Slide 1

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) DAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATANDr. SUDUNG NAINGGOLAN, MHSc

Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat/Kedokteran Komunitas - Fakultas KedokteranUniversitas Kristen Indonesia 2014

PT Askes (Persero)Contoh :

Nama - Jabatan

Jenni Wihartini Kepala Grup PemasaranBPJS KESEHATANSistematika PenyajianPT Askes (Persero)Agenda dapat disesuaikan dengan Target AudiensBPJS KESEHATAN

PENGANTAR

IPT Askes (Persero)Bab I - Pengantar terdiri atas 4 slide, merupakan slide wajib ttg SJSN dan BPJS Kesehatan yang harus disampaikan pada setiap kesempatan presentasi yang dilakukan oleh PT Askes, sebelum masuk kepada materi inti lainnya4

Deklarasi PBB 1948 ttg HAMPasal 25, Ayat (1) JAMINAN KESEHATAN BAGI SEMUA ORANG MERUPAKAN HAK AZASI MANUSIA.

Resolusi WHA ke58 2005 di JenewaSetiap negara perlu mengembangkan UHC melalui mekanisme asuransi kesehatan sosial untuk menjamin pembiayaan kesehatan yang yang berkelanjutan.Pancasila Sila ke 5

JAMINANKESEHATANNASIONALBerikut beberapa dasar hukum yang melatarbelakangi terbentuknya JKN, yaitu:Deklarasi Hak Asasi Manusia (HAM) atau Universal Independent of Human Right dicetuskan pada tanggal 10 Desember 1948 yang terdiri dari 30 pasal. Pasal 25 ayat 1 menyebutkan bahwa Setiap orang berhak atas tingkat hidup yang memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan dirinya dan keluarganya, termasuk hak atas pangan, pakaian, perumahan dan perawatan kesehatan serta pelayanan sosial yang diperlukan, dan berhak atas jaminan pada saat menganggur, menderita sakit, cacat, menjadi janda/duda, mencapai usia lanjut atau keadaan lainnya yang mengakibatkannya kekurangan nafkah, yang berada di luar kekuasaannya.Resolusi WHA ke 58 Thn 2005 di Jenewa: setiap negara perlu mengembangkan UHC melalui mekanisme asuransi kesehatan sosial untuk menjamin pembiayaan kesehatan yg berkelanjutan.Pencapaian Universal Health Coverage (UHC) melalui mekanisme asuransi sosial agar pembiayaan kesehatan dapat dikendalikan sehingga keterjaminan pembiayaan kesehatan menjadi pasti dan terus menerus tersedia yang pada gilirannya Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia (sesuai Sila ke 5 Panca Sila) dapat terwujud.

4BPJS KESEHATANSistem Jaminan Sosial NasionalHak konstitusional setiap orangWujud tanggung jawab negara +Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmurPT Askes (Persero)Pasal 28 H ayat 3 perubahan kedua UUD 1945Pasal 34 ayat 2 perubahan keempat UUD 1945BPJS KESEHATAN

1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATANUU SJSN dan UU BPJSPT Askes (Persero) UU No. 24 Th 2011 ttg BPJS

Pasal 60

BPJS Kesehatan mulai beroperasi menyelenggarakan program jaminan kesehatan pada tanggal 1 Januari 2014(2) Sejak beroperasinya BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1):Kementerian Kesehatan tidak lagi menyelenggarakan program jaminan kesehatan masyarakat;b. Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Republik Indonesia tidak lagi menyelenggarakan program pelayanan kesehatan bagi pesertanya, kecuali untuk pelayanan kesehatan tertentu berkaitan dengan kegiatan operasionalnya, yang ditetapkan dengan Peraturan Presiden; danc. PT Jamsostek (Persero) tidak lagi menyelenggarakan program jaminan pemeliharaan kesehatan.(3) Pada saat BPJS Kesehatan mulai beroperasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1):a. PT Askes (Persero) dinyatakan bubar tanpa likuidasi dan semua aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum PT Askes (Persero) menjadi aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum BPJS Kesehatan;b. semua pegawai PT Askes (Persero) menjadi pegawai BPJS Kesehatan; danc. Menteri Badan Usaha Milik Negara selaku Rapat Umum Pemegang Saham mengesahkan laporan posisi keuangan penutup PT Askes (Persero) setelah dilakukan audit oleh kantor akuntan publik dan Menteri Keuangan mengesahkan laporan posisi keuangan pembuka BPJS Kesehatan dan laporan posisi keuangan pembuka dana jaminan kesehatan.

A. DASAR HUKUMPERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIANOMOR 12 TAHUN 2013, TENTANG JAMINAN KESEHATANPERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 111 TAHUN 2013TENTANG PERUBAHAN ATASPERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIANOMOR 12 TAHUN 2013, TENTANG JAMINAN KESEHATANPERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIANO. 101 TAHUN 2012 TENTANG PENERIMA BANTUAN IURANPERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NO. 86 TAHUN 2013 TENTANG TATA CARA PENGENAAN SANKSI ADMINISTRATIF KEPADA PEMBERI KERJA SELAIN PENYELENGGARA NEGARA DAN SETIAP ORANG, SELAIN PEMBERI KERJA, PEKERJA, DAN PENERIMA BANTUAN IURAN DALAM PENYELENGGARAAN JAMINAN SOSIAL BPJS KESEHATANSistem Jaminan Sosial NasionalPT Askes (Persero)UU no. 40 tahun 2004 ttg SJSN

3 Azas Pasal 25 Program Pasal 189 Prinsip Pasal 4

B. MENGAPA HARUS DENGAN SISTEM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL?

9JAMINANKESEHATANNASIONAL910AsuransiKessos(WAJIB)Prinsip NASIONALNIRLABAGOTONG ROYONGEQUITYdllMengapa Diperlukan Jaminan KesehatanKehidupan manusia berpotensi mengalami risikoManusia bersifat short sightedJAMINANKESEHATANNASIONALSetiap saat kita sangat berpotensi mengalami risiko antara lain: dapat terjadi sakit berat, menjadi tua dan pensiun, tidak ada pendapatan-masa hidup bisa panjang. Sementara dukungan anak/keluarga lain tidak selalu ada dan tidak selalu cukup.Pada umumnya masyarakat indonesia masih berpikir praktis dan jangka pendek sehingga belum ada budaya menabung untuk dapat menanggulangi apabila ada musibah sakitMasyarakat kita umumnya belum insurance minded terutama dalam asuransi kesehatan. Hal ini mungkin premi asuransi yang ada (komersial) mahal atau memang belum paham manfaat asuransi.Dengan demikian untuk menjamin agar semua risiko tersebut dapat teratasi tanpa adanya hambatan financial maka Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan melalui mekanisme asuransi kesehatan sosial yang bersifat nasional, wajib, nirlaba, gotong royong, ekuitas, dll merupakan jalan keluar untuk mengatasi risiko yang mungkin terjadi dalam kehidupan kita.

1011Jika biaya perawatan mencapai Rp 50 juta, berapa banyak dari saudara, jika tidak memiliki Jaminan kesehatan, yang sanggup bayar ketika hal itu terjadi?Jika ada sanak-famili, tetangga, lingkungan anda yang terkena serangan jantung/perlu masuk ICU/RS:

Apa yang Terjadi di Sekitar Kita?JAMINANKESEHATANNASIONALJika ada sanak-famili, tetangga, lingkungan anda yang terkena serangan jantung/perlu masuk ICU/Rumah Sakit:Berapa Rupiah harus ia siapkan?Apakah ia punya dana tunai?Apakah keluarga lain siap membantu?Apakah majikan menanggung semua?Apa yang harus kita perbuat?Jika biaya perawatan mencapai Rp 50 juta, berapa banyak dari saudara, jika tidak dijamin Askes, yang sanggup bayar ketika hal itu terjadi?Bila kita semua sudah menjadi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) maka beberapa pertanyaan yang sering timbul akan dapat terjawab sehingga hambatan financial untuk pembiayaan kesehatannya sudah teratasi.

1112

Jika mobil kita rusak dan perlu biaya > Rp 10 juta, kita pikir, tunda, atau cari alternatif lain?Pelayanan Rumah Sakit? Gelap !!!Jika Ia Mampu, Berapa banyak?JAMINANKESEHATANNASIONALBila seseorang cukup kaya sehingga ia mampu membayar biaya operasi sebesar Rp. 50 juta dengan fee for services. Namun dengan membayar sebesar itu apakah sudah bisa menjawab beberapa pertanyaan, apakah tindakan operasi tersebut memang diperlukan? apakah biaya sebesar itu sudah wajar? Apakah dokter sudah menjelaskan sebelumnya ada alternatif lain selain operasi?Bagi si pasien sendiri, apakah dia membayar dengan senang hati? Sementara kualitas pelayanan di rumah sakit itu sendiri masih perlu dipertanyakan. Tetapi karena risiko sakit sulit diprediksi (unpredictable), sementara pasien berada pada posisi lemah, informasi dari pemberi pelayanan juga tidak seimbang, harga tidak bisa ditawar sehingga mau tidak mau, suka atau tidak suka si pasien harus menerima demi kesembuhannya.Berbeda halnya ketika mobil kita rusak dan perlu biaya perbaikan sebesar Rp. 10 juta. Ketika kita tidak sanggup, kita dapat mencari alternatif lain dan menawar biaya yang lebih murah. Bila kita tidak mampu maka perbaikan mobil bisa kita tunda.

1213KEUNTUNGAN JKN/AS.KES.SOS JAMINANKESEHATANNASIONALKeuntungan JKN/Asurasi Kesehatan Sosial:Kenaikan Biaya kesehatan dapat ditekanBiaya dan Mutu Yankes dapat dikendalikanKepesertaannya bersifat wajib bagi seluruh penduduk.Pembayaran dengan sistem prospektif Adanya kepastian pembiayaan yankes berkelanjutanManfaat Yankes komprehensif (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif)Portabilitas nasional: peserta tetap mendapatkan jaminan kesehatan yang berkelanjutan meskipun peserta berpindah tempat tinggal atau tempat bekerja dalam wilayah NKRI.

1314PERBEDAAN ASURANSI SOSIAL & KOMERSIALJAMINANKESEHATANNASIONALPerbedaan asuransi Sosial dengan asuransi komersial dapat dilihat dari 3 sisi, yaitu:Kepesertaan asuransi sosial bersifat wajib bagi seluruh penduduk, sedangan asuransi komersial bersifat sukarela.Asuransi sosial bersifat nirlaba atau tidak berorientasi mencari keuntungan (not for profit), sedangkan asuransi komersial berorientasi mencari keuntungan (for profit).Asuransi sosial manfaatnya komprehensif (promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif) sesuai dengan kebutuhan medis, sedangkan asuransi komersial manfaatnya terbatas sesuai dengan premi yang dibayarkan.

14TUGAS BPJSMelakukan pendaftaran/penerimaan pesertaMemungut dan mengumpulkan iuran dari Peserta dan Pemberi KerjaMenerima bantuan iuran dari PemerintahMengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan PesertaMengumpulkan dan mengelola data peserta Program Jaminan SosialMembayarkan manfaat/membiayai pelkes sesuai ketentuan Program Jaminan SosialMemberikan informasi mengenai penyelenggaraan Program Jaminan Sosial kepada Peserta dan masyarakatBPJS Kesehatan

WEWENANG BPJSMenagih pembayaran iuranMenempatkan Dana Jaminan Sosial untuk investasi Jangka Panjang/PendekMelakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan Peserta dan Pemberi Kerja dlm memenuhi kewajibannyaMembuat kesepakatan dgn faskes mengenai pembayaran mengacu pada standar tarifMembuat/menghentikan kontrak dgn faskesMengenakan sanksi administratif thd Pekerja dan Pemberi KerjaMelaporkan Pemberi Kerja kpd instansi berwenang mengenai ketidakpatuhan terkait iuran dan kewajiban lainnyaMelakukan kerja sama dgn pihak lain dlm rangka penyelenggaraan program Jaminan Sosial

BPJS Kesehatan

BPJS KESEHATAN

ASKES20132014 - 2019PERTANYAANNYA: SIAPAKAH BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014CAKUPAN SEMESTA 2019Badan Hukum PRIVATEDi bawah Menteri BUMNSemula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + VetBadan Hukum PUBLIKLangsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDENUntuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIAPT Askes (Persero) UU No. 24 Th 2011 ttg BPJSPasal 5(1) Berdasarkan Undang-Undang ini dibentuk BPJS.(2) BPJS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:a. BPJS Kesehatan; danb. BPJS Ketenagakerjaan.

Pasal 6(1) BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat 2 huruf a menyelenggarakan program jaminan kesehatan.

Pasal 7(1) BPJS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 adalah badan hukum publik berdasarkan Undang-Undangini.(2) BPJS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab kepada Presiden.

18KEWAJIBAN PESERTA

Membayar iuran

b. Melaporkan data kepesertaannya kepada BPJS Kesehatan dgn menunjukkan identitas Peserta pd saat pindah domisili &/atau pindah kerja.

HAK PESERTA

Memperoleh identitas Peserta b. Memperoleh manfaat pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yg bekerjasama dgn BPJS Kesehatan

HAK DAN KEWAJIBAN PESERTAJAMINANKESEHATANNASIONALHak dan kewajiban peserta:Peserta berhak memperoleh identitas peserta dan memperoleh manfaat pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS kesehatan.Peserta wajib membayar iuran dan melaporkan data kepesertaannya kepada BPJS Kesehatan dengan menunjukan identitas peserta pada saat pindah domisili dan atau pindah kerja.

1819MASA BERLAKU KEPESERTAANJAMINANKESEHATANNASIONALMasa berlaku kepesertaan:Selama peserta membayar iuran sesuai dengan kelompok peserta.Bila peserta tidak membayar iuran atau meninggal dunia maka status kepesertaannya akan hilang. c. Ketentuan lebih lanjut akan diatur oleh Peraturan BPJS

19BPJS KESEHATAN

KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN

IIPT Askes (Persero)Perpres No. 12 Tahun 2013 ttg Jaminan Kesehatan

Pasal 1 ayat 4 Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.

BPJS KESEHATANPNSPT Askes (Persero)Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan

Pasal 2Peserta Jaminan Kesehatan meliputi:a. PBI Jaminan Kesehatan; danb. bukan PBI Jaminan Kesehatan.

Pasal 3(1) Peserta PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu.

Pasal 4Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b merupakan Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas:a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya;b. Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya; danc. bukan Pekerja dan anggota keluarganya.BPJS KESEHATANPentahapan Kepesertaan Jaminan KesehatanPT Askes (Persero)Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan

Pasal 6Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib dan dilakukan secara bertahap sehingga mencakup seluruh penduduk.(2) Pentahapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sebagai berikut: a. Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014, paling sedikit meliputi :1. PBI Jaminan Kesehatan;2. Anggota TNI/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya;3. Anggota Polri/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Polri dan anggota keluarganya;4. Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES) dan anggota keluarganya; dan5. Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK) dan anggota keluarganya;b. Tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal 1 Januari 2019.BPJS KESEHATAN PHK dan Cacat Total TetapPT Askes (Persero)Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan

Pasal 7Peserta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1)huruf a yang mengalami PHK tetap memperoleh hak Manfaat Jaminan Kesehatan paling lama 6 (enam) bulan sejak di PHK tanpa membayar iuran.(2) Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang telah bekerja kembali wajib memperpanjang status kepesertaannya dengan membayar iuran.(3) Dalam hal Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tidak bekerja kembali dan tidak mampu, berhak menjadi Peserta PBI Jaminan Kesehatan.

Pasal 8 Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan yang mengalami Cacat Total Tetap dan tidak mampu, berhak menjadi Peserta PBI Jaminan Kesehatan.(2) Penetapan Cacat Total Tetap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh dokter yang berwenang.BPJS KESEHATANIURANIIIPT Askes (Persero)RPerpres tentang Besaran Iuran on processBPJS KESEHATANIuranPT Askes (Persero)Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan

Pasal 16Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan dibayar oleh Pemerintah.(2) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja.(3) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan peserta bukan Pekerja dibayar oleh Peserta yang bersangkutan.(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai besaran Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), dan ayat (3) diatur dengan Peraturan Presiden.BPJS KESEHATANMANFAAT JAMINAN KESEHATANIVPT Askes (Persero)BPJS KESEHATANManfaat Jaminan KesehatanPT Askes (Persero)Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan

Pasal 20Setiap Peserta berhak memperoleh Manfaat Jaminan Kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan.(2) Manfaat Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas Manfaat medis dan Manfaat non medis.(3) Manfaat medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan.(4) Manfaat non medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans.(5) Manfaat akomodasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan.(6) Ambulans sebagaimana dimaksud pada ayat (4) hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.BPJS KESEHATANPelayanan Kesehatan Yang DijaminPT Askes (Persero)Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan

Pasal 22(1) Pelayanan kesehatan yang dijamin terdiri atas:a. pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup ... b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup...c. pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri.

BPJS KESEHATANPelayanan Kesehatan Yang DijaminPT Askes (Persero)BPJS KESEHATANPelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup:

Pelayanan Kesehatan Yang DijaminPT Askes (Persero)BPJS KESEHATANManfaat AkomodasiPT Askes (Persero)Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan

Pasal 23Manfaat akomodasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat (5) berupa layanan rawat inap sebagai berikut:a. ruang perawatan kelas III bagi...b. ruang perawatan kelas II bagi...c. ruang perawatan kelas I bagi...BPJS KESEHATANManfaat AkomodasiPT Askes (Persero)BPJS KESEHATANManfaat AkomodasiPT Askes (Persero)BPJS KESEHATANPelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;PT Askes (Persero)Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan

Pasal 25Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin meliputi:pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;BPJS KESEHATANPelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamini. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;m. perbekalan kesehatan rumah tangga;n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.PT Askes (Persero)Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan

gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;m. perbekalan kesehatan rumah tangga;n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dano. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

BPJS KESEHATANPeserta Faskes PrimerRumah SakitEmergencyRujuk / Rujuk BalikKlaimBPJS Branch Office

Alur Pelayanan KesehatanPT Askes (Persero)BPJS KESEHATANERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATANGATE KEEPER CONCEPT PROMOTIF PREVENTIFMemperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG

Persentase Biaya Pelkes28 %56 %15 %76 %

24 %NHSEngland 67 %

33 %Askes NHITaiwan Gate KeeperKapitasiINA CBGsPT Askes (Persero)KARTU BPJS

NOMOR BPJSNomor Induk KependudukanFaskes PrimerBPJS KESEHATANKOORDINASI MANFAATVPT Askes (Persero)BPJS KESEHATANKoordinasi ManfaatBPJS KESEHATANASURANSI KESEHATAN KOMERSIALCoordination of Benefit (COB)Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan

Pasal 27 Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program asuransi kesehatan tambahan.(2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat melakukan koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi kesehatan tambahan.

Pasal 28Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan.PT Askes (Persero)BPJS KESEHATANFASILITAS KESEHATANVIPT Askes (Persero)BPJS KESEHATANPenyelenggara Pelayanan KesehatanPerpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan

Pasal 36Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan yang menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan.(2) Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah dan Pemerintah Daerah yang memenuhi persyaratan wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.(3) Fasilitas Kesehatan milik swasta yang memenuhi persyaratan dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan.(4) Kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dilaksanakan dengan membuat perjanjian tertulis.(5) Persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) diatur dengan Peraturan Menteri.PT Askes (Persero)Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit

KRITERIA GAWAT DARURATBPJS KESEHATAN

KOMPARASI ASKES DAN BPJS KESEHATANVIIPT Askes (Persero)BPJS KESEHATANPT Askes (Persero)BPJS KESEHATANPT Askes (Persero)BPJS KESEHATAN

PETA JALAN (ROAD MAP) BPJS KESEHATANVIIIPT Askes (Persero)PETA JALAN MENUJU KEPESERTAAN SEMESTA (UHC)20%50%75%100%20%50%75%100%10%30%50%70%100%100%`Perusahaan201420152016201720182019USAHA BESAR20%50%75%100%USAHA SEDANG20%50%75%100%USAHA KECIL10%30%50%70%100%USAHA MIKRO10%25%40%60%80%100%Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, Askes PNS, TNI Polri ke BPJS KesehatanPerluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & MikroPenyusunan Sisdur Kepesertaan & Pengumpulan IuranPemetaan Perusahaan & sosialisasi Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan Integrasi Kepesertaan Jamkesda dan askes komersial ke BPJS KesehatanPengalihan Kepesertaan TNI/POLRI ke BPJS KesehatanKajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan Askes PNS/Sosial -- NIKPenduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa111,6 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan60,07 Juta pst dikelola o/ Badan Lain257,5 juta peserta (semua penduduk) dikelola BPJS KeesehatanTingkat Kepuasan Peserta 85%KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, PerluasanBSK73,8 juta belum jadi peserta90,4juta belum jadi pesertaPerpres Dukungan Operasional Kesehatan bagi TNI Polri86,4 juta PBI48Peta Jalan menuju Kepesertaan Semesta (UHC).Sampai sekarang ini (tengah tahun 2013) masyarakat Indonesia yang telah memiliki Jaminan kesehatan sebanyak 176.844.161 Juta jiwa (72%) terdiri dari: JAMKESMAS : 86.400.000 (36,3 %) JAMKESDA : 45.595.520 (16,79 %)Perusahaan menjaminkan Karyawannya sendiri: 16.923.644 (07,12 %)ASKES PNS : 16.548.283 (06,69 %)JPK JAMSOSTEK : 7.026.440 (02,96 %)Commercial insurance : 2.937.627 (01,2 %)TNI/POLRI/PNS KEMHAN : 1.412.647 (00,59 %)Pada tahun 2014, BPJS Kesehatan sudah mulai beroperasi. Pentahapan kepesertaan Jaminan Kesehatan dalam SJSN dimulai dengan dilakukan pengalihan peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, Askes PNS, TNI/Polri, ke BPJS Kesehatan.

Peserta Jamkesmas yang nantinya akan menjadi peserta yang iuran nya dibayari Pemerintah (PBI) berjumlah 86,4 juta jiwa, sehingga total ada 111,6 juta jiwa yang dikelola oleh BPJS Kesehatan pada tahun 2014. Diluar pengelolaan oleh BPJS kesehatan diperkirakan ada lebih dari 50 juta penduduk yang telah memiliki jaminan kesehatan tetapi dikelola dengan berbagai model

Selama kurun waktu 2014-2018, dilakukan perluasan peserta pada usaha besar, sedang, kecil dan mikro secara bertahap. Pada tahun 2019, ditargetkan seluruh penduduk Indonesia sudah memiliki jaminan kesehatan.

48Belum ada peraturan pelaksana yang disahkanSebagian besar Peraturan Pelaksana disahkanSeluruh Peraturan Pelaksana disahkanSebagian besar Peraturan Teknis sudah dibuatPeraturan Pelaksana dan Peraturan Teknis disempurnakan Penyesuaian Per Pres Jaminan KesehatanKEGIATAN-KEGIATAN:PP PBIPer pres jaminan KesehatanPP Modal Awal dan Pengelolaan Dana PP Pelaksanaan UU BPJSPerpres Tata Cara Pemilihan Dewas & Direksi BPJSKepres Pengangkatan Pertama Kali Dewas & Direksi BPJSPenyesuaian Per Pres Jaminan KesehatanPerpres dukungan Operasional Kes bg TNI Polri49PETA JALAN ASPEK PERATURAN PERUNDANGANSlide ini menunjukkan Peta Jalan Aspek Peraturan Perundangan:Pada tahun 2013, persiapan penyelenggaraan SJSN difokuskan untuk menyiapkan peraturan pelaksanaan. Peraturan pelaksanaan yang sudah selesai meliputi: PP No. 101/2012 tentang Penerima Bantuan Iuran (PBI)Perpres No. 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan.Beberapa peraturan terkait dengan amanat peraturan Pemerintah lainnya serta Peraturan Menteri sebagai amanat dari peraturan peraturan Presiden, akan kami laporkan secara rinci pada slide progres agenda prioritas 1 tentang track regulasi .Semua pengaturan terkait dengan pelaksanaan jaminan kesehatan ini akan kita tinjau secara berkala untuk disempurnakan dan disesuaikan dengan perkembangan yang diperlukan

49PETA JALAN ASPEK PELAYANAN KESEHATAN Rencana aksi pengembangan faskes, nakes, sistem rujukan & infrastrukturKajian berkala BPJS Kesehatan terhadap fasyankes (pemberi pelayanan kesehatan) terhadap standar yang ditetapkanPeningkatan upaya kesehatan promotif preventif baik masyarakat maupun perorangan Distribusi blm merata Kualitas bervariasi Sistem rujukan blm optimal Cara Pembayaran blm optimalPerluasan & Pengemb. faskes & nakes secara komprehensif Evaluasi & penetapan pembayaranJumlah mencukupi Distribusi merata Sistem rujukan berfungsi optimal Pembayaran dg cara prospektif dan harga keekonomian untuk semua pendudukKEGIATAN-KEGIATAN:Implementasi roadmap: pengembangan dan pemantauan faskes, nakes, sistem rujukan, infrastruktur lainnya. Penyusunan Standar, prosedur dan pembayaran faskesImplementasi pembayaran Kapitasi dan INA-CBGs serta penyesuaian besaran biaya dua tahunan dengan harga keekonomian50Slide berikut adalah Peta Jalan Aspek Pelayanan Kesehatan:RKA tahun 20122013 disesuaikan dengan rencana aksi dalam Road Map, yang apabila dilihat, infrastruktur dari fasilitas yang ada sekarang telah cukup memadai. Namun demikian bila melihat disparitas geografi negara kita yang sangat bervariasi dan sangat luas, banyak kepulauan dengan penyebaran penduduk yg tidak merata, maka masih dibutuhkan penambahan fasilitas kesehatan dan kebijakan pengaturan distribusi Nakes yang lebih baik terutama tenaga spesialis, serta penataan yang lebih fokus pada upaya pelayanan tingkat pertama dengan mengedepankan upaya promotif dan preventif agar sedapat mungkin penyakit-penyakit yang ada dapat diselesaikan di Tk.pertama.Untuk mengatasi permasalahan tersebut maka dilakukan:Penyusunan rencana aksi pengembangan fasilitas kesehatan, tenaga kesehatan, dan sistem rujukanPerluasan dan pengembangan fasilitas kesehatan dan tenaga kesehatan secara komprehensifEvaluasi dan penetapan cara pembayaranPenyusunan standar prosedur dan pembayaran fasilitas kesehatanPada tahun 2019 dapat dicapai kondisi jumlah fasilitas kesehatan mencukupi, Nakes terdistribusi merata, dan sistem rujukan berfungsi optimal.

50PETA JALAN ASPEK MANFAAT DAN IURAN Konsensus manfaatPenyesuaian Perpres JamkesManfaat bervariasi belum komprehensif sesuai kebutuhan medis- Manfaat standar Komprehensif sesuai keb medis- Berbeda non medisIuran :Masih berbeda PBI dan Non PBIManfaat sama untuk semua pendudukKEGIATAN-KEGIATANIuran bervariasiPenetapan manfaat dlm Perpes JK, termasuk koordinasi manfaatKajian berkala tahunan tentang upah , iuran, efektifitas manfaat , dan pembayaran antar wilayahTelaah utilisasi kontinyu untuk menjamin efisiensi, menurunkan moral hazard, dan kepuasan peserta dan tenaga/fasilitas kesehatanPenyesuaian Perpres Jamkes51Ini adalah peta jalan aspek manfaat dan iuranPada tahun 2013, karena masih berlaku berbagai jenis jaminan kesehatan, maka manfaat masih bervariasi, belum komprehensif dan belum sesuai kebutuhan medis serta besaran iuranpun bervariasi. Tahun ini sedang disusun penetapan besaran iuran dan manfaat. Dalam kurun waktu 2014 2018 akan dilakukan:Kajian secara berkala tentang besaran upah, iuran, efektivitas manfaat yang diterima peserta, serta pembayaran antar wilayah.Telaah utilisasi secara terus menerus untuk menjamin efisiensi, kepuasan peserta dan tenaga/fasilitas kesehatan. Peninjauan besaran iuran secara berkala dengan mengkaji seluruh aspek terkait besaran iuran jaminan kesehatan seperti utilisasi, unit cost pelayanan, pengaruh Inflasi dan fiskal, dan lainnya.

Pada tahun 2019, seluruh penduduk sudah masuk dalam Jaminan Kesehatan Nasional dan mendapatkan manfaat yang sama bagi seluruh penduduk dengan besaran iuran yang memadai.

51PETA JALAN ASPEK ASPEK KEUANGAN Kebijakan Pengelolaan Dana AmanatBelum ada standar akuntansi untuk jaminan sosial nirlaba Belum ada PP pegelolaan dana jaminan sosialPP Pengelolaan Dana Amanat diundangkan Standar akuntansi JS diundangkanDana cadangan akumulatif sehat Pengelolaan Efisien & AkuntabelKEGIATAN-KEGIATAN EFISIEN DAN AKUNTABELPenyusunan ketentuan cadangan tehnis & valuasi aktuariaPenyusunan dan publikasi akuntabilitas dan kecukupan dana tiap semester sebagai indikator efisiensi dan akuntabilitas publikLaporan Keuangan Penutup dan PembukaPenyempurnaan Sistem & Prosedur Akuntansi & KeuanganAnalisis Estimasi Dampak Fiskal & ProduktifitasPenyusunan Kebijakan akuntansi keuangan khusus BPJS52Pada tahun 2013, dilakukan penyiapan-penyiapan antara lain: penyusunan kebijakan pengelolaan dana amanat jaminan sosial penyusunan kebijakan akuntansi keuangan khusus BPJS penyusunan sistem dan prosedur akuntansi dan keuanganPada kurun waktu 2014 2018 kegiatan keuangan BPJS Kesehatan terlaksana secara efisien dan akuntabel, dengan dilakukan penyusunan dan publikasi akuntabilitas dan kecukupan dana tiap semester sebagai indikator efisiensi dan akuntabilitas publik.

52PETA JALAN ASPEKKELEMBAGAAN & ORGANISASIBPJS Kesehatan beroperasi dengan baikPengelolaan bervariasi oleh banyak BadanBPJS Kesehatan mengelola seluruh penduduk dengan indikator efisien dan memuaskanKEGIATAN-KEGIATAN PENYEMPURNAAN TATA KELOLAPenyiapan Beroperasinya BPJS KesehatanPemantapan organisasi dan manajmenPerubahan AD/ART dan Atribut PT AskesMenyusun berbagai SisdurKoordinasi pengalihan kepesertaanPembentukan dan beroperasinya PMOPengembangan jumlah kantor perwakilan dan cabangPengembangan kompetensi dan kinerja SDM BPJS dan Faskes Susun Pedoman Good Governance (GCG)Implementasi tata keclola (good governance) yang baik dan pelaporan publik Blue Print ITPenyusunan dan Standarisasi Bisnis ProsesPengembangan AplikasiPengembangan kebijakan berbasis data, information warehouse, Jaringan dan Infrastruktur sistem informasi53Untuk Peta jalan aspek kelembagaan dan organisasi, pada tahun 2012 2013 dilakukan berbagai kegiatan antara lain:penyiapan beroperasinya BPJS Kesehatan dengan menyiapkan PT Askes menjadi BPJS kesehatan menyusun berbagai sistem dan prosedurmelakukan koordinasi pengalihan kepesertaan (JPK Jamsostek, Jamkesmas, Askes PNS, dll)Pada kurun waktu tengah tahun 2013 dilakukan model penyiapan penyelenggaraan Jaminan kesehatan di beberapa provinsi, sehingga PT Askes sebagai BPJS nantinya akan lebih siap dalam berbagai hal Tahun 2014 ditargetkan BPJS sudah beroperasi dengan baik dan pada kurun waktu 20142019, dilakukan pemantapan dan penyempurnaan

53PETA JALAN ASPEK SOSIALISASI, PENGAWASAN DAN MONITORINGManfaat bervariasi belum komprehensif sesuai kebutuhan medisBPJS Kesehatan beroperasi dengan baikBPJS Kesehatan mengelola JKN secara efisien, akuntabel, dan memuaskanKEGIATAN-KEGIATAN Penyusunan strategi sosialisasiSosialisasi dan publikasi ilmiah menuju universal coveragePenyusunan Pedoman Monitoring dan Pengawasan Operasional BPJS KesehatanSusun bahan-bahan sosialisasiMonitoring semesteran dampak sosialisasi (perkembangan kespesertaan dan kepuasan peserta)Analisis Laporan BPJS Kes tentang Penyelenggaraan Jaminan KesehatanMonitoring dan Pengawasan Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan oleh DJSNKoordinasi dan Monitoring menjelang BPJS KesehatanSosialisasi menjelang BPJS KesehatanPenyusunan Indikator KinerjaAnalisis Laporan BPJS Kes tentang Penyelenggaraan Jaminan KesehatanAnalisis Laporan BPJS Kes tentang Penyelenggaraan Jaminan KesehatanAnalisis Laporan BPJS Kes tentang Penyelenggaraan Jaminan KesehatanAnalisis Laporan BPJS Kes tentang Penyelenggaraan Jaminan KesehatanAnalisis Laporan BPJS Kes tentang Penyelenggaraan Jaminan KesehatanPenyusunan Pedoman Pengawasan Keuangan BPJS KesehatanPelaksanaan Pengawasan Keuangan oleh BPK/akuntan publik/ OJKPeralihan Verifikator Inddependen54Peta jalan sosialisasi, pengawasan dan monitoring:Agar informasi penyelenggaraan jaminan kesehatan diketahui oleh semua pihak, pada tahun 2012 2013 dilakukan: penyusunan strategi sosialisasi, bahan sosialisasi dan sosialisasi menjelang beroperasinya BPJS Kesehatan. Sosialisasi ini dilakukan ke berbagai segmen masyarakat seperti perguruan tinggi dan mahasiswa, Ormas dan LSM, para pengusaha dan nantinya akan banyak sosialisasi dilingkungan pekerja dan masyarakat umum. Sosialisasi ini dilakukan melalui berbagai media dan pertemuan/dialog. Pada kurun waktu 2014 2019, dilakukan kegiatan-kegiatan sosialisasi dan publikasi ilmiah menuju universal coverage, monitoring dampak sosialisasi, monitoring dan pengawasan penyelenggaraan jaminan kesehatan oleh DJSN dan pelaksanaan pengawasan keuangan oleh BPK/akuntan publik/OJK

54Keluhan dan InformasiBPJS KESEHATANHALO BPJS : 500 400

HALO KEMENKES : 500567

HOTLINE SERVICE : 08128582703

KANTOR CABANG BPJS KESEHATAN : (0251) 8356538

BPJS CENTER : pada setiap rumah sakit provider BPJS KES

WEBSITE : www.bpjs-kesehatan.go.id

Email : kc-bogor@bpjs-kesehatan.go.id

BPJS KESEHATANTerima KasihGBUPT Askes (Persero)