanan darah.

Hipertensi dibagai dari 2 golongan yaitu :1. Hipertensi primer atau hipertensi essensial, sampai sekarang belum

diketahui sebabnya.2. Hipertensi sekunder, hipertensi yng disebabkan oleh kelainan atau

kesakitan suatu organ.

Krisis hipertensi : kenaiakn darah yang cepat sehingga menyebabkan kerusakan yang cepat pada tugas organ.Perbaikan target : organ akan dapat diatasi jika tekanan darah dapat diatasi.

Pembagian lain dari hipertensi diklasifikasikan menurut meningkatnya diastolic.

1. Hipertensi Perbatasan

Seseorang menderita hipertensi apabila dari waktu kewaktu tekanan darah berubah ubah dari tinggi kemudian turun mencapai normal sebaliknya tanpa pengobatan.

Tekanan darah berkisar antara 140/90 – 165/95 mmHg. Umumnya penderita tidak mempunyai keluhan. Pada tingkat ini belum ada gangguan pada organ – organ vital. Curah jantung masih normal hanya kadang – kadang saja meningkat. Tahanan pembuluh darah sitematik masih normal dan volume darah juga normal atau sedikit meningkat.

2. Hipertensi Ringan Pada tingkat ini tekanan darah diastolik berkisar antara 95 – 100 mmHg. Curah jantung normal atau sedikit meningkat, tetapi setelah ditemukan peningkatan tahunan pembuluh darah sistematik menetap, kadang – kadang disertai permulaan gejala payah jantung seperti dipsnea setelah latihan dan nokturia. Pemeriksaan fundoskopi mungkin sudah menunjukan adanya penyempitan arteri retina.

3. Hipertensi SedangTekanan darah diastolic bervariasi antara 100 – 150 mmHg. Umumnya sudah terdapat kelainan fungsi organ yang permanen terutama pada tingkat lanjut.

4. Hipertensi Berat.Tekanan darah diastolic bervariasi antara 115 – 130 mmHg. Penderita ini mudah sekali mengalami komplikasiyang berat dalam waktu singkat berupa pecahnya pembuluh darah otak , infark miokard, gagal jantung atau kegagalan fungsi ginjal.

5. Hipertensi MalignaSampai sekarang definisinya masih belum pasti. Beberapa sarjana memberikan definisi yang berbeda-beda antara lain :- Tekanan darah yang tinggi disertai edema pupil.- Hanya memandang tekanan darah diastolik yang tinggi saja ( 130

mmHg ).- Kenaikan tekanan darah yang hebat dan terjadi mendadak yang

disertai mundurnya keadaan umum secara cepat, edema pupil, kegagalan ginjal progresif dan gejala kelainan jantung dan susunan saraf pusat.

PENATALAKSANAAN1. Menurunkan berat badan penderita gemuk.2. Diet rendah garam dan rendah lemak.3. Mengubah kebiasaan buruk.4. Olahraga secara teratur.5. Kontrol tekanan darah secara teratur.6. Obat – obat hipertensi antara lain :

Deuretik :HCT, higrofin, lasik Beta bloker : propanol ( inderal ) Alfa bloker : phentolamin, prozazine

( minipres )

Vasodilator : hidralazine, diaxozide, nitropresside, catropil

Ca antagonis : Nifedipine ( adalat )PENGKAJIAN

1. Respirasi :a. Dypsnea pada aktivitas/latihan.b. Tachipnea, orthopnea, paroxysmal noctural dypsnea.c. Batuk dengan / tanpa sputum.d. Distress pernafasan.e. Bunyi nafas : crekles/whezingf. Cyanosis.g. Riwayat merokok.

2. Sirkulasi :a. Riwayat hipertensi. Atherosclorosis, kelaianan pembuluh darah jantung

palpitasi, keringat dingin.b. Peningkatan tekanan darah, postural hypotensi.c. Tacykardi, dysritmia.d. Bunyi jantung S2, S3, S4e. Ektermitas : perubahan warna kulit, akral dingin, kapiler refill lama.f. Kulit : pucat, syanosis, keringat banyak.

3. Aktivitas/istirahata. Mudah lemas, lemah, nafas pendek, gaya hidup.b. Perubafan irama jantung.c. Tachypnea.

4. Psikosoiala. Riwayat perubahan kepribadian, cemas, depresi, euphoria, cepat marah.b. Beberapa faktor stress ( pekerjaan, ekonomi, keluarga )c. Suasana, hati mudah tersinggung.

5. Eliminasi : infeksi, retensio urine, riwayat operasi ginjal.6. Makanan / cairan

a. Riwayat banyak makan makanan yang mengandung garam, lemak, kolestrol, dan rendah : potassium kalsium, magnesium.

b. Mual, muntahc. Perubahan berat badand. Riwayat pemakaian obat deuretice. Edema

7. Neurensensorya. Sakit kepala dan pusingb. Kesemutan/ kelemahan pada bagian tertentuc. Bicara pelod. Gangguan penglihatan : pupil, edema, diplopia, kabure. Epiktasis

Kemungkinan Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan kerja otot jantung akibat dari peningkatan tekanan darah

2. Gangguan rasa nyaman : adanya sakit kepala berhubungan dengan pelebaran pembuluh darah/rupture pembuluh darah otak akibat dari peningkatan tekanan darah

3. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi

Rencana Tindakan Keperawatan

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan kerja otot jantung akibat dari peningkatan tekanan darah

Data Penunjang :1. Tekanan darah > 160/95mmHg2. Pusing lemah, lelah, kebal diektrimitas, kram otot, gangguan penglihatan,

keringat dingin, sesak nafas, palpitasi, perifer dingin, susah nafas, palpitasi, periferdingin epistaksis.

Tujuan : penurunan curah jantung dapat diatasiKriteria :

- Pernafasan 16 – 24 kali permenit- Tekanan darah 100 – 160

mmHg 70 - 90- HR 60 – 100 kali permenit.

Rencana Tindakan :1. Kaji riwayat hipertensi2. Observasi peningkatan tekanan darah setiap 1 jam.3. Ukuran darah pada kedua lengan pada saat tidur, duduk dan berdiri.4. Kaji adanya sakit dada, sesak nafas, penurunan produksi urine.5. Observasi perubahan sensorik : motorik seperti adanya sakit kepala,

perubahan tingkah laku, mual, muntah gangguan penglihatan, kejang dll.6. Anjuran pasien istirahat 7. Anjuran makanan dengan porsi kecil.8. Kerja sama dengan tim kesehatan : Pemberian diet rendah garam Pemberian obat – obat anti hypertensi Beri ketenangan pada pasien

2. Gangguan rasa nyaman : adanya sakit kepala berhubungan dengan pelebaran pembuluh darah / rupture pembuluh darah otak akibat dari peningkatan tekanan darah.

Data penunjang : Pusing, kaku kuduk, sakit kepala, tekanan darah >160/95, epiktasis

Tujuan :Rasa nyaman dapat ditingkatkanKriteria :

- Keluhan pusing berkurang/hilang- Tekanan darah dengan batas normal- Pasien dapat istirahat dengan tenang

Rencana tindakan :1. Ajarkan teknik relaksasi, tarik nafas dalam 2. Ciptakan lingkungan yang nyaman3. Anjurkan untuk tidak merokok4. Anjurkan bedrest, kurangi aktivitas5. Bantu pasien dalam aktivitas sehari – hari seperti duduk BAK dll.6. Beri kompres es pada belakang leher dan diatas hidung bila terjadi

pendarahan 7. Kerjasama dengan tim kesehatan :

a. Pemberian analgetik untuk mengurangi sakit.b. Pemasang tampon hidung bila epistasisc. Pemberian obat penenangd. Pemberian makanan cair

3. Kurang pengetahuan tentang panyakit dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

Data penunjang :1. Pasien dapat selalu bertanya tentang penyakit dan pengobatannya..2. Pasien kurang kooperatif dalam pengobatan

Tujuan : Pengetahuan pasien bertambah

Kriteria :1. Pasien dapat mengulangi dengan kata – kata sendiri tentang penyakit dan

pengobatannya.2. Pasien tidak bertanya lagi tentang penyakitnya3. Pasien kooperatif dalam program pengobatan.

Rencana Tindakan :1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga2. Beri kesempatan pada pasien / keluarga untuk mengekpresikan

perasaannya.3. Diskusikan tentang kerja dan efek samping obat.4. Diskusikan tentang obat kontrasepsi oral yang dapat menaikan tekanan

darah.5. Jelaskan untuk mengubah posisi pelan – pelan6. Hindarkan air terlalu panas untuk mandi.

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN FRAKTUR

PengertianFraktur atau patah tulang adalah hilangnya kontinuitas jaringan atau tulang.

Deskripsi Fraktur 1. Perluasan, komplit, inkomplit ( greenstik fraktur ).2. Bentuk garis patah : Transversal, oblik, spiral, comminoveted, ( terdapat lebih

dari 2 fragmen ), bentuk T dan Y.3. Hubungan antara fragmen :

Undisplaced ( tanpa perubahan letak ). Displaced ( dengan perubahan letak ).Fragmen distal ke lateral atau medialFragmen distal bersudut terhadap fragmen proksimal.Fragmen berputar ( endorotasi, eksorotasi ).Fragmen saling mendekat atau menjauh.

4. Hubungan terhadap dunia luar. Fraktur terbuka. Fraktur tertutup

5. Lokasi Untuk tulang panjang terbagi atas , 1/3 tengah dan 1/3 distal Untuk tulang klavikula terbagi dalam ¼ medial, ½ bagian tengah dan ¼

lateral.6. Dengan atau tanpa komplikasi.

TANDA DAN GEJALA 1. Riwayat trauma.2. Nyeri lokal dan makin bertambah bersama gerakkan.3. Hilangnya fungsi anggota gerak dan persendian yang terdekat.4. Terdapat perubahan bentuk ( deformitas ).5. Nyeri tekan, nyeri ketok, dan nyeri sumbu. Krepitasi tidak perlu selalu diberikan.6. Gerakan-gerakan abnormal.7. Pemeriksaan keadaan neuromusculer dibagian distal dari garis fraktur.

PEMERIKSAAN RADIOLOGIK1. Untuk diagnosa.

Digunakan untuk menentukan jenis fraktur serta kedudukan fragmen. Foto harus menunjukkan seluruh panjang tulang serta persendian di bagian proksimal dan distalnya. Proyeksi diambil dari antero-posterior dan lateral, bila perlu obik.

2. Untuk menilai hasil reposisi dan penyembuhan.

Setelah reposisi dilakukan penilain terhadap alighment ( yang dinilai dari anteroposterior dan lateral ), angulasi, rotasi, discrepancy. Setelah 3 minggu reposisi, cari tanda-tanda konsolidasi Setelah 6 bulan reposisi, cari tanda-tanda radiological union.

PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan efek syok hipovolemik pada sistem yang berbeda, yaitu :

Sistem Kardiovaskuler. Takikardia Penurunan tekanan darah sistolik. Akhirnya gagal jantung.

Kulit Dingin dan lembab. Pucat, sianosis.

Sistem Saraf Pusat Ansietas,keresahan. Kekacauan mental, perubahan sensorium. Penurunan tingkat kesadaran.

Sistem Renal Penurunan produksi urine. Penurunan filtrasi glomerular ( peningkatan BUN, kreatinin dan serum ). Gagal ginjal akut atau kronis.

Sistem Respiratori Takhipnea Peningkatan permeabilitas kapiler pulmonal ( ARDS ).

Sistem Hepatik Penurunan pembentukan faktor-faktor pembekuan. Kerusakan metabolisme obat Penurunan sintesis protein-protein plasma. Penurunan kadar glukosa serum. Penurunan fagositosis.

Sitem Gastrointestinal Ileus adinamik. Ulserasi Penurunan absorpsi Peningkatan pemasukan toksin dari lumen usus ke dalam aliran darah.

PENATALAKSANAAN

1. Atasi syok dan perdarahan, serta dijaga lapangnya jalan nafas.2. Sebelum pasien diangkut pasang bidai untuk mengurangi nyeri, mencegah

bertambahnya kerusakan jaringan lunak dan makin buruknya kedudukan fraktur. Bila tidak terdapat bahan untuk bidai, maka bila lesi dianggota gerak bagian atas untuk sementara anggota yang sakit dibebankan ke badan penderita. Bila lesi dianggota gerak dibagian bawah maka anggota gerak yang sakit dibebankan ke anggota gerak yang sehat. Terhadap lesi didaerah vertebrata penderita dibaringkan dialas yang keras.

3. Fraktur Terbuka. Pembidaian ditutup dengan kain steril. Pembersihan luka. Eksisi jaringan mati. Reposisi Penutupan luka. Fiksasi Restorasi ( pengembalian fungsi ).

4. Pengobatan. Antibiotika. Anti tetanus. Anti inflamasi Analgesik

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL

1. Nyeri sehubungan dengan geseran atau pergerakan fragmen tulang.2. Gangguan perfusi perifer sehubungan dengan berkurangnya aliran darah akibat

adanya trauma jaringan atau tulang.3. Potensial gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan

imobilitas akibat trauma atau fraktur.4. Potensial terjadi infeksi sehubungan dengan adanya luka fraktur terbuka.5. Kurang pengetahuan tentang pembatasan aktivitas dan perawatan luka

sehubungan dengan kurangnya informasi.

Diagnosa keperawatan

Tujuan Intervensi

Nyeri berhubungan dengan geseran atau pergerakan fragmen tulang.

Data Subyektif Klien mengeluh pada

bagian fraktur.

Data Obyektif Nyeri pada saat

digerakkan. Bengkak pada daerah

fraktur. Spasme otot Adanya luka Tachicardia Pucat dan akral

dingin

Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan berkurangnya aliran darah akibat adanya trauma jaringan / tulang.

Nyeri dapat diatasi atau berkurang.

Kriteria evaluasi : Klien mengatakan

nyeri berkurang. Pembengkakan

hilang atau berkurang.

Otot relaksasi Tanda-tanda vital

dalam batas normal. Akral hangat dan

kemerahan.

Perfusi daerah perifer dapat dipertahankan secara adequat.

Kriteria Evaluasi : Nadi : 60-100

x/menit. Kulit hangat dan

1. Batasi pergerakan pada daerah fraktur, klien harus bedrest total.

2. Tinggikan dan sokong ekstermitas yang mengalami fraktur.

3. Monitor keadaan nyeri : lokasi, intensitas, lamanya nyeri.

4. Cegah terjadinya pembengkakan bertambah pada area fraktur.

5. Observasi perubahan pada tanda-tanda vital.

6. Berikan alternatif perubahan posisi secara periodik.

7. Berikan penjelasan pada klien setiap prosedur yang akan dilakukan.

8. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam dan tehnik pengalihan perhatian untuk mengurangi rasa sakit.

9. Kolaborasi pemberian obat analgesik.

1. Observasi ada tidaknya kualitas nadi perifer & bandingkan dengan denyut nadi normal.

2. Observasi pengisian kapiler, warna kulit dan kehangatan pada bagian distal daerah yang mengalami fraktur.

Data Subyektif : Klien mengeluh

tangannya dingin dan pucat.

Data Obyektif : Daerah perifer

pucat / sianosis. Pengisian kapiler

pada daerah yang mengalami trauma lebih dari 5 detik.

Daerah perifer dingin.

Nadi > 100 x/menit. Pernafasan > 24

x/menit.

sensori normal.

TD : sistolik 100-140 mmHg, diastolik 60-90 mmHg.

Pernafasan 16-24 x/menit.

Output urine 30-50 cc/jam.

Pengisian kapiler dibawah 3 detik.

3. Observasi posisi & lokasi bidai jangan sampai terlalu menekan pembuluh darah.

4. Pertahankan posisi pada daerah fraktur lebih tinggi kecuali bila ada kontraindikasi untuk meningkatkan venous return dan mengurangi edema.

5. Lepaskan perhiasan yang ada pada tungkai atau lengan yang dapat mengahmbat suplai darah.

6. Observasi tanda-tanda iskemik seperti penurunan suhu, rasa dingin dan peningkatan rasa takut.

7. Observasi tanda-tanda vital.

8. Kolaborasi :- Pemeriksaan Hb, Ht.- Pemberian cairan

parenteral, tranfusi darah bila diperlukan.

- Pemberian obat anti emboli.

- Foto Rontgen.

ASUHAN KEPERAWATAN HIPERPLASIA PROSTAT BENIGNA ( BPH )

PENGERTIAN

BPH adalah pembesaran progresif dari kelenjar prostat ( secara umum pada pria

lebih tua dari 50 tahun ) menyebabkan berbagai derajat obstruksi uretral dan

pembatasan aliran urinarius.

PENGKAJIAN

1. SIRKULASI

Peninggian tekanan darah

2. ELIMINASI

Penurunan kekuatan / dorongan aliran urine, tetesan.

Ketidakmampuan ntuk mengosongkan kndung kemih dengan lengkap

Nokturia, disuria, hematuria

ISK berulang, riwayat batu.

Massa padat di bawah abdomen bawah ( distensi kandung kemih ), nyeri

tekan kandung kemih, hernia inguinalis.

3. MAKANAN DAN CAIRAN

Anoreksia, mual dan muntah.

Penurunan berat badan

4. NYERI / KENYAMANAN

Nyeri suprapubis, panggul atau punggung bawah.

Nyeri tajam , kuat ( pada prostatitis akut ).

5. SEKSUALITAS

Masalah tentang efek kondisi / terapi pada kemampuan seksual.

Takut inkontinensia/ menetes selama hubungan intim.

Pembesaran , nyeri tekan prostat.

KEMUNGKINAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

SEBELUM OPERASI

1. Gangguan eliminasi ( urine ) berhubungan dengan adanya pembesaran kelenjar

prostat.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa, dis urine

kandung kemih, kolik renal, infeksi muatan urinisasi.

3. Takut kehilangan fungsi seksual berhubungan dengan tindakan trasuretra

resektion (TUR).

4. Kemungkinan terjadi infeksi berhubungan dengan seringnya pemasangan

kateter.

5. Gangguan pola tidur sehubungan dengan sering buang air kecil pada malam

hari.

SESUDAH OPERASI

1. Gangguan rasa nyaman , nyeri berhubungan dengan dampak pembedahan,

spasme kandung kemih, retensio urine.

2. Meningkatnya rasa cemas sehubungan dengan warna urine yang kemerahan.

3. Potensial terjadiya syok haemoragik sehubungan dengan perdarahan pada

TUR.

4. Kurangnya pengetahuan mengenai perawatan TUR dan perawatan di rumah

sehubungan dengan kurangnya informasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN SEBELUM OPERASIDiagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan adanya pembesaran kelenjar prostat.

Data Subyektif Pasien mengeluh susah

kencing.

Data Obyektif Tampak urine keluar

menetes. Suprapubik menegang.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan Iritasi

mukosa Disurine kandung

kemihData Subyektif Pasien mengeluh sakit

bila b.a k.Data Obyektif Pasien tampak kesakitan Gelisah Ektremitas dan otot-otot

tegang. Tachikardi Keringat dingin

3. Takut kehilangan fungsi seksual berhubungan dengan tindakan transuretra resektion.

Pasien menunjukan perbaikan dalam eliminasi b. a. k.

Kriteria Evaluasi Fungsi otot

kandung kemih normal.

Kandung kemih tidak tegang.

Tidak terjadi infeksi pada saluran perkemihan.

Meningkatkan rasa nyaman

Kriteria Evaluasi Rasa nyeri hilang /

terkontrol. Pasien tampak rileks Pasien dapat istirahat

tidur. Tanda-tanda vital

dalam batas normal.

Perasaan takut pasien berkurang setelah diberi penjelasan.

Kriteria hasil :

1. Observasi aliran urine2. Monitor dan catat

waktu serta jumlah urine tiap kali berkemih.

3. Perkusi daerah suprapubik untuk mengetahui peregangan kandung kemih

4. Lakukan perawatan kateter dan pemasangan kateter.


6. Beri terapi anti biotik dan anti spasmodik sesuai program.

1. Kaji rasa nyeri, lokasi intensitas, frekuensi.

2. Atur posisi tidur yang nyaman, latihan relaksasi

3. Observasi tanda- tanda vital.

4. Perhatikan fiksasi selang kateter ( bila terpasang )

5. Kolaborasi dengan tim kesehatan. Analgesik,

antibiotika, anti spasme.

1. Kaji pengetahuan pasien mengenai dampak TUR terhadap fungsi seksual.

2. Beri penjelasan

DS : Pasien mengatakan

prihatin dengan perubahan yang diterima.

DO :Pasien tampak ragu-ragu. Pasien

tampak tak tenang.

4. Kemungkinan terjadi infeksi berhubungan dengan seringnya pemasangan kateter

Data Subyektif : -Data Obyektif : Pasien sering dipasang

kateter.

5. Gangguan pola tidur sehubungan dengan sering buang air kecil pada malam hari.

DS : Pasien mengeluh tidur

terganggu karena sering bangun.

DO : Pasien sering b.a.k pada

malam hari.

Pasien mengatakan sudah mengerti tentang situasinya dan dapat menyebutkan kembali penjelasan yang telah diberikan.

Pasien sudah dapat mengatasi pemecahan masalahnya.

Tidak terjadi infeksi selama pemasangan kateter.

Kriteria evaluasi : Tidak terdapat

tanda – tanda infeksi, urine jernih.

Gangguan pola tidur dapat teratasi dalam waktu 24 jam.

Kriteria hasil : Pasien dapat tidur

cukup minimal 8 jam sehari.

B.a. k pada malam hari berkurang.

mengenai dampak TUR terhadap kembalinya fungsi seksual.

3. Beri penjelasan bahwa kemampuan untuk ereksi tidak berubah.

4. Anjurkan untuk mengontrol perineal dan memperhatikan pancaran urine.

1. Observasi tanda-tanda infeksi.

2. Observasi bau, warna dan jumlah urine.

3. Observasi kandung kemih

4. Gunakan tehnik steril dalam perawatan kateter.

5. Letakkan urine bag lebih rendah dari kandung kemih.


1. Kaji pola tidur dan catat waktu tidur pasien.

2. Anjurkan pasien untuk mengkonsentrasikan pikirannya untuk tidur.

3. Anjurkan pasien untuk mengurangi minum pada waktu akan tidur.

DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUDAH OPERASI

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan dampak pembedahan.

DS : Pasien mengeluh

nyeri di daerah bekas operasi.

DO : Pasien tampak

gelisah. Perubahan pada tonus

otot.

2. Meningkatnya rasa cemas sehubungan dengan warna urine yang kemerahan.

Subyektif : Pasien mengatakan

urine berwarna merah.Obyektif : Pasien tampak gelisah

dan bertanya terus. Urine tampak

berwarna merah.

3. Potensial terjadinya syok

Rasa nyeri berkurang.

Kriteria hasil : Pasien mengatakan

rasa nyeri berkurang atau hilang.

Ekspresi wajah rileks.

Rasa cemas pasien berkurang atau hilang setelah diberi penjelasan.

Kriteria Hasil : Secara verbal dan non

verbal pasien menunjukan adanya penurunan dalam kecemasan.

Perdarahan tidak terjadi setelah operasi TUR.

1. Perhatikan kelancaran drainage kandung kemih, bebas dari sisa gumpalan darah.

2. Anjurkan kepada pasien untuk minum lebih dari 3 liter per hari jika tidak ada kontra indikasi.

3. Beri penjelasan kepada pasien mengenai fungsi kateter dan drainage kandung kemih.


5. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi.

6. Kerja sama dengan tim kesehatan pemberian antibiotika dan analgesik.

1. Kaji tingkat kecemasan pasien.

2. Jalin rasa percaya antar perawat dan pasien.

3. Beri penjelasan mengenai warna cairan urine yang kemerahan, adalah suatu hal yang normal akibat sisa pengerokan jaringan prostat.

4. Pertahankan karakter dari sumabatan dan lekukan.

1. Pertahankan posisi kateter agar dalam posisi traksi yang baik.

2. Ukur tanda-tanda vital

haemoragik sehubungan dengan perdarahan pada TUR.

Subyektif : -Obyektif : Pada ujung penis

tampak ada perdarahan.

4. Kurangnya pengetahuan mengenai perawatan TUR dan perawatan di rumah sehubungan dengan kurangnya informasi.

Data Subyektif : Pasien bertanya

tentang perawatan selanjutnya.

Data Obyektif : Pendidikan.

Kriteria hasil : Kesadaran

komposmentis. Hb dalam batas

normal. Tidak ada tanda-tanda

perdarahan. Tidak kelihatan pucat,

lemah, atau pusing.

Pasien mendapatkan informasi yang akurat.

Kriteria hasil : Pasien mengatakan

mengerti dan memahami perawatan setelah TUR dan perawatan di rumah.

3. Lakukan pemeriksaan laboratorium ( Hb, TH ).

4. Observasi keadaan pasien, apakah ada tanda-tanda perdarahan di ujung penis.

1. Kaji sejauh mana informasi yang dibutuhkan pasien.

2. Ajarkan dan anjurkan untuk melatih perineal dengan cara melatih konstraksi dan mengistirahatkan spinter rektal dan setelah pencabutan kateter pasien harus belajar memulai dan menghentikan BAK.

3. Jelaskan obat-obatan untuk di rumah meliputi waktu, dosis, dan efek sampingnya.

4. Anjurkan pasien makan tinggi serat, untuk mencegah konstipasi.

5. Anjurkan pasien untuk melapor pada perawat/ dokter bila terdapat peningkatan suhu, tidak adapat BAK, walaupun intake cairan adequat.

6. Anjurkan pasien banyak minum jika didapat warna cairan yang kemerahan.

7. Anjurkan pasien untuk memeriksa diri secara teratur setiap tiga bulan sekali selama tahun pertama. Enam bulan sekali tahun kedua kemudian satu tahun sekali.

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN HERNIA

PENGERTIANHernia adalah prostusi abnormal organ, jaringan atau bagian organ melalui struktur yang secaraa normal berisi bagian ini.

PATOFISIOLOGIDefek pada dinding otot mungkin kongenital karena kelemahan jaringan atau ruang luas pada ligamen inguinal, atau dapat disebabkan karena trauma. Tekanan intra abdominal paling umum meningkat sebagai akibat dari kehamilan atau kegemukan. Mengangkat berat juga menyebabkan peningkatan tekanan, seperti pada batuk dan cedera traumatik karena tekanan tumpul. Bila dua faktor ini ada bersama dengan kelemahan otot, individu akan mengalami hernia.Bila isi kantung hernia dapat dipindahkan ke rongga abdomen dengan manipulasi, hernia disebut redusibel. Hernia iredusibel dan inkarserata adalah istilah yang menunjukan hernia yang tidak dapat dipindahkan atau dikurangi dengan manipulasi.

Macam Hernia

1. Hernia Inguinalis IndirekHernia ini melalui cincin inguinalis dan melewati korda spermtikus melalui kanalis inguinalis. Ini umumnya terjadi pada pria daripada wanita. Hernia ini dapat menjadi besar dan sering turun ke skrotum.

2. Hernia Inguinalis DirekHernia ini dapat melewati dinding abdomen di area kelemahan otot, tidak melalui kanal seperti hernia inguinalis dan femoralis indirek. Ini lebih umum pada lansia. Hernia inguinalis direk secara bertahap terjadi pada area yang lemah ini karena defisiensi kongenital.

3. Hernia FemoralisHernia femoralis terjadi melalui cincin femoral dan lebih umum pada wanita daripada pria. Ini mulai sebagai penyumbat lemak kanalis femoralis yang membesar dan secara bertahap menarik peritonium dan hampir tidak dapat dihindari kandung kemih masuk ke dalam kantung.

4. Hernia UmbilikalisHernia umbilikalis pada orang dewasa lebih umum pada wanita dan karena peningkatan tekanan abdominalis. Ini biasanya terjadi pada klien gemuk dan wanita multipara.

PENATALAKSANAANPenatalaksanaan dibagi :1. MedikalHernia yang tidak terstrangulata atau inkarserata dapat secara mekanis berkurang. Suatu penyokong dapat digunakan untuk mempertahankakn hernia berkurang.

2. BedahPerbaikan hernia dilakukan dengan menggunakan insisi kecil secra langsung di atas area yang lemah.

KEMUNGKINAN DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL 1. Gangguan rasa nyaman ; nyeri sehubungan dengan patologis dari penyakitnya

( kondisi hernia ), intervensi pembedahan.2. Cemas berhubungan dengan akan dilakukan operasi.3. Potensial infeksi sehubungan dengan adanya luka pembedahan.

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi1. Gangguan rasa

nyaman : nyeri berhubungan dengan patologis dari penyakitnya ( kondisi hernia ), intervensi pembedahan.

Data Subyektif Klien mengeluh

nyeri dan ada benjolan pada lipatan paha.

Data obyektif Pasien tampak

menahan nyeri. Distensi

menyebabkan nyeri dan tidak nyaman.

Pasien tampak gelisah.

Tachikardi, keringat dingin.

Gangguan rasa nyaman dapat diatasi.

Kriteria evaluasi Rasa nyaman / nyeri

terkontrol Pasien dapat

beristirahat dengan tenang.

Ekspresi wajah rileks.

1. Beri motivasi pada paien sebab dan akibat terjadinya nyeri.

2. Kaji tingkat dan karakter nyeri

3. Beri pasien posisi yang nyaman.

4. Monitor tanda-tanda vital

5. Ajarkan tehnik relaksasi.6. Beri tahu pasien untuk

mengindari mengejan, meregang, batuk dan mengangkat berat.

7. Ajarkan pasien untuk menekan insisi dengan tangan atau bantal slama batuk.

8. Ajarkakan pasien tentang pemasangan penyokong skrotal atau kompres es yang sering diprogramkan untuk membatasi edema dan mengendalikan nyeri setelah perbaikan hernia

2. Cemas berhubungan dengan akan dilakukan operasi.

Data Subyektif Pasien bertanya

tindakan yang akan dilakukan.

Data Obyektif Pasien tampak

cemas, dan bertanya-tanya terus.

Kecemasan berkurang / hilang. Kriteria Hasil : Pasien mau bertanya

dan membicarakan masalahnya.

Pasien mengatakan cemas berkurang / hilang.

Istirahat pasien cukup.

Pasien mau bekerja sama dalam setiap tindakan persiapan operasi.

inguinalis. 9. Berikan analgesik sesuai

program.

1. Jelaskan tentang penyakitnya dan kena apa perlu dioperasi.

2. Orientasikan pasien dan keluarga terhadap ruangan, perawat atau tim kesehatan lainnya.

3. Jelaskan keseluruhan tentang : Jadwal operasi Situasi ruang operasi

untuk pemulihan. Prosedur operasi

secara umum. Jenis anestesi Apa yang dirasakan

dan dialami setelah operasi serta penatalaksanaan post operasi.

Resiko operasi.

4. Anjurkan dan beri kesempatan kepada keluarga untuk memberikan dukungan kepada pasien.

5. Jelaskan pada pasien tentang persiapan operasi.

6. Beri kesempatan pasien untuk mengekspresikan perasaannya.

3. Potensial terjadinya infeksi sehubungan dengan adanya luka pembedahan

Subyek : -Obyektif Adanya luka

pembedahan.

Infeksi tidak terjadi

Kriteria Hasil : Luka bebas dari

tanda-tanda infeksi ; merah, bengkak, panas, gatal.

Tanda-tanda vital dalam batas normal.

7. Beri motivasi pada pasien untuk berdoa dan mendekatkan diri sesuai dengan agama dan kepercayaannya.


2. Lakukan tehnik aseptik dan anti septik dalam memberi asuhan keperawatan.

3. Observasi tanda-tanda infeksi di daerah operasi.

4. Lakukan perawatan minimal 1 x 24 jam atau bila kotor.

5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi anti biotik.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR

PENGERTIAN

Luka bakar adalah suatu keadaan terjadinya kerusakan kulit, tanpa atau disertai

kerusakan pembuluh syaraf, persyarafan yang disebabkan trauma panas, elektrik, zat

– zat kimia dan radio aktif.

ANATOMI FISIOLOGI KULIT

Kulit adalah organ yang paling luas dari tubuh kita, luas kulit berkisar antara 0.25 m2

hingga 1.8 m2.

Komponen kulit :

1. Epidermis :

Stratum korneum ( lap. Tanduk ) sel gepeng tidak berinti.

Tratum granulosum 2 – 3 lapis sel gepeng berinti.

Stratum spinosum sel berbentuk polygonal.

Stratum basale satu lapis sel yang aktif membelah.

Lapisan epidermis tidak berisi pembuluh darah .

1. Dermis :

Tersusun atas jaringan fibrus jaringan ikat yang elastis.

Permukaan : papilla dermis.

Berisi pembuluh darah : reticullar darah.

2. Apendisis kulit :

Pelengkap kulit kelenjar

Pelengkap kulit folikel rambut

Pelengkap kulit kuku

3. Subkutis

Terdapat dibawah dermis, lapisan ini merupakan bantalan untuk kulit,

mempertahankan suhu tubuh dan tempat penyimpanan energi.

PENYEBAB LUKA BAKAR

1. Termis : api, benda panas. Luka bakar yang disebabkan api tersebut , luka

bakar kering dan luka bakar yang disebabkan air panas disebut luka bakar

basah.

2. Kimiawi:

Terjadi karena sering terkena atau kontak dengan asam kuat atau alkalis kuat.

Kerusakan jaringan tergantung dari lamanya kimiawi terkena/kontak dengan

kulit, konsentrasi, jumlahnya dan jenis dari kimiawi.

3. Listrik.

Aliran listrik akan merangsang jaringan / organ yang dilalui :

Otot akan berkontraksi.

Diafragma akan lumpuh sehingga pasien akan berhenti bernafas, bila

berkepanjangan akan terjadi hipoksia.

Tulang : karena tulang panas maka otot disekitarnya akan terbakar.

Jantung : fibrilasi sampai dengan kardiak arrest dan asidosis.

Luka bakar listrik diklasifikasikan :

a.Tegangan rendah : < 350 volt pasien dapat berobat jalan.

b. Tegangan tinggi : > 350 volt pasien dirawat di rumah sakit.

4. Radioaktive.

5. Luka bakar radiasi pada umumnya sedikit insidennya, ini terjadi karena

terpapar dengan bahan radioactive. Tipe ini diglongkan partikel radioactive di

industri atau dari bahan terapi radiasi.

Terpapar dengan sinar matahari ( ultraviolet ) dalam waktu lama.

PATOFISIOLOGI LUKA BAKAR

Luka bakar dapat menyebabkan terjadinya suatu peradangan pada kulit, peradangan

tersebut akan mengakibatkan pelebaran pembuluh darah kapiler. Dengan adanya luka

bakar, maka permeabilitas dinding pembuluh darah meningkat oleh karena itu cairan

dalam plasma banyak yang keluar dalam ekstravaskuler dan akan berakibat edema.

Cairan yang keluar itu mengandung protein, apabila keadaan tersebut dibiarkan maka

akan terjadi hipovolemik syok.

Luka bakar dapat megakibatkan terjadinya penyempitan pembuluh darah sehingga

menyebabkan peningkatan retensi air dan garam oleh ginjal. Akibat kecepatan filtrasi

glomerus menjadi menurun dan penurunan fungsi glomerulus menurunkan produksi

urine. Begitu pula dengan sistem metabolic : sel – sel akan menghabiskan bahan –

bahan gizi di dalam jaringan sangat cepat sehingga mempengaruhi oksigen untuk

pembentukan glukosa baru. Pada saat yang sama akibatnya terjadi kegagalan

jantung, karena itu curah jantung akan menurun sehingga akan terjadi asidosis.

KLASIFIKASI LUKA BAKAR

Derajat luka bakar :

1. Derajat I :

Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis.

Kemerahan : lebih dari 24 jam terjadi gelembung ( bullae )

Sembuh tanpa cacat

2. Derajat II :

Kerusakan pada epidermis + sebagian dermis

Ada bullae, edema

Bila yang rusak superficial : sembuh 2 minggu

Luka bakar ini diserttai rasa sakit yang disebabkan ujung – ujung syaraf

mengalami perlukaan

3. Derajat III :

Seluruh lapisan dermis atau lebih dalam

Epitel terkelupas, dan putih karena koagulasi protein dermis

Dermis yang etrbakar kemudian mengering dan menciut disebut eskar,

bila melingkar akan menekan arteri, vena dan syaraf perifer

INDIKASI RAWAT INAP :

1. Derajat II > 15% pada dewasa dan > 10% pada anak

2. Derajat II pada muka, tangan, kaki dan perineum

3. Derajat III > 2% pada dewasa dan setiap derajat III pada anak

4. Luka bakar yang disertai trauma visceral, tulang dan jalan nafas

RESUSITASI CAIRAN PASIEN LUKA BAKAR

Tujuan : Untuk mempertahankan dan memperbaiki sirkulasi

Menurut EVANS ( 1952 )

1. Hari I :

a. BB X % LB X 1cc ( elektrolit, NaCL )……… Kritaloid

b. BB X % LB 1cc Koloid

c. 2000 cc………. cairan Glukosa 10 %

2. Hari II :

a. BB X % LB X ½ cc………. elektrolit, NaCl

b. BB X% LB X ½ cc………..Koloid

c. 2000 cc……….. glucose 10%

d. Monitor urine : ½ - 1 cc/kgBB/jam

CARA PEMBERIAN CAIRAN :

1. Jumlah volume cairan merupakan perkiraan.

2. Pemberian disesuaikan dengan monitoring

3. ½ volume cairan diberikan 8 jam pertama sejak trauma

4. ½ volume sisa 16 jam berikutnya

5. Cairan tambahan yang diperlukan untuk syok tidak termasuk dalam perkiraan

volume cairan.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN :

1. Riwayat Kesehatan :

a. Mekanisme terjadinya luka bakar

b. Riwayat penyakit sebelum masuk RS, BB sebelum LB

c. Riwayat alergi

d. Riwayat pengobatan

2. Pemeriksaan fisik :

a. Tanda – tanda vital, BB, tingkat kesadaran

b. Luas luka bakar, kedalaman LB

c. Terhisapnya atau tidak asap panas ( stidor, lidah hitam, bibir kering / hitam,

bulu hidung gosong, erthema pada pharing )

d. Jumlah urine

3. Psikososial :

a. Umur dan jenis kelamin

b. Interaksi dengan keluarga

c. Suku dan latar belakang

d. Status ekonomi dan pekerjaan

e. Mekanisme koping

f. Istirahat dan tidur

g. Penerimaan/daptasi pada bodyimage

4. Pemeriksaan Penunujang :

a. AGD dan elektrolit

b. Darah lengkap

5. Pengetahuan Diagnosa Keperawatan :

a. Persepsi terhadap status kesehatan

b. Pengetahuan tentang penyakitnya /kondisi pasien

c. Pengetahuan tentang tindakan keperawatan

d. Tingkat pendidikan


a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan karbonmonoxide,

terhisap asap beracun

b. Volume cairan darah kurang berhubungan dengan peningkatan permeabelitas

kapiler yang mengakibatkan cairan elektrolit dan protein masuk ke ruang

intertial

c. Gangguan rasa nyaman rasa sakit pada areal kulit yang terbakar berhubungan

dengan kerusakan ujung – ujung syaraf kulit

d. Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan berkurangnya volume darah

untuk sirkulasi dan penurunan curah jantung

e. Potensial illeus paralitik berhubungan dengan stress dari luka bakar

f. Potensial renal failure berhubungan dengan adanya hemachromagen di urine

karena luka bakar yang dalam

g. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan proses pengobatan

berhubungan dengan kurangnya informasi

Diagnosa Keperawatan Tujuan IntervensiGangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan karbon monoxide terhisap asap beracun.Data penunjang

LB mengenai daerah leher dan kepala

Riwayat terhisap asap panas

Suara serak, sianosis, pernafasan cepat > 28 X/mnt

Mukosa hidung

Gangguan pertukaran gas dapat diatasi.

Kriteria evaluasi : RR 16 -24 x/mnt. AGD dalam batas

normal. Bunyi nafas

bilateral bersih Tidak siaonsis.

1. Kaji tanda-tanda distress respirasi : gelisah, bingung, kesulitan bernafas, tachypnea, dypsnea, peningkatan bunyi nafas, tachicardi, PaO2

menurun, SaO2

menurun, syanosis.2. Monitor saturasi O2

secara terus-menerus.3. Berikan O2 sesuai

terapi.4. Kepala lebih tinggi /

semi fowler.

dan mulut merah Bulu hidung

terbakar dan kering.

5. Monitor untuk pemasangan ETT.

Volume cairan kurang berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler yang mengakibatkan cairan elektrolit dan protein masuk ke ruang interstitial..

Data Penunjang Edema pada

daerah LB. Produksi urine

menurun < 50 cc/jam.

Kadar elektrollit < normal.

Keringat dingin

Gangguan keseimbangan cairan dapat diatasi.

Kriteria evaluasi : Tidak terjadi

hipovolemik syok. Tanda-tanda vital

dalam batas normal :Sistolik 100 – 140 mmHg.Diastolik 70 -90 mmHgNadi 60 -100 x/ mntRR 16 -24 x/mnt.

Produksi urin 30 – 50 cc/jam

Tidak ada tanda-tanda dehidrasi.

1. Observasi intake dan output tiap jam.

2. Observasi tanda-tanda vital tiap jam.

3. Observasi elektrolit, hematokrit, CVP.

4. Observasi warna dan bau urin.

5. Observasi adanya peningkatan perdarahan dan peningkatan masa pembekuan.

6. Kolaborasi : Pem

berian cairan parenteral, elektrolit, plasma, albumin.

Pemeriksaan urin lengkap.

Pemberian tranfusi darah.

Pemasangan dower kateter.

Gangguan rasa nyaman : rasa sakit pada area kulit yang terbakar berhubungan dengan kerusakan ujung-ujung saraf kulit.

Data Penunjang ; Pasien mengeluh

kesakitan Ekspresi wajah

menahan sakit Pasien gelisah

tidak bisa tidur.

Rasa sakit dapat diatasi / berkurang

Kriteria evaluasi : Keluhan sakit

berkurang. Ekspresi wajah

rileks. Pasien dapat

beristirahat dengan tenang.

1. Kaji respon pasien terhadap rasa sakit.

2. Kaji kualitas, lokasi,penyebaran dari rasa sakit.

3. Berikan posisi yang nyaman bagi pasien, untuk LB pada ekstermitas usahakan posisi lebih tinggi.

4. Ajarkan tehnik relaksasi.

5. Kolaborasi: Pemberian obat-

oabt sedative dan

analgetik. Pemberian obat-

obat golongan narkoba.

Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan berkurangnya volume darah untuk sirkulasi dan penurunan curah jantung.

Data Penunjang: Tekanan darah <

90/60 mmHg. Nadi > 100 x/mnt Sianosis Daerah perifer

dingin. Pengisian kapiler

> 3 detik.

Gangguan perfusi dapat diatasi.

Kriteria evaluasi : Tanda-tanda vital

dalam batas normal Daerah perifer

hangat. Tidak ada sianosis Pengisian kapiler < 3

detik.

1. Observasi dan catat adanya perubahan tanda-tanda vital.

2. Observasi perubahan warna kulit, temperatur, sensorik dan penurunan output urine.

3. Monitor elektrolit.4. Kerja sama dengan

tim : Pemberian oksigen. Pemberian obat-

obatan. Pemberian cairan

parenteral. Pemberian tranfusi

darah.

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN HAEMORHOID

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL.SEBELUM OPERASI1. Gangguan rasa nyaman : nyeri sehubungan dengan adanya peregangan dan

edema anal cashion2. Potensial terjadinya anemia sehubungan dengan perdarahan dari anus secara

terus menerus.3. Takut terhadap prosedur operasi sehubungan dengan kurang informasi.

SESUDAH OPERASI1. Gangguan rasa nyaman, sehubungan dengan adanya luka operasi pada anus.2. Perubahan pola eliminasi sehubungan dengan nyeri bila BAB3. Potensial terjadi infeksi sehubungan dengan adanya luka operasi.4. Kurang pengetahuan tentang post operasi di rumah sehubungan dengan kurang

informasi.

SEBELUM OPERASI

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervesi1. Gangguan rasa

nyaman : nyeri sehubungan dengan adanya peregangan dan edema anal cashion

Data subyektif Pasien mengeluh nyeri

pada lbang anus.

Data Obyektif Pasien tampak

kesakitan , meringis. Tampak benjolan pada

anus.

Gangguan rasa nyaman dapat diatasi

Kriteria evaluasi Pasien menyatakan

rasa nyeri berkurang Ekspresi wajah

tenang. Pasien dapat istirahat

tidur.

1. Kaji tingkat dan karakter nyeri.

2. Beri motivasi pasien sebab dan terjadinya nyeri.

3. Beri motivasi pasien untuk posisi yang nyaman.

4. Monitor tanda-tanda vital

5. Gunakan bantal dibawah untuk meningkatkan rsa nyaman.

6. Ajarkan tehnik

2. Potensial terjadinya anemia sehubungan dengan perdarahan dari anus secara terus menerus.

Data Subyektif Pasien mengatakan dari

anus keluar darah.Data Oyektif Tampak ada perdarahan

dari anus

3. Takut terhadap prosedur operasi sehubungan dengan kurang informasi.

Data Subyektif : Pasien bertanya

tentang prosedur operasi.

Data Obyektif : Pasien tampak

ketakutan dan bertanya-tanya terus.

Anemia tidak terjadi

Kriteria hasil HB, HT normal Konjungtiva tidak

pucat Warna bibir

kemerahan. Vital sign normal

Rasa takut hilang atau berkurang.

Kriteria hasil :

Pasien menyatakan siap operasi.

Pasien tak banyak bertanya.

Ekspresi wajah tenang.

relaksasi. Pemberian

kompres es. Rendam duduk

air hangat. Pemberian

analgesik.1. Kaji perdarahan

anus, catat frekuensi dan volume.

2. Berikan makanan tinggi serat kalori dan protein.

3. Obervasi tanda-tanda vital

4. Observsi intake dan output.

5. Kolaborasi dengan tim kesehatan

Monitor HB, Ht Pemberian obat

anti perdarahan.

1. Kaji tingkat rasa takut pasien.

2. Berikan penjelasan kepada pasien tentang prosedur sebelum dilakukan operasi, jalannya operasi dan setelah operasi.


SESUDAH OPERASI


nyaman, nyeri sehubungan dengan adanya luka operasi pada anus.

Data Subyektif Pasien nyeri pada

anus, anus terasa panas.

Data Obyektif Tampak luka insisi

pada anus.

2. Perubahan pola eliminasi sehubungan dengan nyeri bila BAB.

Gangguan rasa nyaman nyeri dapat teratasi

Kriteria Hasil Rasa nyeri berkurang. Pasien tenang.

Pasien mengerti tentang adanya gangguan eliminasi BAB selama 1 hari terpasang tampone.Tidak terjadi gangguan

1. Kaji tingkat nyeri

2. Observasi tanda –tanda vital

3. Atur posisi tidur.

4. Kaki ditinggikan dengan bantal pada pasien dengan lumbal anastesi

5. Banyak minum ± 3,5 liter/hari.

6. Bed rest 24 jam setelah operasi hari pertama.

7. Rendam bokong dengan larutan PK hangat 1/ 10.000 pagi dan sore selama 15 mnt setelah tampon dilepas.

8. Anjurkan untuk tarik nafas dalam dan relaksasi otot.

9. Berikan obat sesuai dengan advis dokter.

1. Beri penjelasan tentang kegunaan tampon.

2. Lepas tampon setelah hari kedua operasi.

Data Subyektif : Pasien mengatakan

susah BAB.

Data Obyektif Tampak lubang

3. Potensial terjadinya infeksi sehubungan dengan adanya luka operasi.

Subyektif : -Obyektif : Adanya luka

4. Kurang pengetahuan tentang post operasi di rumah sehubungan dengan kurang informasi.

Subyektif Pasien bertanya tentang perawatan di rumah.

ObyektifPendidikan

eliminasi setelah tampon dilepas.

Kriteria Hasil Pasien mengerti

kegunaan tampon pada lubang anus.

BAB lancar

Infeksi tidak terjadi

Kriteria Hasil : Luka bersih dan

kering tidak ada tanda-tanda infeksi.

Pengetahuan pasien bertambah tentang perawatan luka operasi di rumah.

Kriteria hasil :Pasien mengerti dan tidak banyak tanya.

3. Berikan diit cair setelah hari pertama, bubur saring hari kedua, bubur kasar hari ketiga, hari keempat dan seterusnya nasi biasa.

4. Beri pencahar sesuai program medik

1. Berikan rendam bokong dengan larutan PK 1/ 10000 pagi dan sore setiap hari selama 15 menit.

2. Bersihkan luka dan daerah sekitar anus dengan tehnik aseptik dan anti septik serta mengganti balutan dengan kas steril.

3. Observasi tanda-tanda infeksi.

4. Beri nutrisi yang adequat.

5. Berikan anti biotik sesuai program medik.

1. Diskusikan bersama pasien tentang pengetahuan diit.

2. Demonstrasikan tentang perawatan luka di rumah.

3. Diskusikan tentang gejala infeksi pada luka / perdarahan/ rasa nyeri yang berkelanjutan pada saat defekasi dan anjurkan untuk segera kontrol.

4. Diskusikan tentang pentingnya BAB serta gunanya makanan yang dapat melunakkan faeses.

5. Jelaskan pentingnya menghindar yang berlebihan saat defekasi.

6. Support mental pasien agar melakukan follow up care secara teratur ke dokter

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ILEUS OBSTRUKTIF

PENGERTIAN

Obstruksi Usus adalah kerusakan parsial atau komplit aliran ke arah depan dari isi usus. Kebanyakan obstruksi terjadi di usus halus khususnya di ileum, segmen paling sempit.

POTOFISIOLOGI

Secara normal 7 – 8 lt cairan kaya elektrolit disekresi oleh usus dan kemudian direabsorpsi. Bila usus tersumbat, cairan ini tertahan dalam usus dan sebagian dieliminasi melalui muntah, yang menyebabkan pengurangan besar dalam volume darah sirkulasi, mengakibatkan hipotensi, syok hipovolemik, dan penurunan darah ginjal dan serebral. Karena cairan hilang dan sel darah tidak maka hematokrit dan hemoglobin meningkat, jadi meningkatkkan potensial terhadap gangguan oklusif vaskuler seperti trombosis koroner, serebral dan mesenterika.

Pada awal obstruksi, cairan dan udara terkumpul pada bagian proksimal sisi yang bermasalah, menyebabkan distensi. Manifestasi terjadi lebi cepat dan tegas pada blok usus halus karena usus halus lebih sempit dan secara norma lebih aktif

Distensi menyebabkan peningkatan sementara pada peristaltik saat usus berusaha mendorong material melalui area tersumbat. Dalam beberapa jam peningkatan peristaltik berakhir dan usus menjadi flaksid, sehingga mengurangi tekanan dalam lumen dan memperlambat proses yang disebabkan oleh obstruksi. Peningkatan tekanan dalam usus mengurangi kemampuan absorpsinya, peningkatan retensi cairan masih tetap berlanjut. Segera tekanan intraluminal menurunkan aliran balik vena, yang meningkatkan tekanan vena, kongesti dan kerapuhan pembuluh darah. Proses ini pada waktunya, meningkatkan permeabilitas kapiler dan memungkinkan plasma ekstravasasi ke dalam lumen usus dan rongga peritoneal. Peningkatan tekanan didalam dinding usus segera memperlambat aliran darah arteri yang menyebabkan nekrosis, toksemia dan peritonitis.

Strangulasi usus mengakibatkan penurunan suplai darah arterial. Nekrosis dan perforasi dapat mendorong isi usus ke dalam rongga peritonial, memyebabkan peritonitis.

ETIOLOGI

Faktor yang dapat menyebabkan obstruksi usus ;

1. Mekanis ( adhesi, hernia, volvulus, tumor ).

2. Neurogenik ( intususepsi )

3. Vaskular, obstruksi aliran darah dapat timbul sebagai akibat dari oklusi komplet / infark mesenterika atau oklusi proksimal ( angina abdominal ).

PENATALAKSANAAN

1. Intubasi nasogastrik

2. Terapi IV dengan penggantian elektrolit

3. Tirah baring

4. Analgesik

5. Pembedahan seperti reseksi usus.

PENGKAJIAN

1. Pemeriksaan Fisik

Muntah banyak dengan materi fekal berbau ( temuan karakteristik pada obstruksi usus halus ).

Perubahan pola usus ( gambaran menonjol pada obstruksi kolon ) : feses bentuk pencil atau pita, selanjutnya gerakan usus berhenti.

Distensi abdomen.

Nyeri kolik, abdomen intermiten.

Pada awal, bising usus cepat tinggi di atas sisi obstruksi , kemudian bising usus berhenti.

2. Pemeriksaan Diagnostik

Sinar X abdomen menunjukkan adanya pola gas dan cairan dalam usus halus.

MRI, ultrasound membantu memastikan diagnosa.


SEBELUM OPERASI

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri sehubungan dengan distensi abdomen sekunder terhadap obstruksi usus.

2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sehubungan dengan intake dan output yang tidak seimbang.

3. Cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan akan proses penyakit dalam prosedur operasi.

SESUDAH OPERASI

1. Gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit sehubungan dengan penurunan fungsi penyerapan oleh usus halus.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan adanya luka operasi.

3. Potensial terjadinya infeksi sehubungan dengan adanya luka operasi

SEBELUM OPERASI


nyaman : nyeri sehubungan dengan distensi abdomen sekunder terhadap obstruksi usus.

Data Subyektif Klien mengeluh

muntah, nyeri perut dan kembung.

Data Obyektif Abdomen distensi

dan kembung. Bising usus

berkurang / tak ada. Klien

gelisah dan merintih.

2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sehubungan dengan intake dan output yang tidak seimbang.

Data Subyektif :

Gangguan rasa nyaman nyeri berkurang / teratasi.

Kriteria hasil Klien menyangkal

nyeri. Tak ada distensi dan

kembung Adanya bising usus. Klien bisa flatus. Tanda-tanda vital

dalam batas normal.

Cairan tubuh terpenuhi.

Kriteria hasil : Membran mukosa

basah. Turgor kulit elastis Produksi urine ½ - 1

1. Kaji derajat ketidaknyamanan.

2. Waspada terhadap karakteristik nyeri, muntah dan distensi tergantung pada proses obstruksi.

3. Pertahankan tirah baring dan posisi semi fowler.

4. Pertahankan puasa sampai bising usus kembali, distensi abdomen berkurang, dan flatus keluar.

5. Monitor tanda-tanda vital.

6. Beri bimbingan pada pasien untuk berserah diri pada Tuhan Yang Maha Esa.

1. Monitor tanda-tanda vital tiap 3 jam dan turgor kulit.

2. Monitor intake dan output.

3. Kaji faktor yang menimbulkan mual dan

Pasien mengeluh mual dan muntah.

Pasien mengatakan perut kembung.

Data Obyektif : Mukosa mulut

tampak kering. Keadaan umum

lemah.3. Cemas sehubungan

dengan kurangnya pengetahuan akan proses penyakit dalam prosedur operasi.

Data Subyektif :Pasien mengatakan takut operasi.

Data Obyektif :Pasien gelisah.

cc/kgBB/jam. Tanda-tanda vital

dalam batas normal. Elektrolit normal.

Cemas teratasi.Kriteria hasil : Ekspresi wajah

tenang. Pasien mengerti

mengenai prosedur operasi.

muntah, misal posisi tubuh.

4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan parenteral.

1. Kaji tingkat rasa kecemasan pasien.

2. Beri penjelasan mengenai prosedur operasi.

3. Beri kesempatan pasien untuk bertanya.

4. Beri penjelasan mengenai setiap tindakan yang akan dilakukan.

SESUDAH OPERASI

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi1. Gangguan kebutuhan

cairan dan elektrolit sehubungan dengan penurunan fungsi penyerapan oleh usus halus.

Data Subyektif : Pasien mengeluh

haus. NGT minta dilepas /

mengeluh rasa tidak enak.

Data Obyektif : Mukosa mulut

kelihatan kering. Produksi urine

Kebutuhan cairan dan elektrolit terpenuhi.

Kriteria hasil : Mukosa mulut basah. Turgor kulit elastis Elektrolit normal.

1. Observasi intake dan output serta keseimbangan elektrolit.

2. Pemeriksaan kadar elektrolit.

3. Pemberian cairan sesuai dengan kebutuhan.

4. Pemasangan NGT dan kateter urine.

5. Berikan perawatan mulut, basahi bibir observasi posisi NGT.

6. Perhatikan pipa NGT dan kepatenan kateter.

7. Perawatan kateter.

berkurang. Turgor kulit jelek.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan adanya luka operasi.

Data Subyektif : Pasien mengeluh nyeri

daerah perut ( sekitar luka operasi ).

Data Obyektif : Pasien mobilisasi

terganggu. Ekspresi wajah

meringis menahan sakit.

3. Potensial terjadinya infeksi sehubungan dengan adanya luka operasi.

Data Subyektif : -Data Obyektif : Daerah sekitar luka

tidak ada tanda infeksi.

Rasa nyaman nyeri teratasi.

Kriteria hasil : Pasien dapat rileksasi

dan tidur.

Pasien dapat menghindari infeksi pada daerah luka operasi setelah diberikan tindakan perawatan.

Kriteria Hail : Suhu tubuh normal 36

– 37oC. Luka operasi baik dan

bersih. Tidak terdapat tanda-

tanda infeksi seperti : nyeri , panas, bengkak, fungsionalis.

1. Kontrol rasa nyeri.2. Catat lokasi intensitas

dan faktor yang memperberat rasa nyeri.

3. Anjurkan pasien untuk melaporkan rasa nyeri segera setelah timbul.


5. Kaji keadaan luka operasi, catat adanya edema, perubahan dari kontur luka, inflamasi dan kekeringan luka.

6. Anjurkan kepada pasien menarik nafas panjang untuk mengurangi rasa nyeri.

1. Observasi tanda-tanda infeksi daerah operasi.

2. Jelaskan pada pasien mengenai pentingnya memperhatikan daerah luka operasi terhadap tanda2 infeksi dan melaporkan bila hal tersebut terjadi.

3. Anjurkan pasien untuk tidak memegang daerah luka operasi dan menjaga kebersihannya.

4. Bersihkan luka operasi dengan tehnik aseptik dan antiseptik menggunakan kapas steril dan megganti balut penutup luka operasi dengan kasa steril.

5. Jelaskan pada pasien mengenai manfaat dari pembersihan daerah luka operasi.

6. Berikan antibiotik sesuai dengan program.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN APENDISITIS

PENGERTIAN

Apendisitis merupakan inflamasi apendiks, suatu bagian seperti kantung yang

non fungsional dan terletak di bagian inferior sekum. Penyebab yang paling umum

dari apendisitis adalah obstruksi lumen oleh feses, yang akhirnya merusak suplai

darah dan merobek mukosa yang menyebabkan inflamasi. Komplikasi utama

berhubungan dengan apendisitis adalah peritonitis, yang dapat terjadi bila apendiks

ruptur. Apendiktomi ( pembuangan apendiks ) adalah satu-satunya tindakan.

PATOFISIOLOGI

Bila apendiks tersumbat, tekanan intraluminal meningkat, menimbulkan

penurunan drainase vena, trombosis, edema, dan invansi bakteri dinding usus. Bila

obstruksi berlanjut, apendiks menjadi semakin hiperemik, hangat, dan tertutup

eksudat yang seterusnya menjadi ganggren dan perforasi.

PENATALAKSANAAN

Tidak ada penatalaksanaan medikal terhadap apendisitis. Sampai pembedahan

dapat dilakukan , cairan intravena dan antibiotik diberikan.

PENGKAJIAN

1. Aktivitas / istirahat.

Malaise

2. Sirkulasi

Takikardia

3. Eliminasi

Konstipasi pada awitan awal.

Diare kadang-kadang

4. Makanan/ cairan

Anoreksia

5. Nyeri/ kenyamanan

Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilikus, yang meningkat berat

dan terlokalisasi pada titik McBurney ( setengah jarak antara umbilikus

dan tulang ileum kanan ), meningkat karena berjalan, bersin, batuk, atau

bernafas dalam ( nyeri berhenti tiba-tiba diduga perforasi atau infark pada

apendiks ).

Keluhan berbagai rasa nyeri / gejala tak jelas ( sehubungan dengan lokasi

apendiks ).

Berbaring ke samping atau terlentang dengan lutut ditekuk.

Meningkatnya nyeri pada kwadran kanan bawah karena posisi ekstensi

kaki kanan / posisi duduk tegak.

Nyeri lepas pada sisi kiri diduga inflamasi peritonial.

6. Pernafasan.

Takipnea, pernafasan dangkal.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. SDP : Leukositosis diatas 12000/mm3, neutropil meningkat sampai 75 %.

2. Urinalis : normal, tetapi eritrosit/ leukosit mungkin ada.

3. Foto abdomen : dapat menyatakan adanya pengerasan material pada apendiks

( fekalit ), ileus terlokalisir.

KEMUNGKINAN DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

Sebelum Operasi

1. Gangguan rasa nyaman , nyeri abdomen berhubungan dengan adanya

peradangan apendiks.

2. Potensial kekurangan cairan tubuh berhubungan dengan pemasukan cairan

yang kurang.

3. Cemas sehubungan dengan prosedur operasi.

Setelah Operasi

1. Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan luka operasi

2. Potensial kekurangan cairan berhubungan dengan hambatan dari pemasukan

peroral.

3. Potensial terinfeksi berhubungan dengan luka operasi.

DIAGNOSA SEBELUM OPERASI


nyaman , nyeri abdomen berhubungan dengan adanya peradangan apendiks.

DS : Pasien menyatakan

nyeri pada daerah abdomen kanan bawah.

DO : Ekspresi wajah

tampak kesakitan

Nyeri berkurang rasa nyaman terpenuhi.

Kriteria : Nyeri berkurang /

hilang Ekspresi wajah rileks. Pasien tampak tenang

tidak gelisah.

1. Kaji rasa nyeri, perhatikan lokasi dan intensitas miring.

2. Atur posisi pasien semifowler.

3. Anjurkan tehnik relaksasi nafas dalam.


Nadi meningkat2. Potensial

kekurangan cairan tubuh berhubungan dengan pemasukan cairan yang kurang.

DS : Pasien mengeluh

mual,muntah.DO : Pasien dalam

keadaan puasa

Kebutuhan cairan terpenuhi.

Kriteria : Pemasukan cairan

memadai. Mukosa bibir basah Tanda-tanda vital

normal.

1. Kaji membran mukosa bibir, turgor kulit.


3. Monitor intake dan output

4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan.

3. Cemas sehubungan dengan prosedur operasi

DS : Pasien

mengungkapkan rasa cemas secara verbal

DO : Pasien kelihatan

gelisah, banyak bertanya, tidak bisa tidur.

Pasien dapat mengurangi rasa cemasnya setelah diberi penjelasan.

Kriteria : Pasien dapat

mengungkapkan prosedur operasi.

Ekpresi wajah tenang, tidak banyak bicara.

1. Observasi tingkat rasa cemas.

2. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang prosedur tindakan pembedahan dan akibat yang akan terjadi setelah pembedahan.

3. Berikan support mental dan ikut sertakan keluarga.

4. Anjurkan pada pasien agar berdoa menurut agama dan kepercayaannya sebelum dilakukan operasi.

5. Berikan obat sesuai program untuk persiapan operasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN SETELAH OPERASI


nyaman, nyeri berhubungan dengan luka operasi

DS:Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi.

DO:Pasien tampak kesakitanEkspresi wajah tegang

2. Potensial kekurangan cairan berhubungan dengan hambatan dari pemasukan peroral ( misal puasa ).

DS : -DO :

Gangguan rasa nyaman nyeri dapat teratasi.

Kriteria : Pasien menyatakan

nyeri berkurang. Ekspresi wajah

tenang, tidak meringis.

Tanda-tanda vital normal.

Pasien dapat mempertahankan keseimbangan cairan yang adequat.

Kriteria : Membran mukosa

basah.

1. Observasi tingkat rasa nyeri pasien

2. Berikan penjelasan tentang penyebab rasa sakit.

3. Ajarkan pada pasien tehnik relaksasi.


5. Berikan obat sesuai dengan program dokter untuk mengurangi rasa nyeri.

1. Monitor tanda-tanda vital tiap 3 jam

2. Raba denyut nadi, perifer, periksa turgor kulit

3. Monitor intake dan output.

4. Berikan cairan

Pasien puasa

3. Potensial terinfeksi berhubungan dengan luka operasi.

Turgor kulit elastis. Tanda-tanda vital

dalam batas normal. Paien tidak puasa.

Infeksi tidak terjadi selama perawatan.

Kriteria : Tanda-tanda vital

dalam batas normal Leukosit normal Luka bersih tak ada

tanda-tanda infeksi : panas, kemerahan, bengkak, bernanah.

parenteral sesuai dengan program dokter.

1. Monitor suhu tubuh, catat bila terjadi peningkatan suhu tubuh.

2. Observasi keadaan luka

3. Catat adanya inflamasi4. Perhatikan dan

lakukan perawatan luka dengan tehnik steril dan gunakan pembalut yang kering.

5. Berikan antibiotika sesuai dengan program dokter.

standar asuhan keperawatan hernia

Documents