snnt.docx
DESCRIPTION
SNNTTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
STRUMA NODOSA NON TOKSIK
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran Bagian Ilmu Bedah
RSU Kardinah Tegal
Pembimbing : dr. Irawan, Sp.B
Disusun oleh : Rahmawati Febrianingsih
06711118
SMF ILMU BEDAHRSU KARDINAH TEGAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA2010
Lembar Pengesahan
LAPORAN KASUS
STRUMA NODOSA NON TOKSIK
Oleh :
Rahmawati Febrianingsih
06711118
Telah dipresentasikan tanggal : 07 oktober 2010
Dokter Pembimbing Koordinator Kepaniteraan Klinik
RSU Kardinah-Tegal
dr. Irawan, Sp.B dr. Erna Khaeriyah
2
UNIVERSITASISLAMINDONESIAFAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN ILMU BEDAH
STATUS PASIEN
Nama Dokter Muda Rahmawati Febrianingsih
Tanda Tangan
NIM 06711118Tanggal Presentasi 07 Oktober 2010Rumah Sakit RSU Kardinah TegalGelombang Periode 20 Des 2011-12 Feb
2010
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Randu Gunting,Tegal
Pekerjaan : Pengangguran
Agama : Islam
Masuk RS : 02 Januari 2010
No.RM : 544207
Tanggal Diperiksa : 03 Januari 2010
Bangsal : Lavender / D6
II. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)
1. Keluhan utama : Benjolan pada leher
2. Keluhan tambahan : -
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Benjolan pada leher sejak sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya benjolan
kecil sebesar kelereng kemudian semakin lama membesar seukuran telur
ayam kampung. Benjolan tidak terasa nyeri, tidak berwarna kemerahan, tidak
3
mengganggu saat bernapas, atau menelan. Saat ini selama keluhan muncul,
tidak ada gangguan pada suara, tidak menjadi serak atau volume suara
menjadi lebih kecil. Warna benjolan sama dengan warna kulit di sekitarnya.
OS tidak merasa ada benjolan lain di sekitar lehernya.
Saat ini selama keluhan muncul, tidak ada riwayat sering demam di
malam hari, batuk lama, jantung sering berdebar-debar, mata melotot, sulit
tidur, sensitif terhadap suhu dingin, berkeringat banyak, nafsu makan
menurun dan penurunan berat badan yang drastis. OS tidak pernah mengalami
nyeri leher bagian depan bawah disertai demam. OS datang karena merasa
tidak nyaman dan pasien tidak ingin benjolan di lehernya menjadi semakin
besar.
4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Penderita tidak pernah menggunaan obat “tirotoksin”
Penderita tidak pernah menderita tekanan darah tenggi dan kencing
manis
Penderita tidak pernah menderita batuk lama
Penderita tidak pernah mengalami benturan/trauma pada bagian leher
5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
Tidak ada anggota keluarga penderita yang mengalami keluhan yang
sama.
Tidak ada anggota keluarga penderita yang mengalami batuk lama
maupun sedang menjalani pengobatan rutin yang lama.
Tidak ada anggota keluarga penderita meninggal akibat penyakit yang
memiliki keluhan sama.
6. Lingkungan dan kebiasaan
Tidak ada masyarakat sekitar tempat tinggal penderita mengalami
keluhan yang sama.
4
penderia mengaku tidak memiliki tetangga yang mengalami batuk lama
maupun sedang menjalani pengobatan paru-paru.
penderita tidak tinggal di daerah pegunungan.
penderita mengaku jarang mengkonsumsi kubis
Sehari-hari untuk memasak, penderia menggunakan garam berbentuk
kotak yang kurang diketahui berapa besar kandungan yodiumnya.
Nafsu makan penderita baik
BB penderita tidak turun secara drastis
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 03 Januari 2011 pada pukul 07.00 WIB
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign : Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 36 2 C (aksial)
BB : 72 kg, TB: 160 cm, IMT : 28,13 BB lebih
Keadaan gizi : lebih
A. STATUS GENERALIS
- Kulit : warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis,
turgor cukup
- Kepala : simetris, mesochepal, distribusi rambut merata
- Wajah : simetris, tidak ada jejas dan bekas luka.
- Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3
mm, refleks cahaya (+/+) normal, eksoftalmus (-).
Morbus Sign (-), Stellwag Sign (-), Von Graefe Sign (-),
Joffroy Sign (-), Rossenbach Sign (-)
- Hidung : deviasi septum (-), discharge (-)
5
- Mulut : bibir tidak kering, lidah tidak kotor,mukosa pucat (-)
- Telinga : simetris, serumen kanan kiri (+), tidak ada kelainan bentuk
Pemeriksaan Leher ( Status Lokalis)
Thorax
Jantung
Inspeksi : Simetris, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kiri atas : SIC II LPS sinistra
Batas kanan atas : SIC II LPS dextra
Batas kiri bawah : SIC V LMC sinistra
Batas kanan bawah : SIC IV LPS dextra
Auskultasi : S1 S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Paru
Inspeksi : Dinding dada simetris, statis, dinamis
Retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
Palpasi : simetris, vokal fremitus kanan=kiri, ketinggalan gerak
(-)
Perkusi : Sonor kedua lapang paru
Auskultasi : suara dasar : vesikuler +/+
suara tambahan : rh (-/-)/, wh ( -/-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tidak membuncit, venektasi (-), sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien
6
tidak teraba, tidak teraba massa, ballotement tidak
ada, buli-buli tidak teraba .
Perkusi : Timpani diseluruh lapangan abdomen
Urogenitale :
Massa (-)
Extremitas :
Tidak ada gangguan gerak, kekuatan otot normal, tidak ada deformitas.
B. STATUS LOKALIS
Regio Colli Anterior
- Inspeksi : Tampak satu benjolan di colli anterior sebesar telur ayam
kampung, bentuk bulat, diameter ± 4 cm, benjolan ikut
bergerak saat menelan. Warna benjolan sama dengan
warna kulit sekitarnya.
- Palpasi : Teraba satu benjolan di colli anterior sebesar telur ayam
kampung, bentuk bulat (nodul), nodul soliter, batas jelas,
melekat pada dasarnya dan tidak melekat pada kulit
superior, konsistensi kenyal, permukaan rata tidak
berbenjol-benjol, tidak keras, nyeri tekan (-), benjolan ikut
bergerak saat menelan, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening disekitar benjolan, leher dan ketiak, suhu area
benjolan sama dengan suhu kulit di sekitar.
- Auskultasi : Bising tyroid (-)
7
RESUME
Anamnesa
Wanita usia 52 tahun datang ke RS dengan keluhan benjolan pada leher
depan yang muncul sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya benjolan berukuran seperti
kelereng namun kini membesar seperti ayam kampung. Merasa tidak nyaman
dengan adanya benjolan di lehernya dan tidak ingin benjolan di lehernya semakin
membesar. Kebiasaan makan tidak menggunakan garam beriodium
Dari hasil pemeriksaan fisik, status generalis dalam batas normal kecuali pada
status lokalis. Pada Regio Colli Anterior terdapat benjolan dengan diameter ± 4
cm, berbentuk nodul soliter, berbatas tegas, melekat pada dasarnya, ikut bergerak
ketika menelan. Memiliki konsistensi kenyal, permukaan rata. Dan tidak
terdengar adanya bising tiroid, tidak nyeri.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah lengkap (Tanggal 03/01-2011)
AL : 5870 /ul, Hb: 10,1 g/dl,MCV 69,2 fl. MCH 19,9 pg ↓. MCHC
28,8g/dl ↓. Ht: 35,1 %, At: 275.000/ul. LED 1: 27mm/jam, LED 2:
60mm/jam. CT: 5’00. BT: 2’30”.
2. Gula Darah Sewaktu (Tanggal 03/01-2011)
114 mg/dl
3. Imunologis (Tanggal 03/01-2011)
HBsAg -/negative
4. EKG/Elektrokardiograf (Tanggal 03/01-2011)
Kesan: HVT
5. Rontgen (Tanggal 03/01-2011)
Corakan paru (-), CTR > 0,5. Kesan : Kardiomegali
8
V. DAFTAR ABNORMALITAS
1. Benjolan di leher 3 bulan semakin membesar
2. Kebiasaan makan tidak menggunakan garam beriodium
3. Regio Colli Anterior terdapat benjolan dengan diameter ± 4 cm,
4. Bentuk nodul soliter, Berbatas tegas, Melekat pada dasarnya,
5. Ikut bergerak ketika menelan.
6. konsistensi kenyal, permukaan rata.
7. Anemia normositik hipokromik
8. Kardiomegali
VI. DAFTAR MASALAH AKTIF
1. Struma
2. Anemia normositik hipokromik
VII. DAFTAR MASALAH PASIF
Kardiomegali, HVT
9
VIII. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
a. Diagnosis : Struma nodusa non toksik
b. Diagnosis Banding:
- Struma Nodosa Non Toksik,
- Suspek Struma Nodosa Toksik ,
- Karsinoma Thyroid,
- Tiroiditis
IX. RENCANA
1. Problem I : benjolan di leher / struma
Assesment:
- Struma Nodosa Non Toksik,
- Suspek Struma Nodosa Toksik ,
- Karsinoma Thyroid,
- Tiroiditis
Innitial planning
Diagnosis:
Lab darah rutin, Tes Fungsi Tyroid (T3-T4, TSH), Tumor
Marker (Tiroglobulin), Lab PA-biopsi (tunggu hasil PA)
Treatment:
Operatif: Tiroidektomi
Medikamentosa Post Operasi
Antibiotik
Analgetik: Asam Mefenamat
Monitoring:
Keadaan umum, vital sign, persiapan operasi, post operasi
(KU, Vital sign, Hb post operasi, st.lokalis)
Edukasi:
- Penjelasan tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat,
kemungkinan yang terjadi.
10
- Penjelasan persiapan sebelum operasi (puasa, ganti baju
operasi, )
- Bekas luka operasi jangan terkena air dulu, jangan di buka
sebelum 3 hari
- Mobilisasi gerakan leher perlahan
Diet:
- Tidak ada pantangan makanan, banyak makan telur, susu
2. Problem II : anemia mikrositik hipokromik
Assesment:
Defiseinsi zat besi Et causa problem I
Innitial planning
Diagnosis: -
Treatment: penambah zat besi
Monitoring:Hb pre dan post operasi
Edukasi:
- Penjelasan pentingnya kadar zat besi dalam darah kaitannya
dengan Hb.
- Penjelasan makanan yang banyak mengandung zat besi
Diet: Tidak ada pantangan makanan, makan sayuran yang berwarna
hijau mengandung zat besi.
X. PROGNOSIS
Ad Vitam : Bonam
Ad Sanam : Bonam
Ad Functionam : Bonam
Ad Cosmeticam : Bonam
11
PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan informasi:
- OS perempuan, umur 52 tahun, dengan pekerjaan sebagai guru.
- Tumor di colli anterior dextra muncul sejak setengah bulan yang lalu pada
awalnya seukuran kelereng.
- Benjolan tidak dirasa sakit, tidak mengganggu pernafasan, warna benjolan sama
dengan warna kulit sekitar.
- Ukuran tumor di leher dirasakan pasien semakin membesar.
- OS tidak merasa cepat lelah.
- OS tidak merasa berdebar-debar tanpa sebab pasti.
- OS tidak merasa ukuran mata menjadi lebih besar dan badan terasa lebih panas
dibandingkan suhu lingkungan sekitar.
- OS tidak merasa mudah lelah saat bekerja
- OS tidak merasa mengeluarkan keringat yang berlebihan dalam melakukan
aktivitas ringan.
- OS tidak merasa tangannya gemetar dan basah tanpa sebab pasti.
- Tidak ada anggota keluarga dan masyarakat sekitar yang mengalami keluhan
yang sama.
- OS jarang makan kubis dan untuk memasak sehari-hari pasien menggunakan
garam berbentuk kotak yang kurang diketahui berapa besar kandungan
yodiumnya.
- Pada Regio Colli Anterior terdapat satu benjolan dengan diameter ± 4 cm,
berbentuk bulat (nodul), nodul soliter, berbatas tegas, melekat pada dasarnya, ikut
bergerak ketika menelan, memiliki konsistensi kenyal, permukaan rata dan tidak
terdengar adanya bising tiroid.
Sebelum didapatkan hasil pemeriksaan penunjang, diagnosis banding
tumor leher pada pasien adalah et causa struma nodusa non toksik, suspect struma
nodosa toksik, suspect carcinoma thyroid atau suspect tiroiditis. Diagnosis kerja
12
pada pasien ini adalah tumor leher et causa suspect struma nodosa non toksik.
Diagnosis kerja tersebut didapatkan berdasarkan gejala dan tanda yang ditemukan
dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien.
Penatalaksanaan pada pasien ini adalah dapat dengan tindakan operatif
yaitu tiroidektomi .Prognosis pada pasien ini dubia ad bonam.
(Atlas of human anatomi, Netter. 2006
Kelenjar tyroid terletak dibagian bawah leher, antara fascia koli media dan
fascia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terletak trakhea, esofagus, pembuluh
darah besar dan syaraf. Kelenjar tyroid melekat pada trakhea sambil melingkarinya
dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratyroid umumnya
terletak pada permukaan belakang kelenjar tyroid (De Jong & Syamsuhidayat, 1998).
13
Tyroid terdiri atas dua lobus yang dihubungkan oleh istmus dan menutup
cincin trakhea 2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia
pretrakhea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan terangkatnya
kelenjar kearah kranial. Sifat ini digunakan dalam klinik untuk menentukan apakah
suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tyroid atau tidak.
Vaskularisasi kelenjar tyroid berasal dari a. Tiroidea Superior (cabang dari a.
Karotis Eksterna) dan a. Tyroidea Inferior (cabang a. Subklavia). Setiap folikel
lymfoid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala limfatik, sedangkan sistem
venanya berasal dari pleksus perifolikular.
Nodus Lymfatikus tyroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakhealis
yang kemudian ke arah nodus prelaring yang tepat di atas istmus, dan ke nl.
Pretrakhealis dan nl. Paratrakhealis, sebagian lagi bermuara ke nl. Brakhiosefalika
dan ada yang langsung ke duktus thoraksikus. Hubungan ini penting untuk menduga
penyebaran keganasan.
Struma adalah kelainan glandula tyroid dapat berupa gangguan fungsi seperti
tiritosikosis atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, seperti penyakit
tyroid noduler. Berdasarkan patologinya, pembesaran tyroid umumnya disebut
struma.American society for Study of Goiter membagi pembesaran kelenjar tiroid
(kecuali keganasan) menjadi: Struma Non Toxic Diffusa, Struma Non Toxic Nodusa,
Stuma Toxic Diffusa, Struma Toxic Nodusa.
Istilah toksik dan non toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsi
fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotyroid, sedangkan istilah nodusa
dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi. Struma non toxic nodusa adalah
pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas tanpa gejala-gejala hipertiroid.
Penyebab paling banyak dari struma non toxic adalah kekurangan iodium. Akan
tetapi pasien dengan pembentukan struma yang sporadis, penyebabnya belum
diketahui. Struma non toxic disebabkan oleh beberapa hal, yaitu :
1. Kekurangan iodium: Pembentukan struma terjadi pada difesiensi sedang
yodium yang kurang dari 50 mcg/d. Sedangkan defisiensi berat iodium adalah
kurang dari 25 mcg/d dihubungkan dengan hypothyroidism dan cretinism.
14
2. Kelebihan yodium: jarang dan pada umumnya terjadi pada preexisting
penyakit tiroid autoimun
3. Goitrogen :
Obat : propylthiouracil, litium, phenylbutazone, aminoglutethimide,
expectorants yang mengandung yodium
Agen lingkungan : phenolic dan phthalate ester derivative dan resorcinol
berasal dari tambang batu dan batubara.
Makanan, sayur-mayur jenis Brassica (misalnya, kubis, lobak cina,
brussels kecambah), padi-padian millet, singkong, dan goitrin dalam
rumput liar.
4. Dishormonogenesis: Kerusakan dalam jalur biosynthetic hormon kelejar tiroid
5. Riwayat radiasi kepala dan leher : Riwayat radiasi selama masa kanak-kanak
mengakibatkan nodul benigna dan maligna.
15
DAFTAR PUSTAKA
Lynn, S. Bickley, 2007. Buku Saku Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan
Bates. Jakarta: EGC.
De Jong, W. Syamsuhidajat. R, 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed.2nd , Jakarta:
EGC. 682-695
Frank, H. Netter, 2006. Atlas of Human Anatomi. Ed 4th. 121-126
Masjoer, A. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Penerbit Media
Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
16