soap distosia

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. E DENGAN KPD DAN PARTUS KASEP

DATA SUBJEKTIF

A. Biodata

Nama Klien : Ny. E Nama Suami : Tn. I

Umur : 29 tahun Umur : 30 Tahun

Suku / Bangsa : Minang/Indonesia Suku / Bangsa : Minang/Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Pedagang

Alamat rumah : Jl.otista Gg. Mangga 006/003 Alamat rumah : Jl. Otista Gg. Mangga 006/003

No. Telp. :085607067277 No. Telp. : -

Gravida : 1

Usia Kehamilan: 9 Bulan

B. Anamnesa

Tanggal : Selasa, 05 November 2012 Pukul : 23.31 WIB

KeluhanUtama : Ibu datang dirujuk dari bidan sitiana mengeluh mules-mules sejak pukul 20.00 sudah keluar lendir darah dan air-air sejak pukul 22.00 WIB. Ibu mengatakan tidak merasakan pusing, tidak mual, pandangan tidak kabur. Ibu mengatakan ketika dating ke bidan hanya dilakukan pemeriksaan TTV dan VT tidak diberikan obat apapun.

Di bidan sitiana diketahui pukul 23.00 WIB

TTV : TD : 110/70 mmHg

N: 82x/menit

RR : 20 x/menit

S: 360C

TFU : 32 cm

DJJ : 148x/menit

VT : Portio tebal, pembukaan 1cm, ketuban negative, presentasi kepala, Hodge I

Terapi yang diberikan : tidak ada

C. Riwayat Kehamilan ini

- HPHT : 19-02-2012

- Taksiran Persalinan : 26-11-2012

- Menstruasi : Lama : 7 hari Banyak : 3x ganti pembalut

Bau : Khas Siklus : 28 hari

Teratur/tidak : teratur Dismenore : tidak

- ANC di : bidan Oleh : Bidan

- Frekuensi : 8 x, Teratur

- Edukasi : 1. Tanda bahaya kehamilan

2. Tanda persalinan

3. persiapan persalinan

D.

No Tgl/Thn Partus

Tempat partus

Usia kehamilan

Jenis partus

Penolong Penyulit JK PB BB

1. Hamil ini

E .Riwayat Sosial

1. Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : Ya.

2. Jenis kelamin yang diharapkan : Apa saja yang penting sehat

3. Status perkawinan : Menikah

4. Jumlah : 1kali Lama Perkawinan : 2 Thn

Hubungan dengan suami : Baik

Hubungan dengan Keluarga : Baik

Hubungan dengan Tetangga : Baik

5. Kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan ibu hamil : Tidak ada

DATA OBJEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Baik Kesadaran : CM

2. Keadaan emosi saat ini : Stabil

3. Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg Denyut Nadi : 84 x/menit

Suhu tubuh : 36,8°C Pernapasan : 21 x/menit

4. Tinggi Badan : 148 cm Berat Badan : 65 kg

Sebelum hamil : 52 kg

Kenaikan BB selama hamil: 13 kg

5. Kepala : Rambut : Hitam, tidak berketombe, tidak rontok

Muka : Tidak pucat, tidak oedema, tidak ada Cloasma Gravidarum

Mata : Simetris, sclera tidak ikterik,konjungtiva tidak anemis

Mulut/gigi : tidak stomatitis, tidak caries dentis

THT : tidak ada pembengkakan, tidak ada sekret

6. Leher Kel. Thyroid : tidak ada pembengkakan

Vena Jugularis : tidak ada penonjolan

Kel. getah bening : tidak ada pembengkakan

7. Payudara : Membesar : Ya

Benjolan / tumor : Tidak ada

Areola Hiperpigmentasi : Ya

Papilla mamae Menonjol : Ya

Pengeluaran colostrum / ASI : Ada

Striae : Tidak

8. Abdomen

Inspeksi

Pembesaran : Sesuai usia kehamilan Kehamilan : memanjang

Linea : nigra Striae : livide

Bekas Luka Operasi/SC : Tidak ada

Gerakan Janin : ada

Palpasi

Leopold I : teraba satu bagian besar ,lunak,kurang bulat, dan tidak melenting

TFU : ½ pusat –Px (mc. Donald : 32 cm)

Leopold II : Kanan : teraba bagian bagian kecil janin

Kiri : teraba satu tahanan keras memanjang

Leopold III : teraba satu bagian besar,keras, bulat sulit digoyangkan.

Leopold IV : Konvergen 4/5

HIS : 1.10’.25”

Perabaan Janin saat Kontraksi : sulit diraba

Pergerakan Janin : ada

TBJ : (32-13)x155= 2945 -+ 10%

Kandung kemih : kosong

Auskultasi

Punctum maksimum : satu, tempat di kuadran kiri bawah pusat

DJJ : Frekuensi 144 x/menit, intensitas kuat, teratur

9. Punggung dan Pinggang

Posisi tulang belakang : lordosis fisiologis

Nyeri Pinggang : tidak ada

10. Ekstremitas Atas dan Bawah

Atas :Simetris ya/tidak Oedema : ya/tidak

Bawah :Simetris ya/tidak Oedema : ya/tidak

Reflek patella : Kanan : ada Kiri : ada

11. Ano-genital

Vulva / Vagina : Warna : Kebiruan Oedema : tidak

Luka : tidak Varises : tidak

Pengeluaran : lendir darah

Kel. Bartholini : Pembengkakan : tidak Nyeri/Tidak

Periksa dalam :

- Portio : tebal

- Penipisan : tidak ada

- Pembukaan : 1

- Penurunan : Hodge I

- Ketuban : positif

- Bagian bawah teraba : Kepala

- Petunjuk : UUK arah jam 3

Anus : Tidak ada hemoroid

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah : Hb :11,5 gram % Gol. Darah : O

Rhesus : ( + )

Urine : Protein : ( - ) Reduksi : ( - )

ASSESMENT / DIAGNOSA

1. Ibu G1P0A0 hamil 36 minggu dengan Ketuban pecah dini

Janin Hidup,Tunggal, Intrauterin,preskep.

2. Masalah : KPD 2 jam dan serviks belum matang

3. Kebutuhan : edukasi tentang KPD

4. Antisipasi Masalah / resiko yang berhubungan

Ibu : infeksi

Janin : gawat janin, Hipoksia,asfiksia

PLANNING

- Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan, ketuban sudah pecah tetapi cerviks belum matang

- Melakukan Informed consent tentang tindakan medis yang akan diberikan

- Melakukan pemasangan plafon di tangan ibu

- Melakukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap

- Melakukan pemeriksan USG oleh dr. SpOG

- Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa air ketuban sudah sedikit, janin tidak ada kelainan

- Memindahkan pasien ke ruang Observasi

- Melakukan pemasangan CTG

- Melakukan Kolaborasi bersama dokter untuk pemberian antibiotic

- Melakukan skintest kepada ibu

- Menyuntikan antibiotic kepada ibu lewat intravena

- Memberikan edukasi kepada ibu untuk bedrest di tempat tidur agar tidak semakin banyak air ketuban yang keluar dan mengurangi resiko infeksi

- Memberitahu ibu cara mengurangi rasa sakit saat mulas dengan cara menarik nafas panjang saat ada kontraksi

- Memberitahu ibu untuk pemenuhan nutrisi dan cairan agar ibu tidak lemas ibu mengerti

- mengobservasi K/U, TTV, Djj,hiss,kemajuan persalinan,dan kandung kemih

- Melakukan pendokumentasian

Pukul : 03.30

DATA SUBJEKTIF

Keluhan utama: ibu mengatakan mules-mules makin sering,ibu mengatakan cemas,tidak merasakan pusing, tidak mual, pandangan tidak kabur.

DATA OBJEKTIF





Suhu tubuh : 36°C Pernapasan : 22 x/menit

Periksa dalam :

- Portio : tebal


- Pembukaan : 3

- Ketuban : negatif



HIS : 3.10.25”


ASSESMENT/DIAGNOSA

1.G1P0A0 hamil 37 minggu kala 1 fase laten dengan ketuban pecah dini 5 jam

Janin Hidup,Tunggal, Intrauterin,preskep.




Ibu : infeksi

Janin : gawat janin, Hipoksia,asfiksia

-

PLANNING

- Observasi K/U, TTV, Djj,hiss,kemajuan persalinan,kandung kemih

- Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan masih 3 cm

- Memberikan dukungan secara psikologis agar ibu semangat dan bersabar

- Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar bertenaga

Pukul 07.30

DATA SUBJEKTIF

Keluhan utama: ibu mengatakan mules-mules makin sering, janin masih bergerak aktif,ibu merasa tidak pusing,tidak berkunang-kunang,tidak mual.

DATA OBJEKTIF






Periksa dalam :

- Portio : tebal


- Pembukaan : 4

- Ketuban : negatif




HIS : 3.10’.35”


Tanda-tanda rupture uteri : tidak ada

ASSESMENT/DIAGNOSA

1. G1P0A0 hamil 37 minggu kala 1 fase aktif akselerasi dengan ketuban pecah dini 9 jam

- Janin Hidup,Tunggal, Intrauterin,preskep.




- Ibu : infeksi

- Janin : gawat janin, Hipoksia

PLANNING

- Mengobservasi K/U, TTV, Djj,kemajuan persalinan,kandung kemih, tanda-tanda rupture uteri

- Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan masih 4 cm

- Memberikan dukungan secara psikologis agar ibu semangat dan bersabar

- Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar bertenaga

Pukul 12.30

DATA SUBJEKTIF

Keluhan utama: ibu mengatakan mules-mules tiada henti, masih merasakan gerakan janin

DATA OBJEKTIF






Periksa dalam :

- Portio : tebal

- Penipisan : 30%

- Pembukaan : 5

- Ketuban : negatif




HIS : 4.10”.35’ intesitas sedang,teratur


ASSESMENT/DIAGNOSA

1. G1P0A0 37 minggu kala 1 fase aktif akselerasi dengan ketuban pecah dini 13 jam





- Ibu : infeksi

- Janin : gawat janin, Hipoksia,asfiksia.

-

PLANNING

- Observasi K/U, TTV, Djj,hiss,kemajuan persalinan,kandung kemih, tanda-tanda rupture uteri

- Menganjurkan pasien untuk makan dan minum agar bertenaga

Pukul 16.30

DATA SUBJEKTIF

Keluhan utama: ibu mengatakan mules-mules tanpa henti,ibu merasa lelah dan lemas,ibu merasa mual,,tidak pusing,tidak berkunang-kunang.

DATA OBJEKTIF


2. Keadaan emosi saat ini: Stabil




Periksa dalam :

- Portio : tebal

- Penipisan : 30%

- Pembukaan : 5

- Ketuban : negatif



- Penurunan :hodge 2

HIS : 7.10”.35’ intesitas sedang


ASSESMENT/DIAGNOSA

1. Ibu G1P0A0 37 minggu kala 1 fase aktif dilatasi maksimal dengan dengan ketuban pecah dini 18 jam dan kala 1 memanjang





- Ibu : infeksi,rupture uteri

- Janin : gawat janin, Hipoksia,fetal distress,IUFD

5. Tindakan segera/kolaborasi

- Memasang infuse Ka-en Mg3 500ml 16 tetes permenit

- Kolaborasi dengan dokter Obgin untuk pemberian tokolitik,O2,dan pemeriksaan CTG

PLANNING

- Observasi K/U, TTV, hiss,Djj,kemajuan persalinan,kandung kemih

- Memberitahu pasien atau keluarga bahwa pembukaan masih tetap sama yakni pembukaan 5.

- Melakukan pemeriksaan CTG

- Memberikan tokolitik agar hiss tidak hipertonik

- Memberikan oksigen kepada ibu

- Memberikan dukungan psikologis pada ibu dengan mengingatkan ibu untuk berdoa dan tetap tenang.

Pukul 20.30

DATA SUBJEKTIF

Keluhan utama: ibu mengatakan lemas dan mules mules semakin jarang.Ibu tidak merasa pusing,tidak berkunang-kunang,tidak mual atau muntah. Ibu mengatakan janin sudah jarang bergerak.

DATA OBJEKTIF


2. Keadaan emosi saat ini: Stabil




Periksa dalam :

- Portio : tebal

- Penipisan : 30%

- Pembukaan : 5

- Ketuban : negatif




HIS : 3.10”.20’ intesitas sedang


ASSESMENT/DIAGNOSA

1. G1P0A0 hamil 37 minggu kala 1 fase aktif dilatasi maksimal dengan dengan ketuban pecah dini 22 jam dan kala 1 memanjang

- Janin tunggal,hidup,intrauterine,presentasi kepala

2. Masalah : KPD 22 jam dan kala 1 memanjang

3. Kebutuhan : edukasi tentang KPD dan partus kasep


- Ibu : infeksi,rupture uteri

- Janin : gawat janin, Hipoksia,fetal distress,IUFD

5. Tindakan segera/kolaborasi

- Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk section caesaria cyto

\PLANNING

- Observasi K/U, TTV, Djj,kemajuan persalinan,vesika urinaria

- Memberitahu hasil pemeriksaan,bahwa pembukaan masih tetap 5cm

- Melakukan inform concent pada pasien dan keluarga bahwa tidak ada kemajuan persalinan sehingga dibutuhkan tindakan segera untuk melakukan section Caesar.

- Melakukan persiapan SC cyto

- Terminasi dengan SC cyto

- Konsultasi dengan dokter anastesi

- Memberikan dukungan psikologis kepada pasien agar pasien tetap tenang.

- Daftar ruang operasi

pukul: 21.00

Dilaksanakan SC

Bayi lahir pukul: 10.31 wib

JK: Laki-laki. BB/PB: 2900 gr/49 cm . LK/LD:36cm/35cm. Lila: 11cm A/S: 7/8

Pukul : 23.00

DATA SUBJEKTIF

Keluhan utama: ibu mengatakan merasa mengantuk,lelah dan dingin,ibu merasa nyeri pada bagian luka operasi,kaki masih baal,tidak pusing,tidak mual,pandangan tidak kabur.

DATA OBJEKTIF

1.Keadaan umum : Baik Kesadaran : CM


3.Tanda-tanda vital



4. Mata : tidak anemis,sclera tidak ikterik

5.Muka : tidak pucat,tidak ada cloasma gravidarum

6. Abdomen :

TFU : 2 jari bawah pusat

Kontraksi uterus : baik

Luka jahitan : tertutup perban

7. anogenital :

Lokhea : Rubra

Jumlah :2 x ganti pembalut

Konsistensi : cair

ASSESMENT/DIAGNOSA

- Ibu P1A0 post SC atas indikasi partus kasep dan ketuban pecah dini

- Neonatus cukup bulan sesuai usia kehamilan

PLANNING

- Mengobservasi keadaan umum,TTV,kandung kemih,kontraksi uterus,pengeluaran pervaginam

- Merapikan pasien dan memindahkan pasien keruang observasi

- Melakukan pemeriksaan darah DPL post SC

- KIE:

1. Perawatan luka:

- Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga luka bekas SC agar tetap kering

2. Pemenuhan nutrisi:

- Menganjurkan ibu untuk tetap makan – makanan bergizi terutama yang mengandung protein seperti ikan dan telur.

- Tidak ada pantangan untuk jenis makanan apapun kecuali pasien ada alergi.

3. Personal hygiene

- Ganti celana dalam jika sudah terasa lembab

- Ganti pembalut minimal 2 kali sehari

- Cebok dengan air yang mengalir dan cebok dari depan ke belakang.

3. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini dengan cara :

- ibu belajar untuk miring kanan dan kiri serta latihan pernapasan namun tidak mengangkat kepala terlebih dahulu sejak 6-10 jam setelah penderita sadar.

4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya.

5. Memindahkan Ibu dan bayi ke ruang perawatan untuk rawat gabung

soap distosia

Documents