7/24/2019 Soal Kasus Matrix

1/3

`KASUS MATRIX

1. Perawat Rina di ruang rawat inap Mawar menerima telpon dari dr Handoko SpPDyang menanyakan keadaan klinis dan hasil lab pasien Tn Gunadi. Perawat Rinamelaporkan keadaan klinis baik dan membacakan hasil lab bahwa pemeriksaan

Hepatitis B Tn Gunadi negative. Dr Handoko menginstruksikan pemberian Instdarisuntikan hepavac. Saat itu perawat di ruang rawat Mawar sedang operan sehinggatidak terlalu jelas kedengaran suara dr Handoko. Perawat Rina mendengarinstruksinya adalah pemberian Heparin. Selesai menerima instruksi dari dr Handoko,Perawat Rina menuliskan instruksi tersebut ke dalam berkas rekam medis. Saatpergantian shift, perawat Ana yang bertugas memberikan obat kepada Tn Gunadi,membaca laporan Rina dan meragukan. Untunglah sebelum obat disorder, Anamengkonfirmasikan trlebih dahulu kepada Dr Handoko yang ternyata tidak pernahmenginstruksikan pemberian Heparin tsb. Kejadian seperti ini baru pertama kaliterjadi di RS X.

2.

Di bagian perawatan Penyakit Dalam RS Bakti, terdapat pasien dengan dua namayang hamper sama: Tn Ali Buhori dan Tn Ali Buhari. Tn Ali Buhori masuk dengandiagnosa Gastritis kronis sedangkan Tn Ali Buhari dengan diagnosa Gastro Enteritis.Kedua pasien tersebut dirawat oleh dr Rusdi Panji SpPD. Dr Rusdi Panjimenginstruksikan via telpon kepada perawat Nina untuk dijadwalkan tindakanendoskopi pada Tn Ali Buhori. Pada saat menerima instruksi tersebut perawat Ninasedang sibuk karena sedang menerima pasien baru sehingga instruksi tidak ditulisdengan jelas, hanya inisial Tn Ali B. Keesokan harinya perawat Wati yang membacainstruksi pada rekam medis, tanpa melakukan konfirmasi terlebih dahulu akanmenjadwalkan tindakan endoskopi pada Tn Ali Buhari. Tetapi untungnya sebelumdilakukan tindakan endoskopi, dr Rusdi Panji SpPD datang untuk visite danmenjernihkan suasana. Menurut bagian keperawatan kesalahaan seperti pernah terjaditiga tahun yang lalu.

3.. Ny Yunita usia 58 tahun masuk ke IGD tanggal 11-06-2003 jam 21.00 WIB dengankeluhan nyeri daerah perut, k/u compos mentis. Dokter IGD segera konsul ke drHaryanto SpB. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dr Haryanto SpB, makadiinstruksikan agar pasien dipuasakan, infus assering 3 kolf/24jam dan terapi:pantozol 2x1 amp, sandostatin sesuai protokol untuk panceatitis dan rocephin 1x2 gr.Kemudian pasien di rujuk ke ICU A.Pada jam 21.30 WIB pasien masuk ICU A dan diterima oleh dr Iskandar (dokter jagaICU) beserta ka ruang ICU Sr Susanti. Pasien diberikan oksigen 3 ltr/mnt, pasangNGT, gambaran EKG: Sinus Rhythm. Tidak lama kemudian dr Iskandarmenghubungi dr Haryanto SpB untuk mengkonfirmasi terapi yang diinstruksikan.Kemudian dr Haryanto SpB menginstruksikan Sandostatin 2x1/2 amp subcutan.Karena pantozol di RS B belum ada, maka keluarganya mencari sendiri di apotik luar.Sebelum pemberian rocephin inj, dilakukan skin test terlebih dahulu dengan hasilpositif. Saat itu ruang rawat sedang sibuk sehingga Sr Nila lupa menulis danmelaporkan hasil skin test krn harus segera menangani pasien baru rencana operasi.

7/24/2019 Soal Kasus Matrix

2/3

Pada keesokan harinya dr.Haryanto SpB visite, instruksi Sandostatin Inj.2x1 Ampselama 5 hari, Rocephin tetap diberikan drip dengan NaCI 100 cc.Rocephin Inj. diberikan oleh Sr. wati, 5 menit kemudian, pasien mengeluh : mukatebal, gatal-gatal, jantung berdebar-debar dan sesak nafas. Tampak edem palpebra,kulit merah-merah, gambaran EKG VES (+), takikardi, HR 149/mnt. Tekanan darah

80/50mmHg. Beberapa menit kemudian pasien mengalami gagal nafas dan akhirnyakoma sehingga harus dirawat di ICU. Sebulan kemudian pasien bisa dipulangkan tapidengan sequele di otak karena sempat koma selama 2 minggu.Kejadian seperti ini pernah terjadi 4 tahun yang lalu.

4. Ny Sulistiawati usia 70 tahun tanggal 28 Oktober 2006 jam 20.15 datang ke UGD RSSentosa diantar keluarganya karena stroke. Hasil alloanamnesa, serangan kali iniadalah serangan yang ketiga. Stroke yang terakhir terjadi tahun yang lalu. Pasiendiperiksa dokter jaga UGD (dr Santoso). Dr Santoso menganjurkan pasien untukdirawat inap dan konsul ke dokter spesialis saraf.Jam 21.00

Pasien diterima oleh Sr Lusi (Ka ruang). Sr Lusi segera menghubungi dr hadi (dokterjaga ruangan) untuk membuat surat konsul ke dr Hernowo SpS.Jam 23.00Tn Gunadi putra pasien komplain karena bel tempat tidur pasien rusak sehinggaharus keluar kamar mencari perawat untuk memberitahukan cairan infus habis. Darihasil investigasi ternyata keluhan bel yang rusak sudah berlangsung 1 minggu dibeberapa kamar Bangsal Rawat inap VIP Mawar dan sudah diinformasikan ke bagianTeknik tetapi sampai saat ini belum ada solusinya. Hasil investigasi ke BagianTeknik, permintaan sedang diproses di bagian Pembelian dan sedang menunggupersetujuan Direksi karena tidak ada stock penggantiansparepartbel yang rusak.

30 Oktober 2006, jam 06.00 Tn Gunadi menitipkan Ny Sulistiawati pada perawatkarena harus masuk kerja dan tidak ada keluarga lain yang bisa mendampingi NySulistiawati. Suami pasien sudah meninggal dan Tn Gunadi adalah anak tunggal.

Saat itu di bangsal Perawatan sedang penuh, Jumlah perawat yang bertugasseharusnya 5 orang per shift tetapi saat itu perawat yang bertugas hanya 3 orangkarena 1 perawat sedang cuti hamil (belum ada penggantinya) dan 1 orang lagisedang ijin sakit. Sehingga perawat merasa kerepotan.

Jam 07.00, Supervisor Perawat melaporkan kebutuhan tenaga di Bangsalnya kepadaKepala Keparawatan karena banyak pasien yang high dependence. Prosedurmengatakan bahwa Pasien high dependenceharus perlu perhatian khusus denganpendampingan 1 perawat secara intensif. Kepala Perawat segera menindaklanjutilaporan tersebut ke bagian HRD untuk menindaklanjuti permintaan yang sudahpernah diajukan 1 bulan sebelumnya mengenai penggantian sementara perawat yangcuti hamil. Jawaban HRD, sedang diupayakan karena belum ada perawat yang bisadikontrak sementara. Sedangkan untuk perawat yang sakit segera dicarikan penggantisementara dari bangsal Melati. Tetapi ternyata perawat dari bangsal melati baru bisamembantu pada jam 14.00 karena bangsalnya juga sedang penuh karena sedang

7/24/2019 Soal Kasus Matrix

3/3

banyak kasus Demam Berdarah. Diperkirakan setelah jam 14.00 sudah ada beberapapasien yang bisa pulang.

Jam 08.00 Perawat melakukan ronde keliling untuk memeriksa keadaan pasien, tensi,nadi, respirasi dan suhu dan membagikan obat termasuk ke Ny Sulistiawati. Tanda

Vital Ny Sulistiawati dalam keadaan stabil dan hanya mengeluh sedikit lelah.

Jam 09.00 Petugas Ajun datang menggantikan sprei dan bantal. Ny Sulistiawatisedang menonton Televisi dan minta tempat tidur sedikit dinaikkan dan menurunkanpembatas tempat tidur agar lebih leluasa. Petugas Ajun membantu memposisikantempat tidur sesuai permintaan Ny Sulistiawati. Setelah dirubah posisinya, petugasAjun menyampaikan kepada Ny Sulistiawati untuk memanggil perawat jika inginmenurunkan kembali tempat tidur dengan menekan bel. Petugas Ajun dan NySulistiawati tidak mengetahui kalau bel sedang rusak.

Jam 11.00 Petugas Cleaning Service masuk dan ingin membersihkan kamar, Ny

Sulistiawati sudah merasa kelelahan dengan posisi setengah duduk dan inginmenurunkan kembali tempat tidur. Ny Sulistiawati minta dipanggilkan Perawat untukmengembalikan posisi tempat tidur ke posisi semula karena Ny Sulistiawati sudahmencoba sejak tadi menekan bel untuk memanggil perawat, tetapi tidak ada jawabandan tidak ada perawat yang datang (karena bel sedang rusak). Petugas Cleaningsegera keluar kamar untuk memanggil perawat. Saat itu pasien sedang penuh dansemua perawat sedang sibuk menangani pasien di ruangan lain sehingga tidak adaperawat di Nurse Station

Kira-kira 5 menit kemudian Cleaning service kembali ke kamar untukmemberitahukan Ny Sulistiawati bahwa perawat sedang sibuk, tapi ternyata didapatiNy Sulistiawati sudah terjatuh dari tempat tidur. Petugas cleaning segera kembalimencari perawat. Segera setelah mendapatkan laporan, Perawat yang baru selesaimemeriksa pasien dikamar sebelah, memeriksa Ny Sulistiawati dan saat diperiksa NySulistiawati sudah tidak sadarkan diri. Perawat segera meminta bantuan Kode Biru.Setelah dilakukan pemeriksaan dan penanganan, Ny Sulistiawati mengalamiperdarahan di otak dan akhirnya meninggal keesokan harinya jam 10 pagi..

Direktur RS segera menindaklanjuti kejadian yang tidak diharapkan ini denganmembentuk Tim untuk melakukan Komprehensive Investigasi / RCA untuk mencariakar masalah agar kejadian seperti ini tidak terulang lagi. Kejadian pasien jatuh daritempat tidur sudah pernah terjadi 3 tahun yang lalu