KEBIJAKAN UMUM PELAYANAN KESEHATAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 2014Army Maria Ulfah, S.Farm, AptKepala Bagian Manajemen Provider dan UtilisasiYogyakarta, 28 November 2013

1Januari 2014Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip Asuransi Sosial dan prinsip Ekuitas * Ekuitas: Kesetaraan memperoleh manfaat & aksesJaminan Kesehatan Nasional mulai dilaksanakan oleh BPJS KesehatanUU No 40/2004 Pasal 19

Kepesertaan JKN Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013PBI Jaminan Kesehatan Fakir MiskinMasyarakat tidak mampuBukan PBI Jaminan Kesehatan Pekerja Penerima Upah dan Anggota KeluarganyaPekerja Bukan Penerima Upah dan Anggota KeluarganyaBukan Pekerja dan Anggota Keluarganya *PBI: Penerima Bantuan Iuran

Kepesertaan Dan Iuran JKN Semangat gotong royongPNS, TNI Polri, Pejabat Negara, Pegawai Pemerintah non PNS, Pegawai Swasta, Pegawai lain yang menerima upahFakir miskin dan tidak mampu yang ditetapkan Kemensos Investor, pemberi kerja, penerima pensiun, veteran, perintis kemerdekaan, bukan pekerja dan mampu bayar 5%0%0%100 % ditanggung Pemerintah : Rp.19.225,-PPU:2% pekerja+3% Pemberi kerja, Buruh: 4,5% PK+0,5% PFixed nominal: Kls I (59.500), KlsII (42.500), Kls III (25.500)Pooling Nasional dikelola BPJS

Ketentuan Kepesertaan JKN Jumlah peserta dan anggota keluarga yang ditanggung oleh Jaminan Kesehatan paling banyak 5 orang (Keluarga Inti)Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari 5 orang termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga lain dengan membayar iuran tambahanSesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/201312

Ketentuan Kepesertaan JKN (2) Anggota keluarga sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat (1) huruf a meliputi:Istri atau suami yang sah dari pesertaAnak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta, dengan kriteria:Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiriBelum berusia 21 (Dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (Dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formalSesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013

Penyetaraan Golongan

Penyetaraan Golongan

Cost QuantitasGatekeeperSemua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailansPenanganan spesialistikPenanganan subspesialistikEquity besar (aksesibel bagi semua golongan)Biaya terjangkauEquity = tergantung incomeBiaya mahalEquity Biaya sgt mhlKoordinasi Timbal BalikDukungan IT, Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan JKN Referensi: Starfield B (1999)

Penanganan pasien sesuai kompetensiTransfer of knowledgeSupervisi ke Fasilitas Kesehatan yang lebih rendahSebagai Konsultan

Pely. LanjutanFungsi RS Dlm Sistem Rujukan

Pemanfaatan pelayanan masih menggunakan Kartu Identitas yang ada (Kartu Peserta Askes Sosial, Jamkesmas, Kartu Anggota TNI, POLRI, Kartu JPK Jamsostek) hingga terbit ketentuan selanjutnyaBagaimana Mendapatkan Pelayanan Tahun 201412Peserta anak ke 3 serta peserta TNI-Polri aktif akan diterbitkan kartu baru

Contoh Desain Kartu PesertaAnak Ke III Dan TNI-Polri Aktif

Pendaftaran Peserta di Faskes Primer*

PesertaSaat IniTriwulan IV 20131. Askes SosialSudah terdaftarlanjut2. JamsostekSudah terdaftarlanjut3. TNIBelum terdaftarDidaftar di Faskes Primer TNI4. PolriBelum terdaftarDidaftar di faskes primer POLRI5. JamkesmasBelum terdaftarDidaftar sesuai wilayah kerja Puskesmas6. Peserta BaruBelum terdaftarDidaftar di Faskes Primer terdekat

ALUR PELAYANAN DI FASKES RUJUKAN

PT. Askes (Persero)Revisi PERPRES No 12 Tahun 2013tentang Jaminan KesehatanPasal 22

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)Rancangan PERMENKEStentang Pelayanan Kesehatan pada JKNPasal 20

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)PERPRES No 12 Tahun 2013tentang Jaminan KesehatanPasal 29

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)Rancangan PERMENKEStentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)Rancangan PERATURAN BPJS KESEHATANtentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan oleh BPJS KesPasal 42Pasal 43

PT. Askes (Persero)

Perbedaan Tarif 2008 2012 2014 (JKN)Sumber: materi NCC

Jenis Perbedaan Tarif INA-DRG (2008) TarifINA-CBG (2012) TarifINA-CBG (JKN) Data Coding 127,554 record1,048,475 record6.000.000 recordDataCosting 15 RS100 RS137 RSTahun Data KostingTh 2006Th 20102011Tipe RS pada kumpulan data kostingTipe A & B(pemerintah) Tipe A,B,C,D & Khusus(pemerintah) Tipe A,B,C,D, Khusus (pemerintah & swasta)Jumlah group ina-cbg107710771077 + 6 Special CMGKelompok Tarif 12126Besaran Tarif yg diimplementasikan75 %75 %?Regionalisasi-+?

RS yang memberikan kontribusi data kostingSumber: materi NCC

Total RS partisipan Data Kosting thn 2011RS PemerintahRS SWASTAABPBNPCDKhususJmlhBCDKhususJmlhABCABCDipakai137101113281014509110221102146Regional 19486111351235881782136Regional 225137411172428Regional 314121511112112Regional 441340Tidak terpakai64021770011283181500036Regional 1461111132161533Regional 21113419112Regional 36221511Regional 41110Tidak bisa dipakai12440172720262783132900146Regional 15631144131273817129Regional 231137913125246Regional 32139416325Regional 416731066Jumlah325141347623016123197165355022128

PENGELOMPOKKAN TARIF JKNSumber: NCC inefisiensi pada RS pendidikan tidak lagi menjadi beban bpjs simplifikasi: tarif dengan HBR yang sama dikelompokkan jadi 1 RS khusus bisa menerima kasus di luar kekhususannya

Kelompok tarif baru(alternatif 1)RS kelas ARS kelas BRS kelas CRS kelas DRSUPNRS Rujukan NasionalSumber: materi NCC

Landasan Hukum

Matriks Perbedaan Pelayanan Obat (1)

No.UraianKondisi Saat InEra JKN1.Ruang LingkupObat RJTP/Obat RITPObat RJTL/Obat RITLObat RJTP/Obat RITPObat RJTL/Obat RITL2.Pemberi Layanan Tingkat PertamaPKM: Depo FarmasiKlinik: Ruang Farmasi Klinik/ApotekDokkel: Apotek jejaring/dispensingPKM : Depo FarmasiKlinik : Ruang Farmasi/Apotek JejaringDokter Praktek Perorangan: Apotek JejaringDispensing hanya untuk daerah terpencil yang tidak ada Apotek3.Pemberi Layanan Tingkat LanjutanIFRS dan/atau Apotek PendampingIFRS atau IFRS beserta Apotek jejaring RS4.Sistem Pembiayaan obat dan BMHP1. ORJTP : komponen kapitasi2. ORITP : komponen paket per diem3. ORJTL dan ORITL : Fee For ServiceORJTP : komponen kapitasiORITP : komponen paket per diemORJTL dan ORITL : Komponen Paket INA CBGs

Matriks Perbedaan Pelayanan Obat (2)

No.UraianKondisi Saat InEra JKN5.Daftar ObatDPHO PT Askes (Persero)Formularium Nasional (Fornas) yang ditetapkan Menteri6.Harga ObatDPHO PT Askes (Persero)Harga Obat yang ditetapkan oleh Menteri (E-Catalog)7.Tata Cara Pemesanan ObatPKM: Pengadaan Obat dilakukan oleh Dinkes Kota/KabPPK lain: Surat Pemesanan obat yang dilegalisasi oleh PT Askes (Persero)PKM : Melalui E-purchasing yang dilakukan oleh Dinkes Kota/KabRS Pemerintah: E-purchasing atau pengadaan lain sesuai mekanisme perundang-undanganFaskes Primer lainnya/RS Swasta : Surat Pemesanan Obat mengacu E-catalog tanpa legalisasi oleh BPJS Kesehatan8.Peresepan Obat diluar Daftar dan Harga ObatMelalui Mekanisme DPM. Bila disetujui biaya ditanggung oleh PT Askes (Persero)berdasarkan persetujuan Komite Medik dan Kepala/Direktur Rumah Sakit. Biaya sudah termasuk paket INA CBGs dan tidak ditagihkan terpisah ke BPJS Kesehatan dan pasien tidak boleh diminta urun biaya.

Matriks Perbedaan Pelayanan Obat (3)

No.UraianKondisi Saat InEra JKN9.Monitoring dan EvaluasiProgram Perluasan/ Pemantapan OUDDAdaOUDD merupakan salah satu nilai tambah pada credentialing FaskesAskes Medical ReprensentativeAdaTidak adaSosialisasi Daftar dan Harga ObatAda, dilakukan oleh Kantor CabangAda, dilakukan secara terpusatPemantauan peresepan obat diluar Daftar ObatAda dan menjadi hal yang rutinTidak menjadi hal yang rutin Data Utilisasi ObatAda, menggunakan aplikasi pelayanan ApotekBelum ada. Aplikasi pelayanan Apotek hanya digunakan untuk penagihan obat PRBPemantauan Kekosongan ObatAda dan langsung ditangani oleh PT Askes (Persero)Ada. BPJS Kesehatan meneruskan keluhan kepada LKPP dan Kemenkes

Alat Kesehatan yang tidak masuk dalam paket Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs) dibayar dengan klaim tersendiri.Alat Kesehatan yang tidak masuk dalam paket Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs) ditetapkan oleh Menteri.Dalam kondisi khusus untuk keselamatan pasien, Alat Kesehatan yang tidak masuk dalam paket Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs) sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat ditetapkan oleh dewan pertimbangan klinis bersama BPJS Kesehatan. Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur pelayanan Alat Kesehatan yang tidak masuk dalam paket Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs) diatur dengan Peraturan BPJS KesehatanRancangan PERMENKES tentang Pelayanan Kesehatan pada JKNPasal 27

Rancangan PERMENKEStentang Pelayanan Kesehatan pada JKNPasal 21

Rancangan PERMENKEStentang Pelayanan Kesehatan pada JKNLampiran

PT. Askes (Persero)PEDOMAN ADMINISTRASI PELAYANAN BPJS KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

Diberi keterangan, Rujukan Partial

PERPRES No 12 Tahun 2013tentang Jaminan KesehatanPasal 20

Rancangan PERMENKEStentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Lanjutan..

Revisi PERPRES No 12 Tahun 2013 tentang Jaminan KesehatanPasal 25

Lanjutan ...

PERPRES No 12 Tahun 2013tentang Jaminan KesehatanPasal 20Pasal 20

PT. Askes (Persero)Rancangan PERMENKEStentang Pelayanan Kesehatan pada JKNPasal 34

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)Lanjutan...

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)Rancangan PERATURAN BPJS KESEHATANtentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan oleh BPJS KesPasal 65

PT. Askes (Persero)

Rancangan PERMENKEStentang Pelayanan Kesehatan pada JKNPasal 33

PT. Askes (Persero)Lanjutan..Pasal 35

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)Lanjutan..Pasal 36Pasal 37

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)Lanjutan..Pasal 38

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)Lanjutan..

PT. Askes (Persero)

Prinsip COBPT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)

Lanjutan...PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)

HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKANPT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)Alternatif PesertaPelayananBerkas klaim Rumah SakitBPJS KesehatanAskom/ Penjamin lainPenggantian klaim sesuai tarif Ina CBGs sesuai hak kelas Peserta

Penggantian klaim adalah selisih antara tarif Rumah Sakit dikurangi tarif Ina CBGs sesuai hak kelas PesertaIKLAIM

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)PesertaPelayananBerkas klaim dan rekam medikAskom/ Penjamin lainBPJS KesehatanPenggantian klaim adalah tarif Ina CBGs sesuai hak kelas PesertaPenggantian klaim sesuai tarif Rumah Sakit

Alternatif IIKLAIM

PT. Askes (Persero)

Transformasi tuntas....201320142019Zero problem..... Cakupan semesta.....

PT Askes (Persero)****PT Askes (Persero)PT Askes (Persero)