soal laporan distribusi kondom lubrican dan alat suntik - final

Contoh Soal

Berikut adalah contoh penerimaan distribusi Logistik KPAP. SUMBAR yang terjadi bulan Jan sd Mar 2010 :1 Tanggal 2 Jan 2010, KPA Prop Sumbar menerima distribusi alat suntik, kondom, lubrican, dan kondom perempuan

dari KPAN dukungan dana GF adalah sbb:Kondom 4,500 Lubrican 3,000 Alat Suntik 7,500

Kondom Perempuan 4,000 Total 19,000

2 Tanggal 6 Jan 2010, KPA Prop Sumbar mendistribusikan alat suntik, kondom, lubrican, dan kondomperempuan dari KPAN dukungan dana GF ke Kab/kota adalah sbb:KPA Kota Padang KPA Kota Bukit TinggiKondom 2,000 Kondom 2,500 Lubrican 1,750 Lubrican 1,250 Alat Suntik 3,500 Alat Suntik 4,000

Kondom Perempuan 2,000 Kondom Perempuan 2,000 Total 9,250 Total 9,750

3 Tanggal 10 Jan 2010, KPA Padang dan Bukit Tinggi menerima distribusi alat suntik, kondom, lubrican, dan kondomperempuan langsung dikirim dari DKTvendor yg menang dalam tender KPAN dukungan dana GF adalah sbb:KPA Kota Padang KPA Kota Bukit TinggiKondom 1,000 Kondom 1,500

Lubrican 500 Lubrican 750 Total 1,500 2,250

4 Tanggal 14 Jan 2010, KPA Padang dan Bukit Tinggi menerima distribusi alat suntik, kondom, lubrican, dan kondomperempuan langsung dikirim dari PT. Jakarta Indonesia Sejahtera bantuan dana APBN adalah sbb:KPA Kota Padang KPA Kota Bukit TinggiKondom 1,500 Kondom 1,000

Kondom Perempuan 1,500 Kondom Perempuan 1,500 Total 3,000 Total 2,500

5 Tanggal 18 Jan 2010, KPA Padang dan Bukit Tinggi menerima distribusi alat suntik, kondom, lubrican, dan kondomperempuan langsung dikirim dari Pemda bantuan dana BKKBN adalah sbb:KPA Kota Padang KPA Kota Bukit TinggiKondom 500 Kondom 500 Lubrican 2,000 Lubrican 1,500

Kondom Perempuan 500 Kondom Perempuan 1,000 Total 3,000 Total 3,000

6 Tanggal 22 Jan 2010, KPA Padang dan Bukit Tinggi menerima distribusi alat suntik, kondom, lubrican, dan kondomperempuan langsung dikirim dari Pemda bantuan dana APBD adalah sbb:KPA Kota Padang KPA Kota Bukit TinggiKondom 500 Kondom 500 Lubrican 500 Lubrican 500

Alat Suntik 2,500 Alat Suntik 3,000 Total 3,500 Total 4,000

7 Tanggal 26 Jan 2010, KPA Kota Padang mendistribusikan kondom, lubrican, dan kondom perempuan dukungan GFke Outlet- outlet dan Puskesmas yang sudah ditunjuk sebagai pendamping KPA Kota Padang adalah sbb:Outlet KPA Kota Padang

Kondom Lubrican Kondom perempuanOutlet Ana 200 125 150 Outlet Adis 300 150 200

Outlet Weni 250 100 100 Outlet Een 200 175 250 Outlet Monik 200 100 150 Outlet Lolita 250 150 200 Outlet Vita 200 150 150 Outlet Ita 250 100 100 Outlet Siska 350 150 200

Outlet Irma 300 100 200 Total 2,500 1,300 1,700

8 Tanggal 28 Jan 2010, KPA Kota Padang mendistribusikan kondom, lubrican, dan kondom perempuan dari dukungan lain2ke Outlet- outlet dan Puskesmas yang sudah ditunjuk sebagai pendamping KPA Kota Padang adalah sbb:Outlet KPA Kota Padang

Kondom Lubrican Kondom perempuanOutlet Ana 250 200 150 Outlet Adis 100 250 200

Outlet Weni 200 150 150 Outlet Een 250 200 250 Outlet Monik 150 125 150 Outlet Lolita 200 250 200 Outlet Vita 250 175 150 Outlet Ita 100 200 100 Outlet Siska 200 150 250

Outlet Irma 250 100 200 Total 1,950 1,800 1,800

9 Tanggal 26 Jan 2010, KPA Kota Padang mendistribusikan Alat Suntik dukungan dana GF ke puskesmas yang sudah ditunjuksebagai pendamping KPA Kota Padang adalah sbb:Outlet KPA Kota Padang Outlet KPA Kota Bukit Tinggi

Alat Suntik Alat Suntik Puskesmas Kenanga 250 Puskesmas Rose 250 Puskesmas Mawar Saron 200 Puskesmas Melati 200 Puskesmas Anggrek 350 Puskesmas Matahari 100 Puskesmas Tulip 450 Puskesmas Bugenvile 250 Puskesmas Kamboja 400 Puskesmas Cempaka 200 Petugas Pejangkau Susilo 200 Petugas Pejangkau Dicky 200 Petugas Pejangkau Setyo 350 Petugas Pejangkau Didi 150 Petugas Pejangkau Mashadi 250 Petugas Pejangkau Cecilius 250 Petugas Pejangkau Irfan 300 Petugas Pejangkau Piston 200

Petugas Pejangkau Arief 250 Petugas Pejangkau Irzan 200 Total 3,000 Total 2,000

10 Tanggal 28 Jan 2010, KPA Kota Padang mendistribusikan Alat Suntik dukungan dana dukungan lain2 ke puskesmas yang sudah ditunjuksebagai pendamping KPA Kota Padang adalah sbb:Outlet KPA Kota Padang Outlet KPA Kota Bukit Tinggi

Alat Suntik Alat Suntik Puskesmas Kenanga 250 Puskesmas Rose 250 Puskesmas Mawar Saron 200 Puskesmas Melati 200 Puskesmas Anggrek 100 Puskesmas Matahari 350 Puskesmas Tulip 250 Puskesmas Bugenvile 450 Puskesmas Kamboja 200 Puskesmas Cempaka 400 Petugas Pejangkau Susilo 200 Petugas Pejangkau Dicky 200 Petugas Pejangkau Setyo 150 Petugas Pejangkau Didi 350 Petugas Pejangkau Mashadi 250 Petugas Pejangkau Cecilius 250 Petugas Pejangkau Irfan 200 Petugas Pejangkau Piston 300

Petugas Pejangkau Arief 200 Petugas Pejangkau Irzan 250 Total 2,000 Total 3,000

11 Tanggal 26 Jan 2010, KPA Kota Bukit Tinggi mendistribusikan kondom, lubrican, dan kondom perempuan dukungan GFke Outlet- outlet dan Puskesmas yang sudah ditunjuk sebagai pendamping KPA Kota Bukit Tinggi adalah sbb:Outlet KPA Kota Bukit tinggi

Kondom Lubrican Kondom perempuanOutlet Sally 300 125 150 Outlet Dewi 350 150 200

Outlet Heny 300 125 100 Outlet Mely 500 200 200 Outlet Fitri 400 150 150 Outlet Ira 250 125 100 Outlet Erry 300 150 150 Outlet Rina 350 100 100 Outlet Ria 350 125 150

Outlet Yanti 400 150 200 Total 3,500 1,400 1,500

12 Tanggal 28 Jan 2010, KPA Kota Bukit Tinggi mendistribusikan kondom, lubrican, dan kondom perempuan dari dukungan lain2ke Outlet- outlet dan Puskesmas yang sudah ditunjuk sebagai pendamping KPA Kota Bukit Tinggi adalah sbb:Outlet KPA Kota Bukit tinggi

Kondom Lubrican Kondom perempuanOutlet Sally 150 200 150 Outlet Dewi 100 150 200

Outlet Heny 200 100 150 Outlet Mely 200 150 250 Outlet Fitri 150 125 150 Outlet Ira 200 200 150 Outlet Erry 150 175 150 Outlet Rina 150 200 200 Outlet Ria 150 150 200

Outlet Yanti 200 100 150 Total 1,650 1,550 1,750

13 Catatan di KPA Kota Padang dan Kota Bukit Tinggi dimana ada penerimaan Periode Sebelumnya yaitu :Dukungan GF KPA Kota Padang KPA Kota Bukit Tinggi Kondom 500 1,000 Lubrican 500 500

Alat suntik 1,000 500 Total 2,000 2,000 Dukungan APBNKondom 500 1,000 Lubrican 250 500

Kondom perempuan 1,000 - Total 1,750 1,500 Dukungan BKKBNKondom 500 500

Kondom perempuan 1,000 500 Total 1,500 1,000 Dukungan APBDKondom 500 1,000

Kondom perempuan 500 1,000 Total 1,000 2,000

KPAN meminta Pengelola Admin KPA. Sumbar, PA KPA Kota Padang dan PA KPA Bukit tinggi untuk membuat :1 Laporan logistik KPAP. Sumbar periode 3 bulanan jan sd maret 20102 Laporan logistik KPA Kota Padang periode 3 bulanan jan sd maret 20103 Laporan logistik KPA Kota Bukit Tinggi periode 3 bulanan jan sd maret 2010

PETUNJUK PEMBUATAN LAPORAN LOGISTIC

Langkah - langkah pembuatan laporan logistic

1 Formulir 1A LAPORAN LOGISTIC PROV a. Isi nama Prov , periode pelaporan b Isi kolom kategori logistik dengan jenis logistik dan nama masing-masing kab/kot c Isi kolom penerimaan bulan ini ( kolom a) dengan data penerimaan yang ada di masing-masing formulir logistik kab/kot d Isi kolom penerimaan sebelumnya ( kolom b ) dengan data penerimaan sebelumnya yang ada di masing-masing formulir logistik Kab/kote Total Penerimaan adalah ( Kolom c = a+ b )f Isi kolom Distribusi bulan ini ( kolom d ) dengan data distribusi yang ada di masing-masing formulis distribusi Kab/kotg Isi kolom Distribusi periode sebelumnya ( kolom e ) dengan data distribusi yang ada di masing-masing formulis distribusi Kab/koth Total Distribusi adalah ( Kolom f = d+ e )i Kolom sisa adalah ( Kolom g = c+f )

2 Formulir 1B - LAPORAN LOGISTIC KAB/KOTAa. Isi nama Kabupaten/Kota, periode pelaporanb. Isi jumlah penerimaan dalam periode ini (kolom a). Sumber data ini berita acara penerimaan barang

Catatan: Kondom yang dikirim oleh DKT sebagai pemenang tender dicatat sebagai dukungan dana GFc. Isi penerimaan kuartal sebelumnya. ( kolom b). Total penerimaan sampai periode ini adalah didapat dari ( kolom c = a+b )d. Total penerimaan sampai periode ini adalah didapat dari ( kolom c = a+b )e. Untuk laporan distribusi dalam formulir 1 akan terisi secara otomatis

3 Formulir 2 - PERINCIAN DISTRIBUSIa Isi No dan nama outlet/penerima barang dikolom a dan b. Dalam pengisian outlet urutkan sesuai tangal pembentukan .b. Isi distribusi dalam periode ini sesuai dengan sumbernya dalam kolom c dan d ( lihat butir 1 b)

Catatan: Kondom, Lubrican, Alat Suntik, dan kondom Perempuan yang dikirim pemenang tender (DKT, Jakarta Indonesia Sejahtera) dicatatat dukungan GFKondom yang berasal dari BKKBN, APBD dan sumber lain diluar GF dicatat sebagai " Dukungan Pihak Lain)Kondom yang berasal dari DKT ( sebagai yayasan) yang langsung didistribusikan ke sasaran dicatat sebagai" dukungan pihak lain)

c. Isi kolom distribusi triwulan selanjutnya dengan memindahkan data dari " distribusi sd triwulan ini" kolom I dan j.

4 Formulir 3 - LAPORAN DISTRIBUSI DIOUTLET - fomulir CETAKa. Formulir ini diisi oleh masing-masing petugas outlet dan dilaporkan ke KPA setempatb. Masing-masing petugas di KPA setempat diharuskan melakukan verifikasi setelah menerima laporan ini.

5 Formulir 4 - Tanda terima barang - FORMULIR CETAKa. Formulir ini akan digunakan sebagai tanda terima pada saat mmenyerahkan barang kepada Outlet atau pihak lain ( Outreach, Puskesmas dll).b. Bukti dari tanda terima ini akan dijadikan dasar dalam membuat kartu persediaan

6 Formulir 5 - Tanda terima barang - FORMULIR CETAKa. Formulir ini akan digunakan sebagai tanda terima pada saat menyerahkan barang kepada Outlet atau pihak lain ( Outreach, Puskesmas dll).

Formulir: 1A Laporan Logistik

Nama Organisasi: KPAP Sumatra Barat Nomor SPK :Periode : 1/1-10 sd 31/3/10 Bulan Jan sd Mar 2010

No. Kategori Logistik Total Distribusi Sisa

(a) (b) (c=a+b) (d) (e) (f=d+e) (g=c+f)

DUKUNGAN DAN GF

Kondom

A Kota Padang - - - - - -

B Kota Bukit Tinggi - - - - - -

Alat Suntik



Lubrican



Kondom Perempuan



Total - - - - - - -

DUKUNGAN PIHAK LAIN

Kondom

A. Kota Padang - - - - - -


Alat Suntik


B. Kota Bukit Tinggi - - - - - -

Lubricant



Kondom Perempuan



Total - - - - - - -

Grand Total - - - - - - -

Dibuat Oleh Disahkan Oleh Disetujui Oleh

Pengelola Adm Pengelola Program Sekretaris Kota ……..

Penerimaan Bulan ini

Penerimaan Sebelumnya

Total Penerimaan

Distribusi Bulan Ini

Distibusi Sebelumnya

Formulir: 1B Laporan Logistik

Nomor SPK : Bulan : Jan sd Mar 2010

LAPORAN PENERIMAANNama Organisasi: KPA Kota Padang

No. Kategori Logistik

(a) (b) (c=a+b)

DUKUNGAN DANA GF

A. Kondom -

B Lubrican -

C Alat Suntik -

D. Kondom Perempuan -

DUKUNGAN APBN

A. Kondom -

B. Lubrican -

C. Alat Suntik -


DUKUNGAN BKKBN -

A. Kondom -

B. Lubrican -

C. Alat Suntik -


DUKUNGAN APBD -

A. Kondom -

B. Lubrican -

C. Alat Suntik -


Total - - -

LAPORAN DISTRIBUSI


(a) (b) (c) (d=b+c) (e=a-d)

DUKUNGAN DANA GF

A. Kondom - - - - -

B. Lubrican - - - - -

C. Alat Suntik - - - - -

D. Kondom Perempuan - - - - -

DUKUNGAN PIHAK LAIN

A. Kondom - - - - -




Total - - - - -



Penerimaan periode ini

penerimaan periode

sebelumnya Total penerimaan sampai periode ini

Total Penerimaan sampai bulan ini

Distribusi periode ini

Distribusi periode

sebelumnya

Total distribusi sampai periode ini

Sisa logistic dalam

gudang

Formulir: 1B Laporan Logistik

Nomor SPK : Bulan : Jan sd Mar 2010

LAPORAN PENERIMAANNama Organisasi: KPA Kota Bukit Tinggi


(a) (b) (c=a+b)

DUKUNGAN DANA GF

A. Kondom -

B Lubrican -

C Alat Suntik -


DUKUNGAN APBN

A. Kondom -

B. Lubrican -

C. Alat Suntik -


DUKUNGAN BKKBN -

A. Kondom -

B. Lubrican -

C. Alat Suntik -


DUKUNGAN APBD -

A. Kondom -

B. Lubrican -

C. Alat Suntik -


Total - - -

LAPORAN DISTRIBUSI


(a) (b) (c) (d=b+c) (e=a-d)

DUKUNGAN DANA GF

A. Kondom - - - - -




DUKUNGAN PIHAK LAIN

A. Kondom - - - - -




Total - - - - -



Penerimaan periode ini

penerimaan periode

sebelumnya Total penerimaan sampai periode ini

Total Penerimaan sampai bulan ini

Distribusi periode ini

Distribusi periode

sebelumnya

Total distribusi sampai periode ini

Sisa logistic dalam

gudang

Formulir: 2 PERINCIAN DISTRIBUSINama Organisasi: KPA Kota PadangDISTRIBUSI KONDOM Periode : 1/1 -31/3,2010

No Tujuan distribusiDistribusi dalam triwulan ini Distribusi triwulan sebelumnya Total

GF Total GF Total GF Total

(a) (b) (c) (d) (e=c+d)) (f) (g) (h=f+g) (i=c+f) (j=d+g) (k=i+j) 1 Outlet Ana - - - - - 2 Outlet Adis - - - - - 3 Outlet Weni - - - - - 4 Outlet Een - - - - - 5 Outlet Monik - - - - - 6 Outlet Lolita - - - - - 7 Outlet Vita - - - - - 8 Outlet Ita - - - - - 9 Outlet Siska - - - - - 10 Outlet Irma - - - - -

- - - - - - - - -

Formulir: 2 PERINCIAN DISTRIBUSINama Organisasi: KPA Kota Bukit TinggiDISTRIBUSI KONDOM Periode : 1/1 -31/3,2010

No Tujuan distribusiDistribusi dalam triwulan ini Distribusi triwulan sebelumnya Total


(a) (b) (c) (d) (e=c+d)) (f) (g) (h=f+g) (i=c+f) (j=d+g) (k=i+j) 1 Outlet Sally - - - - - 2 Outlet Dewi - - - - - 3 Outlet Heny - - - - - 4 Outlet Mely - - - - - 5 Outlet Fitri - - - - - 6 Outlet Ira - - - - - 7 Outlet Erry - - - - - 8 Outlet Rina - - - - - 9 Outlet Ria - - - - - 10 Outlet Yanti - - - - -

Dukungan pihak lain

Dukungan pihak lain

Dukungan pihak lain

T O T A L DISTRIBUSI SAMPAI BULAN INI

Dukungan pihak lain

Dukungan pihak lain

Dukungan pihak lain

- - - - - - - - - T O T A L DISTRIBUSI SAMPAI BULAN INI

PERINCIAN DISTRIBUSI Formulir: 2 Nama Organisasi: KPA Kota PadangDISTRIBUSI LUBRICAN Periode : 1/1 -31/3,2010

No Nama OutletDistribusi dalam triwulan ini Distribusi triwulan sebelumnya Total



- - - - - - - - -

PERINCIAN DISTRIBUSI Formulir: 2 Nama Organisasi: KPA Kota Bukit TinggiDISTRIBUSI LUBRICAN Periode : 1/1 -31/3,2010



(a) (b) (c) (d) (e=c+d)) (f) (g) (h=f+g) (i=c+f) (j=d+g) (k=i+j) 1 Outlet Sally - - - - - 2 Outlet Dewi - - - - - 3 Outlet Heny - - - - - 4 Outlet Mely - - - - - 5 Outlet Fitri - - - - - 6 Outlet Ira - - - - - 7 Outlet Erry - - - - - 8 Outlet Rina - - - - - 9 Outlet Ria - - - - 10 Outlet Yanti - - - -

- - - - - - - - -

Dukungan pihak lain

Dukungan pihak lain

Dukungan pihak lain


Dukungan pihak lain

Dukungan pihak lain

Dukungan pihak lain


PERINCIAN DISTRIBUSI Formulir: 2 Nama Organisasi: KPA Kota PadangDISTRIBUSI ALAT SUNTIK Periode : 1/1 -31/3,2010

No Total


(a) (b) (c) (d) (e=c+d)) (f) (g) (h=f+g) (i=c+f) (j=d+g) (k=i+j) 1 Puskesmas Kenanga - - - - - 2 Puskesmas Mawar Saron - - - - - 3 Puskesmas Anggrek - - - - - 4 Puskesmas Tulip - - - - - 5 Puskesmas Kamboja - - - - - 6 Petugas Penjangkau Susilo - - - - - 7 Petugas Penjangkau Setyo - - - - - 8 Petugas Penjangkau Mashadi - - - - - 9 Petugas Penjangkau Irfan - - - - 10 Petugas Penjangkau Arief - - - -

- - - - - - - - -

PERINCIAN DISTRIBUSI Formulir: 2 Nama Organisasi: KPA Kota Bukit TinggiDISTRIBUSI ALAT SUNTIK Periode : 1/1 -31/3,2010

No Total


(a) (b) (c) (d) (e=c+d)) (f) (g) (h=f+g) (i=c+f) (j=d+g) (k=i+j) 1 Puskesmas Rose - - - - - 2 Puskesmas Melati - - - - - 3 Puskesmas Matahari - - - - - 4 Puskesmas Bugenvile - - - - - 5 Puskesmas Cempaka - - - - - 6 Petugas Penjangkau Dicky - - - - - 7 Petugas Penjangkau Didi - - - - - 8 Petugas Penjangkau Cecilius - - - - - 9 Petugas Penjangkau Piston - - - - - 10 Petugas Penjangkau Irzan - - - - -

Nama Outlet

Distribusi dalam

triwulan ini

Distribusi triwulan

sebelumnyaDukungan pihak lain

Dukungan pihak lain

Dukungan pihak lain


Nama Outlet

Distribusi dalam

triwulan ini

Distribusi triwulan

sebelumnyaDukungan pihak lain

Dukungan pihak lain

Dukungan pihak lain

- - - - - - - - -


(k=i+j)

(k=i+j)

PERINCIAN DISTRIBUSI Formulir: 2 Nama Organisasi: KPA Kota PadangDISTRIBUSI KONDOM PEREMPUAN Periode : 1/1 -31/3,2010




- - - - - - - - -

PERINCIAN DISTRIBUSI Formulir: 2 Nama Organisasi: KPA Kota Bukit TinggiDISTRIBUSI KONDOM PEREMPUAN Periode : 1/1 -31/3,2010



(a) (b) (c) (d) (e=c+d)) (f) (g) (h=f+g) (i=c+f) (j=d+g) (k=i+j) 1 Outlet Sally - - - - - 2 Outlet Dewi - - - - - 3 Outlet Heny - - - - - 4 Outlet Mely - - - - - 5 Outlet Fitri - - - - - 6 Outlet Ira - - - - - 7 Outlet Erry - - - - - 8 Outlet Rina - - - - - 9 Outlet Ria - - - - - 10 Outlet Yanti - - - - -

- - - - - - - - -

Dukungan pihak lain

Dukungan pihak lain

Dukungan pihak lain


Dukungan pihak lain

Dukungan pihak lain

Dukungan pihak lain


Formulir: 3

LAPORAN DISTRIBUSI KONDOM DI OUTLET

( Diisi oleh petugas logistik KPAP/K/K)

Nama Outlet: Ana Periode: Jan - Maret 2010

Kota/Kab : Kota Padang

Nama barang Jumlah diterima Jumlah Distribusi Saldo

1 Kondom Dana GF -

2 Kondom Dana Lain2 -

Total

NO

Formulir: 3

LAPORAN DISTRIBUSI DI OUTLET

( Diisi oleh petugas outlet)

Nama Outlet: Sally Bulan : Jan - Maret 2010

Kota/Kab : Kota Bukit Tinggi

Nama barang Jumlah diterima Jumlah Distribusi Saldo

1 Kondom Dana GF -

2 Kondom Dana Lain2 -

Total

NO

KARTU PERSEDIAANNama Barang: Kondom Formulir: 4

TANGGAL DITERIMA DIKELUARKAN SALDO TTD PETUGAS

1/10/2010 Saldo/Stock sebelumnya

Total 0 0 0 0

DITERIMA DARI / DIKELUARKAN KEPADA

Dukungan dana GF

Dukungan Pihak lain

Dukungan dana GF

Dukungan Pihak lain

Dukungan dana GF

Dukungan Pihak lain

KARTU PERSEDIAANNama Barang: Lubrican Formulir: 4



Total 0 0 0 0


Dukungan dana GF

Dukungan Pihak lain

Dukungan dana GF

Dukungan Pihak lain

Dukungan dana GF

Dukungan Pihak lain

KARTU PERSEDIAANNama Barang: Alat suntik Formulir: 4



Total 0 0 0 0


Dukungan dana GF

Dukungan Pihak lain

Dukungan dana GF

Dukungan Pihak lain

Dukungan dana GF

Dukungan Pihak lain

KARTU PERSEDIAANNama Barang: Kondom Perempuan Formulir: 4



Total 0 0 0 0


Dukungan dana GF

Dukungan Pihak lain

Dukungan dana GF

Dukungan Pihak lain

Dukungan dana GF

Dukungan Pihak lain

TANDA TERIMA

Telah terima dari: KPA Kota Padang Formulir: 5 Tanggal :

Rincian Barang

No JENIS BARANG Jumlah Dos Satuan/Dos Jumlah

1 Kondom

2 Lubrican

3 Alat Suntik

4 Kondom perempuan

Penerima & yang menyerahkan barang

Penerima Barang Petugas yang menyerahkanNama: Outlet AnaAlamat :

TandaTangan

Telah terima dari: KPA Kota Bukit Tinggi Formulir: 5 Tanggal :

No JENIS BARANG Jumlah Dos Satuan/Dos Jumlah

1 Kondom 450

2 Lubrican 325

3 Alat Suntik 0

4 Kondom perempuan 300

Nama: Outlet SallyAlamat :

Tanda

Tangan

soal laporan distribusi kondom lubrican dan alat suntik - final

Documents