CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA v

NOSTD/EPDOKUMENYATDKKETERANGAN

11Kebijakan tentang hak pasien dan keluargaV

21.1Panduan Pelayanan KerohanianSPO pelayanan kerohanianFormulir permintaan pelayanan kerohanianVV

v

31.2Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek general consent)

1.3Kebijakan RS tentangupayaperlindunganhartamilikSPO penitipan/penyimpananbarangmilikpasien

41.4Kebijakan/Panduan/SPO perlindunganterhadapkekerasanfisikDokumenimplementasi :Daftarpengunjung RS diluar jam besuk

1.5PanduanpelindunganterhadapkekerasanfisikSPO perlindunganterhadapkekerasanfisikDokumenimplementasi :Daftarkelompok yang berisiko

2Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasiefektifuntukmendorongketerlibatanpasiendankeluarganyadalam proses pelayananKebijakan/Panduan/SPO caramemperoleh second opinion di dalamatau di luar RS

Dokumenimplementasi : BuktipelaksanaanpelatihanSertifikasipelatihanstaftentangkomunikasipemberianinformasidanedukasi yang efektif

2.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan Kebijakan/Panduan/SPO tentangpanduanpersetujuantindakankedokteranDokumen: FormulirpemberianedukasiFormulirpersetujuan / penolakantindakankedokteran

2.1.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenjelasanhakpasiendalampelayananDokumen: MateripenjelasanFormulirpemberianpenjelasan/edukasi

2.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan Dokumen: Formulirpenolakanpengobatan

2.3 Panduanpenolakanresusitasi (DNR) SPO penolakanresusitasiFormulirpenolakanresusitasi

2.4 Panduanmanajemennyeri SPO asesmennyeri SPO pelayanankedokterantentangmanajemennyeri-

2.5 Panduanpelayananpasientahap terminal SPO pelayananpasientahap terminalDokumentasipelayanantahap terminal dalamrekammedis

3 Panduanpenyelesaiankomplain, keluhan, konflikatauperbedaanpendapatpasiendankeluarga SPO penyelesaiankomplain, keluhan, konflikatauperbedaanpendapat

-

4 Kebijakan/Panduan/SPO tentangidentifikasinilai-nilaidankepercayaanpasiendalampelayanan-*

5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien Leaflet/banner hakdantanggungjawabpasien

6 Kebijakan/Panduan/SPO persetujuantindakankedokteran Daftar tindakan yang memerlukan informed concentDokumeninformed consent Formulirpersetujuan/ penolakan

6.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentangpemberianinformasitermasukrencanapengobatan Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenetapan DPJPDokumenrekammedis Penetapan DPJP Buktipemberianinformasiperencanaanpelayananoleh DPJP -

-

6.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentangpersetujuantindakankedokteran Dokumen:Formulirpersetujuan/penolakantindakankedokteran

6.3 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum(general concent) Dokumen: Formulirpersetujuanumum-

6.4 Kebijakan/Panduan/SPO tentanginformed consent Dokumen:Formulirpersetujuan/penolakantindakankedokteran

6.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent Dokumentasirapatpembahasandaftartersebut

7. Kebijakan/Panduan/SPO tentangpemberianinformasitermasukmendapatkanhasilpenelitian yang menyangkutpengobatanpasien

Dokumen: FormulirpemberianinformasiFormulirpersetujuanmengikutipenelitian

7.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentangmenyertakanpasiendalamsuatupenelitian, pemeriksaan/ investigasiatau clinical trial Dokumen: Formulirpersetujuan/ penolakanpenelitian, pemeriksaan/ investigasiatauclinical trial*

8 Kebijakan/Panduan/SPO tentangkeikutsertaanpasiendalampenelitianklinisDokumen: Dokumenpemberianinformasikepadapasienketerlibatandalampenelitianklinis Formulirpersetujuan/ penolakankeikutsertaandalampenelitianklinis

*Untuk RS Pendidikan

9 SK Komite /panitiaetikpenelitian Kebijakan, Pedomanpengorganisasiankomiteetikpenelitian Program kerjakomiteetikpenelitian Buktipengawasanpenelitian*

10 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanandonasi / transplantasi organ Dokumeninformasitentangtatacarauntukmenyumbang organ tubuhdanjaringantubuhlainnya*

11 Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/ transplantasi organDokumen: Formulirpersetujuan/penolakan donor/ transplantasi BuktiKerjasamadenganlembagakemasyarakatan (misal Bank Mata)*