KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN TAMAN KANAK-KANAK DAN PENDIDIKAN LUAR BIASA

Jalan Dr. Cipto Nomor 9 Bandung Telepon : (022) 4230068 – 4237041, Fax (022) 4230068

Laman : www.tkplb.org

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN PENDIDKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Drs. Saiful Hadi, M.SiNIP : 19580503 198503 1001Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2000Jabatan/TMT : Kabid Program dan Informasi/25-01-2008Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Menyatakan bahwa:Nama : Dr. Hermansyah, M.Pd.NIP : 19630101 198803 1003Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina Utama Muda /IV/c/ 01-10-2009Jabatan/TMT : Widyaiswara Madya/01-10-2009Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Telah melaksanakan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut:

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL

JUMLAH VOLUME

KEGIATAN

ANGKA KREDIT

JUMLAH ANGKA KREDIT

KETERANGAN/ BUKTI FISIK

1.

Mengikuti kegiatan

“Training of Trainer (ToT) Narasumber Nasional Kurikulum bagi Pengawas Sekolah”

26 Meisd

01 Juni2015

Sertifikat 72 jam 72/10 X 0,25

1,8 STMK SPMK Sertifikat

yang telah dilegalisir

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung03 Juni 2015 a.n Kepala PPPPTK TK dan PLB

Kabid Program dan Informasi,

Drs.Saiful Hadi,M.Si NIP. 19580503 198503 1 001

NBF – 3

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN TAMAN KANAK-KANAK DAN PENDIDIKAN LUAR BIASA

Jalan Dr. Cipto Nomor 9 Bandung Telepon : (022) 4230068 – 4237041, Fax (022) 4230068

Laman : www.tkplb.org

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN PENDIDKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Drs. Saiful Hadi, M.SiNIP : 19580503 198503 1001Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2000Jabatan/TMT : Kabid Program dan Informasi/25-01-2008Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Menyatakan bahwa:Nama : Dr. Hermansyah, M.Pd.NIP : 19630101 198803 1003Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina Utama Muda /IV/c/ 01-10-2009Jabatan/TMT : Widyaiswara Madya/01-10-2009Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Telah melaksanakan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut:

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL

JUMLAH VOLUME

KEGIATAN

ANGKA KREDIT

JUMLAH ANGKA KREDIT

KETERANGAN/ BUKTI FISIK

1.

Mengikuti kegiatan

“Training of Trainer (ToT) Program Pendampingan Kepala Sekolah oleh Pengawas Sekolah/Madrasah”

18 – 25Agustus

2014Sertifikat 77 jam 70/10 X

0,251,75

STMK SPMK Sertifikat

yang telah dilegalisir

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 5 September 2014 a.n Kepala PPPPTK TK dan PLB

Kabid Program dan Informasi,

NBF – 3

Drs.Saiful Hadi,M.Si NIP. 19580503 198503 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN TAMAN KANAK-KANAK DAN PENDIDIKAN LUAR BIASA

Jalan Dr. Cipto Nomor 9 Bandung Telepon : (022) 4230068 – 4237041, Fax (022) 4230068

Laman : www.tkplb.org

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN PENDIDKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Drs. Saiful Hadi, M.SiNIP : 19580503 198503 1001Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2000Jabatan/TMT : Kabid Program dan Informasi/25-01-2008Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Menyatakan bahwa:Nama : Dr. Hermansyah, M.Pd.NIP : 19630101 198803 1003Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina Utama Muda /IV/c/ 01-10-2009Jabatan/TMT : Widyaiswara Madya/01-10-2009Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Telah melaksanakan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut:

NO URAIAN KEGIATAN TANGGALSATUAN

HASIL

JUMLAH VOLUME

KEGIATAN

ANGKA KREDIT

JUMLAH ANGKA KREDIT

KETERANGAN/ BUKTI FISIK

1.

Mengikuti kegiatan

“Finalisasi Bahan/Materi Pembinaan Karir Keterampilan Mahir Dasar”

03 – 06Maret2015

Sertifikat 1 30/10 X 0,25

0,75 STMK SPMK Sertifikat

yang telah dilegalisir

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 25 Februari 2015 a.n Kepala PPPPTK TK dan PLB

Kabid Program dan Informasi,

NBF – 3

Drs.Saiful Hadi,M.Si NIP. 19580503 198503 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN TAMAN KANAK-KANAK DAN PENDIDIKAN LUAR BIASA

Jalan Dr. Cipto Nomor 9 Bandung Telepon : (022) 4230068 – 4237041, Fax (022) 4230068

Laman : www.tkplb.org

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN PENDIDKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Drs. Saiful Hadi, M.SiNIP : 19580503 198503 1001Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2000Jabatan/TMT : Kabid Program dan Informasi/25-01-2008Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Menyatakan bahwa:Nama : Dr. Hermansyah, M.Pd.NIP : 19630101 198803 1003Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina Utama Muda /IV/c/ 01-10-2009Jabatan/TMT : Widyaiswara Madya/01-10-2009Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Telah melaksanakan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut:

NO URAIAN KEGIATAN TANGGALSATUAN

HASIL

JUMLAH VOLUME

KEGIATAN

ANGKA KREDIT

JUMLAH ANGKA KREDIT

KETERANGAN/ BUKTI FISIK

1.

Mengikuti kegiatan

“Workshop Penyusunan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Taman Kanak-kanak dan Pendidikan Luar Biasa”

09 – 11Februari

2015Sertifikat 1 30/10 X

0,250,75

STMK SPMK Sertifikat

yang telah dilegalisir

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 14 Februari 2015 a.n Kepala PPPPTK TK dan PLB

Kabid Program dan Informasi,

NBF – 3

Drs.Saiful Hadi,M.Si NIP. 19580503 198503 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN TAMAN KANAK-KANAK DAN PENDIDIKAN LUAR BIASA

Jalan Dr. Cipto Nomor 9 Bandung Telepon : (022) 4230068 – 4237041, Fax (022) 4230068

Laman : www.tkplb.org

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN PENDIDKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Drs. Saiful Hadi, M.SiNIP : 19580503 198503 1001Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2000Jabatan/TMT : Kabid Program dan Informasi/25-01-2008Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Menyatakan bahwa:Nama : Dr. Hermansyah, M.Pd.NIP : 19630101 198803 1003Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina Utama Muda /IV/c/ 01-10-2009Jabatan/TMT : Widyaiswara Madya/01-10-2009Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Telah melaksanakan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut:

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL

JUMLAH VOLUME

KEGIATAN

ANGKA KREDIT

JUMLAH ANGKA KREDIT

KETERANGAN/ BUKTI FISIK

1.

Mengikuti kegiatan

“Workshop Digitalisasi Modul Online”

26 – 28Maret 2015

Sertifikat 1 30/10 X 0,25

0,75 STMK SPMK Sertifikat

yang telah dilegalisir

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 31 Maret 2015 a.n Kepala PPPPTK TK dan PLB

NBF – 3

Kabid Program dan Informasi,

Drs.Saiful Hadi,M.Si NIP. 19580503 198503 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN TAMAN KANAK-KANAK DAN PENDIDIKAN LUAR BIASA

Jalan Dr. Cipto Nomor 9 Bandung Telepon : (022) 4230068 – 4237041, Fax (022) 4230068

Laman : www.tkplb.org

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN PENDIDKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Drs. Saiful Hadi, M.SiNIP : 19580503 198503 1001Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2000Jabatan/TMT : Kabid Program dan Informasi/25-01-2008Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Menyatakan bahwa:Nama : Drs. Hermansyah, M.Pd.NIP : 19630101 198803 1003Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina Utama Muda /IV/c/ 01-10-2009Jabatan/TMT : Widyaiswara Madya/01-10-2009Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Telah melaksanakan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut:

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL

JUMLAH VOLUME

KEGIATAN

ANGKA KREDIT

JUMLAH ANGKA KREDIT

KETERANGAN/ BUKTI FISIK

1.

Mengikuti kegiatan

“Training of Trainer Program Pendampingan Kepala Sekolah oleh Pengawas Sekolah/Madrasah

18 – 25Agustus

2014

Sertifikat 1 30/10 X 0,25

0,75 STMK SPMK Sertifikat

yang telah dilegalisir

NBF – 3

SMP”

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 5 September 2014 a.n Kepala PPPPTK TK dan PLB

Kabid Program dan Informasi,

Drs.Saiful Hadi,M.Si NIP. 19580503 198503 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN TAMAN KANAK-KANAK DAN PENDIDIKAN LUAR BIASA

Jalan Dr. Cipto Nomor 9 Bandung Telepon : (022) 4230068 – 4237041, Fax (022) 4230068

Laman : www.tkplb.org

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN PENDIDKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Drs. Saiful Hadi, M.SiNIP : 19580503 198503 1001Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2000Jabatan/TMT : Kabid Program dan Informasi/25-01-2008Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Menyatakan bahwa:Nama : Drs. Hermansyah, M.Pd.NIP : 19630101 198803 1003Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina Utama Muda /IV/c/ 01-10-2009Jabatan/TMT : Widyaiswara Madya/01-10-2009Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Telah melaksanakan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut:

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL

JUMLAH VOLUME

KEGIATAN

ANGKA KREDIT

JUMLAH ANGKA KREDIT

KETERANGAN/ BUKTI FISIK

1.

Mengikuti kegiatan

“Workshop Review Penyusunan Bahan Ajar/Modul Diklat Pendidik dan Tenaga Kependidikan TK dan

19 – 21 Maret 2015

Sertifikat 1 30/10 X 0,25

0,75 STMK SPMK Sertifikat

yang telah dilegalisir

NBF – 3

PLB”

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 24 Maret 2015 a.n Kepala PPPPTK TK dan PLB

Kabid Program dan Informasi,

Drs.Saiful Hadi,M.Si NIP. 19580503 198503 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN TAMAN KANAK-KANAK DAN PENDIDIKAN LUAR BIASA

Jalan Dr. Cipto Nomor 9 Bandung Telepon : (022) 4230068 – 4237041, Fax (022) 4230068

Laman : www.tkplb.org

SURAT PERNYATAANTELAH MENYELESAIKAN PENDIDIKAN SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Dr. H. Agus Djaja Diharja, M.Pd.NIP : 19630813 199003 1001Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina Tk.1, IV/b / 01-10-2011Jabatan/TMT : Kabag Umum//25-01-2008Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Menyatakan bahwa:Nama : Drs. Hermansyah, M.Pd.NIP : 19630101 198803 1003Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina Utama Muda /IV/c/ 01-10-2009Jabatan/TMT : Widyaiswara Madya/01-10-2009Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Telah melaksanakan kegiatan Pendidikan, sebagai berikut:

NO URAIAN KEGIATAN TANGGALSATUAN

HASIL

JUMLAH VOLUME

KEGIATAN

ANGKA KREDIT

JUMLAH ANGKA KREDIT

KETERANGAN/ BUKTI FISIK

1. Mengikuti pendidikan sekolah yang terakreditasi dan memperoleh

30Januari 2014

IJAZAH 1 50 50 Surat Ijin

Belajar SPMK Ijazah

NBF – 3

ijazah/gelar kesarjanaan, jenjang Doctor (S-3)” – UPI Bandung

yang telah dilegalisir

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 16 April 2014 a.n Kepala PPPPTK TK dan PLB

Kabag Umum

Dr. H. Agus Djaja Diharja, M.Pd. NIP. 19630813 199003 1001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN TAMAN KANAK-KANAK DAN PENDIDIKAN LUAR BIASA

Jalan Dr. Cipto Nomor 9 Bandung Telepon : (022) 4230068 – 4237041, Fax (022) 4230068

Laman : www.tkplb.org

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN PENDIDKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Drs. Saiful Hadi, M.SiNIP : 19580503 198503 1001Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2000Jabatan/TMT : Kabid Program dan Informasi/25-01-2008Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Menyatakan bahwa:Nama : Drs. Hermansyah, M.Pd.NIP : 19630101 198803 1003Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina Utama Muda /IV/c/ 01-10-2009Jabatan/TMT : Widyaiswara Madya/01-10-2009Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Telah melaksanakan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut:

NO URAIAN KEGIATAN TANGGALSATUAN

HASIL

JUMLAH VOLUME

KEGIATAN

ANGKA KREDIT

JUMLAH ANGKA KREDIT

KETERANGAN/ BUKTI FISIK

1.

Mengikuti kegiatan

“Pelatihan Narasumber Nasional Implementasi

17 – 21 Maret

Sertifiat 1 30/30= 1,4 STMK SPMK Sertifikat

NBF – 4

Kurikulum 2013 bagi Sekolah Jenjang SMA”

2014 1 yang telah dilegalisir

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 1 April 2014 a.n Kepala PPPPTK TK dan PLB

Kabid Program dan Informasi,

Drs.Saiful Hadi,M.Si NIP. 19580503 198503 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN TAMAN KANAK-KANAK DAN PENDIDIKAN LUAR BIASA

Jalan Dr. Cipto Nomor 9 Bandung Telepon : (022) 4230068 – 4237041, Fax (022) 4230068

Laman : www.tkplb.org

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN PENDIDKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Drs. Saiful Hadi, M.SiNIP : 19580503 198503 1001Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2000Jabatan/TMT : Kabid Program dan Informasi/25-01-2008Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Menyatakan bahwa:Nama : Drs. Hermansyah, M.Pd.NIP : 19630101 198803 1003Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina Utama Muda /IV/c/ 01-10-2009Jabatan/TMT : Widyaiswara Madya/01-10-2009Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Telah melaksanakan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut:NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN

HASILJUMLAH VOLUME

ANGKA KREDIT

JUMLAH ANGKA

KETERANGAN/ BUKTI FISIK

NBF – 4.2

KEGIATANKREDIT

1. Mengikuti

“Diklat Penangan Anak Kesulitan Belajar Spesifik”

30 Januari sd

01 Februari2013

STTTP 30 jam 30/30=1

1 STMK SPMK STTPP

yang telah dilegalisir

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 05 Februari 2013 a.n Kepala PPPPTK TK dan PLB

Kabid Program dan Informasi,

Drs.Saiful Hadi,M.Si NIP. 19580503 198503 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN TAMAN KANAK-KANAK DAN PENDIDIKAN LUAR BIASA

Jalan Dr. Cipto Nomor 9 Bandung Telepon : (022) 4230068 – 4237041, Fax (022) 4230068

Laman : www.tkplb.org

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN PENDIDKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Drs. Saiful Hadi, M.SiNIP : 19580503 198503 1001Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2000Jabatan/TMT : Kabid Program dan Informasi/25-01-2008Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Menyatakan bahwa:Nama : Drs. Hermansyah, M.Pd.NIP : 19630101 198803 1003Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina Utama Muda /IV/c/ 01-10-2009Jabatan/TMT : Widyaiswara Madya/01-10-2009Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Telah melaksanakan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut:

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANGAN

NBF – 4.3

HASILVOLUME

KEGKREDIT ANGKA

KREDIT / BUKTI FISIK

1. Mengikuti

“Workshop Evaluasi Diri Pelaksanaan Tugas dan Fungsi Lembaga (EDPTF)”

6 – 8Februari

2013

Surat

Keterangan

30 jam 30/30=1

1 STMK SPMK Surat

Keterangan yang telah dilegalisir

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 13 Februari 2013 a.n Kepala PPPPTK TK dan PLB

Kabid Program dan Informasi,

Drs.Saiful Hadi,M.Si NIP. 19580503 198503 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN TAMAN KANAK-KANAK DAN PENDIDIKAN LUAR BIASA

Jalan Dr. Cipto Nomor 9 Bandung Telepon : (022) 4230068 – 4237041, Fax (022) 4230068

Laman : www.tkplb.org

LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN PENDIDKAN DAN PELATIHAN

Nomor : 0210/J16.2/LL/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Drs. Saiful Hadi, M.SiNIP : 19580503 198503 1001Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2000Jabatan/TMT : Kabid Program dan Informasi/25-01-2008Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Menyatakan bahwa:Nama : Drs. Hermansyah, M.Pd.NIP : 19630101 198803 1003Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina Utama Muda /IV/c/ 01-10-2009Jabatan/TMT : Widyaiswara Madya/01-10-2009

NBF – 4.4

Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Telah melaksanakan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut:

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL

JUMLAH VOLUME

KEGIATAN

ANGKA KREDIT

JUMLAH ANGKA KREDIT

KETERANGAN/ BUKTI FISIK

1.

Mengikuti “Diklat Implementasi Kurikulum 2013” , di PPPPTK TK dan PLB Banding

10,11, dan 14

Januari 2013

STTPP 30 jam 30/30=1

1 STMK SPMK STTPP

yang telah dilegalisir

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 15 Januari 2013 a.n Kepala PPPPTK TK dan PLB

Kabid Program dan Informasi,

Drs.Saiful Hadi,M.Si NIP. 19580503 198503 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN TAMAN KANAK-KANAK DAN PENDIDIKAN LUAR BIASA

Jalan Dr. Cipto Nomor 9 Bandung Telepon : (022) 4230068 – 4237041, Fax (022) 4230068

Laman : www.tkplb.org

LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN PENDIDKAN DAN PELATIHAN

Nomor : 0091/J.16.2/LL/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Drs. Saiful Hadi, M.SiNIP : 19580503 198503 1001Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2000Jabatan/TMT : Kabid Program dan Informasi/25-01-2008Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Menyatakan bahwa:Nama : Drs. Hermansyah, M.Pd.NIP : 19630101 198803 1003

NBF – 4.

Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina Utama Muda /IV/c/ 01-10-2009Jabatan/TMT : Widyaiswara Madya/01-10-2009Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Telah melaksanakan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut:

NO URAIAN KEGIATAN TANGGALSATUAN

HASIL

JUMLAH VOLUME

KEGIATAN

ANGKA KREDIT

JUMLAH ANGKA KREDIT

KETERANGAN/ BUKTI FISIK

1.

Mengikuti “ 26 - 30 Desember

2011

SuratKeterangan

50 jam 1 1,66 STMK SPMK Surat

Ketrangan yang telah dilegalisir

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 13 Januari 2012 a.n Kepala PPPPTK TK dan PLB

Kabid Program dan Informasi,

Drs.Saiful Hadi,M.Si NIP. 19580503 198503 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN TAMAN KANAK-KANAK DAN PENDIDIKAN LUAR BIASA

Jalan Dr. Cipto Nomor 9 Bandung Telepon : (022) 4230068 – 4237041, Fax (022) 4230068

Laman : www.tkplb.org

LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN PENDIDKAN DAN PELATIHAN

Nomor : 0372/J16.2/LL/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Drs. Saiful Hadi, M.SiNIP : 19580503 198503 1001Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2000Jabatan/TMT : Kabid Program dan Informasi/25-01-2008Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Menyatakan bahwa:Nama : Dra. Maria Sinta Erdina, M.PdNIP : 19570215 198503 2001Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina Tk.1 /IV/b/ 1-10-2007

NBF – 4.8

Jabatan/TMT : Widyaiswara Madya/1-07-2007Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Telah melaksanakan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut:

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL

JUMLAH VOLUME

KEGIATAN

ANGKA KREDIT

JUMLAH ANGKA KREDIT

KETERANGAN/ BUKTI FISIK

1.

Mengikuti “Training of Trainer Calon Fasilitator Diklat Penguatan Kemampuan Tenaga Laboratorium Sekolah

25 – 29 Maret 2012

SuratKeterangan

42 jam 1 1,4 STMK SPMK Surat

Ketrangan yang telah dilegalisir

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 1 April 2012 a.n Kepala PPPPTK TK dan PLB

Kabid Program dan Informasi,

Drs.Saiful Hadi,M.Si NIP. 19580503 198503 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN TAMAN KANAK-KANAK DAN PENDIDIKAN LUAR BIASA

Jalan Dr. Cipto Nomor 9 Bandung Telepon : (022) 4230068 – 4237041, Fax (022) 4230068

Laman : www.tkplb.org

LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN PENDIDKAN DAN PELATIHAN

Nomor : 0502/J16.2/LL/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Drs. Saiful Hadi, M.SiNIP : 19580503 198503 1001Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2000Jabatan/TMT : Kabid Program dan Informasi/25-01-2008Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Menyatakan bahwa:Nama : Dra. Maria Sinta Erdina, M.PdNIP : 19570215 198503 2001

NBF – 4.9

Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina Tk.1 /IV/b/ 1-10-2007Jabatan/TMT : Widyaiswara Madya/1-07-2007Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Telah melaksanakan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut:

NO URAIAN KEGIATAN TANGGALSATUAN

HASIL

JUMLAH VOLUME

KEGIATAN

ANGKA KREDIT

JUMLAH ANGKA KREDIT

KETERANGAN/ BUKTI FISIK

1.

Mengikuti “Training of Trainer (ToT) Calon Fasilitator Diklat Supervisi Pengawas Sekolah”

2 – 6 April 2012

STTPP 44 jam 1 1,46 STMK SPMK STTPP yang

telah dilegalisir

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 8 April 2012 a.n Kepala PPPPTK TK dan PLB

Kabid Program dan Informasi,

Drs.Saiful Hadi,M.Si NIP. 19580503 198503 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN TAMAN KANAK-KANAK DAN PENDIDIKAN LUAR BIASA

Jalan Dr. Cipto Nomor 9 Bandung Telepon : (022) 4230068 – 4237041, Fax (022) 4230068

Laman : www.tkplb.org

LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN PENDIDKAN DAN PELATIHAN

Nomor : 2475/J16.2/LL/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Drs. Saiful Hadi, M.SiNIP : 19580503 198503 1001Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2000Jabatan/TMT : Kabid Program dan Informasi/25-01-2008Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Menyatakan bahwa:Nama : Dra. Maria Sinta Erdina, M.PdNIP : 19570215 198503 2001

NBF – 4.10

Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina Tk.1 /IV/b/ 1-10-2007Jabatan/TMT : Widyaiswara Madya/1-07-2007Unit Kerja : PPPPTK TK dan PLB

Telah melaksanakan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut:

NO URAIAN KEGIATAN TANGGALSATUAN

HASIL

JUMLAH VOLUME

KEGIATAN

ANGKA KREDIT

JUMLAH ANGKA KREDIT

KETERANGAN/ BUKTI FISIK

1. Mengikuti kegiatan “Penyusunan Pedoman Fasilitasi dan Bimtek Penguatan Kepala Sekolah dan Pengawas Tahap II”

21 – 23 Mei2012

Sertifikat 30 jam 1 1,00 STMK SPMK Sertifikat

yang telah dilegalisir

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 25 Mei 2012 a.n Kepala PPPPTK TK dan PLB

Kabid Program dan Informasi,

Drs.Saiful Hadi,M.Si NIP. 19580503 198503 1 001