JAMINAN KESEHATAN NASIONALBPJS KESEHATAN

HABIB NASUTIONKLOK LAMPUNG SELATAN

Sidomulyo, 04 September 2014

PT. Askes (Persero)

Agenda

Jaminan Kesehatan Nasional

Kepesertaan, Iuran dan Manfaat

Faskes BPJS

Mekanisme Kontrak BPJS Kesehatan dengan Faskesdan Pembayaran di Faskes tk Pertama

Tantangan

Program Jaminan KesehatanSistem Jaminan Sosial Nasional

I

Dasar Hukum

• UU No.40 Tahun 2004 :SJSN

• UU No.24 Tahun 2011 : BPJS

• Perpres No.12 Tahun 2013/No.111 Tahun 2013

• Permenkes No.69 Tahun 2013

• Permenkes No.71 Tahun 2013

• Kepmenkes No.455 Tahun 2013

• SE Menkes No.31 Tahun 2014

• SE Menkes No.32 Tahun 2014

Kegotong-royongan

Nirlaba

Keterbukaan

Kehati-hatian

Akuntabilitas

Portabilitas

Kepesertaan wajib

Dana amanat

Hasil pengelolaan danadigunakan seluruhnyauntuk pengembanganprogram dan sebesar-

besarnya untukkepentingan peserta

9 PrinsipJaminan

Kesehatan

Jaminan Kecelakaan Kerja

Jaminan Hari Tua

Jaminan Pensiun

Jaminan Kematian

5 ProgramKemanusiaan

Manfaat

Keadilan sosial bagi seluruh

rakyat Indonesia

3 Azas

SJSN (UU NO 40/2004) GOTONG

ROYONG

PT. Askes (Persero)

MAKNA GOTONG ROYONG

KEBERSAMAAN ANTAR PESERTA DALAM MENANGGUNG BEBAN BIAYA(IURAN) : SEHAT BANTU YANG SAKIT

PENDERITA GAGAL GINJAL CUCI DARAH

-BIAYA 1X Rp.1.000.000---1BLN 8X =Rp8.000.000

-IURAN PESERTA/JIWA/BULAN Rp.25.500,-

DIBUTUHKAN ORANG YANG SEHAT

8000.000/25.500=318 ORANG

TIDAK ADA PENGEMBALIAN PREMI

PT ASKES

PT Jamsostek

1 Juli 2015 20291 Januari 2014

Kemkes

KemhanTNI, POLRI

Jamkesmas

LAIN-LAIN

KEPESERTAAN, IURAN DAN MANFAAT

II

PT. Askes (Persero)

KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN

Peserta setiap orang, termasuk orang asing

yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di

Indonesia, yang telah membayar iuran. (Wajib)

Anggota keluarga meliputi istri/suami yang

sah, anak kandung, anak tiri dari perkawinan

yang sah, dan anak angkat yang sah,

sebanyak-banyaknya 5 (lima) orang

• Pekerja yang memiliki anggota keluarga lebih dari 5 (lima)orang dan ingin mengikutsertakan anggota keluarga yang lainwajib membayar tambahan iuran (Pasal 28 UU No.40/2004).

• Anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud meliputianak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua.

• Besar Iuran Jaminan Kesehatan bagi anggota keluarga yanglain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebesar1% (satu persen) dari Gaji atau Upah peserta pekerjapenerima upah per orang per bulan.

TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA

PT. Askes (Persero)

HAK PESERTA

1. Memperoleh Kartu

2. Memperoleh manfaat & Informasi tentang

hak/keajibam dan prosedur pelayanan

3. Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas

kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS

4. Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan

saran secara lisan atau tertulis ke Kantor BPJS

Kesehatan

PT. Askes (Persero)

KEWAJIBAN

1. Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta

membayar iuran sesuai dengan ketentuan

2. Melaporkan perubahan data peserta

3. Menjaga kartu agar tidak rusak/hilang atau

dimanfaatkan oleh yang tidak berhak

4. Mentaati semua ketentuan dan tatacara

pelayanan kesehatan

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK INDONESIA YANG LEBIH BAIK

IDENTITAS PESERTA

14

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Peserta Jaminan Kesehatan

Pekerja Penerima

Upah

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Bukan Pekerja

Fakir Miskin

Orang Tidak

Mampu

Peserta Jaminan Kesehatan

PT. Askes (Persero)

KEPESERTAAN PENERIMA BANTUAN (PBI) IURAN

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 101 TAHUN 2012

TENTANG

PENERIMA BANTUAN IURAN JAMINAN KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

PENETAPAN KRITERIA DAN PENDATAAN FAKIR MISKIN & ORANG TIDAK MAMPU

1.KRITERIA 2.PENDATAAN

5.DATA TERPADU

4.VERIFIKASI & VALIDASI, KOORDINASI

3.HASIL PENDATAAN

MENTERI SOSIAL

MENTERI KEUANGAN/LEMBAGA

TERKAIT

BPSTATISTIK

6.PENETAPANDATA

NASIONAL

PBI Dibayar oleh pemerintah

Pekerja

Penerima Upah

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Dibayar oleh Pemberi Kerja dan

Pekerja

Dibayar oleh peserta yang

bersangkutan

Iuran

BESARAN IURAN NON PBISARARAN PESERTA PROSENTASE

UPAH KONTRIBUSI Keterangan

PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN

5% 2% OLEH PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN

3% OLEH PEMERINTAH

DARI GAJI POKOK DAN TUNJANGAN

PEKERJA PENERIMA UPAH

4,5 %

5%

4% PEMBERI KERJA DAN 0,5% PEKERJA

PER 1 JULI 20154% PEMBERI KERJA DAN

1% PEKERJA

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH

NILAI NOMINAL

1. Rp 25,500,-2. Rp 42,500,-3. Rp 59,500,-

1. Ranap kelas 32. Ranap kelas 23. Ranap kelas 1

19

Catatan:Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1(Rp 4.725.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten

PTKP K1

(2.362.500)

Kelas I 4% 0,50%

Batas Max 2 x PTKP 4.725.000 189.000 37.800 23.625 4.725

> 1,5 x PTKP 3.544.000 141.760 28.352 17.720 3.544

Kelas II

Batas Max 1,5 x PTKP 3.543.750 141.750 28.350 17.719 3.544

Upah Minimum 1.825.000 73.000 14.600 9.125 1.825

PEMBERI KERJA PMPM PEKERJA PMPMKATEGORI

ILUSTRASI PERHITUNGAN PREMI

• Peserta yang mendaftar pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan maka

iurannya hanya berlaku sampai dengan akhir bulan

• Batas Minimal Premi adalah 4,5 % x Upah Minimum suatu wilayah

• Batas maksimal Premi adalah 4,5 % x (2xPTKP K-1)

• Peserta harus membayar lagi untuk manfaat bulan berikutnya.

• Pembayaran iuran paling lambat tanggal 10 setiap bulannya.

Perpres 111 Tahun 2013

PT. Askes (Persero)

Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan

• PBI (Jamkesmas)

• TNI/POLRI dan Pensiunan

• PNS & Pensiunan

• JPK JAMSOSTEK

Tahap pertama

mulai tanggal 1 Januari

2014

Seluruh penduduk

yang belum masuk sebagai

Peserta BPJS Kesehatan

paling lambat tanggal 1

Januari 2019

Tahap Selanjutnya

PT. Askes (Persero)

Pendaftaran Peserta (Tahap I)

•PBI (Jamkesmas) : PEMERINTAH

•PNS & Pensiunan (ASKES) : OTOMATIS

•TNI/POLRI dan Pensiunan : PENGALIHAN

•JPK JAMSOSTEK : PENGALIHAN

Tahap pertama

mulai tanggal 1 Januari

2014

Pendaftaran Peserta (Tahap selanjutnya)

• Perseorangan/Kelompok

• Di BPJS Kesehatan

• Persyaratan sesuai dengan jenis peserta

Pekerja Bukan Penerima Upah

Pekerja Penerima Upah

Bukan Pekerja

Persaratan Pedaftaran PNS BARU

Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (DIP) dg melampirkan pas foto ukuranterbaru 3 x 4 masing-masing 1 lembar kecuali untuk anak usia balita

• Asli/foto copy SK terakhir

• Asli/foto copy Daftar Gaji yang dilegalisasi oleh pimpinan unit kerja

• Asli/foto KP4 yang dilegalisasi Asli/foto copy Kartu Keluarga

• Asli/ fotocopy KTP

• Fotocopy surat nikah

• Fotocopy akta kelahiran anak/ surat keterangan lahir/ SK Pengadilan Negeriuntuk anak angkat

• Surat Keterangan dari sekolah/ perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih dari21 tahun sampai dengan usia 25 tahun (bulan, tanggal dan tahun))

Persaratan Pedaftaran Untuk Pekerja

Swasta/Badan Lainnya

Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (DIP) dg melampirkan pasfoto ukuran terbaru 3 x 4 masing-masing 1 lembar kecuali untukanak usia balita• Bukti diri sebagai Tenaga Kerja / karyawan aktif pada perusahaan

• Perjanjian Kerja / SK pengangkatan sebagai pegawai

• Asli/foto copy KTP (diutamakan KTP elektronik)

• Asli/foto copy Kartu Keluarga

• Bukti potonganiuran Jaminan Kesehatan

• Foto copy surat nikah

• Foto copy akte kelahiran anak/surat keterangan lahir/SK Pengadilan Negeri untuk anak angkat.

• Bagi WNA menunjukan Kartu Ijin Tinggal Sementara/Tetap (KITAS/KITAP)

Pedaftaran untuk Anggota Keluarga Tambahan

Mengisi Formulir Penambahan Data Isian Peserta dg

melampirkan

– Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 sejumlah 1

lembar

– Menunjukan/memperlihatkan KTP bagi anggota

keluarga yang telah berusia diatas 17 tahun dan untuk

usia dibawah 17 tahun menunjukan Kartu Keluarga.

Manfaat Jaminan KesehatanPerpres 12/2013 pasal 20

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakaisesuai dengan indikasi medis yang diperlukan

Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis

Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans

Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengankondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi

pelayanan kesehatan non

spesialistik yang mencakup:

• 1. Administrasi pelayanan;

• 2. Pelayanan promotif dan preventif;

• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasimedis;

• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;

• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;

• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan

• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi

Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yangmencakup:

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

1. Rawat Jalan yang Meliputi:

a) Administrasi pelayanan;

b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasispesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;

c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;

d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

e) Pelayanan alat kesehatan implan;

f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;

g) Rehabilitasi medis;

h) Pelayanan darah;

i) Pelayanan kedokteran forensik; dan

j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.

2. Rawat Inap yang Meliputi:

a) Perawatan inap non intensif; dan

b) Perawatan inap di ruang intensif.

+ Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah

Bukan Pekerja Fakir MiskinOrang Tidak

Mampu

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Peserta

Manfaat Akomodasi

PENINGKATAN KELAS PERAWATAN

1) Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.

2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bagi peserta PBI Jaminan Kesehatantidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggidari haknya.

Pelayanan Ambulan :Pelayanan transportasi pasien rujukan dengan kondisi tertentuantar fasilitas Kesehatan disertai dengan kegiatan menjagakestabilan kondisi pasien untuk kepentingan keselamatan pasien

Transportasi darat dan air antar fasilitas pelayananBesaran ditetapkan oleh Pemerintah DaerahApabila tarif dasar belum ditetapkan, besaran mengacu padatarif yang berlaku di Kabupaten/KotaAda Perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan Faskes

Manfaat Ambulan

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur ;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau

alkohol;

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamini. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk

akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;m. perbekalan kesehatan rumah tangga;n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,

kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat

Jaminan Kesehatan yang diberikan.

KOORDINASI MANFAAT

III. Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan

FASKES TINGKAT PERTAMAPERMENKES nomor 71 tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Pasal 21. Puskesmas beserta jejaringnya;2. Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek,

laboratorium, bidan, perawat);3. Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;4. Klinik pratama beserta jejaringnya; dan5. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara

Pasal 40Fasilitas Kesehatan tingkat pertama milik TNI/Polridinyatakan sebagai klinik pratama

FASKES TINGKAT LANJUTANPERMENKES nomor 71 tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Pasal 21. klinik utama atau yang setara;2. rumah sakit umum; dan3. rumah sakit khusus.

Faskes Lanjutan : Rumah Sakit

PEMERINTAH SWASTA TNI Polri Lain-lain

1 Bandar Lampung 3 6 1 1 11

2 Lampung Selatan 1 1 2

3 Pesawaran 0 0

4 Pringsewu 1 1 2

5 Tanggamus 1 1

Total KC 6 8 1 1 16

No Kabupaten/ Kota

RSUD Ogan Ilir Belum dimasukkan krn belum operasional

FASKES TINGKAT LANJUTAN

RS PEMERINTAH RS KHUSUS

• RS. ABDUL MOELOEK (B) - RS JIWA (B)

• RS DADI TJOKRODIPO (C)

- RS BOB BAZAR (C) RS KHUSUS SWASTA

- RS PRINGSEWU (C) - RSIA RESTU BUNDA

- RS KOTA AGUNG (D) - RSIA PURI BETIK HATI

RS SWASTA RS TNI

- RS URIP SOMOHARJO (B) - RS DKT

- RS BUMI WARAS (C)

- RS IMANUEL (C) RS POLRI

- RS PERTAMINA BINTANG AMIN (C) - RS BHAYANGKARA

- RS NATAR MEDIKA (C)

- RS WISMARINI (D)

FASKES TINGKAT PENUNJANGPeraturan BPJS

Fasilitas kesehatan penunjang

baik yang bekerjasama langsung ataupun yang merupakan jejaring dari fasilitas kesehatan tingkat pertama / lanjutan

• laboratorium;

• instalasi farmasi Rumah Sakit;

• apotek;

• unit transfusi darah/ palang merah Indonesia;

• optik;

• pemberi pelayanan Consumable Ambulatory Peritonial Dialisis(CAPD); dan

• praktek Bidan/Perawat dan setara

•Setiap peserta harus terdaftar pada satu faskes tingkat

pertama yang telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

•Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada

fasilitas kesehatan tingkat pertama dimana peserta terdaftar.

PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

Peserta

Faskes Primer

Rumah Sakit

Rujuk / Rujuk Balik

Emergency

Klaim

BPJSBranch Office

Alur Pelayanan Kesehatan

Kapitasi

PRINSIP BERJENJANG TIDAK BOLEH LANGSUNG KE RUMAH SAKIT

Penghentian Pelayanan

• Pemberi Kerja wajib memungut iuran dari Pekerjanya, membayar iuranyang menjadi tanggung jawabnya, dan menyetor iuran tersebut kepadaBPJS Kesehatan paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan.

• Dalam hal keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan

didenda 2% /bulandan apabila lebih dari 3 (tiga) bulan, penjaminan dapat diberhentikan sementara untuk Pekerja

Penerima Upah

Sumber : perpres JK pasal 17

Jaminan Kesehatan Nasional,

untuk Indonesia yang lebih baik......

Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik

BPJS

JAMINAN KESEHATAN UNTUK INDONESIA YANG LEBIH BAIK