skizofrenia

1

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat/tgl lahir :

Usia : 42 tahun

Agama : Islam

Pendidikan terakir : Sarjana

Pekerjaan : pegawai negeri sipil Mabes TNI-AD

Kesatuan :

Alamat : Jatiasih, Bekasi

Status penikahan : Menikah

Tgl masuk RSPAD-GS : 2 Mei 2013

No.RM :

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat diperoleh dari alloanamnesis kepada istri pasien dan autoanamnesis

selama follow-up di Bangsal Amino RSPAD Gatot Soebroto.

A. Keluhan Utama

Pasien membuang barang-barang di rumah tanpa sebab sejak 1 minggu

sebelum masuk RSPAD Gatot Soebroto.

2

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Saat tiba di RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 2 Mei 2013 pasien

dibawa oleh saudaranya karena pasien membuang barang-barang di rumah

tanpa sebab.

Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak bisa tidur

dengan tenang di rumah. Setiap kali tidur pasien selalu terbangun. Istri pasien

mengatakan pasien terlihat gelisah di rumah. Pasien berangkat kerja seperti

biasa, namun pulang pukul 09.00 WIB dengan alasan badannya terasa lemas

dan panas, tetapi saat istri pasien memeriksa suhu badan pasien, tidak teraba

peningkatan suhu badan. Pasien juga selalu menyediakan air minum di ruang

tamu, dan mengatakan pada istrinya bahwa akan ada orang yang datang. Ketika

ditanya istrinya siapa tamu yang dimaksud oleh pasien, pasien tidak menjawab.

Pasien juga selalu berbicara dengan lantang, seolah sedang berpidato di

rumahnya, pasien mengatakan “Saya sedang berbicara di depan kepala staf

tentang penanggulangan bencana alam”. Sebelumnya pasien rutin minum obat,

namun mulai 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien tidak rutin minum

obat karena mengatakan badannya terasa lemas setelah minum obat.

Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien terlihat semakin

gelisah. Pasien mulai membuang barang-barang di rumah, bahkan pasien

membuang Al-Quran. Pasien mengatakan ada yang menyuruhnya untuk

membuang barang-barang tersebut. Setiap kali membuang Al-Quran, pasien

mengatakan “Baca Al-Quran durhaka” kemudian pasien mengambil kembali

Al-Quran yang sudah dibuangnya. Apabila ditanya siapa yang menyuruhnya

membuang Al-Quran pasien tidak mau berbicara. Istri pasien kemudian

meminta saudara pasien untuk membawa pasien ke RSPAD Gatot Soebroto

dengan alasan takut pasien menganggu lingkungan sekitar dan istri pasien baru

saja melahirkan anak ke-4.

Saat pertama kali tiba di paviliun Amino pasien terlihat murung, dan

tidak mau berbicara. Saat pemeriksa mendatangi pasien, pasien sedang

3

melakukan kegiatan seperti salat tanpa menggunakan alas. Pasien sama sekali

tidak merespon ketika ditanya. Pandangan pasien terlihat kosong dan selalu

mengedipkan matanya berulang-ulang. Pasien kemudian berdiri, dan mau

menyapa ketika diajak berjabat tangan, tetapi ketika ditanya apa yang dirasakan

pasien, atau bagaimana kabar pasien, pasien kembali diam dan tidak

memberikan jawaban. Pasien kemudian berjalan ke arah keran dan meminum

air keran sebanyak 3 kali kemudian pasien melihat ke bawah dan mengucapkan

kata-kata seperti sedang berdoa. Setelah itu pasien berjalan mengelilingi tiang

yang terdapat di taman bangsal laki-laki paviliun Amino sebanyak 10 kali. Hal

ini dilakukan terus menerus.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien mengatakan sudah 11 kali dirawat di Paviliun Amino. Pasien

pertama kali dirawat di Paviliun Amino pada tahun 2003 karena pasien

terlihat gelisah di rumah. Pasien tidak dapat tidur dengan tenang. Pasien

terlihat pendiam dan tidak banyak bicara di kantor. Pasien membuang

barang-barang di rumah. Pasien mengatakan ada yang menyuruhnya

membuang barang di rumah.

Pasien kembali ke Paviliun Amino pada Mei tahun 2013 karena pasien

diam, bicara tidak jelas, berbicara dengan keras seolah berpidato di rumah

dan membuang barang-barang di rumah.

2. Riwayat Penyakit Medis

Riwayat kejang dan kepala terbentur tidak didapatkan. Riwayat trauma

juga disangkal.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasien tidak merokok dan minum alkohol. Riwayat penggunaan obat-

obat terlarang maupun ketergantungan obat juga tidak diakui

4

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal

Pasien adalah anak ke 5 dari 6 bersaudara. Berdasarkan alloanamnesis,

istri pasien tidak mengetahui dengan jelas riwayat kehamilan dan kelahiran

pasien, namun menurut istri pasien tidak ada masalah saat kehamilan dan

proses kelahiran pasien.

2. Riwayat Masa Kanak-Kanak (0-3 tahun)

Pasien mengkonsumsi ASI hingga usia 2 tahun. Menurut ibu pasien,

sewaktu kecil pasien jarang sakit. Imunisasi lengkap diakui oleh keluarga

pasien. Pasien adalah anak yang pemalu dan paling disayang oleh ibunya.

Keadaan gizi cukup, tidak ada masalah medis pada usia tersebut.

3. Riwayat Masa Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya. Saat pertama

kali sekolah, pasien cenderung pendiam dan pemalu dalam pergaulan.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

Pasien mengikuti kegiatan belajar mengajar di sekolah dengan baik.

Pasien cenderung pendiam dan kurang aktif di sekolah.

Pasien mengikuti kegiatan belajar mengajar di sekolah dengan baik.

Pelajaran yang paling disukai pasien adalah Bahasa Indonesia. Kemudian,

pasien juga aktif dalam kegiatan ekstrakurikuler, yaitu dengan mengikuti

kegiatan cross country.di sekolahnya.

5. Riwayat Pendidikan

Pasien sekolah di SD Inpres, SMP Namukur, SMU Namukur. Pasien

tidak pernah bermasalah dengan pendidikan sekolahnya. Setelah lulus SMA.

Pasien pernah mengikuti kursus komputer. Kemudian pasien mendaftarkan

5

diri menjadi tentara karena keinginannya sendiri dan sekitar tahun 2006

pasien sudah menjadibagian dari Keluarga Besar TNI – AD.

6. Riwayat Pekerjaan

Pasien adalah pegawai negeri sipil yang bertugas di Mabes TNI-AD.

Pasien bertugas sebagai karyawan di bagian administrasi dan tata usaha.

7. Riwayat Pernikahan

Pasien menikah pada tahun 2007 dengan wanita pilihan pasien. Pasien

sangat menyayangi istrinya. Kini pasien telah memiliki 4 orang anak, anak

pertama berusia perempuan, usia 14 tahun, anak kedua laki-laki usia 9

tahun, anak ketiga perempuan usia 7 tahun, dan anak keempat perempuan

usia 2 bulan.

8. Riwayat kehidupan Beragama

Pasien lahir dari keluarga Islam. Pasien merupakan orang yang taat

beribadah dan sering mengikuti pengajian di lingkungan sekitar rumah

pasien. Pasien mengikuti kegiatan pengajian bersama istrinya.

9. Riwayat Psikoseksual

Pasien pernah berpacaran dengan wanita sebelum pasien menikah.

Pasien hanya memiliki seorang istri. Pasien berorientasi seksual normal,

yaitu heteroseksual. Pasien berhubungan pertama kali dengan istrinya dan

pasien sangat menyayangi istrinya.

10. Riwayat Pelanggaran Hukum

Keluarga dan pasien tidak pernah bermasalah dengan hukum dan tidak

pernah di tempatkan di ruang tahanan.

11. Riwayat Keluarga

6

Orang tua pasien tinggal di Medan dan bekerja sebagai petani. Pasien

merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara. Tidak ada anggota keluarga pasien

yang memiliki riwayat gangguan jiwa. Saat ini pasien tinggal bersama

dengan istri dan anaknya di sebuah rumah kontrakan.

Genogram

12. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal bersama dengan istri dan anaknya di rumah

kontrakan. Pekerjaan pasien saat ini adalah Paspampres di Bogor. Pasien

memiliki pinjaman di Bank hingga saat ini. Pasien mengaku meminjam

uang di Bank untuk keperluan pernikahan dan pinjaman itu akan

berlangsung 1 tahun lagi.

13. Persepsi Pasien tentang Diri dan Lingkungannya.

Pasien mengganggap dirinya memiliki teman-teman baik di

lingkungan pekerjaanya. Pasien mengaku tidak terlalu mengenal dengan

lingkungan rumanya. Pasien mengatakan ingin segera pulang ke rumah

7

karena sudah jenuh di Rumah Sakit. Pasien ingin segera bisa menemani

anaknya bermain di rumah.

14. Persepsi Keluarga Terhadap Pasien

Keluarga pasien mengetahui dan dapat menerima keadaan pasien.

Keluarga pasien sadar bahwa pasien memerlukan bantuan dari bagian jiwa

dan ingin pasien segera sembuh karena kejadian tersebut sudah berulang

kali.

15. Impian,khayalan, dan nilai hidup

Pasien ingin pindah tugas ke kota kelahiran pasien di Medan agar

bisa menikmati suasana kampong halaman dan bisa dekat dengan orang

tua pasien yang tinggal di kota itu.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Seorang laki-laki tampak sesuai usia, penampilan cukup rapi,

perawatan diri dan higiene baik. Pasien memakai kaos berwarna hijau dan

celana panjang berwarna coklat.

2. Kesadaran

Compos Mentis

3. Perilakau dan Aktivitas Motorik

Cukup tenang.

4. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif selama wawancara.

B. Pembicaraan

Saat berbicara dapat menjawab secara spontan, lancar, volume

pembicaraan cukup dan artikulasi jelas.

C. Alam Perasaan (Emosi)

Suasana Perasaan (Mood) dan Ekspresi Afektif

8

Mood : hipotimik.

Afek : terbatas.

Keserasian : Sesuai

D. Gangguan Persepsi

Halusinasi Auditorik (commanding), pasien menyatakan bahwa dia sering

mendengar ada yang menyuruhnya untuk melakukan tindakan-tindakan

seperti membuang barang di rumah.

Halusinasi Visual, pasien menyatakan bahwa ia sering berpidato di depan

kepala staf.

E. Pikiran

1. Proses Pikiran

Koheren

2. Isi Pikiran

Waham Bizzare, Waham kejar, Waham rujuk, thought insertion dan

ide kendali

Pasien merasa ia sudah mati dan mengatakan tentang adanya dunia

gelap dan dunia terang. Pasien mengatakan dirinya sedang di kejar-kejar

untuk dibunuh oleh seseorang yang tidak diketahuinya secara pasti. Pasien

mengatakan bahwa ia merasa orang-orang sedang membicarakannya dan

bisa membaca pikirannya. Pasien menyatakan ada pikiran dari luar yang

masuk ke dalam pikirannya dan berusaha untuk mengendalikan pasien

untuk melakukan tindakan yang tidak diinginkan pasien, seperti melompat

dari lantai 2 serta mencekik istrinya.

F. Sensorium dan Kognisi

1. Orientasi

Orientasi waktu : baik, pasien dapat mengetahui waktu wawancara

(Kamis, 29 Maret 2012) dengan tepat.

Orientasi tempat : baik, pasien mengetahui saat ini berada di bangsal

Jiwa Rumah Sakit Gatot Soebroto, Jakarta.

9

Orientasi orang : baik, pasien dapat mengenali pemeriksa, dokter,

perawat dan pasien lain.

2. Daya Ingat

Daya ingat jangka panjang baik. Pasien dapat menyebutkan tanggal

kelahiran dengan benar. Pasien juga masih ingat kota kelahiran dan nama

sekolahnya semasa kecil. Pasien juga masih mengingat pelajaran yang

paling digemari (Bahasa Indonesia), serta kegiatan perlombaan yang

pernah dijuarai semasa SMP, yaitu Juara III cross country.

Daya ingat jangka menengah baik. Pasien dapat menyebutkan

pekerjaan dan kesatuan yang dijabat sebelum sakit. Dan pasien dapat

mengingat pula pertama kali pindah ke Bogor.

Daya ingat jangka pendek baik. Pasien dapat menyebutkan menu

sarapan yang dikonsumsi pada pagi harinya.

3. Dasa Konsentrasi

Secara umum, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik, akan

tetapi pasien tidak dapat menghitung 100 – 9 – 9.

4. Kemampuan Baca-Tulis

Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik.

5. Visuospasial

Pasien dapat menggambar jam dengan jarum panjang dan pendek

menunjukkan ke waktu yang tepat.

6. Kecerdasan dan Daya Informasi

Ketika ditanya siapakah presiden dan wakil presiden saat ini, pasien

hanya dapat menjawab nama presiden yaitu SBY, namun pasien lupa nama

wakil presiden saat ini.

7. Pikiran Abstrak

Ketika ditanyakan mengenai peribahasa, pasien tidak dapat menjawab

arti dari peribahasa “Besar pasak daripada tiang”.

8. Kemampuan Menolong Diri Sendiri

Pasien dapat menggunakan kamar mandi sendiri. Pasien juga rutin

mengganti baju setiap hari, serta pasien juga dapat makan sendiri.

10

G. Pengendalian Impuls

Pasien dapat mengikuti proses wawancara dengan baik. Akan tetapi pasien

masih suka memperhatikan sekitarnya dengan pandangan curiga, terutama

saat melihat Tn. E melintas di depan pasien.

H. Daya Nilai

1. Daya Nilai Sosial

Cukup baik. Pasien dapat bertingkah laku baik selama perawatan,dan

tidak mengganggu teman yang lainnya.

2. Uji Daya Nilai

Baik, pasien akan mengembalikan dompet yang berisi uang dan KTP

kepada pemiliknya jika menemukannya di jalan.

3. Penilaian Realita

Terganggu. Pasien memiliki halusinasi auditorik berupa suara-suara

yang tidak diketahui asalnya

I. Tilikan : Derajat 3

Pasien menyadari dirinya sakit, tetapi melemparkan kesalahan pada orang

lain, pada faktor eksternal atau pada faktor organic.

J. Taraf Dapat Dipercaya

Secara umum, keterangan yang diberikan pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Compos Mentis

3. Keadaan Gizi : Baik

4. Berat Badan : 76 kg

5. Tinggi Badan : 169 cm

6. BMI : 26,6

7. Tekanan Darah : 120/90 mmHg

8. Nadi : 80x/menit

11

9. Pernapasan : 23x/min

10. Suhu : 37 oC

11. Mata : dalam batas normal

12. THT : dalam batas normal

13. Gigi dan mulut : Higiene oral kurang

14. Leher : tidak ditemukan pembesaran KGB

15. Thorax : cor-pulmo dalam bats normal

16. Abdomen : dalam batas normal

17. Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik, edema -/-, tremor

kedua tangan(-)

18. Kulit : dalam batas normal

B. Status Neurologik

1. Pupil : bulat, isokor

2. Gejala Ekstrapiramidal : Gaya berjalan dan postur normal

Tremor (-)

Gangguan keseimbangan (-)

Rigiditas ekstremitas (-)

Gangguan koordinasi (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan darah maupun pemeriksaan penunjang lain.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pemeriksaan dilakukan pada Tn.MS, berusia 27 tahun beragama Islam,

berasal dari Medan. Pendidikan terakir pasien SMA dan sekarang bekerja sebagai

Paspampres di Bogor. Ciri kepribadian pasien adalah schizoid.

Pasien dibawa ke Paviliun Amino pada 14 Maret 2012. Sebelumnya

pasien pernah dirawat di Paviliun Amino pada bulan Juni 2011 dan bulan Januari

2012 karena pasien gelisah, mengamuk dan mengaku mendengar suara-auara

yang memrintahnya.. Saat ini pasien dibawa ke Paviliun Amino karena pasien

12

tidak bisa tidur sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien terlihat gelisah

dan pasien mengaku mencekik istri pasien karena ada suara-suara yang

menyuruhnya untuk melakukan perbuatan itu. Pasien juga mengatakan bahwa ada

yang mengejar dan mencoba untuk membunuh pasien. Pasien merasa dirinya

dimasuki oleh sesuatu dan merasa dikendalikan. 1 minggu sebelum masuk rumah

sakit, pasien sudah berhenti meminum obat dengan alasan obat sudah habis.

Selama di Rumah Sakit, pasien mengaku masih mendengar suara-suara

yang menyuruhnya. Pasien juga mengatakan melihat warna- warna di sekitarnya.

Pasien juga merasa bahwa dokter dan pasien lain bisa membaca pikiran pasien.

Pasien merasa sudah lebih tenang setelah perawatan di Rumah Sakit. Pasien

mengatakan ingin segera pulang untuk dapat berkumpul dengan istri dan anaknya.

Saat dilakukan wawancara, pasien tampak sesuai usia, penampilan cukup

rapi, perawatan diri dan higiene baik. Kesadaran pasien compos mentis. Orintasi,

daya ingat dan konsentrasi pasien baik. Pasien dapat membaca dan menulis.

Pasien juga memiliki kemampuan visuospasial yang baik. Pasien kooperatif dalam

menjawab pertanyaan yang diberikan. Terdapat gangguan persepsi, yaitu

halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Proses piker pasien koheren, isi pikir

terdapat waham kejar, waham bizarre, waham rujuk, thought insertion dan ide

kendali. Secara umum, fungsi kognitif pasien baik, namun RTA pasien terganggu

dengan tilikan derajat 3. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan pemeriksaan, pada pasien ditemukan riwayat gejala dan

perilaku yang bermakna menimbulkan penderitaan maupun hendaya dalam

kehidupan sehari-hari. Oleh karena itu, pasien dapat dinyatakan mengalami

gangguan kejiwaan.

1. Aksis I

Pada pasien ditemukan adanya pola perilaku, alam pikiran dan perasaan

yang secara bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan

13

hendaya (disability) dalam pekerjaan dan kehidupan social pasien. Dengan

demikian dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap pasien, tidak ditemukan adanya

tanda-tanda gangguan mental organik (F0) maupun kejadian yang dapat

menjadi pencetusnya.

Pada anamnesis, tidak ditemukan adanya riwayat cedera / trauma kepala.

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis juga tidak ditemukan keadaan yang

dapat menunjukkan gangguan fungsi otak. Maka dari itu, diagnosis gangguan

mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.

Pada anamnesis, tidak pula didapatkan riwayat penggunaan zat

psikoaktif. Namun pasien pernah minum alkohol dan hingga saat ini pasien

adalah seorang perokok aktif. Saat ini, pasien sudah tidak mengkonsumsi

alkohol lagi. Hal ini sudah berlangsung sejak pasien berkeluarga. Keterangan

ini mumbuat diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat

psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.

Pasien menunjukkan adanya waham kejar, waham bizarre, waham rujuk,

thought insertion dan ide kendali yang telah berlangsung lebih dari satu

bulan. Gejala ini disertai perubahan beberapa aspek perilaku pasien yang saat

ini cendurung lebih berdiam diri, dan pasien saat ini tidak bekerja lagi (tidak

mengikuti kegiatan karena sakit). Keadaan-keadaan tersebut memenuhi

kriteria umum diagnosis skizofrenia (F20)

Pasien merasakan adanya suara halusinasi yang memberi perintah dan

pasien juga merasa dikejar-kejar oleh orang yang akan membunuhnya.

Sehingga pasien didiagnostik Skizofrenia Paranoid (F20.0). Pasien

mengalami keluhan yang sama sejak pertama kali sakit, sehingga psien di

diagnosis Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan (F20.00).

2. Aksis II

Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental.

Namun berdasarkan pemeriksaan, pasien cenderung mengalami kepribadian

dependen (F60.7), dinilai dari masa kecil, cara bersosialisasi di lingkungan

rumah maupun lingkungan pekerjaan.

14

3. Aksis III

Tidak ditemukan kelainan.

4. Aksis IV

Pada pasien ini ditemukan adanya masalah dalam kepatuhan minum obat.

5. Aksis V

Berdasarkan skala Global Assesment of Functioning (GAF), saat

dilakukan pemeriksaan (current) didapatkan nilai 70 (beberapa gejala ringan

dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

Skala GAF tertinggi dalam satu tahun terakhir (the highest level past year /

HLPY) adalah 80 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan

dalam sosial dan pekerjaan).

VIII. EVALUASI MULTIAKSUAL

Axis I : Skizofrenia paranoid berkelanjutan (F20.00)

Axis II : Ciri kepribadian dependen

Axis III : Tidak ada kelainan diagnosis

Axis IV : Masalah non-compliance dalam kepatuhan minum obat

Axis V : GAF current 70, GAF HLPY 80

IX. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik :

Tidak ada masalah

2. Psikologik :

Halusinasi auditorik (+)

Halusinasi Visual (+)

Waham kejar

Waham bizarre

Waham rujuk

Thought insertion

Ide kendali

Tilikan derajat 3.

3. Lingkungan dan Sosioekonomi:

15

Lingkungan rumah: pasien kurang bersosialisasi dengan masyarakat di

lingkungan rumahnya.

Lingkungan pekerjaan : pasien menyukai pekerjaanya dan memiliki

teman di lingkungan pekerjaan.

Ekonomi: pasien memiliki pinjaman uang di Bank

X. TERAPI / PENATALAKSANAAN

Rencana Terapi

Rawat di bangsal Paviliun Amino RSPAD

Psikofarmaka :

-Risperidone 2 x 3 mg

-Clozapine 1 x 50 mg

Psikoterapi

Terhadap pasien :

Memberikan informasi dan edukasi mengenai gangguan yang dialami

pasien, dampaknya pada kehidupan pasien, penatalaksanaan dan

prognosisnya.

Memberikan edukasi pada pasien mengenai pentingnya minum obat

secara rutin, efek samping obat yang dapat timbul serta durasi

pengobatan yang memerlukan waktu cukup lama.

Psikoterapi suportif untuk memotivasi dan menyediakan dukungan

bagi pasien selama masa pengobatan

Memberikan edukasi mengenai bahaya merokok dan dampak

buruknya bagi kesehatan.

Terhadap Keluarga:

Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, edukatif dan

informatif tentang keadaan pasien sehingga keluarga dapat mengerti

keadaan pasien, menerima dan mendukung pasien serta mengurangi

harapan keluarga yang berlebihan.

16

XI. DISKUSI

Sesuai dengan kriteria diagnostik pada Penggolongan Diagnosis

Gangguan Jiwa di Indonesia III, maka diagnosis pasien ini adalah Skizofrenia

paranoid berkelanjutan. Pada anamnesis, tidak ditemukan adanya riwayat

cedera / trauma kepala. Maka dari itu, diagnosis gangguan mental organik

(F00-F09) dapat disingkirkan. Pada anamnesis, tidak pula didapatkan riwayat

penggunaan zat psikoaktif. Namun pasien pernah minum alkohol dan hingga

saat ini pasien adalah seorang perokok aktif. Saat ini, pasien sudah tidak

mengkonsumsi alkohol lagi. Hal ini sudah berlangsung sejak pasien

berkeluarga. Keterangan ini mumbuat diagnosis gangguan mental dan perilaku

akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan. Pasien

menunjukkan adanya waham kejar, waham bizarre, waham rujuk, thought

insertion dan ide kendali yang telah berlangsung lebih dari satu bulan. Gejala

ini disertai perubahan beberapa aspek perilaku pasien yang saat ini cendurung

lebih berdiam diri, dan pasien saat ini tidak bekerja lagi (tidak mengikuti

kegiatan karena sakit). Keadaan-keadaan tersebut memenuhi kriteria umum

diagnosis skizofrenia (F20). Pasien merasakan adanya suara halusinasi yang

memberi perintah dan pasien juga merasa dikejar-kejar oleh orang yang akan

membunuhnya. Sehingga pasien didiagnostik Skizofrenia Paranoid (F20.0).

Pasien mengalami keluhan yang sama sejak pertama kali sakit, sehingga psien

di diagnosis Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan (F20.00).

Indikasi rawat inap di bangsal Paviliun Amino adalah adanya ancaman

pasien untuk membunuh istrinya. Selain itu pasien membutuhkan psikoterapi

dan psikofarmaka yang diddapatkan pasien secara intensif apabila dirawat

inap.

Terapi psikofarmaka yang diberikan adalah Risperidon. Termasuk dalam

obat anti-psikosis Atipikal (Atypical Anti Psychotics). Merupakan derivate dari

benzisoksazol yang mempunyai afinitas yang tinggi terhadap reseptor

17

serotonin (5HT2) dan aktivitas terhadap reseptor dopamine (D2). Risperione

tidak memiliki afinitas terhadap reseptor kolinergik. Indikasi pemberiannya

adalah terapi pada skizofrenia akut dan kronik serta pada kondisi psikosis yang

lain, dengan gejala-gejala tambahan (seperti; halusinasi, delusi, gangguan pola

pikir, kecurigaan dan rasa permusuhan) dan atau dengan gejala-gejala negatif

yang terlihat nyata (seperti; blunted affect, menarik diri dari lingkungan sosial

dan emosional, sulit berbicara) dan juga mengurangi gejala afektif (seperti;

depresi, perasaan bersalah dan cemas) yang berhubungan dengan skizofrenia.

Secara umum, risperidon dapat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang

dilaporkan adalah insomnia, agitasi, somnolen, mual, muntah, peningkatan

berat badan. Efek samping ekstrpiramidal umumnya lebih ringan disbanding

atipsikosis tipikal.

Dan di berikan juga Clozapine yang termasuk dalam obat anti-psikosis

Atipikal (Atypical Anti Psychotics). Merupakan derivat dari dibenzodiazepine.

Suatu antagonis lemah terhadap reseptor D2 tapi tampaknya merupakan

antagonis yang kuat terhadap reseptor D4 dan mempunyai aktivitas

antagonistic pada reseptor seretonergik. Clozapine merupakan obat lini ke dua

bagi pasien yang tidak berespon terhadap obat lain.

Ciri clozapine yang membedakannya dari antipsikotik standar adalah

tidak adanya efek merugikan ekstrapiramidal, tidak mempengaruhi sekresi

prolaktin dan tidak menyebabkan galaktorea.

Clozapine dapat menyebabkan agranulositosis. Efek

Kardiovaskular berupa takikardia, karena inhibisi vagal. Hipotensi dapat

menyebabkan sinkop, Efek Sedasi, kelemahan, penambahan berat badan,

berbagai gejala Gastro Intestinal (paling sering adalah konstipasi), efek

antikolinergik, dan demam. Obat ini dapat diekskresikan dalam air susu,

sehingga tidak boleh digunakan oleh ibu yang menyusui.

18

Clozapine tidak boleh digunakan dengan salah satu obat lain yang

disertai dengan perkembangan agranulositosis atau supresi sumsum tulang.

Obat-obatan tersebut adalahcarbamazepine, propylthiouracil, sulfonamide dan

captopril.

Clozapine tersedia dalam bentuk tablet 25 dan 100 mg. Satu mg clozapin

ekuivalendengan kira-kira 1,5 sampai 2 mg chlorpromazine. Dosis awal

biasanya 25 mg, satu atau duakali sehari. Dosis awal konservatif adalah 12,5

mg dua kali sehari. Dosis selanjutnya dapatdinaikkan bertahap (25 mg sehari

tiap dua atau tiga hari) sampai 300 mg sehari dalam dosisterbagi, biasanya dua

atau tiga kali sehari.

Pasien juga diberikan edukasi dan informasi tentang penyakit yang

diderita pasien, gejal-gejala, dampak, faktor penyebab, cara pengobatan,

prognosis, kekambuhan untuk memperbaiki tilikan pasien. Selain itudiberi

motivasi kepada pasien untuk meminum obat secara teratur dan mengenai

pentingnya minum obat secara teratur.

Keluarga juga diedukasi mengenai keadaan pasien, sehingga dapat

mendukung dan membantu pasien ke arah kesembuhan.

Prognosis pasien ini secara ad vitam adalah dubia ad bonam . Secara ad

fungtionam adalah dubia ad bonam karena berdasarkan beberapa studi hanya

10-20% penderita skizofrenia yang dapat sembuh dan menjalankan aktifitas

sehari-hari. Secara ad sanationam adalah dubia ad bonam karena skizofrenia

yang dirawwat memiliki risiko untuk kekambuihan.

XII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungtionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

19

Hal-hal yang meringankan prognosis:

Kondisi fisik pasien yang baik.

Riwayat respon terapi yang cukup baik.

Penurunan gejala selama perawatan.

Keluarga dan rekan dari kantor yang selalu mendukung kesembuhan pasien.

Tidak terdapat gangguan jiwa dalam keluarga.

Hal-hal yang memberatkan prognosis:

Penyakit sudah berlangsung cukup lama

Stressor dari faktor psiko-sosio-ekonomi.

Merokok hampir satu bungkus setiap harinya (selama perawatan di bangsal,

pasien merokok setiap habis makan, rokok tersebut didapatkan dari rekan

kantor yang berkunjung).

20

XIII. TINDAK LANJUT (FOLLOW UP)

Tanggal Pemeriksaaan Diagnosis /

Perkembangan Pasien

Terapi

14 Maret 2012 S: Pasien tidak bisa tidur

sejak 3 hari yang lalu

RPS: Pasien tidak bisa

tidur sejak 3hari sebelum

masuk rumah sakit.

Pasien merasa takut bila

tidur, karena takut akan

dibunuh. Pasien

mengatakan banyak yang

dipikirkan, pasien

memikirkan dunia gelap

dan dunia terang. Dunia

gelap adalah dimana

pasien melihat warna2,

dan dunia terang adalah

siang hari. Setiap

pemeriksa bertanya

tentang penyebab pasien

tidak bisa tidur, pasien

diam dan tampak takut.

Pasien bilang ada yang

melarangnya untuk

berbicara. Pasien

mendengar suara laki2

bicara, tapi tidak tau apa

yang dibicarakannya.

Ket: Rawatan ketiga,

Axis I: Skizofrenia

paranoid berkelanjutan

Axis II: Ciri

kepribadian dependen

Axis III: Tidak ada

kelainan diagnosis

Axis IV: Masalah

ekonomi

Axis V: GAF current 70

Risperidone 2 x 2 mg

Chlorpromazine 1 x

100 mg

21

kontrol teratur

O : Penampilan Laki-laki

sesuai dengan usia, tampak

melamun, perawatan diri

cukup

Sikap: kooperatif,

Psikomotor tenang

Mood / afek : tumpul

Proses / isi pikir :

Koheren, Waham kejar

(+), Waham bizzare (+)

Persepsi : Halusinasi

auditorik (+), suara laki2,

banyak, tidak jelas

membicarakan apa

RTA Tergamggu, Insight o1.

15 Maret 2012 S: Pasien sedang makan

snack pagi. Pasien mulai

tidur jam 12 malam hingga

pagi. Pasien mengatakan

masih banyak pikiran,.

Pasien merasa takut mau

dibunuh. Pasien

mengatakan bahwa ia

sebenarnya sudah mati dan

hidup lagi untuk menjadi

mata2 Allah. Pasien

merasa dunia ini gelap

sehingga dia diutus untuk

menjadi putih. Pasien ada

Axis I: Skizofrenia


Axis II: Ciri

kepribadian dependent

Axis III: Tidak ada

kelainan diagnosis

Axis IV: Masalah

ekonomi



Chlorpromazine 1 x

100 mg

22

niat bunuh diri di rumah

karena banyak pikiran.

Pasien mencekik istrinya

karena merasa istrinya

mau meninggalkannya.

O: Penampilan : laki-laki

sesuai dengan usianya,

kadang tampak bingung

Sikap kooperatif,

Psikomotor tenang

Pembicaraan : Kurang

spontan, volume cukup,

artikkulasi jelas

Mood : disforik, afek

terbatas

Proses/ isi pikir : Koheren,

terkadang asosiasi longgar.

Waham kejar (+)

Persepsi : Halusinasi

auditorik dan visual

waham bizzare (+)

RTA Terganggu insight o3

16 Maret 2012 S: Pasien sedang duduk2.

pasien mengatakan merasa

pasien lainmenyuruhnya

makan daging. Pasien

merasa dia tidak berdosa.

Pasien merasa bahwa

Allah menjadikannya

mata2. Pasien menganggap

Axis I: Skizofrenia


Axis II: Ciri


Axis III: Tidak ada

kelainan diagnosis

Axis IV: Masalah

ekonomi


Chlopromazine 1 x

100 mg

23

dia, istri dan anaknya

berada dalam dunia putih.

Pasien merasa dia adalah

Allah. Ketika

pemeriksaan, tatapan mata

pasien curiga pada pasien

lain.

O: Laki-laki, sesuai usia,

perawatan diri cukup.

Sikap

kooperatifpsikomotor

tenang

Pembicaraan spontan,

volume cukup, artikulasi

jelas.

Mood / afek tumpul

Proses isipikir : koheren /

waham kejar (+), waham

Bizzare (+), waham

rujukan (+)

Persepsi : halusinasi visual

dan auditorik (+)

RTA Terganggu, insight o3


17 Maret 2012 S: Pasien sedang berbicara

dengan . Pasien

mengatakan tidur tidak

tenang karena banyak

pikiran. Paisen merasa

pasien lain ada yang

berniat jahat padanya.

Pasien merasa takut

Axis I: Skizofrenia


Axis II: Ciri


Axis III: Tidak ada

kelainan diagnosis

Axis IV: Masalah

ekonomi


Chlopromazine 1 x

100 mg

24

dibunuh. Pasien

mengatakan bahwa orang2

bisa membaca pikirannya.

Ketika wawancara, pasien

tiba2 gelisah.

O: Laki2 sesuai dengan

usia, perawatan diri cukup,

Kooperatif, / tenang

Spontan, volume cukup,

artikulasi jelas.

Mood / afek tumpul.

Proses / isi pikir: Koheren,


rujukan (+), waham

bizzare (+)

Persepsi: Halusinasi

auditorik menurun

Halusinasi visual menurun

RTA terganggu insight o3.


20 Maret 2012 S: Pasien sedang duduk.

Pasien mengatakan mulai

tidur jam 20.00 WIB,

bangun jam 03.00 pagi.

Pasien tidak bisa tidur lagi

karena pasien memikirkan

banyak hal. Pasien

mengatakan akan dibunuh

pasien lain. Pasien merasa

pasien lain mau

mengambil pikirannya.

Pasien melihat warna

Axis I: Skizofrenia


Axis II: Ciri


Axis III: Tidak ada

kelainan diagnosis

Axis IV: Masalah

ekonomi



Chlopromazine 1 x

100 mg

25

kuning pada pasien

tersebut

O: Penampilan: Laki2

sesuai usia, perawatan diri

cukup.

Sikap kooperatif,


sesuai pertanyaan., volume

cukup, artikulasi jelas.

Psikomotor : tenang, bila

tidak nyaman dengan

pertanyaan, pasien akan

melihat ke tempat lain.

Mood: Kosong, Afek:

Terbatas.

Proses/isi pikir: Koheren,


bizzzare (+), waham

rujukan (+), Thought of

Withdrawal (+). Persepsi :

Halusinasi auditorik (+),

halusinasi visual (+)

RTA Terganggu. Insight o3

21 Maret 2012 S: pasien sedang duduk,

tampak melamun. Pasien

mengatakan sudah bisa

tidur sejak pukul 19.00

WIB sampai pagi hari.

Pasien masih merasa

curiga dengan pasien lain.

Pasien ,asih melihat warna

Axis I: Skizofrenia


Axis II: Ciri


Axis III: Tidak ada

kelainan diagnosis

Axis IV: Masalah

ekonomi


Chlopromazine 1 x

100 mg

26

kuning dan warna merah.

Paien menyangkal adanya

suara-suara.

O: Ststus mental

Penampilan : laki-laki


cukup

Sikap: kooperatif

Psikomotor: tenang

Pembicaraan: spontan,

volume cukup

Mood: kosong

Afek: cukup

Proses/isi pikir:

koheren/waham kejar (+),

waham bizzare (+), waham

rujukan (+), thought

withdrawal (+)

Persepsi: halusinasi visual

dan auditorik (+)

RTA: terganggu

Insight: derajat 3


22 Maret 2012 S: pasien sedang tidur

tiduran di tempat tidur.

Pasien mengatakan bisa

tidur dari jam 19.00 WIB

sampai pagi hari. Pasien

masih merasa orang bisa

membaca pikirannya.

Pasien juga bisa membaca

pikiran orang lain. Pasien

Axis I: Skizofrenia


Axis II: Ciri


Axis III: Tidak ada

kelainan diagnosis

Axis IV: Masalah

ekonomi



Chlopromazine 1 x

100 mg

27

merasa tidak pantas

dirawat karena tidak sakit.

Kemudian pasien merasa

pantas dirawat untuk

menghilangkan

pikirannya.

O: status mental

Penampilan :Laki-laki


cukup


sesuai pertanyaan

Sikap: kooperatif

Psikomotor: tenang

Mood: eutim

Afek: tidak terbatas

Proses/isi pikir: koheren/

waham kejar menurun,

waham bizzare (+)

menurun, waham rujukan

(+) menurun, thought of

insertion menurun

RTA: terganggu

Insight: derajat tiga

26 Maret 2012 S: Pasien sedang

enggendong anaknya.

Pasien tampak senang

karena pasien dikunjungi

oleh anak dan istri. Pasien

meminta pulang karena

pasien sudah merasa

Axis I: Skizofrenia


Axis II: Ciri


Axis III: Tidak ada

kelainan diagnosis

Axis IV: Masalah


Chlopromazine 1 x

100 mg

28

baikan. Pasien bisa tidur

pukul 20.00 WIB

terbangun jam 01.00 WIB

pagi hari, tapi pasien bisa

tidur kembali. Pasien

merasa pasien lain masih

dapat membaca

pikirannya. Pasien juga

merasa dokter dapat

membaca pikiran pasien.

O: status mental

Penampilan: Laki-laki


cukup


sesuai pertanyaan,

vpolume cukup

Sikap: kooperatif

Psikomotor: tenang

Mood: eutim

Afek: terbatas



waham bizzare (+)

menurun, waham rujukan

(+) menurun, thought of

insertion menurun

RTA: terganggu


ekonomi


27 Maret 2012 S: pasien sedang merokok

dan mengobrol dengan

Axis I: Skizofrenia



Chlorpromazine 1 x

29

pasien lain. Pasien merasa

saat ini sudah enakan.

Pasien tidak tidur dari jam

02.00 WIB dini harikarena

terbangun. Pasien tidur di

teras ruang rawat laki-laki.

Pasien ingin pulang.

Pasien sudah tidak curiga

lagi dengan pasien lain.

Pasien mengakui suara-

suara tidak ada lagi.

O: status mental



cukup, pakai baju kaos

coreng dan celana pendek.


sesuai pertanyaan, volume

cukup, artikulasi jelas

Sikap: kooperatif

Psikomotor: tenang,

episode (-)

Mood: eutim

Afek: cukup



waham rujukan (+)

menurun, preokupasi ingin

pulang.

RTA: terganggu


Axis II: Ciri

kepribadian skizoid

Axis III: Tidak ada

kelainan diagnosis

Axis IV: Masalah

ekonomi


100 mg

30

28 Maret 2012 S: pasien sedang

mengobrol dengan koass

mengatakan tidak bisa

tidur jam 02.00 WIB dini

hari karena mendengar

bisikan-bisikan dan suara-

suara suara-suara

menyuruh pasien untuk

kabur dari rumah sakit.

Pasien mengatakan tidak

bisa makan dengan bisaa.

O: Penampilan :Laki-laki


cukup.

Sikap: kooperatif

Psikomotor: tenang

Pembicaraan : sponton,

volume cukup

Mood: eutim

Afek: cukup

RTA: terganggu


Axis I: Skizofrenia


Axis II: Ciri

kepribadian skizoid

Axis III: Tidak ada

kelainan diagnosis

Axis IV: Masalah

ekonomi



Chlopromazine 1 x

100 mg

29 Maret 2012 S: pasien sedang merokok.

Pasien mengatakan tidur

dari jam 19.00 WIB

sampai pagi. Perasaan

sudah tenang. Pasien

masih curiga dengan

pasien EKI yang akan

membaca pikirannya dan

berniat mengadu domba.

Axis I: Skizofrenia


Axis II: Ciri

kepribadian skizoid

Axis III: Tidak ada

kelainan diagnosis

Axis IV: Masalah

ekonomi



Chlopromazine 1 x

100 mg

31

Pasien ingin pulang.

Pasien menyangkal adanya

suara-suara dan warna-

warna.

O: Penampilan :Laki-laki


cukup.

Sikap: kooperatif

Psikomotor: tenang


volume cukup

Mood: eutim

Afek: cukup


waham curiga (+), waham

rujukan (+)

Persepsi : halusinasi

disangkal

RTA: terganggu


30 Maret 2012 S: pasien sedang tidur

ketika pemeriksa dateng.

Pasien mengatakan dapat

tidur dari jam 19.00 WIB

sampai pagi. Pasien sudah

merasa tenang. Pasien

sudah tidak curiga lagi

dengan pasien lain. Pasien

meminta cuti.

O: status mental


Axis I: Skizofrenia


Axis II: Ciri

kepribadian skizoid

Axis III: Tidak ada

kelainan diagnosis

Axis IV: Masalah

ekonomi



Chlopromazine 1 x

100 mg

32


cukup.

Sikap: kooperatif

Psikomotor: tenang


volume cukup

Mood: eutim

Afek: cukup


waham curiga menurun

Persepsi : halusinasi

disangkal

RTA: terganggu


Ket: Pasien diizinkan

cuti satu minggu.

Sebelum pulang,

pasien diinjeksi

sikzonoat

02 April 2012 S: pasien kembali lagi ke

bangsal perawatan setealah

cuti hari jumat (30 maret

2012). Pasien mengatakan

bahwa beberapa orang

seperti pak Eki dan dokter-

dokter di sini dapat

membaca pikirannya.

O: status mental

Kesadaran: compos mentis



cukup.

Sikap: kooperatif

Psikomotor: tenang


volume cukup

Axis I: Skizofrenia


Axis II: Ciri

kepribadian skizoid

Axis III: Tidak ada

kelainan diagnosis

Axis IV: Masalah

ekonomi



Chlopromazine 1 x

100 mg

33

Mood: eutim

Afek: cukup


waham curiga

Persepsi : halusinasi (-)

RTA: terganggu


skizofrenia

Documents