sop penerimaan pendaftaran

RSU Sari Mutiara

Lubuk Pakam

PENNERIMAAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen13/RM/RSU-SM/2008

No. Revisi Terbit Pertama

Halaman 1/3

Prosedur TetapTanggal Terbit

19 Oktober 2008

Ditetapkan oleh Direktur

Dr. Yudica RN. Sp PKA.PENGERTIAN Tata cara pelayanan penerimaan pasien Rawat InapB.TUJUAN Acuan bagi petugas terkait agar mampu melaksanakan pelayanan penerimaan pasien

rawat inap secara cepat, tepat, akurat dan nyaman.C.KEBIJAKAN Kebijakan stuktur no 6.1 s/d 6.6

Loket pelayanan rekam medis pasien rawat inap harus bertugas 24 jam dalam sehari, dengan petugas pelayanan rekam medis yang bertugas 3 (tiga shift, yaitu :

Shift I pukul 08.00 s/d 16.00 Shift II pukul 16.00 s/d 22.00 Shift III pukul 22.00 s/d 08.00

Pasien – pasien yang memerlukan perawatan inap dapat digolongkan kedalam 3 kelompok menurut urgensynya, yaitu :Kelompok I : Gawat DaruratKelompok II : Gawat tetapi tidak daruratKelompok II : Darurat tetapi tidak gawatKetentuan-ketentuan yang telah menjamin terlaksananya prosedur penerimaan pasien untuk dirawat harus diterapkan, sebagai berikut:1. Pusat Penerimaan Pasien Rawat Inap bertanggung-jawab sepenuhnya mengenai

pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien (untuk dirawat) dirumah sakit.

2. Pusat Penerimaan pasien rawat inap harus segera memberitahukan bagian-bagian lain yang berkepentingan, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.

3. Semua bagian yang merawat pasien harus memberitahukan pusat penerimaan pasien, apabila seorang pasien dipindahkan antar ruangan rawat inap IPI diizinkan meninggalkan rumah sakit.

4. Pusat Penerimaan Pasien Rawat Inap harus membuat catatan harian yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan tersedia di RSU SehatLubuk Pakam.

5. Rekam medis yang lengkap,teliti, rapi terbaca dan seragam harus disimpan dengan baik oleh semua petugas rawat inap yang bertanggung-jawab merawat pasien, selama pasien masih dirawat dibagiannya agar tidak rusak dan tidak hilang.

6. Instruksi yang jelas tentang tatacara penerimaan pasien harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja di Pusat Penerimaan Pasien Rawat Inap.

7. Pasien dan keluarganya harus diberitahu secara jelas tentang ketentuan dan peraturan rumah sakit dalam hal pelayanan rawat inap misalnya agar pasien tidak

membawa uang dan barang berharga selama dirawat di rumah sakit.8. Bila petugas Penerima Pendaftaran Pasien tidak dapat memperoleh/ melengkapi

identitas pasien, harus mencatat dengan membuat pesan alasan kenapa tidak diperoleh dan pesan agar perawat melengkapi kemudian diruangan rawat inap.

D.PROSEDUR a. Setiap pasien yang datang diloket pelayanan Rekam Medis harus dicek apakah membawa Surat Pengantar rawat inap dari dokter poliklinik rawat jalan atau instalasi gawat darurat atau dari dokter spesialis yang bertugas di RSU SehatLubuk Pakam.

b. Tanya pasien apakah sebelumnya sudah pernah berobat/ dirawat inap di RSU SehatLubuk Pakam, bila tidak membawa kartu berobat cari nomor Rekam Medis pada Terminal Komputer.

c. Adakan wawancara di loket Rekam Medis atau diruang perawatan (keadaan pasien menentukan tempat dimana wawancara dilaksanakan, termasuk informasi tentang status kemampuan pembayaran pasien).

d. Perhatikan apakah pasien tersebut memenuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku di RSU SehatLubuk Pakam antara lain:- Umur - Jenis Kelamin- Diagnosa- Askes, non Askes, Jamkesmas, Jamsostek

e. Untuk pasien yang dirujuk dari Puskesmas, Rumah Sakit lain atau institusi kesehatan lainnya harus melalui instansi rawat jalan atau instansi gawat darurat.

2. Sub Bagian Rekam Medis menyiapkan rekam medis dengan semua formulir yang dibutuhkan.

3. Petugas loket penerimaan pasien melakukan:a. Menerima, meneliti :

- Surat Perintah Rawat Inap (SPR)- Rekam Medis rawat jalan (RM 1) atau Rekam Medis IGD (RM2)- Surat Rujukan- Surat jaminan - Fotocopy KP Askes lengkap- Fotocopy KP asuransi lainnya sesuai ketentuan

b. Menghubungi ruang perawatan apakah tempat tidur yang dibutuhkan pasien masih tersedia.

c. Informasi : - Pelayanan, fasilitas tersedia, hak dan kewajiban pasien.- Tarif- Daftar Dokter- Peraturan – peraturan Rumah Sakit yang harus diketahui dan

dipatuhi pasien/ keluarga.d. Menyerahkan lembaran Informed consent kepada pasien/keluarga

untuk dibaca dan ditandatangani.e. Mempersilahkan pasien/keluarga untuk menandatangani masuk

untuk mendapat asuhan medis dan keperawatan di RSU SehatLubuk Pakam.

f. Menulis nama dan tandatangan pasien/walinya.g. Menulis Nomor Rekam Medis dan mencatat identitas pasien secara

lengkap, jelas pada RM8 pada format yang telah ada berdasarkan KTP/KP Askes/SIM/ atau identitas lainnya yang berlaku dengan sistem komputer SIMRS, bila identitas pasien tidak lengkap, dicatat alasannya dan dibuat pesan kepada perawat agar identitas pasien dilengkapi diruangan.

h. Mengisi dan menandatangani SPD.i. Mencatat pada buku register penerimaan pasien rawat inap (Reg.1)j. Mencatat nama pasien dan nomor rekam medis dalam buku

ekspedisi dan menyerahkan berkas rekam medis dasar rawat inap RM8, SPR dan SPD kepada petugas transportasi untuk diserahkan kepada perawat diruang rawat inap bersama-sama dengan pasiennya.

k. Mengumpulkan duplikat SPD warna untuk pengisian bank nomor di Komputer dan proses selanjutnya di instalasi rekam medis dan informasi.

E. UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rekam Medis cq petugas loket pendaftaran pasien rawat inap 2. Petugas pelaksana Bendahara penerima3. Dokter yang membuat perintah rawat inap4. Petugas tranportasi pasien rawat inap (SATPAM)5. Perawat yang bertugas menerima pasien rawat inap diruangan

Standard Operasional Prosedur Rekam MedisNo. Dokumen

/RM/01/2009No. Revisi

Terbit PertamaHalaman

1/2Pengisian

Protap Indeksing

Tanggal Terbit Januari 2008


Dr. Yudica RN. Sp PKPengertian Indeksing adalah suatu sistem Tabulasi kode penyakit, tindakan, therapy sesuai

tanggal, bulan, tahun keluar morbiditas, jenis kelamin, cara pembayaran, SMF nama Dokter yang melayani baik manual atau komputer.

Tujuan 1. Terlaksananya tabulasi jenis penyakit/ morbiditas, mortalitas dan jenis tindakan yang diberikan kepada pasien sesuai keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Republik Indonesia nomor 78/Yan-Med/RS.Umdik/YMU/I/91 tanggal 31 Januari 1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/ Medical Record Rumah Sakit.

2. Tindisan tabulasi data keadaan morbiditas, mortalitas dan tindakan pelayanan sebagai bahan laporan rumah sakit sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1410/MENKES/SK/X/2003 tanggal 1 Oktober 2003 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit Revisi V.

Ruang Lingkup

1. Indeks kode diagnose Penyakit Rawat Jalan.2. Indeks kode diagnose Penyakit Rawat Inap.3. Indeks Kematian.4. Indeks Tindakan Pembedahan Therapi.5. Pengetikan semua bentuk laporan RL 2.

Kebijakan Instalasi Rekam Medis harus tersedia arsip Laporan sesuai Sistem Pelaporan Rumah Sakit di Indonesia secara lengkap dan tepat waktu sbb :1. Data kegiatan rawat Inap2. Data kegiatan gawat darurat3. Data kegiatan rawat jalan4. Jumlah pasien dirawat dan pulang5. Jumlah tindakan yang dilakukan6. Diagnose7. Komunitas hari dan umpan balik8. Bila otopsi tidak dilakukan agar disusun SOPnya.

Prosedur Petugas Indeksing menyerahkan :a. Kartu Indeks pasien Rawat Jalan (RM )b. Kartu Indeks pasien rawat inap (RM )c. Kartu Indeks Kematian (RM )d. Kartu Indeks tindakan, bedah dan therapy (RM )e. Terminal Komputer PCf. Kode Wilayah kode SMFg. Berkas Radiologih. Indeks Laboratorium.

Indeksing Rawat Jalan/ Gawat Darurat (Manual)1. Menerima Rekam Medis Rawat Jalan2. Menerima rekam medis gawat darurat dari petugas koding3. Mencatat dan paraf nama, nomor rekam medis, umur, jenis kelamin kedalam

semua kode diagnose, kode tindakan, kode dokter obat kedalam kartu indeks-indeks penyakit rawat jalan sesuai kolom yang telah ditentukan.

4. Mencatat kode-kode tindakan kekartu indeks tindakan dan paraf/ tulis tanggal

rekam medis.5. Membuat rekapitulasi atas kunjungan kasus lama pengunjung lama per kode

diagnose untuk langsung dituangkan dalam form RL 2b, kolom jumlah kunjungan per DTD.

6. Membuat rekapitulasi dan kompilasi data bulanan atas seluruh kartu-kartu indeks setiap tanggal 3 – awal bulan dari bulan berkenaan.

7. Menuangkan data-data rekapitulasi dan kompilasi kedalam formulir RL 2b dan RL 2b1.

8. Mengetik laporan (triwulan RL 2b dan RL 2b1)9. Menyerahkan laporan RL 2b dan RL 2b1 kepada petugas pelaporan untuk proses

selanjutnya.10. System : Komputer, kode diagnose ICD X kedalam computer dan Entri Data.Indeksing Rawat Inap (Manual)1. Menerima rekam medis dari petugas koding2. Mencatat nama, nomor rekam medis, umur, jenis kelamin kedalam semua kode

diagnosa tindakan, kode wilayah, kode dokter obat dll kedalam kartu indeks-indeks perawatan, kartu indeks tindakan, kartu indeks kematian sesuai kode yang ada dalam format yang telah ditentukan per kode diagnosa dan tindakan dan penyebab kematian.

3. Membubuhkan paraf pada lembaran IPD bahwa RM telah selesai diindeks. 4. Menyerahkan rekam medis yang telah selesai diindeks kepada petugas

penyimpanan dengan ekspedisi.5. Membuat rekapitulasi dan kompilasi bulanan atas seluruh kartu-kartu indeks.6. Menuangkan data-data rekapitulasi diagnosa kedalam formulir RL 2a dan RL 2a1,

RL 2.1, RL 2.2,.7. Mengetik RL 2a, RL 2.1, RL 2.2, RL 2.3 untuk diserahkan kepada petugas

pelaporan untuk diproses selanjutnya. Membuat dan mengetik data tindakan medis. Membuat dan mengetik data distribusi area rawat inap. Menyelesaikan semua bentuk laporan/ data kepentingan laporan untuk proses selanjutnya.

8. Entri Data, buat dengan komputer.Unit Terkait - Instalasi Rekam Medis

- Ka. Pokja Pengolahan Rekam Medis- Petugas Indeksing




1/2Pengisian

Prosedur Tetap Pengembalian/ Pengumpulan Rekam Medis



Dr. Yudica RN. Sp PKPengertian Tata cara pengembalian berkas rekam medis pengumpulan berkas rekam medis dari

seluruh Instalasi.Tujuan Acuan bagi seluruh unsur terkait agar dapat melaksanakan pengembalian Rekam

Medis dan pengumpulan berkas rekam medis dari seluruh Instalasi secara tepat, cepat dan lengkap.

Ruang Lingkup

1. Pengumpulan Rekam Medis pasien rawat jalan.2. Pengumpulan Rekam Medis pasien gawat darurat.3. Pengumpulan Rekam Medis pasien rawat inap.4. Pengumpulan sensus harian pasien rawat inap.

Kebijakan 1. Rekam Medis pasien rawat jalan dan gawat darurat yang telah dilengkapi oleh dokter yang memeriksa harus segera dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis selambat-lambatnya 1 Jam sebelum berakhir jam kerja hari yang sama.

2. Setiap hari jam 09.00 s/d 10.00 Rekam Medis pasien rawat inap setelah pasien dinyatakan keluar rumah sakit 2x24 Jam sebelumnya.Dokter penanggung jawab perawatan pasien harus segera melengkapi pengisian rekam medis dikirim atau dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis bersamaan dengan sensus harian pasien rawat inap dalam waktu 2 x 24 jam sesudah pasien keluar.

3. Sebelum dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis, Ka. Instalasi Rawat Inap terlebih dahulu memonitor dan analisis kelengkapan isi berkas rekam medis sesuai aturan asuhan dan lama hari perawatan termasuk pemeriksaan diagnosa, resume, asuhan keperawatan dan lain-lain.

4. Rekam Medis yang belum lengkap akan dikembalikan ke poliklinik atau keruangan rawat inap masing-masing untuk dilengkapi.

5. Rekam Medis disimpan, disusun dengan baik dan aman di Instalasi Rekam Medis secara sentralisasi menurut nomor terminal digit petunjuk 100.

Prosedur 1. Memeriksa kelengkapan isi rekam medis membubuhi paraf kalau lengkap.2. Mencatat nomor rekam medis dan nama pasien pada buku ekspedisi.3. Menyerahkan Rekam Medis kepada Ka. Instalasi Rawat Jalan sesuai ekspedisi.4. Petugas penerima pendaftaran pasien menerima dan meneliti berkas rekam

medis dan menandatangani ekspedisi dan cross cek dengan ekspedisi keluar berkas rekam medis serah terima kepoliklinik.

5. Melengkapi pengisian buku register pendaftaran pasien Rawat jalan sesuai format.

6. Menyerahkan berkas rekam medis kepada petugas Assembling Analisa untuk

diproses selanjutnya.7. Prosedur pengembalian/ Pengumpulan Rekam Medis pasien gawat darurat sama

dengan Prosedur Pengumpulan Rekam Medis Rawat Jalan.Prosedur Pengembalian Rekam Medis Pasien Rawat Inap :Setiap hari jam 09.00 s/d 10.00 Perawat Kepala Ruangan Rawat Inap :1. Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis dengan cara mengisi, dan tanda

tangani chek list isi berkas rekam medis.2. Mencatat nomor rekam medis dan nama pasien pada buku ekspedisi serah

terima berkas rawat inap.3. Mengcroscek apakah jumlah berkas rekam medis yang akan dikembalikan telah

sama dengan jumlah pasien keluar hidup, mati, PAPS yang tertera pada sensus harian 2 x 24 jam sensus harian 2 hari yang lalu.

4. Menyerahkan berkas rekam medis dan sensus harian pasien rawat inap pada Ka. Pokja Pengolahan Rekam Medis dengan buku ekspedisi.

5. Ka. Pokja pengolahan rekam medis menerima dan meneliti sensus harian dan berkas rekam medis.

6. Berdasarkan sensus harian rawat inap dan berkas rekam medis Ka. Pokja mengisi buku register Analisa Alur Rekam Medis sesuai format.

7. Membubuhkan paraf diatas kanan rekam medis bahwa berkas rekam medis telah dperiksa dan telah sesuai buku register Analisa Alur Rekam Medis.

8. Setiap hari jam 11.00 menyerahkan rekam medis kepada Ka. Pokja penerimaan pasien untuk mengisi kelengkapan Buku Register Pelayanan Pendaftaran Pasien rawat Inap sesuai Format.

9. Menerima kembali berkas dari Ka. Pokja penerimaan untuk proses selanjutnya.Unit Terkait - Ka. Ruangan Rawat Inap/ICU

- Instalasi Rekam Medis, Pelaksana Analisa Evaluasi.- Ka. Pokja Pengolahan Rekam Medis.




1/1Pengisian

Protap Koding Diagnosa/ Tindakan

Therapie sesuai ICD X dan INCOPIM

Tanggal Terbit 15 Januari 2008


Dr. Yudica RN. Sp PK

Pengertian Kode klasifikasi penyakit adalah system pengelompokan penyakit – penyakit dan prosedur – prosedur yang sejenis ke dalam satu group nomor kode penyakit dan tindakan-tindakan sejenis sesuai International statistical of Diseases and Related Health Problem (ICD 10) dan International clasification Prosedure in Medicine.

Tujuan Tersedianya kode-kode diagnose penyakit dan tindakan medic pelayanan medic dan fungsi secara Intenatical sebagai :- Bahan statistic morbiditas, mortalitas dan jenis-jenis pelayanan dan tindakan dan

therapie yang diberikan RSU SehatLubuk Pakam.- Bahan laporan Morbiditas dan Mortalitas Rumah Sakit RL 2a, RL 2b, RL 2a1, RL

2b1, RL2.1.1, RL 2.2, RL 2.3, RL 2.C.Ruang Lingkup

1. Kode penyakit pasien Rawat jalan.2. Kode penyakit pasien rawat inap3. Kode penyakit pasien gawat darurat4. Kode penyebab kematian5. Kode pelayanan medik6. Kode tindakan medik7. Kode therapie8. Kode pemeriksaan Laboratorium

Kebijakan Kebijakan Direktur nomor …………………………….. tentang penggunaan buku klasifikasi diagnose penyakit ICD X volume 1, 2 dan 3Klasifikasi pembedahan dan dan tindakan medic dan therapie sesuai INCOPIM.

Prosedur Petugas Koding mempersiapkan :1. Siapkan persyaratan adanya penulisan diagnosa penyakit pada halaman depan

kolom diagnose.2. Siapkan sarana buku ICD X volume 1, 2 dan 3, buku INCOPIM, ATK (pulpen, tinta

hitam)3. Baca dan pelajari daignosa penyakit diagnosa masuk, diagnosa utama, klasifikasi

dan tindakan medis, penunjang medis.4. Gunakan ICD X volume 2 untuk mencari kode penyakit secara alphabetic induk.5. Pastikan kode penyakit bersama point-pointnya dengan menggunakan ICD 10

volume 1.6. Tulis kode-kode tersebut pada halaman depan kolom kode ICD 10 dan pada

lembaran rusume pasien keluar (RM14)

7. Baca prosedur pelayanan dan nama/ prosedur tindakan dan therapie.8. Cari kode-kode 7a pada buku INCOPIM.9. Tulis dan paraf kode tindakan pembedahan therapie pada halaman depan dan

pada resume kolom tindakan therapie.10. Menyerahkan berkas rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat kepada

petugas Indeksing untuk proses Indeksing.Unit Terkait Ka. Pokja pengolahan rekam medis, pelaksana koding, Ka. Instalasi Rekam Medis.;

Pengisian

Protap Penerimaan Pendaftaran

Pasien Gawat Darurat


13 /RM/10/2008No. Revisi


1/1




Pengertian Pelayanan penerimaan pasien yang datang dalam keadaan gawat dan darurat, datang dalam keadaan gawat tetapi tidak darurat atau datang dalam keadaan darurat tetapi tidak gawat

Tujuan Acuan bagi petugas pelaksana terkait agar dapat melaksanakan pelayanan ini secara cepat, tepat, aman,dan nyaman bagi paisen.

Ruang Lingkup

Pemberian nomor rekam medis dan berkas rekam medis Pencatatan data identitas yang berlaku umum dan status sosial pasien Registrasi dan rekapitulasi pasien gawat darurat Pencatatan data status dari orang yang mengantar pasien

Kebijakan 1. Bahwa seluruh pasien baik rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat harus mendaftar melalui loket pendaftaran pasien sebelum keunit pelayanan.

2. Pasien gawat darurat : pasien yang datang dalam keadaan darurat. Boleh langsung memasuki IGD dan segera ditolong atau dilayani. Untuk administrasi Rm, pencatatan dilayani sesudah pelayanan live saving kegawatan selesai.

Prosedur 1. Pelayanan penerimaan terhadap pasien gawat darurat dapat dilaksanakan diloket pusat penerimaan pendaftaran pasien atau diunit gawat darurat. Apabila kegawatan pasien selesai diatasi.

2. Tanya kepada pasien atau keluarga apakah sebelumnya sudah pernah berobat/dilayani di RSU SehatLubuk Pakam.

3. Pasien baru adalah pasien yang pertama kali datang ke RSU SehatLubuk Pakam. Pasien lama adalah pasien yang sebelum kunjungan ini telah pernah dilayani berobat apakah sebagai pasien rawat jalan , rawat inap atau rawat darurat dan telah mempunyai nomor rekam medis dan kartu identitas berobat atau KIB.

4. Persiapkan form berkas rekam medis gawat darurat (RM2). Tulis nomor rekam medis sesuai pada kolom tersedia sesuai tertera di KIB atau dalam terminal komputer (untuk pasien lama). Untuk pasien baru, nomor rekam medis ditulis dengan mengambil nomor berikut dari nomor yang telah terpakai.

5. Tanya pasien apakah memiliki KP Askes, KP Jamkesmas, KP Jamsostek, KP Asuransi, KP Jaminan Perusahaan dan Asuransi Kesehatan lainnya. Teliti, catat status dan pembayaran pada RM2 sesuai format.

6. Tulis identitas pasien sesuai yang tertera pada kartu identitas, tanggal kunjungan, jenis kunjungan. Pilih dibuat garis bawah pada data yang benar.

7. Minta identitas KTP atau SIM atau Paspor dari orang yang mengantar pasien. Catat identitas dan status hubungan diantara pengantar dengan pasien.

8. Menerima, meneliti lembar pertama dan menandatangani lembar kedua surat permintaan Visum et Repertum dari polisi atau CPM.

9. Menyerahkan RM 2 yang telah terisi kepada perawat di IGD serah terima dengan ekspedisi.

10. Mengisi buku register pendaftaran pasie gawat darurat.11. Membuat rekapitulasi harian bulanan atas registrasi untuk diserahkan

kepelaksana laporan.Unit Terkait Instalasi Rekam Medis cq petugas loket Instalasi Gawat Darurat cq perawat yang

bertugas petugas kasir (Bendahara Penerima).

Pengisian

Protap Rekam Medis Pasien Rawat Jalan




1/2

Tanggal Terbit Oktober 2008


Dr. Yudica RN. Sp PKPengertian Tata cara Rekam Medis pasien rawat jalan.

Tujuan Acuan bagi perawat/ bidan dan dokter agar rekam medis rawat jalan terlaksana secara cepat, tepat waktu, akurat dan dapat dipertanggung jawabkan.

Ruang Lingkup

Catatan dokter meliputi anamnese, pemeriksaan fisik hasil pemerikasaan penunjang, diagnosa, tindakan medis, terapi, system konsultasi, rujukan dll.

Catatan asuhan keperawatan rawat jalan. Registrasi Sensus harian dan rekapitulasi bulanan Pelayanan surat-surat keterangan sakit, keterangan dokter untuk asuransi

kesehatan dll.Kebijakan Kebijakan no. 6.1 s/d 6.1.9 dan 6 s/d 6.2.7,6.4.1 s/d 6.4.7, 6.5.1 s/d 6.5.6, 6.6.1 s/d

6.6.6 ditambah penulisan dan diagnosa harus lengkap jelas dapat dibaca tidak boleh disingkat.

Prosedur I. Pada saat akan diperiksaa. Perawat/ bidan

Menerima, menandatangani ekspedisi meneliti, dan melengkapi lembaran rekam medis sesuai kebutuhan aturan pasien.

Menulis nama dan nomor rekam medis pada setiap lembaran rekam medis dan menambahkan lembaran rekam medis sesuai kebutuhan.

Memanggil pasien sesuai dengan nomor antri dan menyerahkan rekam medis kepada dokter.

II. Pada saat diperiksab. Dokter

2.1.Menulis dengan jelas dan lengkap tanggal, jam, nama, dan tanda tangan dokter pada lembaran rekam medis (RM1).

2.2.Mencatat hasil Anamnese singkat pada RM1 kolom anamnese.2.3.Mencatat hasil pemeriksaan penderita pada RM1 kolom hasil pemeriksaan fisik

dan penunjang.2.4.Mencatat diagnosa penyakit pasien pada RM1 kolom diagnosa.2.5.Bila diperlukan pemeriksaan khusus maka digunakan formulir khusus antara

lain :

RM9 lembar konsultasi Lembar permintaan pemeriksaan laboratorium Lembar permintaan pemeriksaan radiology RM 16 tempelan salinan resep RM 13 tempelan hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi, ECG, EMG,

EEG dll. Surat – surat keterangan dokter dll sesuai kebutuhan

Setelah diperiksa ada beberapa kemungkinan :2.6.Perintah pemberian obat dicatat pada RM1 kolom terapi dan nama obat/ dosis

ditulis pada kertas resep dalam rangkap dua (tindisan karbon), lembar asli resep diserahkan kepada pasien dan lembar kedua ditempelkan pada lembar tempelan resep (RM10).

2.7.Hasil pemeriksaan laboratorium, radiology dan penunjang lainnya perintah ditulis pada formulir permintaan dan hasilnya dicatat pada RM 1, kolom pemeriksaan.

2.8.Bila diperlukan konsultasi ke SMF lain sesuai keluhan (kebutuhan, konsultasi dicatat pada RM 1 dan permintaan konsul ditulis oleh dokter pada lembaran konsultasi sesuai format yang telah ada).

2.9.Hasil konsultasi dicatat oleh dokter yang dimintai konsul (konselor)mencatat hasil pemeriksaan dan pendapatannya dicatat pada RM9 kolom jawaban konsul serta menulis keputusannya apakah pasien dikembalikan pada dokter pengirim kosul, rawat bersama atau diambil ahli.

3.0. Tenaga kesehatan lainnya menulis pelaksanaan dan hasil tindakan yang telah diprogramkan oleh dokter pada RM1.

3.1.Sesudah diperiksa ada beberapa kemungkinan 3.2.Pasien boleh pulang dengan diberi resep atau tidak diberi resep3.3. Perlu diadakan pemeriksaan lanjutan (ulang), dokter menentukan tanggal dan

jam untuk kunjungan berikut dicatat pada RM1.Dokter mengisi formulir perjanjian dalam rangkap tiga untuk diserahkan 1 lembar kepada pasien, 1 lembar ke Instalasi rekam medis cq pusat pendaftaran pasien rawat jalan.

3.4. Konsultasi ke poliklinik lain (antar poliklinik) : Dokter poliklinik menulis permohonan konsul pada RM9 kolom atas, dan

dicatat pada RM1. Perawat mengantarkan rekam medis dan pasien ke poliklinik yang dimintakan

konsultasi. Dokter konsultasi mencatat hasil konsulennya pada kolom bawah RM9 dan

menandatanganinya. Rekam Medis dikembalikan kepoliklinik yang mengirim.

3.5. Perlu diadakan pemeriksaan/ konsul diagnostik, ECG – EEG – EMG, CT Head dll kepada pasien diberikan surat permintaan diagnostik/ pemeriksaan. Laboratorium yang diminta dicatat pada RM1 bila hasil pemeriksaan telah datang inti sari dicatat pada RM1 dan lembaran hasil ditempelkan pada tempelan radiologi dan hasil laboratorium (RM13) bila hasil pemeriksaan atau konsultasi diminta tidak dapat dilakukan pada hari yang sama kepada pasien diberikan surat perjanjian untuk pemeriksaan/ pengambilan hasil rekam medis tetap dikembalikan ke polklinik asal pasien.

3.6. Pasien perlu dirawat inap (opname) Dokter membuat surat perintah dirawat (SPR) Perawat membuat bon makanan Rekam Medis pasien dibawa oleh perawat bersama pasiennya/ keluarga ke

loket B (loket pendaftaran pasien rawat inap)3.7. Pasien Rujukan :

Pasien yang dirujuk harus dikembalikan kepada yang merujuk dengan surat balasan rujukan (korespodensi) kecuali yang harus dirawat inap baru dibalas sesudah pasien pulang (keluar dari perawatan)

Lembar jawaban rujukan disediakan dalam rangkap dua :.1. Lembar 1 dikirim pada pihak pengirim.2. Lembar 2 disimpan sebagai arsip direkam medis ditempel pada

korespondensi atau RM 103.8. Pasien memerlukan istihat sakit dilayani sesuai Protap pengisian RM 32.3.9. Pasien memerlukan surat keterangan kedokteran untuk keperluan klaim

Asuransi hanya dapat dilayani jika surat permintaannya ditandatangani oleh dokter penasehat asuransi tersebut atau ditandatangani oleh pimpinan asuransi terkait, bila asuransi tersebut telah ada ikatan kerja sama dengan RSU SehatLubuk Pakam dengan melampirkan surat izin/ konsen pemberian informasi yang ditandatangani keluarga pasien/ almarhum.

4.0. Bila penyidik minta visum et Repertum diberikan apabila ada permintaan tertulis dari kepolisian yang ditandatangani oleh seorang perwira polisi CPM atau jaksa yang ditunjukkan kepada Direktur RS sesuai dengan prosedur hokum yang telah ditetapkan.

4.1. Pasien yang memerlukan keterangan kedokteran untuk keperluan Asuransi hanya dapat dilayani jika surat permintaannya ditandatangani oleh dokter penasehat asuransi disertai izin (Consent) dari pasien (keluarganya).

4.2. Bila pasien diijinkan pulang Dokter menulis Diagnosa umum pasien secara lengkap tidak boleh diringkas pada kolom diagnosa.

Unit Terkait Instalasi Rekam Medis cq petugas loketInstalasi Rawat Jalan cq seluruh poliklinik UP perawat/ bidan yang bertugas melayani.Instalasi Laboratorium Klinik Instalasi RadiologiInstalasi Farmasi

Pengisian

Protap Rekam Medis Pasien Rawat Inap




1/4

Tanggal Terbit27 Oktober 2008


Dr. Yudica RN. Sp PKPengertian Tata cara Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Tujuan Acuan bagi petugas terkait (Dokter, perawat, bidan dan tenaga konsultan lainnya agar pelaksanaannya Rekam Medis pasien rawat inap secara tepat, cepat, akurat dan dapat dipertanggung jawabkan

Ruang Lingkup

1. Kelengkapan identifikasi pasien dan petugas pelaksanaan pelayanan.

2. Catatan hasil anamneses dan pemeriksaan fisik.3. Hasil pemeriksaan penunjang4. Diagnosa5. Catatan pemeriksaan dan instruksi dokter.6. Catatan pelayanan tindakan medis dan terapie.7. Catatan pelaksanaan konsultasi dan balasan kuasa.8. Catatan pelaksanaan informed dan consent.9. Catatan Asuhan Keperawatan.10.Catatan tata laksana pemindahan pasien.11.Catatan tata laksana pasien keluar.12.Tata susunan lembaran-lembaran Rekam Medis di Ruangan

Perawatan.13.Tata laksana pasien keluar14.Catatan ringkasan pasien keluar dan hasil-hasil pelayanan (resume).

Kebijakan Prosedur Protap Rekam Medis di ruang Rawat Inap

1. Perawat yang bertugas di ruang rawat inap 2. Menerima pasien Identitas pasien dirawat (IPP) atau berkas rekam medis, surat

Permintaan Rawat (SPR) dan surat Persetujuan dirawat (SPD).3. Mencatat data pasien pada buku register pelayanan pasien rawat inap (Register

2).4. Melengkapi pengisian IPD :

- Identitas pasien rawat inap- Nama dokter pengirim pasien

- Nama dokter penanggung jawab- Nama dokter konsulen

5. Melengkapi dan menyusun lembaran-lembaran rekam medis harus selalu disusun merawat urutan tanggal yaitu tanggal terbaru terletak paling atas untuk setiap jenis formulir. Hal ini sangat perlu untuk memudahkan dokter dan perawat mengamati/ memantau perkembangan penyakit pasien tersebut selama 24 jam terakhir.

Tata Susunan Lembaran-lembaran Rekam Medis selama diruang Rawat Inap Sebagai berikut :1. Dokter yang bertugas :

a. Melaksanakan anamnese secara auto atau alo anamnese dan diagnosa masuk.

b. Mengisi lembaran ringkasan masuk dan diagnosa masuk sebab dirawat dan menandatangani kolom dokter jaga).

c. Mengisi lembar anamneses dan lembar pemeriksaan jasmani/ RM 6, 6A.d. Mengisi lembar perkembangan/ catatan dokter serta lembar instruksi

dokter, lembar ini harus diisi setiap dokter visite sampai pasien keluar dari ruma sakit (RM 7).

e. Mengisi dan menandatangani formulir permintaan pemeriksaan laboratorium rangkap dua, lembar asli untuk laboratorium, copy untuk arsip.

f. Mengisi dan menandatangani formulir pemerintaan pemerikssaan lainnya yaitu : X-Ray Photo, EKG, EEG, EMG, CT-Scan, pemeriksaan jasmani dll.

g. Mengajukan permintaan konsultasi kepada spesialis lain dengan mengisi lembaran konsul (RM 9).

h. Menulis resep obat rangkap dua. Lembar asli untuk Apotik, duplikat untuk ditempelkan pada tempelan resep (RM 10).

i. Menandatangani semua keterangan dan catatan yang menjadi bagian rekam medis pasien yang merupakan tanggung jawab dokter yang merawatnya.

2. Perawat/ Bidan yang bertugasMelakukan :

a. Mencatat dan membubuhkan tandatangannya dalam lembar catatan perawat/ Bidan tentang pelayanan perawatan yang diberikan dan pengamatan yang dilakukan dan kolaborasinya dengan dokter.

b. Mencatat suhu, nadi, dan tekanan darah dan infeksi nosokomial pada lembar kurva setiap hari (tiga kali sesuai shif pagi, sore dan malam) sampai pasien keluar rumah sakit.

c. Mencatat identitas pasien (nama dan nomor rekam medisnya pada setiap lembaran rekam medis yang dipergunakan).

d. Mencatat perkembangan khusus pada lembar laporan pengamatan khusus sesuai dengan keperluannya.

e. Menempelkan hasil-hasil pemeriksaan laboratorium, hasil konsul, copy rese pada RM 13.

f. Mempersiapkan/ membantu dokter dan memintakan persetujuan untuk operasi maupun tindakan medis lainnya kepada keluarganya dengan menandatangani RM 22.

g. Mengisi catatan harian makanan dan obat (RM12).h. Setiap jam 24,00 WIB mengisi sensus harian ruang rawat inap dengan cara

menghitung tempat tidur yang terisi, mengitung jumlah pasien masuk, keluar dan meninggal, pasien yang dipindahan, sensus harian ditandatangani, dan pada pagi harinya sensus harian diserahkan kepada kepala ruangan untuk diperiksa dan ditandantangani.

i. Pada jam 09-10.00 WIB pagi hari berikutnya dari hari sensus berkenaan,sensus diserahkan ke Instalasi Rekam Medis cq Pelaksana sensus harian bersama-sama dengan berkas rekam medis atas pasien yang telah keluar dari rumah sakit hidup atau mati pada kurun waktu 2x24 jam yang lalu.

3. Para medis non perawatan atau tenaga kesehatan lainnyaPara medis non perawatan atau tenaga kesehatan lainnya, Atro, Aknes, Akzi, Phsiotherapi, Okupasi therapy, Orthotik dan Prostetik, Therapi Wicara, Psikolog, Pekerja social medik yang memberikan pelayanan harus mencatat semua pelayanan tindakan yang tersedia sesuai kebutuhan dan membubuhkan tandatangannya.

4. Dokter yang bertugas dikamar bedah, bersalin dan ICU/ ICCU :a. Dokter bedah yang melakukan pembedahan (bedah umum, bedah syaraf,

bedah orthopedic, bedah urologi, bedah digestif, THT, Gigi, Mulut, Mata Plastik, Kebidanan, Penyakit Kandungan, dll)

b. Melaksanakan system pelayanan Informed Consent, laporan Anasthesi dibuat oleh dokter Anasthesi atau perawatan (RM 24).

c. Laporan persalinan dibuat oleh dokter atau bidan yang menolong persalinan (RM 18).

d. Lembaran catatan bayi baru lahir hidup dibuat oleh dokter anak (RM 19) bila neonati laki-laki (RM 20) bila neonati perempuan.

e. Lembaran bayi baru lahir mati dibuat oleh dokter atau bidan (Resume Kematian)

f. Bila dilakukan sterilisasi, pernyataan persetujuan sterilisasi ditandatangani oleh dokter yang mengoperasi dan suami istri yang bersangkutan (RM22).

g. Bila pasien dirawat secara intensif di ICU/ ICCU, kontrol istimewa/ rekam medis ICU/ ICCU diisi baik oleh dokter maupun perawat yang bertugas termasuk juga untuk pasien haemodialisme, dengan menggunakan :

- RM kontrol istimewa/ kontrol sabar 15 menit.- RM pengontrolan cairan setiap jam- RM daftar infus setiap hari- RM 12 kontrol pemasukan dan pengeluaran cairan dalam tubuh.

5. Dokter yang bertugas di kamar jenazah Laporan otopsi dibuat oleh dokter yang melakukan otopsi. Laporan perawatan jenazah dibuat oleh tenaga perawatan jenazah.

TATA LAKSANA PEMINDAHAN PASIEN ANTAR RUANGAN1. Surat permintaan untuk pemindahan ruang perawatan

seorang pasien, harus dibuat oleh dokter yang merawat pasien tersebut ditujukan ke Pusat Penerimaan Pasien (Loket Pelayanan Pendaftaran).

2. Petugas Pusat Penerimaan Pasien setelah menerima permintaan ini mencek apakah tersedia tempat tidur di ruangan yang diminta. Bila ya, surat perintah pemindahan pasien dikeluarkan.

3. Petugas perawat di ruangan tempat pasien dirawat segera melaksanakan pemindahan pasien tersebut dengan membawa serta berkas rekam medis, pakaian dan semua milik pasien tersebut, selanjutnya memberitahukan bagian lain yang harus memberikan informasi/ hasil pemeriksaan pasien tersebut dan mencatat mutasi ini pada kolom pindahan di lembar IPD (RM3) dan Lembar Surat Serah Terima Pasien Pindahan (RM ).

4. Petugas ruang perawatan yang menerima pasien tersebut segera memberitahukan petugas Penerimaan Pasien bahwa pasien telah diterima (form pemberitahuan terlampir). Perpindahan pasien tersebut juga diinformasikan ke Instalasi Gizi, tata usaha, keuangan, operator telepon oleh petugas pusat penerimaan pasien.

5. Petugas Pusat Penerimaan Pasien segera merubah indeks pemakaian tempat tidur pada papan informasi.

TATA LAKSANA PASIEN KELUAR1. Dokter yang merawat pasien harus mencatat didalam rekam medis pasien

tersebut bahwa pasien boleh pulang. Surat perintah pulang diberikan kepada yang bersangkutan.

2. Dengan surat perintah tersebut, pasien atau keluarganya menyelesaikan pembiayaan yang harus dibayar di loket pembayaran setelah dicatat semua komponen yang harus dibayar oleh petugas perawatan.

3. Setelah menyelesaikan pembayarannya oleh petugas loket diberikan surat boleh pulang untuk disampaikan kepetugas perawatan yang akan melepas pasien tersebut pada saat meninggalkan ruang perawatan/ rumah sakit.

4. Surat perintah pulang diteruskan kepetugas pusat penerimaan pasien untuk dicatat bahwa pasien tersebut telah keluar dan indeks tempat tidurnya diambil.

5. Dokter yang bertugas (merawat pasien) harus melengkapi pengisian :- Catatan keadaan pasien pada waktu keluar (hidup atau mati)

Pasien keluar hidup mengisi ringkasan keluar (RM 14)Pasien keluar mati mengisi lembaran resume kematian dan surat keterangan pasien meninggal dunia (RM 27) dan surat ini diserahkan kepada pasien setelah pembayaran rekening lunas atau adanya jaminan dari Perusahaan.

- Diagnosa akhir dan diagnosa sekunder (pada kolom tertentu)- Komplikasi (IPD RM8)- Tindakan Operasi- Rujukan untuk tindak lanjut- Nasihat untuk berobat jalan- Visum et Repertum jika diperlukan- Surat keterangan untuk keperluan asuransi- Nama terang dan tanda tangan

6. Bila pasien keluar hidup, tetapi pulang dengan paksa, pasien atau keluarganya menandatangani surat pernyataan pulang paksa dengan diketahui/ ditandatangani juga oleh dokter ruangan/ dokter jaga, keluarga pasien menandatangani lembar RM8 (IPD) sesuai format.

7. Bila meninggal dunia, dokter ruangan/ dokter yang sedang bertugas harus mengisi :- Kartu mayat yang akan diserahkan oleh perawat ruangan kepada petugas

kamar mayat, pada saat mayat diambil dari ruangan.- Sebab kematian harus ditulis pada kolom RM yang tersedia.

8. Perawat ruangan mengecek kelengkapan isi rekam medis pasien keluar yang keluar dalam waktu 2 x 24 jam, rekam medis tersebut harus sudah dikirim keunit rekam medis (dalam keadaan lengkap), bila belum lengkap dan catat nama dokter yang belum melengkapi.

9. Bila pasien meninggal dunia adalah pasien pindahan dari ruangan lain (UPF lain):- Data perlu diisi oleh dokter yang merawat pertama, harus dilengkapi oleh

dokter yang bersangkutan (diagnosa akhir, sebab kematian).- Visum et Repertum sementara dibuat untuk dokter yang menerima pasien.- Visum et Repertum dibuat tetap oleh dokter yang merawat terakhir.

10. Bila pasien minta izin pulang, persetujuan harus diberikan oleh dokter yang merawat dan ditulis pada rekam medis (RM7). Perawat ruangan memberitahukan petugas pusat penerimaan pasien, tempat tidur pasien yang bersangkutan tetap dikosongkan sampai pasien kembali dan mencatat pada RM 8.

Unit Terkait

Pengisian

Prosedur Tetap

Konsultasi




1/3



Dr. Yudica RN. Sp PKPengertian Tata cara Konsultasi :

1. Konsultasi adalah suatu sistem dalam upaya menambah pengetahuan dokter yang merawat pasien mengenai penyakit pasien supaya dapat ditolong dengan lebih tepat dan lebih sempurna, dengan demikian mengandung unsur.

2. Dokter Konselor adalah Dokter yang meminta/ memerlukan hasil konsultasi.3. Dokter Konsulen adalah Dokter yang diminta konsultasi atau terdapat dan

keputusan atas sesuatu Diagnosa penyakit maupun tindakan pelayanan/ therapi yang perlu dilaksanakan kepada pasien.

Tujuan Umum :Acuan bagi Dokter-dokter dan tenaga kesehatan lainnya dalam peningkatan sistem konsultasi baik peningkatan kualitas/ simbol maupun kualitas mutu hasil konsultasi.Khusus :Upaya peningkatan tingkat keputusan dan perlindungan terhadap penderita. Oleh karena itu konsultasi akan meningkatkan kegiatan pelayanan medik, baik dalam jumlah konsul maupun dalam mutu konsul, kedua kegiatan tersebut dipergunakan sebagai indicator mutu pelayanan di Rumah Sakit Umum SehatLubuk Pakam.

Ruang Lingkup

1. Konsul dalam SMF sendiri2. Konsul antar SMF3. Konsul Biasa dan Konsul Segera (Cito)4. Konsul dari Dokter luar5. Konsul dalam SMF sendiri6. Sistem konsultasi intern7. Sistem Supervisi

Kebijakan 1. Konsultasi merupakan penjelmaan “team approach” yang mutlak dan hal tersebut diperlukan terutama di rumah sakit yang sudah mengalami departementalisasi,

agar tercegah pragmentasi, dengan perkataan lain usaha penyembuhan pasien dilakukan secara integral dengan pelayanan spesialisasi Sub spesialisasi, super spesialisasi bermutu.

2. Walau demikian tidak boleh dilupakan, bahwwa dokter yang merawat pasien tetap bertanggung jawab penuh atas perawatan dan pengobatan pasiennya.

3. Konsul juga mengandung unsur pendidikan yang menyangkut mutu pengetahuan staf medis dan hal tersebut.

Prosedur 1. Sistem Konsultasi InternKonsul diminta oleh dokter yang merawat pasien kepada Dokter yang lebih senior dalam SMF yang sama dan akhirnya harus diputuskan sekurang-kurangnya oleh Dokter ahli dalam SMF tersebut. Dokter yang merawat pasien harus meminta konsul kepada atasannya dalam hal :- Keraguan-raguan tentang diagnosa dan terapi- Kalau terapi yang telah diberikan kurang memuaskan hasilnya- Keadaan pasien yang gawat atau menggawat atau kalau terjadi komplikasi

yang luas- Pada semua kasus yang mungkin menimbulkan cacat- Semua tindakan yang menyebabkan sterilitas pada pria atau wanita- Pada semua operasi benar atau high riskpatient- Atau dalam hal-hal lain yang ditetapkan oleh SMF masing-masing

Kasus Obstetri dan Ginekologi- Pada semua kehamilan dengan resiko (highrisk pregnancies)- Pada semua tindakan untuk menggugurkan kandungan atau yang dapat

menggugurkan kandungan (abortus provocatus medicinalis)Semua permintaan konsul di dalam SMF harus ditulis dalam rekam medic pada lembar RM9 yang dikhususkan untuk ditandatangani dan disertai nama jelas, demikian pula jawabannya. Sebaiknya yang meminta konsul dan konsulen mengadakan pembahasan kasus yang diajukan.

2. Sistem Supervisi Dalam Bagian- Supervisi dilakukan oleh dokter ahli yang ditunjuk sebagai supervisor- Supervisi dilakukan dengan mengadakan visite oleh supervisor dan visite

besar oleh pimpinan SMF

3. Konsul Antar SMF Konsul kepada SMF lain harus diminta pada keadaan sebagai berikut :B. Pasien yang akan dioperasi kalau :

1. Hasil screening test memperlihatkan kelainan2. Yang berusia 40 tahun atau lebih, setelah dibuat EKG3. Bila pada pemeriksaan fisik ditemukan kelainan sebagai berikut :

- Peninggian tekanan vena jugularis- Arhytmia corilus- Hepatomegali- Splenomegali- Kelainan Cerebro vascular

4. Kalau pasien menderita penyakit- Hypertensi - Diabetes Melitu :- Hiperthiroidi - Kelaianan jantung

C. Kalau pasien yang dirawat disuatu SMF menderita suatu penyakit atau kelainan dibidang lain.

5. Prosedur Permintaan Konsultasi ke SMF lain- Konsul diminta oleh dokter yang mengobati pasien dengan diketahui oleh

supervisornya (dokter ahli ditujukan kepada konsulen SMF yang bersangkutan). Dokter yang meminta konsul harus hadir waktu konsulen datang memeriksa pasien.

- Konsulen yang dimaksud hendaknya seorang ahli atau seseorang dokter assisten senior yang diketahui oleh supervisornya.

- Permintaan konsul harus dapat diterima setiap hari walaupun oleh masing-

masing SMF dapat ditentukan waktunya. Konsulen harus ada ditempat pada jam konsul yang telah ditentukan atau memberitahukan dimana ia dapat dihubungi.

6. Permohonan Konsul Permohonan konsul harus ditulis pada lembaran RM9 dikhususkan dalam rekam medis, RM9 untuk pasien rawat inap. Permintaan ini harus memuat tanggal, waktu, SMF dan ruangan serta tulisan harus jelas (dapat dibaca oleh orang lain).Permohonan konsul harus memenuhi keterangan sebagai berikut :

a. Untuk penyakit apa atau keluhan apa pasien dirawat (diagnosa menurut pemerikasaan).

b. Hasil pemeriksaan dasar (fisik diagnostik, patologi klinik, radiologi, dll) yang relevan.

c. Apa maksud konsul dan masalahnya apad. Harus ditandatangani oleh peminta konsul dan ikut ditandatangani oleh

supervisornya. Tanda tangan harus disertai nama jelas.

7. Jawaban Konsul- Konsulen datang memeriksa ketempat pasien kecuali kalau diperlukan alat

spesialistis yang tidak dapat dibawa ketempar pasien.- Konsulen harus memeriksa pasien yang dikonsulkan bersama-sama dokter

peminta konsul serta membicarakannya mengenai hal – hal penting (segi edukatif)

8. Jawaban Konsultasi- Jawaban konsul harus ditulis dalam lembaran yang khusus dalam catatan

medik (RM9) kolom bagian bawah.- Jawaban konsul harus memuat tanggal dan waktu serta tulisan harus jelas .

9. Jawaban harus memuat :Apa yang ditemukan dalam bidangnya dan diagnosa kemungkinan dihubungkan dengan alasan permintaan konsul.

a. Usul-usul pemeriksaan pelengkap dan atau tenaga yang dianjurkan yang berhubungan dengan alasan permintaan konsul.

b. Bila pasien perlu ambil ahli, maka disarankan kapan akan diambil ahlic. Jawaban konsul harus ditandatangani oleh konsulen dan diberi nama jelasd. Jawaban konsul harus diberikan pada hari yang sama sebelum jam kerja

lewate. Kalau karena sifatnya pasien/penyakit ternyata yang meminta konsul bukan

dokter pemeriksa tapi seorang yang lebih senior atau kepala SMF, maka sebaiknya permintaan konsul tersebut dilayani oleh dokter senior pula atau dasar timbal balik.

10. Konsultasi Biasa dan segera (cito)- Konsultasi segera dimintakan dalam keadaan darurat - Kalau pasien datang dari luar, maka konsultasi segera diminta oleh dokter

umum SMF Gawat Darurat- Kalau keadaan darurat tersebut terjadi pada pasien rawat inap, maka diminta

oleh SMF yang bersangkutan- Dalam jam dinas konsul ditujukan kepada konsulen SMF yang telah

ditetapkan dan diluar jam dinas kepada dokter jaga SMF.- Kalau dianggap perlu, dokter jaga SMF dapat meminta konsul kepada

atasannya.- Karena sifatnya darurat, maka konsul segera, juga mempunyai cirri khas :

* Keterangan klinis mungkin bersifat kurang lengkap dibandingkan dengan konsul biasa.

* Konsulen harus datang secepat-cepatnya (dalam 30 menit)dan melakukan tindakan segera jika diperlukan. Dan mencatat temuan dan tindakan yang dilakukan pada lembar konsultasi (RMa) kolom batal dan membubuhkan jam, tanggal dan tanda tangan.

11. Konsultasi dari Dokter luar

Bila konsulen dari dokter luar rumah sakit atau surat pengantar konsulen harus dijawab oleh dokter yang merawatnya secara jelas dan edukatif.

Unit Terkait Instalasi Rawat JalanInstalasi Gawat DaruratInstalasi Rawat Inap Instalasi Perawatan IntensiveInstalasi Bedah Sentral dan instalasi Rehabilitasi Medis cq Dokter Konselor dan Dokter konsultan dan tenaga Kesehatan lainnya.

Pengisian

Protap Retensi Berkas

Rekam Medis Aktif




1/1




Pengertian Penyusutan/ Retensi Berkas Rekam Medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip rekam medis dari rak file penyimpanan dengan memindahkan rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan terakhir yang telah ditetapkan dengan keputusan Direktur (saat ini masih dengan cara manual).

Tujuan 1. Mengurangi jumlah rekam medis yang semakin bertambah.2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas

rekam medis yang baru.3. Menjaga mutu kualitas pelayanan dengan mempercepat persiapkan rekam medis

jika sewaktu-waktu diperlukan.4. Menyelamatkan arsip yang bernilai sama tinggi.

Ruang Lingkup

1. Pelacakan Berkas Rekam Medis ini aktif dalam rak penyimpanan (fiksi kabinet) rekam medis aktif. Sesuai jadwal Retensi Aktif rekam medis yang telah ditetapkan.

2. Pengeluaran kembali dalam rak penyimpanan rekam medis 3. Menyusun kembali dalam rak penyimpanan rekam medis in aktif.

Kebijakan Kegiatan Retensi harus dilakukan mengingat Ruangan Penyimpanan di lantai 1 sangat sempit.Ruangan penyimpanan rekam medis in aktif ditempatkan disalah satu ruangan dilantai ……

Prosedur Petugas Penyimpanan Rekam Medis melaksanakan :

1. Melacak dan menilai berkas rekam medis yang telah aktif sesuai jadwal Retensi aktif yang telah ditetapkan.

2. Mengeluarkan berkas rekam medis tidak aktif dari rak rekam medis aktif.3. Menyusun berkas rekam medis tidak aktif keruangan penyimpanan berkas medis

in aktif dilantai 3.Unit Terkait - Petugas Penyimpanan Berkas Rekam Medis Instalasi Rekam Medis

- Petugas yang dihunjuk dengan SK Direktur Tim Retensi Rekam Medis.

Pengisian

Protap Pemusnahan

Berkas Rekam Medis

In Aktif




1/1



Dr. Yudica RN. Sp PKPengertian Pemusnahan Rekam Medis in aktif adalah suatu proses kegiatan penghangusan

secara fisik arsip Rekam Medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.Penghancuran dilakukan secara total, dengan mencacah dan daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun berikutnya.

Tujuan Memusnahkan berkas rekam medis yang tidak bernilai fungsi guna dan menyelamatkan berkas yang masih bernilai guna isi sehingga mengurangi biaya fasilitas penyimpanan dan biaya perawatan berkas.

Ruang Lingkup

Seluruh berkas rekam medis in aktif yang masih berfungsi dan mulai guna telah berakhir.

Kebijakan Seluruh berkas rekam medis in aktif. Bila fungsi dan nilai gunanya telah berakhir sesuai jadwal Retensi arsip rekam medis yang telah ditetapkan.Pemusnahan dengan persetujuan dari Ketua Komite Medik.Pemusnahan dengan adanya data penelaah dan cara manual. Karena pada saat ini proses micro film belum memungkinkan.

Prosedur 1. Direktur mengeluarkan Surat Keputusan TIM Pemusnah Rekam Medis.2. Petugas pelaksana Penyimpanan bekerjasama dengan Tim Pemusnah/

memonitor dan memusnahkan berkas rekam medis yang tidak bernilai guna, memusnahkan lembar resume dan identitas diri.

3. Menyusun lembar identitas dan resume secara kronologis, per tanggal, bulan, tahun kunjungan terakhir.

4. Mengetik data pertelaah sesuai format yang telah diselenggarakan oleh Direktur Jenderal Pelayanan Medik dalam Pedoman Pengelolaan Rekam Medis.

5. Membuat permohonan/ rekomendasi pemusnahan berkas rekam medis in aktif kepada Ketua Komite Medik.

6. Melaksanakan pemusnahan berkas rekam medis in aktif dengan menggunakan

jasa pihak ketiga.7. Membuat laporan kepada Direktur Jenderal Bina Yan Medik. Tembusan ke Dinas

Kesehatan Dati II Deli Serdang.8. Membuat berita acara pemusnhan.

Unit Terkait - Petugas penyimpanan berkas rekam medis Instalasi Rekam Medis.- Anggota Tim Pemusnah Berkas Rekam Medis yang dihunjuk dengan SK Direktur

Pengisian

Protap Tata Cara

Pengisian Formulir Visum Et Repertum

Standard Operasional Prosedur Rekam MedisNo. Dokumen /RM/10/2009

No. Revisi Terbit Pertama

Halaman 1/1

Tanggal Terbit22 Desember 2008



Pengertian Visum Et Repertum adalah keterangan tertulis yang dibuat dan ditandatangani oleh Dokter tentang hasil pemeriksaan medis yang dilakukannya terhadap seorang korban (terperiksa/ baik berupa temuan ataupun pendapat berdasarkan ilmu dan profesionalnya dibawah sumpah)

Tujuan Acuan bagi petugas terkait agar dapat melaksanakan administrasi pembuatan dan pengisian Formulir Visum secara tepat, cepat.

Ruang Lingkup

1. Identitas penyidik yang meminta pembuatan Visum Et Repertum2. Identitas pasien sesuai KTP3. Hasil temuan pemeriksaan tubuh pasien4. Hasil pemeriksaan laboratorium5. Hasil pemeriksaan Radiologi6. Ringkasan hasil pemeriksaan7. Kesimpulan pendapat Dokter8. Hasil akhir dan penutup

Kebijakan Lembaran ini disediakan untuk diisi dan ditandatangani oleh Dokter yang memeriksa pasien saat pertama kali tiba di Rumah SakitBila kepada pasien dilakukan konsultasi atau pembedahan maka yang mengisi dan tanda tangan adalah ahli bedahPengisian Visum Et Repertum harus bersifat pribadi, dapat dipercaya, Pro Justice, Valicity atau Truth Telling, lengkap, teliti, rapi, tepat waktu, up to date, dapat dibaca sehingga mudah dianalisa.Surat permintaan harus ditanda tangani oleh seorang Polisi Negara atau CPM

berpangkat Letnan dalam rangkap 2. Lembar pertama untuk rumah sakit, lembar kedua untuk dikembalikan kepada penyidik setelah dibubuhi tanda terima sesuai format oleh unsur yang menerima surat permintaan.Serah terima Visum Et Repertum atau yang mengambil harus langsung oleh Polisi penyidiknya.

Prosedur Petugas Pelaksana Informasi dan Publikasi data medis melakukan :1. Menerima dan meneliti Surat Permintaan Visum Et Repertum2. Mempersiapkan berkas rekam medis pasien dan formulir Visum Et Repertum

halaman 1 dan 2 dan lembar Disposisi.3. Menyerahkan dokumen no 2 ke Direktur untuk didisposisi dan pengarahan untuk

dokter yang berwenang.4. Menyerahkan berkas rekam medis pasien formulir Visum Et Repertum dan

disposisi direktur.5. Dokter menulis dan paraf konsep isi dan tanda tangani asli Visum Et Repertum.6. Petugas mengetik asli Visum Et Repertum rangkap 2 Visum dan setelah di

stempel rumah sakit dimasukkan kedalam amplop rahasia lembar ke 2.7. Petugas menyidik surat pengantar Visum, ditandatangani diserahkan dan

distempel nomor surat pengantar sama dengan nomor Visum Et Repertum.8. Mencatat identitas Visum Et Repertum dan surat pengantar pada buku agenda

sesuai format.9. Menyerahkan surat pengantar Visum Et Repertum kepada penyidik dengan

menandatangani dan membubuhkan nama, nomor KTP penyidik pada buku agenda.

10. Menyimpan lembar ke 2 Visum Et Repertum kedalam file rahasia Instalasi Rekam Medis.

Unit Terkait Instalasi Rekam Medis, Direktur, Dokter yang berwenang

Pengisian

Protap Peminjaman

Berkas Rekam Medis




1/1



Dr. Yudica RN. Sp PKPengertian Retrival adalah pengeluaran kembali berkas rekam medis untuk melayani peminjaman.

Tujuan Acuan bagi seluruh unsur terkait agar dapat melaksanakan sistem peminjaman/ pengeluaran kembali dan pengembalian peminjaman secara cepat, tepat waktu.

Ruang Lingkup

1. Berkas diminta untuk pelayanan pasien yang datang berkunjung ulang ke IGD atau IRJ atau ruangan rawat inap.

2. Pelayanan penagihan rekening pasien.3. Untuk kepentingan pendidikan/ riset.4. Pelayanan surat-surat keterangan dokter.

Kebijakan 1. Berkas rekam medis adalah milik RSU SehatLubuk Pakam dan isinya adalah milik pasien dan dokter dan merupakan dokumen yang wajib dijaga kerahasiaan serta tidak boleh dibawa keluar dari Rumah Sakit kecuali atas permintaan pengadilan dengan izin tertulis dari Direktur.

2. Rekam Medis disimpan, disusun dengan baik, akurat dan aman pada ruangan penyimpanan di Instalasi Rekam Medis secara sentralisasi terminal digit petunjuk 100.

3. Hanya petugas Rekam Medis yang boleh masuk keruangan penyimpanan.4. Peminjaman Rekam Medis dengan sistem Loaning artinya saat peminjaman ada

janji (ikatan) harus dikembalikan dan mencantumkan kembali apa keperluannya.5. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari tempat penyimpanan tanpa bon

permintaan dan Tracer (Petunjuk keluar).6. Peminjaman Rekam Medis harus dilakukan ditandatangani oleh petugas ruangan/

poliklinik, Askes, Jamkesmas, dan petugas berwenang lainnya.dan tidak dibenarkan pasien atau keluarganya langsung meminjam ke Instalasi Rekam Medis.

Prosedur A. Untuk kepentingan Pelayanan Pasien Rawat Jalan, Rawat Darurat, Petugas Penerimaan Pasien melakukan :

1. Menerima Kartu Identitas berobat.2. Mengisi slip keluar Rekam Medis : nama pasien, nomor Rekam Medis, cara

kunjungan, cara pembayaran, tanggal kunjungan, Poliklinik tujuan.3. Memasukkan slip kedalam Tracer warna merah.4. Mengisi buku register kunjungan lama dirawat.5. Mengembalikan kartu berobat kepada pasien, mempersilahkan pasien menuju

IGD/ poliklinik.6. Menyerahkan Tracer kepada petugas penyimpanan berkas rekam medis.

Petugas Penyimpanan melaksanakan :1. Menerima dan meneliti slip dalam Tracer.2. Mencari posisi rekam medis dalam filing cabinet.3. Setelah menemukan rekam medis dikeluarkan dari filing dan meletakkan tracer

pada posisi rekam medis tersebut.4. Mencatat tanggal kunjungan, nama poliklinik dan cara pembayaran pada

rekam medis.5. Mencatat rekam medis dalam buku Expedisi keluar rekam medis.6. Menyerahkan berkas rekam medis kepada perawat di poliklinik IRJ atau IGD

B. Untuk kepentingan pendidikan/ risetPeserta pendidikan membuat surat permohonan penggunaan berkas rekam medis dengan menyertakan fotocopy proposal risetnya dan diketahui pembimbingnya untuk menentukan sasaran berkas rekam medis yang dibutuhkan.Permohonan dengan ACC Ka. Instalasi diketahui Direktur dapat dilayani dengan catatan riset dilakukan di Instalasi Rekam Medis dan tidak membawa berkas keluar dan Instalasi Rekam Medis.

C. Untuk kepentingan Tagihan biayaPetugas mengisi dan menandatangani bon permintaan penggunaan dengan membubuhkan tanggal pengembalian.Seluruh bon dimasukkan dalam Tracer warna kuning.Perosedur sama dengan prosedur peminjaman hanya untuk presentasi kasus, evaluasi dll sama dengan prosedur peminjaman lain tapi dengan menggunakan Tracer warna biru.

Unit Terkait Petugas penyimpanan rekam medisPerawat IGD atau Poliklinik IRJPetugas lain terkait

Pengisian

Protap Pembuatan

Surat Rujukan

Pasien Keluar RS




1/1




Pengertian Acuan bagi unsur terkait dalam melaksanakan sistem rujukan secara tepat dan cepat.

Tujuan Terlaksananya sistem pelayanan rujukan pasien untuk pelayanan medis atau pelayanan penunjang medis diagnostik atau therapy rumah sakit yang kelasnya sama atau yang lebih tinggi baik atas permintaan pasien atau indikasi medis.

Ruang Lingkup

Rujukan penunjang diagnostik Rujukan pelayanan medis dan asuhan keperawatan.Rujukan tindakan therapie.

Kebijakan 6.1.3. Setiap pasien yang datang berobat/ dilayani di RSU Sehatbaik rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat harus mempunyai rekam medis yang akurat.

6.1.4. Setiap petugas rawat sakit yang ikut serta melayani/ melakukan tindakan medis kepada pasien (Dokter, perawat, bidan, para medis non keperawatan, petugas penerimaan pasien) diharuskan mencatat semua pelayanan/ tindakan yang diberikan didalam lembaran-lembaran rekam medis dan buku-buku register sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya.

Prosedur Dokter yang memberikan pelayanan memberikan informasi dan penjelasan tentang perlunya pasien dirujuk dan resiko bila pasien tidak dirujuk ke rumah sakit lain.1. Dokter mengisi dan menandatangani form RM 14 (ringkasan/ resume waktu

keluar) secara lengkap sesuai format, diketik dalam rangkap 2, asli untuk arsip di rekam medis lembar 2 untuk dikirim kerumah sakit yang merujuk.

2. Dokter mengisi dan menanda tangani formulir korespodensi surat rujukan secara singkat dan jelas diketik rangkap 2 asli untuk dikirim dan lembar 2 untuk arsip di rekam medis.

3. Surat ini diberi nomor agenda rumah sakit dan stempel di tata usaha rumah sakit.

4. Surat dimasukkan dalam amplop dengan melampirkan lembar ke 2 RM 31, 31a.5. Surat diserahkan kepada pasien atau keluarganya untuk diserahkan kepada

dokter, buku expedisi rumah sakit yang diminta rujukan.6. Dicatat pada rekam medis bahwa pasien dirujuk dengan mencantumkan nomor

suratnya dan dicatat pada buku register keluar rujukan.Pengembalian pasien ke dokter/ intitusi yang merujuk prosedur sama dengan proses rujukan ke rumah sakit lain. Tetapi bunyi surat korespondensi untuk rujukan bertuliskan :Bersama ini kami merujuk pasien dan seterusnya, sedangkan dalam pengembalian atau balasan rujukan surat korespondensi bertuliskan : bersama ini kami kirimkan pasien dan seterusnya.

Unit Terkait - Ka. Instalasi terkait- Dokter penanggung jawab perawatan Instalasi rekam medis UP petugas

pelayanan surat keterangan Dokter.

Pengisian

Prosedur Tetap

Penyimpanan Rekam Medis




1/1



Dr. Yudica RN. Sp PKPengertian 1. Penyimpanan Rekam Medis adalah suatu proses kegiatan penyusunan dan

penyimpanan berkas rekam medis.2. Sentralisasi adalah penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu

kesatuan baik rekam medis kunjungan rawat jalan (Poliklinik) maupun catatan selama rawat inap termasuk rekam medis rawat darurat sehingga catatan tersebut disimpan dalam satu unit/ satu map/ dibawah satu nomor.

3. Sistem terminal digit (sistem menurut angka akhir) dimana penyimpanan berkas dijajar menurut angka digit akhir.

4. Petunjuk 100 artinya bahan 1 file cabinet sendiri dari 100 kotak dan 100 nomor petunjuk penyimpanan.

5. Sistem Loaning : Saat pinjam berkas buat janji kapan harus dikembalikan Tracer (Petunjuk keluar adalah suatu lembaran plastik berkantong berisi slip atau bon peminjaman/ alamat (dimana berkas berada saat dikeluarkan).

Tujuan Acuan bagi petugas agar dapat melaksanakan sistem penyimpanan buku rekam medis secara tepat, cepat, akurat, aman, nyaman sehingga bila sesuatu berkas rekam medis dibutuhkan dapat cepat ditemukan.

Ruang Lingkup

Seluruh rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat.

Kebijakan 1. Rekam Medis adalah milik Rumah Sakit dan isinya milik pasien dan merupakan dokumen yang wajib dijaga kerahasiaannya dan tidak boleh dibawa keluar dari Rumah Sakit SehatLubuk Pakam kecuali atas permintaan pengadilan dan izin tertulis dari Direktur.

2. Rekam Medis disimpan, disusun dengan baik pada ruangan penyimpanan Instalasi Rekam Medis secara sentralisasi dengan terminal digit petunjuk 100

aman, nyaman, akurat dengan menjamin kerahasiaan yang terkandung didalamnya (aman bagi berkas, nyaman bagi petugas). Hanya petugas rekam medis yang boleh masuk keruangan penyimpanan.

3. Penyimpanan rekam medis dengan sistem Loaning pengeluaran kembali dengan sistem Tracer.

4. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari tempat penyimpanan tanpa bon.Prosedur Petugas penyimpanan melaksanakan :

1. Menerima dan menulis berkas rekam medis.2. Cross chek berkas kembali dengan buku expedisi3. Mengelompokkan berkas rekam medis dalam 4 (empat) section. 1 section 25

nomor terminal digitSection 1 : nomor 00 – 24Section 2 : nomor 25 – 44Section 3 : nomor 45 – 74Section 4 : nomor 75 – 99

4. Membawa berkas rekam medis ke posisi section dan menyusun, menyimpan pada kotak bernomor yang sesuai.

5. Menyusun/ menjajar berkas pada kotak file cabinet sesuai urutan nomor angka pertama dan mengeluarkan Tracer dan posisi rekam medis disimpan.

6. Menyatukan berkas rekam medis rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat seorang pasien.

7. Mengganti map (folder) yang rusak.8. Memonitor berkas yang salah posisi penyimpanan dengan memperhatikan kode

warna untuk map (bila ada yang tidak seragam dalam satu kotak berarti ada salah simpan atau salah foldering).

9. Memonitor berkas rekam medis keluar/ dipinjam tak kembali melalui Tracer yang belum tercabut dari kotak file kabinet.

10. Mengkoordinasikan sistem pengawetan berkas dengan Foging Maleat atau Fumigasi 1x dalam setahun.

Unit Terkait Petugas penyimpanan rekam medis Ka. Pokja Pengolahan Rekam MedisInstalasi/ unsur terkaitCleaning Service

Pengisian

Prosedur Tetap

Pelayanan Visum Et Repertum




1/1

Tanggal Terbit22 Desember 2008


Dr. Yudica RN. Sp PKPengertian - Pelayanan Visum Et Repertum adalah suatu proses kegiatan pembuatan surat

keterangan tertulis yang dibuat dan ditandatangani oleh dokter tentang hasil pemeriksaan medis yang dilakukan terhadap seorang korban (terperiksa) baik berupa temuan ataupun pendapat berdasarkan ilmu dan profesionalnya dibawah sumpah.

- Veracity atau truth telling adalah kewajiban untuk menyatakan hal yang sebenarnya secara jujur namun dengan tata cara yang santun.

- Justice prinsip adil baik dalam mendistribusikan layanan atau sumber daya yang terbatas kepada masyarakat yang membutuhkannya maupun dalam memberikan layanan kepada orang per orang tanpa diskriminasi.

- Penyidik adalah pejabat Polisi Negara atau Pegawai Negeri Sipil tertentu yang berdasarkan undang-undang memiliki kewenangan untuk melakukan penyidikan suatu perkara pidana.

- Jaksa penuntut umum : Pejabat Kejaksaan yang memiliki kompetensi dan kewenangan untuk mengajukan dakwaan, melakukan pembuktian dan penuntutan pidana kepada terdakwa.

- Hakim adalah Pejabat Negara yang memiliki kompetensi dan kewenangan untuk memimpin jalannya siding pengadilan dan membuat keputusan tentang perkara yang disidangkan.

Tujuan Acuan bagi petugas terkait agar pelayanan Visum Et Repertum lancar, akurat, aman, nyaman, rahasia sesuai peraturan dan hukum yang berlaku.

Ruang Lingkup

Terbatas pada Visum Et Repertum luka-luka luar dan hasil explorasi, dibridement bagi pasien pada saat diterima di RSU Sehatdalam keadaan hidup.

Kebijakan Visum Et Repertum dilayani bila ada permintaan tertulis dari POLRI dan

ditandatangani seorang polisi dengan pangkat Letnan (Ajun Komisaris Polisi).- Tidak melayani Visum Et Repertum Mayat (Otopsi Forensik).- Melayani Visum Et Repertum Psikiatri.- Melayani Visum Et Repertum Asusila bagi seorang wanita yang datang

bersama polisi. Visum Et Repertum Asusila pasien dikamar pasien dilayani Dokter spesialis Kebidanan dan Kandungan.

Visum Et Repertum luka – luka (Visum luar) dilayani. Bila permintaan point 2,3,4 agar diarahkan ke Rumah Sakit Pemerintah.Visum Et Repertum hasil explorasi dengan/ pembedahan dilayani oleh dokter ahli bedah yang melakukan pembedahan.Administrasi Visum dilaksanakan oleh petugas pelaksana pelayanan publikasi data medis Instalasi Rekam Medis.Format Visum Et Repertum dengan menggunakan Formulir Visum Et Repertum (RM ) halaman 1 dan 2 dibuat rangkap 2 dengan tindisan karbon.

Prosedur Petugas pelayanan publikasi data medis melakukan :1. Menerima dan meneliti surat permintaan Visum dari Polisi atau dari keluarga

pasien. 2. Membubuhkan tanggal, jam diterima, menulis nama, jabatan dan tanda tangan 2

lembar. Lembar pertama untuk Rumah Sakit. Lembar kedua dikembalikan kepada yang membawa surat dengan pesan agar surat tersebut harus dibawa oleh polisi saat mengambil hasil (VER).

3. Mempersiapkan : - Lembaran disposisi Direktur- Berkas Rekam Medis pasien- Pastikan siapa Dokter yang berwenang mengisi dan tanda

tangan hasil- Formulir konsep dan asli Visum Et Repertum

4. Menyerahkan dokumen 1,2,3,4 kepada Direktur untuk diarahkan dan ditanda tangani.

5. Direktur meneliti dan mengisi dan tanda tangani Lembar Disposisi.6. Petugas menyerahkan dokumen kepada Dokter penanggung jawab pengisian

Visum Et Repertum.7. Dokter mengisi dan menandatangani konsep Visum Et Repertum halaman 1 dan

2.8. Petugas mengetik asli Formulir Visum Et Repertum rangkap 2 dengan tindisan

karbon.9. Petugas menyerahkan asli Visum Et Repertum kepada Dokter untuk diperiksa

dan ditandatangani.10. Petugas mengetik surat pengantar VER dalam rangkap 2 untuk diparaf Ka

Instalasi dan ditandatangani.11. Mencatat VER pada Expedisi keluar.12. Memasukkan asli VER kedalam amplop bercap Rahasia.13. Menyerahkan amplop Rahasia dan surat pengantar kepada penyidik dengan

tanda tangan buku Expedisi dan dibubuhi nama dan nomor kartu identitas.14. Petugas menyimpan lembaran kedua (duplikat) di arsip Rahasia Instalasi Rekam

Medis.Unit Terkait - Instalasi Rekam Medis cq Petugas dan publikasi data

- Instalasi Gawat Darurat, Poliklinik Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap cq Dokter yang memeriksa pasien.

sop penerimaan pendaftaran

Documents