SKENARIO 1

Demam sore hari

Seorang wanita 30 tahun, mengalami demam sejak 1 minggu yang lalu. Demam dirasakan lebih tinggi pada sore dan malam hari dibandingkan pagi hari. Pada pemeriksaan fisik kesadaran somnolen, nadi bradikardia, suhu tubuh hiperpireksia (pengukuran jam 20.00 WIB), lidah terlihat typhoid tongue. Pada pemeriksaan widal didapatkan titer anti-salmonella typhi O meningkat. Ibu tersebut bertanya kepada dokter bagaimana cara pencegahan penyakitnya.

SASARAN BELAJAR

LI.1. Memahami dan Menjelaskan tentang Demam

LO.1.1.Menjelaskan pengertian demam

LO.1.2.Menjelaskan klasifikasi demam

LO.1.3.Menjelaskan etiologi demam

LO.1.4.Menjelaskan pafisiologi demam

LI.2. Memahami dan Menjelaskan tentang Demam Tifoid

LO.2.1.Menjelaskan pengertian demam tifoid

LO.2.2.Menjelaskan etiologi demam tifoid

LO.2.3.Menjelaskan epidemiologi demam tifoid

LO.2.4.Menjelaskan patofisiologi demam tifoid

LO.2.5.Menjelaskan manifestasi klinis demam tifoid

LO.2.6.Menjelaskan diagnosis demam tifoid

LO.2.7.Menjelaskan penatalaksanaan demam tifoid

LO.2.8.Menjelaskan komplikasi demam tifoid

LO.2.9.Menjelaskan pencegahan demam tifoid

LI.3. Memahami dan Menjelaskan tentang Salmonella enterica

LO.3.1.Menjelaskan morfologi Salmonella enterica

LO.3.2.Menjelaskan klasifikasi Salmonella enterica

LO.3.3.Menjelaskan siklus hidup Salmonella enterica

LO.3.4.Menjelaskan gangguan klinis oleh Salmonella enterica

LI 4. Memahami dan menjelaskan tentang antibiotika untuk kuman penyebab demam tifoid

LO 4.1. Definisi Antibiotik

LO 4.2. Macam-macam Antibiotik yang Digunaka

LO 4.3. Antibiotik yang Efektif bagi Penderita Demam Tifoid

LO 4.4 Efek Samping Obat yang Digunakan

LO 4.5. Kontra Indikasi dari Obat yang Digunakan

LI.1. Memahami dan Menjelaskan tentang Demam

LO.1.1.Menjelaskan pengertian demam

Demam adalah kenaikan suhu tubuh dari normalnya yang ditengahi oleh kenaikan titik-ambang regulasi panas hipotalamus. Pusat regulasi/pengatur panas hipotalamus mengendalikan suhu tubuh dengan menyeimbangkan sinyal dari reseptor neuronal perifer dingin dan panas.Dimana suhu dapat diukur melalui axila ,oral,dan rectal .

. Terdapat perbedaan antara pengukuran suhu di aksila dan oral maupun rektal. Dalam keadaan biasa perbedaan ini berkisar sekitar 0.5ºC; suhu rektal lebih tinggi daripada suhu oral. Suhu tubuh mengikuti irama sirkadian: suhu pada dini hari rendah, dan suhu tertinggi terjadi pada pukul 16.00-18.00 .

Tempat pengukuran

Jenis termometerRentang; rerata

suhu normal (oC)

Demam

(oC)

AksilaAir raksa,

elektronik

34,7 – 37,3;

36,437,4

SublingualAir raksa,

elektronik

35,5 – 37,5;

36,637,6

RektalAir raksa,

elektronik36,6 – 37,9; 37 38

Telinga Emisi infra merah35,7 – 37,5;

36,637,6

LO.1.2.Menjelaskan klasifikasi demam

Beberapa pola demam yang mungkin kita jumpai, antara lain:

a. Demam SeptikPada tipe demam septik, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Bila demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal dinamakan juga demam hetik.

b. Demam RemitenPada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik.

c. Demam IntermitenPada tipe demam intermiten, suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana.

d. Demam Kontinyu Pada demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.

e. Demam SiklikPada demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.

Relapsing fever dan demam periodik:

o Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval regular atau irregular. Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari, beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal. Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3, kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4) (Gambar 5.)dan brucellosis.

Gambar 5. Pola demam malaria

o Relapsing fever adalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia (Gambar 6.)dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) atau tick (tick-borne RF).

Gambar 6. Pola demam Borreliosis (pola demam relapsing)

Klasifikasi Penyebab tersering Lama demam pada umumnya

Demam dengan localizing signs Infeksi saluran nafas atas <1 minggu

Demam tanpa localizing signs Infeksi virus, infeksi saluran kemih <1minggu

Fever of unknown origin Infeksi, juvenile idiopathic arthritis >1 minggu

Demam dengan localizing signsPenyakit demam yang paling sering ditemukan pada praktek pediatrik berada pada kategori ini (Tabel 5.). Demam biasanya berlangsung singkat, baik karena mereda secara spontan atau karena pengobatan spesifik seperti pemberian antibiotik. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik dan dipastikan dengan pemeriksaan sederhana seperti pemeriksaan foto rontgen dada.1

Tabel 5. Penyebab utama demam karena penyakit localized signs

Kelompok Penyakit

Infeksi saluran nafas atas ISPA virus, otitis media, tonsillitis, laryngitis, stomatitis herpetikaPulmonal Bronkiolitis, pneumoniaGastrointestinal Gastroenteritis, hepatitis, appendisitisSistem saraf pusat Meningitis, encephalitisEksantem Campak, cacar airKolagen Rheumathoid arthritis, penyakit KawasakiNeoplasma Leukemia, lymphomaTropis Kala azar, cickle cell anemia

Demam tanpa localizing signs

Sekitar 20% dari keseluruhan episode demam menunjukkan tidak ditemukannya localizing signs pada saat terjadi. Penyebab tersering adalah infeksi virus, terutama terjadi selama beberapa tahun pertama kehidupan. Infeksi seperti ini harus dipikirkan hanya setelah menyingkirkan infeksi saluran kemih dan bakteremia. Tabel 6. menunjukan penyebab paling sering kelompok ini.1 Demam tanpa localizing signs umumnya memiliki awitan akut, berlangsung kurang dari 1 minggu, dan merupakan sebuah dilema diagnostik yang sering dihadapi oleh dokter anak dalam merawat anak berusia kurang dari 36 bulan.

Tabel 6. Penyebab umum demam tanpa localizing signs

Penyebab Contoh Petunjuk diagnosis

Infeksi Bakteremia/sepsis

Sebagian besar virus (HH-6)

Infeksi saluran kemih

Malaria

Tampak sakit, CRP tinggi, leukositosis

Tampak baik, CRP normal, leukosit normal

Dipstik urine

Di daerah malaria

PUO (persistent pyrexia of unknown origin) atau FUO

Juvenile idiopathic arthritis Pre-articular, ruam, splenomegali, antinuclear factor tinggi, CRP tinggi

Pasca vaksinasi Vaksinasi triple, campak Waktu demam terjadi berhubungan dengan waktu vaksinasi

Drug fever Sebagian besar obat Riwayat minum obat, diagnosis eksklusi

Persistent Pyrexia of Unknown Origin (PUO)

Istilah ini biasanya digunakan bila demam tanpa localizing signs bertahan selama 1 minggu dimana dalam kurun waktu tersebut evaluasi di rumah sakit gagal mendeteksi penyebabnya. Persistent pyrexia of unknown origin, atau lebih dikenal sebagai fever of unknown origin (FUO) didefinisikan sebagai demam yang berlangsung selama minimal 3 minggu dan tidak ada kepastian diagnosis setelah investigasi 1 minggu di rumah sakit.1

LO.1.3.Menjelaskan etiologi demam

Penyebab Contoh Petunjuk diagnosis

Infeksi Bakteremia/sepsis

Sebagian besar virus (HH-6)

Infeksi saluran kemih

Malaria

Tampak sakit, CRP tinggi, leukositosis

Tampak baik, CRP normal, leukosit normal

Dipstik urine

Di daerah malaria

PUO (persistent pyrexia of unknown origin)

Juvenile idiopathic arthritis

Pre-articular, ruam, splenomegali, antinuclear factor tinggi, CRP tinggi

atau FUO

Pasca vaksinasi Vaksinasi triple, campak Waktu demam terjadi berhubungan dengan waktu vaksinasi

Drug fever Sebagian besar obat Riwayat minum obat, diagnosis eksklusi

Penyebab Umum

Infeksi virus dan bakteri; Flu dan masuk angina Radang tenggorokan; Infeksi telinga Diare disebabkan bakterial atau diare disebabkan virus. Bronkitis akut, Infeksi saluran kencing Infeksi saluran pernafasan atas (seperti amandel, radang faring atau radang laring) Obat-obatan tertentu Kadang-kadang disebabkan oleh masalah-masalah yang lebih serius seperti pneumonia,

radang usus buntu, TBC, dan radang selaput otak. Demam dapat terjadi pada bayi yang diberi baju berlebihan pada musim panas atau pada

lingkungan yang panas. Penyebab-penyebab lain: penyakit rheumatoid, penyakit otoimun, Juvenile rheumatoid

arthritis, Lupus erythematosus, Periarteritis nodosa, infeksi HIV dan AIDS, Inflammatory bowel disease, Regional enteritis, Ulcerative colitis, Kanker, Leukemia, Neuroblastoma, penyakit Hodgkin, Non-Hodgkin's lymphoma

Penyebab Khusus

1. Set point hipotalamus meningkat

a. Pirogen endogen Infeksi Keganasan Alergi Panas karena steroid Penyakit kolagen

b. Penyakit atau zat Kerusakan susunan saraf pusat Keracunan DDT Racun kalajengking Penyinaran Keracunan epinefrin

2. Set point hipotalamus normal

a. Pembentukan panas melebihi pengeluaran panas Hipertermia malignan Hipertiroidisme Hipernatremia Keracunan aspirin

b. Lingkungan lebih panas dari pada pengeluaran panas Mandi sauna berlebihan Panas di pabrik Pakaian berlebihan Pengeluaran panas tidak baik (rusak) Displasia ektoderm Kombusio (terbakar) Keracunan phenothiazine Heat stroke

3. Rusaknya pusat pengatur suhu

a. Penyakit yang langsung menyerang set point hipotalamus: Ensefalitis/ meningitis Trauma kepala Perdarahan di kepala yang hebat Penyinaran

LO.1.4.Menjelaskan pafisiologi demam

Demam mengacu pada peningkatan suhu tubuh akibat dari peradangan atau infeksi. Proses perubahan suhu yang terjadi saat tubuh dalam keadaan sakit lebih dikarenakan oleh zat toksin yang masuk kedalam tubuh.

Umumnya, keadaan sakit terjadi karena adanya proses peradangan (inflamasi) di dalam tubuh. Proses peradangan itu sendiri sebenarnya merupakan mekanisme pertahanan dasar tubuh terhadap adanya serangan yang mengancam keadaan fisiologis tubuh. Proses peradangan diawali dengan masuknya zat toksin (mikroorganisme) kedalam tubuh kita. Mikroorganisme (MO) yang masuk kedalam tubuh umumnya memiliki suatu zat toksin tertentu yang dikenal sebagai pirogen eksogen.

Dengan masuknya MO tersebut, tubuh akan berusaha melawan dan mencegahnya dengan pertahanan tubuh antara lain berupa leukosit, makrofag, dan limfosit untuk memakannya (fagositosit). Dengan adanya proses fagositosit ini, tubuh akan mengeluarkan senjata, berupa zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen (khususnya IL-1) yang berfungsi sebagai anti infeksi. Pirogen endogen yang keluar, selanjutnya akan merangsang sel-sel endotel hipotalamus untuk mengeluarkan suatu substansi yakni asam arakhidonat. Asam arakhidonat dapat keluar

dengan adanya bantuan enzim fosfolipase A2. Asam arakhidonat yang dikeluarkan oleh hipotalamus akan pemacu pengeluaran prostaglandin (PGE2).

Pengeluaran prostaglandin dibantu oleh enzim siklooksigenase (COX). Pengeluaran prostaglandin akan mempengaruhi kerja dari termostat hipotalamus. Sebagai kompensasinya, hipotalamus akan meningkatkan titik patokan suhu tubuh (di atas suhu normal). Adanya peningkatan titik patokan ini dikarenakan termostat tubuh (hipotalamus) merasa bahwa suhu tubuh sekarang dibawah batas normal. Akibatnya terjadilah respon dingin/ menggigil. Selain itu vasokontriksi kulit juga berlangsung untuk mengurangi pengeluaran panas. Kedua mekanisme tersebut mendorong suhu naik. Adanya proses menggigil ( pergerakan otot rangka) ini ditujukan untuk menghasilkan panas tubuh yang lebih banyak. Dan terjadilah demam.

Menjelaskan manifestasi demamTergantung dari apa yang menyebabkan demam, gejala yang sering menyertai demam antara lain:

1. Berkeringat2. Menggigil3. Sakit kepala4. Nyeri otot5. Nafsu makan menurun6. Lemas7. Dehidrasi

Demam yang sangat tinggi, lebih dari 39 derajat celcius, dapat menyebabkan:1. Halusinasi2. Kejang

LI.2. Memahami dan Menjelaskan tentang Demam Tifoid

LO.2.1.Menjelaskan pengertian demam tifoid

Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut yang disebabkan oleh Salmonella typhi. Penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan dengan gejala demam. Sifat demam adalah meningkat perlahan-lahan dan terutama pada sore hingga malam hari dan ditandai oleh panas berkepanjangan, ditopang dengan bakteremia tanpa keterlibatan struktur endotelial atau endokardial dan invasi bakteri sekaligus multiplikasi ke sel fagosit manonuklear dari hati, limpa, kelenjar limfe dan Payer’s patch.( Sumarmo et al , 2010)

Demam tifoid masih merupakan salah satu masalah kesehatan yang penting di Indonesia. Penyakit ini merupakan penyakit menular yang dapat menyerang banyak orang sehingga dapat menimbulkan wabah. Di Indonesia, demam tifoid bersifat endemik. Penderita dewasa muda sering mengalami komplikasi berat berupa perdarahan dan perforasi usus yang tidak jarang berakhir dengan kematian.

LO.2.2.Menjelaskan etiologi demam tifoid

Demam tifoid disebabkan oleh Salmonella typhi yang merupakan basil Gram-negatif, mempunyai flagel, tidak berkapsul, tidak membentuk spora, fakulatif anaerob, Kebanyakkan strain meragikan glukosa, manosa dan manitol untuk menghasilkan asam dan gas, tetapi tidak meragikan laktosa dan sukrosa. Organisme Salmonella typhi tumbuh secara aerob dan mampu tumbuh secara anaerob fakultatif. Kebanyakan spesies resistent terhadap agen fisik namun dapat dibunuh dengan pemanasan sampai 54,4º C (130º F) selama 1 jam atau 60 º C (140 º F) selama 15 menit. Salmonella tetap dapat hidup pada suhu ruang dan suhu yang rendah selama beberapa hari dan dapat bertahan hidup selama berminggu-minggu dalam sampah, bahan makanan kering dan bahan tinja. (Karnasih et al, 1994)Kuman ini mempunyai 3 macam antigen, yaitu:

1. Antigen O (somatik), terletak pada lapisan luar, yang mempunyai komponen protein, lipopolisakarida dan lipid. Sering disebut endotoksin.

2. Antigen H (flagela), terdapat pada flagela, fimbriae danpili dari kuman, berstruktur kimia protein.

3. Antigen Vi (antigen permukaan), pada selaput dinding kuman untuk melindungi fagositosis dan berstruktur kimia protein.

Salmonella typhi juga dapat memperoleh plasmid faktor-R yang berkaitan dengan resistensi terhadap multipel antibiotik.

LO.2.3.Menjelaskan epidemiologi demam tifoid

Demam tifoid adalah infeksi sistemik yang disebabkan oleh serotipe Salmonella Typhi enterica (S. typhi). Penyakit ini masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di negara-negara berkembang. Pada tahun 2000, diperkirakan bahwa lebih dari 2.16 juta jiwa di seluruh dunia terjadi tipus, mengakibatkan 216.000 kematian, dan bahwa lebih dari 90% dari morbiditas dan kematian ini terjadi di Asia. Walaupun peningkatan kualitas air dan sanitasi merupakan solusi akhir untuk masalah ini , vaksinasi di daerah berisiko tinggi adalah strategi pengendalian yang potensial yang direkomendasikan oleh WHO. Faktor distribusi demam tifoid dipengaruhi oleh :

1. Penyebaran Geografis dan Musim

Kasus-kasus demam tifoid terdapat hampir di seluruh bagian dunia. Penyebarannya tidak bergantung pada iklim maupun musim. Penyakit itu sering merebak di daerah yang kebersihan lingkungan dan pribadi kurang diperhatikan.

2. Penyebaran Usia dan Jenis Kelamin

Siapa saja bisa terkena penyakit itu tidak ada perbedaan antara jenis kelamin lelaki atau perempuan. Umumnya penyakit itu lebih sering diderita anak-anak. Orang dewasa sering mengalami dengan gejala yang tidak khas, kemudian menghilang atau sembuh sendiri. Persentase penderita dengan usia di atas 12 tahun seperti bisa dilihat pada tabel di bawah ini.

Usia %12- 29 tahun 70-8030- 39 tahun 10-20> 40 tahun 5-10

LO.2.4.Menjelaskan patofisiologi demam tifoid

Makanan dan minuman yang terkontaminasi merupakan mekanisme transmisi Salmonella, termasuk S. typhi. Khususnya S. typhi, carrier manusia adalah sumber infeksi. S. typhi bisa berada dalam air, es, debu, sampah kering, yang bila organisme ini masuk ke dalam vehicle yang cocok (daging, kerang, dan sebagainya) akan berkembang biak mencapai dosis infektif

Salmonella thypi masuk ke tubuh manusia melalui makanan dan air yang tercemar. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus dan mencapai jaringan limfoid plak peyeri di ileum terminalis yang hipertropi.

Bila terjadi komplikasi pendarahan dan perforasi intestinal, kuman menembus lamina propia. Masuk aliran limfe mencapai kelenjar limfe mesenterial dan masuk ke aliran darah melalui duktus torasikus. Salmonella thypi lain dapat mencapai hati melalui sirkulasi portal dari usus. Salmonella thypi bersarang di plak peyeri, limpa, hati dan bagian-bagian lain sistem retikuloendotelial.

Endotoksin salmonella thypi berperan dalam proses inflamasi lokal pada jaringan tempay kumantersebut berkembang biak. Salmonella thypi dan endotoksinnya merangsang sintesis dan pelepasan zat pirogen danleukosit pada jaringan yang meradang sehingga terjadi demam.

LO.2.5.Menjelaskan manifestasi klinis demam tifoid

Gejala klinis demam tifoid sangat bervariasi, dari gejala klinis ringan tidak memerlukan perawatan khusus sampai gejala klinis berat dan memerlukan perawatan khusus. Variasi gejala ini disebabkan faktor galur Salmonela, status nutrisi dan imunologik pejamu serta lama sakit dirumahnya. ( Sumarmo et al, 2010)

Pada minggu pertama setelah melewati masa inkubasi 10-14 hari, gejala penyakit itu pada awalnya sama dengan penyakit infeksi akut yang lain, seperti demam tinggi yang berkepanjangan yaitu setinggi 39º C hingga 40º C, sakit kepala, pusing, pegal-pegal, anoreksia, mual, muntah, batuk, dengan nadi antara 80-100 kali permenit, denyut lemah, pernapasan semakin cepat dengan gambaran bronkitis kataral, perut kembung dan merasa tak enak, sedangkan diare dan sembelit silih berganti. Pada akhir minggu pertama, diare lebih sering terjadi. Khas lidah pada penderita adalah kotor di tengah, tepi dan ujung merah serta bergetar atau tremor. Epistaksis dapat dialami oleh penderita sedangkan tenggorokan terasa kering dan meradang. Ruam kulit (rash) umumnya terjadi pada hari ketujuh dan terbatas pada abdomen di salah satu sisi dan tidak merata, bercak-bercak ros (roseola) berlangsung 3-5 hari, kemudian hilang dengan sempurna. Jika pada minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari, yang biasanya menurun pada pagi hari kemudian meningkat pada sore atau malam.

Pada minggu kedua suhu tubuh penderita terus menerus dalam keadaan tinggi (demam). Suhu badan yang tinggi, dengan penurunan sedikit pada pagi hari berlangsung. Terjadi

perlambatan relatif nadi penderita.Yang semestinya nadi meningkat bersama dengan peningkatan suhu, saat ini relatif nadi lebih lambat dibandingkan peningkatan suhu tubuh. Umumnya terjadi gangguan pendengaran, lidah tampak kering, nadi semakin cepat sedangkan tekanan darah menurun, diare yang meningkat dan berwarna gelap, pembesaran hati dan limpa, perut kembung dan sering berbunyi, gangguan kesadaran, mengantuk terus menerus, dan mulai kacau jika berkomunikasi.

Pada minggu ketiga suhu tubuh berangsur-angsur turun, dan normal kembali di akhir minggu. Hal itu terjadi jika tanpa komplikasi atau berhasil diobati. Bila keadaan membaik, gejala-gejala akan berkurang dan temperatur mulai turun. Meskipun demikian justru pada saat ini komplikasi perdarahan dan perforasi cenderung untuk terjadi, akibat lepasnya kerak dari ulkus. Sebaliknya jika keadaan makin memburuk, dimana septikemia memberat dengan terjadinya tanda-tanda khas berupa delirium atau stupor, otot-otot bergerak terus, inkontinensia alvi dan inkontinensia urin. Tekanan abdomen sangat meningkat diikuti dengan nyeri perut. Penderita kemudian mengalami kolaps. Jika denyut nadi sangat meningkat disertai oleh peritonitis lokal maupun umum, maka hal ini menunjukkan telah terjadinya perforasi usus sedangkan keringat dingin, gelisah, sukar bernapas, dan kolaps dari nadi yang teraba denyutnya memberi gambaran adanya perdarahan. Degenerasi miokardial toksik merupakan penyebab umum dari terjadinya kematian penderita demam tifoid pada minggu ketiga.

Minggu keempat merupakan stadium penyembuhan meskipun pada awal minggu ini dapat dijumpai adanya pneumonia lobar atau tromboflebitis vena femoralis. Pada mereka yang mendapatkan infeksi ringan dengan demikian juga hanya menghasilkan kekebalan yang lemah, kekambuhan dapat terjadi dan berlangsung dalam waktu yang pendek. Kekambuhan dapat lebih ringan dari serangan primer tetapi dapat menimbulkan gejala lebih berat daripada infeksi primer tersebut. Sepuluh persen dari demam tifoid yang tidak diobati akan mengakibatkan timbulnya relaps.

LO.2.6.Menjelaskan diagnosis demam tifoid

a. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan Laboratorium meliputi pemeriksaan hematologi, urinalis, kimia klinik,imunoreologi, mikrobiologi, dan biologi molekular. Pemeriksaan ini ditujukan untuk membantu menegakkan diagnosis (adakalanya bahkan menjadi penentu diagnosis), menetapkan prognosis, memantau perjalanan penyakit dan hasil pengobatan serta timbulnya penyulit.

HematologiKadar hemoglobin dapat normal atau menurun bila terjadi penyulit perdarahan usus atau perforasi. Pemeriksaan darah dilakukan pada biakan kuman (paling tinggi pada minggu I sakit), diagnosis pasti Demam Tifoid. (Minggu I : 80-90%, minggu II : 20-25%, minggu III : 10-15%) Hitung leukosit sering rendah (leukopenia), tetapi dapat pula normal atau tinggi. Hitung jenis leukosit: sering neutropenia dengan limfositosis relatif. LED meningkat (Djoko, 2009)

UrinalisTes Diazo Positif : Urine + Reagens Diazo + beberapa tetes ammonia 30% (dalam tabung reaksi)→dikocok→buih berwarna merah atau merah muda (Djoko, 2009)

Protein: bervariasi dari negatif sampai positif (akibat demam).Leukosit dan eritrosit normal; bila meningkat kemungkinan terjadi penyulit. Biakan kuman (paling tinggi pada minggu II/III diagnosis pasti atau sakit “carrier” ( Sumarmo et al, 2010)

Tinja (feses)Ditemukian banyak eritrosit dalam tinja (Pra-Soup Stool), kadang-kadang darah (bloody stool). Biakan kuman (diagnosis pasti atau carrier posttyphi) pada minggu II atau III sakit. (Sumarmo et al, 2010)

Kimia KlinikEnzim hati (SGOT, SGPT) sering meningkat dengan gambaran peradangan sampai hepatitis akut.

Serologi

Pemeriksaan Widal

Uji widal dilakukan untuk deteksi antibodi terhadap kuman S.thypi. Pada uji widal terjadi suatu reaksi aglutinasi antara kuman S.thypi dengan antibodi yang disebut aglutinin . Antigen yang digunakan pada uji widal adalah suspensi Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Maksud uji Widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita tersangka demam tifoid yaitu :

1. Aglutinin O (dari tubuh kuman)2. Aglutinin H (flagela kuman)3. Aglutinin Vi (simpai kuman)

Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang digunakan untuk diagnosis demam tifoid. Semakin tinggi titernya semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman ini.Widal dinyatakan positif bila :

1. Titer O Widal I 1/320 atau2. Titer O Widal II naik 4 kali lipat atau lebih dibanding titer O Widal I atau Titer O Widal I

(-) tetapi titer O II (+) berapapun angkanya.

Diagnosis Demam Tifoid / Paratifoid dinyatakan bila a/titer O = 1/160 , bahkan mungkin sekali nilai batas tersebut harus lebih tinggi mengingat penyakit demam tifoid ini endemis di Indonesia. Titer O meningkat setelah akhir minggu. Melihat hal-hal di atas maka permintaan tes widal ini pada penderita yang baru menderita demam beberapa hari kurang tepat. Bila hasil reaktif (positif) maka kemungkinan besar bukan disebabkan oleh penyakit saat itu tetapi dari kontak sebelumnya.

Pemeriksaan Elisa Salmonella typhi/ paratyphi lgG dan lgM

Merupakan uji imunologik yang lebih baru, yang dianggap lebih sensitif dan spesifik dibandingkan uji Widal untuk mendeteksi Demam Tifoid/ Paratifoid. Sebagai tes cepat (Rapid Test) hasilnya juga dapat segera di ketahui. Diagnosis Demam Tifoid/ Paratyphoid dinyatakan 1/ bila lgM positif menandakan infeksi akut; 2/jika lgG positif menandakan pernah kontak/ pernah terinfeksi/ reinfeksi/ daerah endemik. ( John, 2008)

MikrobiologiUji kultur merupakan baku emas (gold standard) untuk pemeriksaan demam tiroid/paratifoid. Interpretasi hasil : jika hasil positif maka diagnosis pasti untuk demam tifoid/ paratifoid. Sebalikanya jika hasil negatif, belum tentu bukan demam tifoid/ paratifoid, karena hasil biakan negatif palsu dapat disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu antara lain jumlah darah terlalu sedikit kurang dari 2 mL), darah tidak segera dimasukan ke dalam medial Gall (darah dibiarkan membeku dalam spuit sehingga kuman terperangkap di dalam bekuan), saat pengambilan darah masih dalam minggu- 1 sakit, sudah mendapatkan terapi antibiotika, dan sudah mendapat vaksinasi. Kekurangan uji ini adalah hasilnya tidak dapat segera diketahui karena perlu waktu untuk pertumbuhan kuman (biasanya positif antara 2-7 hari, bila belum ada pertumbuhan koloni ditunggu sampai 7 hari). Pilihan bahan spesimen yang digunakan pada awal sakit adalah darah, kemudian untuk stadium lanjut/ carrier digunakan urin dan tinja. (Sumarmo et al, 2010)

Biologi molekular.PCR (Polymerase Chain Reaction) Metode ini mulai banyak dipergunakan. Pada cara ini di lakukan perbanyakan DNA kuman yang kemudian diidentifikasi dengan DNA probe yang spesifik. Kelebihan uji ini dapat mendeteksi kuman yang terdapat dalam jumlah sedikit (sensitifitas tinggi) serta kekhasan (spesifitas) yang tinggi pula. Spesimen yang digunakan dapat berupa darah, urin, cairan tubuh lainnya serta jaringan biopsi.

Kriteria diagnosis yang biasa digunakan adalah :

1. Biakan darah positif memastikan demam tifoid, tetapi biakan darah negative tidak menyingkirkan demam tifoid.

2. Biakan tinja positif menyokong diagnosis klinis demam tifoid.3. Peningkatan titer uji widal 4 kali lipat selama 2–3 minggu memastikan diagnosis demam

tifoid.4. Reaksi widal tunggal dengan titer antibodi Antigen O 1: 320 atau titer antigen H 1: 640

menyokong diagnosis demam tifoid pada pasien dengan gambaran klinis yang khas .5. Pada beberapa pasien, uji widal tetap negatif pada pemeriksaan ulang walaupun biakan

darah positif. (Sumarmo, 2010)

LO.2.7.Menjelaskan penatalaksanaan demam tifoid

Perawatan dan pengobatan terhadap penderita penyakit demam tifoid bertujuan menghentikan invasi kuman, memperpendek perjalanan penyakit, mencegah terjadinya komplikasi, serta mencegah agar tak kambuh kembali. Pengobatan penyakit tifus dilakukan dengan jalan mengisolasi penderita dan melakukan desinfeksi pakaian, feses dan urine untuk mencegah penularan.

Nonfarmakologis

Sampai saat ini masih dianut trilogi penatalaksanaan demam tifoid, yaitu :Istirahat dan perawatan, diet dan terapi penunjang (simptomatik dan suportif), dan pemberian antimikroba.

Istirahat yang berupa tirah baring dan perawatan profesional bertujuan untuk mencegah komplikasi. Tirah baring dengan perawatan sepenuhnya di tempat seperti makan, minum,mandi, buang air kecil, buang air besar akan mempercepat masa penyembuhan. Dalam perawatan perlu sekali dijaga kebersihan tempat tidur, pakaian, dan perlengkapan yang dipakai. (Djoko, 2009)

Diet dan terapi penunjang merupakan hal yang cukup penting dalam proses penyembuhan penyakit demam tifoid, karena makanan yang kurang akan menurunkan keadaan umum dan gizi penderita akan semakin turun dan proses penyembuhan akan menjadi lama. Pemberian bubur saring bertujuan untukk menghindari komplikasi pendarahan saluran cerna atau perforasi usus. (Djoko, 2009)

Farmakologis

Obat-obat antimikroba yang sering digunakan untuk mengobati demam tifoid adalah sebagai berikut:

Obat Dosis RuteFirst-line Antibiotics Kloramfenikol 500 mg 4x /hari Oral, IV

Trimetofrim -Sulfametakzol

160/800 mg 2x/hari, 4-20 mg/kg bagi 2 dosis

Oral, IV

Ampicillin/ Amoxycillin

1000-2000 mg 4x/hari ; 50-100 mg/kg , bagi 4 dosis

Oral, IV, IM

Second-line Antibiotics( Fluoroquinolon)

Norfloxacin 2 x 400 mg/hari selama 14 hari

Oral

Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hari selama 6 hari

Oral , IV

Ofloxacin 2 x 400 mg/hari selama 7 hari

Oral

Pefloxacin 400 mg/hari selama 7 hari

Oral, IV

Fleroxacin 400 mg/hari selama 7 hari

Oral

Cephalosporin Ceftriaxon 1-2 gr/hari ; 50-75 mg/kg : dibagi 1-2 dosis selama 7-10 hari

IM, IV

Cefotaxim 1-2 gr/hari, 40-80 mg/hari: dibagi 2-3 dosis selama 14 hari

IM, IV

Cefoperazon 1-2 gr 2x/hari 50-100 mg/kg dibagi 2 dosis selama 14 hari

Oral

Antibiotik lainnya Aztreonam 1 gr/ 2-4x/hari ; 50-70 mg/kg

IM

Azithromycin 1 gr 1x/hari ; 5-10 mg/kg

Oral

(RM. Santillan, 2000)Pengobatan Demam Tifoid pada Wanita Hamil

Persentase pengaruh antibiotik terhadap S.typhi

Antibiotik %Ceftriaxon 92.6Kloramfenikol 94.1Tetrasiklin 100Trimetoprim- Sulfametoksazol 100Ciprofloksasin 100Levofloksasin 100

LO.2.8.Menjelaskan komplikasi demam tifoid

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada demam tifoid yaitu:

1. Komplikasi intestinal

Komplikasi didahului dengan penurunan suhu, tekanan darah dan peningkatan frekuensi nadi.Umumnya jarang terjadi, akan tetapi sering fatal, yaitu:

a. Perdarahan usus

Dilaporkan dapat terjadi pada 1-10% kasus demam tifoid anak. Bila sedikit hanya ditemukan jika dilakukan pemeriksaan tinja dengan benzidin. Bila perdarahan banyak terjadi melena.

b. Perforasi usus

Dilaporkan dapat terjadi pada 0,5-3%. Timbul biasanya pada minggu ketiga atau setelah itu dan terjadi pada bagian distal ileum. Perforasi yang tidak disertai peritonitis hanya dapat ditemukan bila terdapat udara di rongga peritoneum, yaitu pekak hati menghilang dan terdapat udara di antara hati dan diafragma pada foto rontgen abdomen yang dibuat dalam keadaan tegak.

Peritonitis

Biasanya menyertai perforasi tetapi dapat terjadi tanpa perforasi usus. Ditemukan gejala abdomen akut yaitu nyeri perut yang hebat, defance muskulare, dan nyeri pada penekanan.

(Djoko, 2009)2. Komplikasi di luar usus (ekstraintestinal)

Terjadi karena lokalisasi peradangan akibat sepsis (bakteremia) yaitu meningitis, kolesistitis, ensefelopati dan lain-lain. Terjadi karena infeksi sekunder, yaitu bronkopneumonia.

- Komplikasi kardiovaskuler : gagal sirkulasi perifer, miokarditis, tromboflebitis.

- Komplikasi darah : anemia hemolitik, trombositopenia, KID, rthritis.

- Komplikasi paru : pneumonia, empiema, pleuritis

- Komplikasi hepatobilier : hepatitis, kolesistitis

- Komplikasi ginjal : glumerolunofritis, pielonefritis, perinefritis

- Komplikasi tulang : osteomielitis, periostitis, spondilitis, arthritis

- Komplikasi neuropsikiatrik/tifoid toksik(Djoko, 2009)

LO.2.9.Menjelaskan pencegahan demam tifoid

LINGKUNGAN HIDUP

1. Sediakan air minum yang memenuhi syarat. Misalnya, diambil dari tempat yang higienis, seperti sumur dan produk minuman yang terjamin. Jangan gunakan air yang sudah tercemar. Jangan lupa, masak air terlebih dulu hingga mendidih (100 derajat C).

2. Pembuangan kotoran manusia harus pada tempatnya. Juga jangan pernah membuangnya secara sembarangan sehingga mengundang lalat karena lalat akan membawa bakteri Salmonella typhi. Terutama ke makanan

3. Bila di rumah banyak lalat, basmi hingga tuntas.

DIRI SENDIRI

1. Lakukan vaksinasi terhadap seluruh keluarga. Vaksinasi dapat mencegah kuman masuk dan berkembang biak. Saat ini pencegahan terhadap kuman Salmonella sudah bisa dilakukan dengan vaksinasi bernama chotipa (cholera-tifoid-paratifoid) atau tipa (tifoid-paratifoid). Untuk anak usia 2 tahun yang masih rentan, bisa juga divaksinasi.

2. Menemukan dan mengawasi pengidap kuman (carrier). Pengawasan diperlukan agar dia tidak lengah terhadap kuman yang dibawanya. Sebab jika dia lengah, sewaktu-waktu penyakitnya akan kambuh.

Dua vaksin yang aman dan efektif telah mendapat lisensi dan sudah ada di pasaran. Satu vaksin berdasar subunit antigen tertentu dan yang lain berdasar bakteri (whole cell) hidup dilemahkan. Vaksin pertama, mengandung Vi polisakarida, diberikan cukup sekali, subcutan atau intramuskular. Diberikan mulai usia > 2 tahun. Re-imunisasi tiap 3 tahun. Kadar protektif bila mempunyai antibodi anti-Vi 1 µg/ml.

Vaksin Ty21a hidup dilemahkan diberikan secara oral, bentuk kapsul enterocoated atau sirup. Diberikan 3 dosis, selang sehari pada perut kosong. Untuk anak usia ≥ 5 tahun. Reimunisasi tiap tahun. Tidak boleh diberi antibiotik selama kurun waktu 1 minggu sebelum sampai 1 minggu sesudah imunisasi.

Kebal Antibiotik

Penelitian menunjukkan, kini banyak kuman Salmonella typhi yang kebal terhadap antibiotika. Akhirnya, penyakit ini makin sulit disembuhkan. Hanya saja, jika bakteri sudah menyerang otak, tetap akan membawa dampak. Misalnya, kesadarannya berkurang, kurang cepat tanggap, dan lambat dalam mengingat. Jadi, jangan sepelekan demam tifoid dan rawat anak baik-baik jika ia terserang penyakit ini.

Makanan Yang Dianjurkan

1. Boleh semua jenis makanan, yang penting lunak.2. Makanan harus mudah dicerna, mengandung cukup cairan, kalori, serat, tinggi protein

dan vitamin, tidak merangsang dan tidak menimbulkan banyak gas.3. Makanan saring/lunak diberikan selama istirahat.4. Jika kembali kontrol ke dokter dan disarankan makan nasi yang lebih keras, harus

dijalankan.5. Untuk kembali ke makanan “normal”, lakukan secara bertahap bersamaan dengan

mobilisasi. Misalnya hari pertama makanan lunak, hari ke-2 makanan lunak, hari ke-3 makanan biasa, dan seterusnya.

LI.3. Memahami dan Menjelaskan tentang Salmonella enterica

LO.3.1.Menjelaskan morfologi Salmonella enterica

Berbentuk batang, tidak berspora, bersifat negatif pada pewarnaan Gram. Ukuran Salmonella bervariasi 1–3,5 µm x 0,5–0,8 µm. Besar koloni rata-rata 2–4 mm. optimal 37,5oC) dan pH pertumbuhan 6–8. Mudah tumbuh pada medium sederhana, misalnya garam empedu. Tidak dapat tumbuh dalam larutan KCN. Membentuk asam dan kadang-kadang gas dari glukosa dan manosa. Menghasikan H2S. Antigen O: bagian terluar dari lipopolisakarida dinding sel dan terdiri dari unit

polisakarida yang berulang. Beberapa polisakarida O-spesifik mengandung gula yang unik. Antigan O resisten terhadap panas dan alkohol dan biasanya terdeteksi oleh aglutinasi bakteri. Antibodi terhadap antigen O terutama adalah IgM.

Antigen Vi atau K: terletak di luar antigen O, merupakan polisakarida dan yang lainnya merupakan protein. Antigen K dapat mengganggu aglutinasi dengan antiserum O, dan dapat berhubungan dengan virulensi. Dapat diidentifikasi dengan uji pembengkakan kapsul dengan antiserum spesifik.

Antigen H: terdapat di flagel dan didenaturasi atau dirusak oleh panas dan alkohol. Antigen dipertahankan dengan memberikan formalin pada beberapa bakteri yang motil. Antigen H beraglutinasi dengan anti-H dan IgG. Penentu dalam antigen H adalah fungsi sekuens asam amino pada protein flagel (flagelin). Antigen H pada permukaan bakteri dapat mengganggu aglutinasi dengan antibodi antigen O.

Organisme dapat kehilangan antigen H dan menjadi tidak motil. Kehilangan antigen O dapat menimbulkan perubahan bentuk koloni yang

halus menjadi kasar.

Antigen Vi atau Sebagian besar isolat motil dengan flagel peritrik. Tumbuh pada suasana aerob dan fakultatif anaerob pada suhu 15–41oC (suhu

pertumbuhan K dapat hilang sebagian atau seluruhnya dalam proses transduksi.

LO.3.2.Menjelaskan klasifikasi Salmonella enterica

Kingdom : Bakteria

Phylum : Proteobakteria

Classis : Gamma proteobakteria

Ordo : Enterobakteriales

Familia : Enterobakteriakceae

Genus : Salmonella

Species : Salmonella thyposa

Klasifikasi salmonella sangat rumit karena organisme tersebut merupakan rangkaian kesatuan dan bukan tertentu. Anggota genus Salmonella awalnya diklasifikasikan berdasarkan epidemiologi, jangkauan pejamu, reaksi biokimia, dan struktur antigen O, H, dan Vi. Terdapat lebih dari 2500 serotip Salmonella, termasuk lebih dari 1400 dalam kelompok hibridasi DNA grup I yang dapat menginfeksi manusia. Hampir semua Salmonella yang menyebabkan penyakit pada manusia dapat diidentifikasikan di laboraturium klinis melalui pemeriksaan biokimia dan serologik.Serotip tersebut adalah sebagai berikut:

Salmonella paratyphi A (serogrup A) Salmonella paratyphi B (serogrup B) Salmonella cholerasuis (serogrup C1) Salmonella typhi (serogrup D)

Penentuan serotipe didasarkan atas reaktivitas antigen O dan antigen H bifasik. Berdasarkan penelitian hibridisasi DNA, klasifikasi taksonomik resmi meliputi genus Salmonella dengan subspecies dan genus Arizona dengan subspesies.

Contoh rumus antigenik salmonella

Golongan O Seriotip Formula antigenikD S typhi 9,12 (vi):d:-A S paratyphi A 1,2,12:a-C1 S choleraesuis 6,7: c:1,5B S typhimurium 1,4,5,12:i:1,2D S enteritidis 1,9,12:g,m:-

 

LO.3.3.Menjelaskan siklus hidup Salmonella enterica

Penyebaran dan Siklus hidup: • Infeksi terjadi dari memakan makanan yang tercontaminasi dengan feses yang terdapat

bakteri Sal. typhimurium dari organisme pembawa (hosts). • Setelah masuk dalam saluran pencernaan maka Sal. typhimurium menyerang dinding usus

yang menyebabkan kerusakan dan peradangan. • Infeksi dapat menyebar ke seluruh tubuh melalui aliran darah karena dapat menembus

dinding usus tadi ke organ-organ lain seperti hati, paru-paru, limpa, tulang-tulang sendi, plasenta dan dapat menembusnya sehingga menyerang fetus pada wanita atau hewan betina yang hamil, dan ke membran yang menyelubungi otak.

• Subtansi racun diproduksi oleh bakteri ini dan dapat dilepaskan dan mempengaruhi keseimbangan tubuh.

• Di dalam hewan atau manusia yang terinfeksi Sal. typhimurium, pada fesesnya terdapat kumpulan Sal. typhimurium yang bisa bertahan sampai berminggu-minggu atau berbulan-bulan.

• Bakteri ini tahan terhadap range yang lebar dari temperature sehingga dapat bertahan hidup berbulan-bulan dalam tanah atau air.

Makanan yang mengandung Salmonella belum tentu menyebabkan infeksi Salmonella, tergantung dari jenis bakteri, jumlah dan tingkat virulensi (sifat racun dari suatu mikroorganisma, dalah hal ini bakteri Salmonella).

Misalnya saja Salmonella enteriditis baru menyebabkan gejala bila sudah berkembang biak menjadi 100 000. Dalam jumlah ini keracunan yang terjadi bisa saja menyebabkan kematian penderita. Salmonella typhimurium dengan jumlah 11.000 sudah dapat menimbulkan gejala. Jenis Salmonella lain ada yang menyebabkan gejala hanya dengan jumlah 100 sampai 1000, bahkan dengan jumlah 50 sudah dapat menyebabkan gejala. Perkembangan Salmonella pada tubuh manusia dapat dihambat oleh asam lambung yang ada pada tubuh kita. Disamping itu dapat dihambat pula oleh bakteri lain. Gejala dapat terjadi dengan cepat pada anak-anak, bagaimanapun pada manusia dewasa gejala datang dengan perlahan. Pada umumnya gejala tampak setelah 1-3 minggu setelah bakteri ini tertelan. Gejala terinfeksi diawali dengan sakit perut dan diare yang disertai juga dengan panas badan yang tinggi, perasaan mual, muntah, pusing-pusing dan dehidrasi. Gejala yang timbul dapat berupa: tidak menunjukkan gejala (long-term carrier), adanya perlawanan tubuh dan mudah terserang penyakit denga gejala: inkubasi (7-14 hari setelah tertelan) tidak menunjukkan gejala, lalu terjadi diare.

LO.3.4.Menjelaskan gangguan klinis oleh Salmonella enterica

Gangguan Klinis

Spesies Penyakit

S. parathypi Paratifoid pada manusiaS. abortivoequina Abortus pada kudaS. schottmuelleri Paratifoid pada manusiaS. typhimurium Gastroenteritis pada manusia dan berbagai infeksi pada hewanS. cholerasius Bakteri sekunder pada pes babi dan enteritis nekrotika pada babiS. Newport Infeksi pada ternak dan manusiaS. enteritidis Infeksi pada hewan dan gastroenteritis pada hewanS. gallinarum Tifoid unggasS. pullorum Infeksi unggas

S. typhi Demam tifoid pada manusiaS. Dublin Infeksi pada ternakS. anatum Infeksi pada bebek

Ciri-ciri klinis beberapa penyakit yang disebabkan oleh salmonella, yaitu:

GastroenteritisMerupakan infeksi pada usus dan terjadi lebih dari 18 jam setelah bakteri patogen itu

masuk ke dalam host. Ciri-cirinya adalah demam, sakit kepala, muntah, diare, sakit pada abdomen (abdominal pain) yang terjadi selama 2 - 5 hari.

Demam enteric Septikemia EnterokolitisPeriode inkubasi 7-20 hari Bervariasi 8-48 jamAwitan Perlahan Mendadak MendadakDemam Bertahap, kemudian

plateau, tinggiMeningkat cepat, kemudian temperatur menukik spt sepsis

Biasanya demam ringan

Lama penyakit Beberapa minggu Bervariasi 2-5 hariGejala gastrointestinal

Awalnya sering konstipasi, selanjutnya diare berdarah

Sering tidak ada Mual muntah diare saat awitan

Biakan darah Positif pada minggu 1 hingga minggu 5 penyakit

Positif pada saat demam tinggi

Negatif

Biakan feses Positif pada minggu 2, negatif pada awal penyakit

Jarang positif Positif segera setelah awitan

(Jawetz, 2008)

LI 4. Memahami dan menjelaskan tentang antibiotika untuk kuman penyebab demam tifoid

LO 4.1. Definisi AntibiotikAdalah suatu substansi kimia yang diperoleh dari, atau dibentuk oleh berbagai spesies mikroorganisme, yang dalam konsentrasi rendah mampu menghambat pertumbuhan mikroorganisme lainnya.

LO 4.2. Macam-macam Antibiotik yang Digunakan

Antibiotik mengganggu (interfere) bagian-bagian yang peka dalam sel, yaitu :

1. Sintesis dinding sel2. Fungsi membran3. Sintesis protein4. Metabolisme asam nukleat5. Metabolisme intermedier

Antibiotika yang mempengaruhi dinding sel

Sel kuman dikelilingi oleh suatu struktur kaku yang disebut dinding sel, yang melindungi membran protoplasam di bawahnya terdapat trauma, baik osmotik maupun mekanik. Karena itu, setiap zat yang mampu merusak dinding sel atau mencegah sintesisnya, akan menyebabkan terbentuknya sel-sel yang peka terhadap tekanan osmotik. Di antara antibiotika yang mempengaruhi dinding sel adalah:

1. Penisilin2. Fosfomisin3. Sikloserin4. Ristosetin5. Vankomisin6. Basitrasin

Antibiotik yang mengganggu/merusak membran sel

Membran sel memegang peranan vital dalam sel. Merupakan pembatas osmotik bagi bebasnya difusi antara lingkungan luar dan dalam sel, dan juga mempengaruhi konsentrasi metabolit dan bahan gizi di dalam sel dan merupakan tempat berlangsung pernafasan dan aktivitas biosintetik tertentu. Fungsi ini akan menyebabkan gangguan terhadap kehidupan sel. Antibiotik ini jarang dipakai karna kebanyakannya bersifat toksik. Contohnya adalah:

1. Polimiksin2. Poliena

Antibiotika yang menghambat sintesis protein

Sejumlah obat-obat anti mikroba berfungsi terutama mengganggu /merusak struktur dan fungsi DNA, akan tetapi karna toksik , maka hanya beberapa saja yang dipakai di klinik. Meskipun demikian, obat-obat ini sangat bermanfaat sebagai alat biokimia, dan memberikn sumbangan yang penting pada biologi molekuler. Struktur molekul DNA erat kaitannya dengan dua peran utama yaitu duplikasi dan transkipsi. Oleh karnanya, setiap zat yang mampu mengganggu struktur double helix DNA tersebut, akan mampu mempengaruhi seluruh fase pertumbuhan dan metabolisme kuman. Tergolong antibiotik ini adalah:

1. Mitosin2. Asam nalidiksat3.Antibiotika yang mengahambat sintesis protein

Sintesis protein merupakan hasil akhir dari dua protein utama, yaitu:

1. Transkirpsi atau sintesin asam ribonukleat yang DNA-dependent2. Translasi atau sintesis protein yang RNA – dependent

Antibiotika yang mampu menghambat salah satu proses ini, akan menghambat sintesis protein. Yang tergolong di dalam antibiotik jenis ini adalah:

1. Aktinomisin2. Rifampisin 3. Streptomisin4. Tetrasiklin5. Kloramfenikol6. Eritomisin7. Klindamisin

Antagonis metabolik

Enzim-enzim seringkali dihambat oleh senyawa-senyawa yang mempunyai struktur mirip dengan substrat asalnya. Penghambat-penghambatna seperti ini menyatu dengan enzim sedemikian rupa sehingga mencegah kombinasi substrat enzim dan reaksi katalitik. Banyak dari penghambat seperti ini analog dengan faktor-faktor pertumbuhan kuman yaitu faktor-faktor organik yang diperlukan oelh semua kuman untuk pertumbuhannya. Faktor-faktor pertumbuhannya misalnya vitamin, asam amino, purin dan pirimidin. Penghambat-penghambatan seperti ini disebut anti metabolit. Seperti:

1. Sulfonamida2. Sulfon3. P-Aminosalicylic acid (PAS) 4. Isoniasid

LO 4.3. Antibiotik yang Efektif bagi Penderita Demam Tifoid

Obat yang efektif untuk demam tifoid adalah golongan kloramfenikol. Kloramfenikol merupakan kristal putih yang sukar larut dalam air (1 : 400) dan rasanya sangat pahit.

1. Farmakodinamik A. Efek Antimikroba

Kloramfenikol bekerja dengan menghambat sintesis protein kuman. Pada proses sintesis protein kuman ikatan peptida tidak terbentuk.

Kloramfenikol umumnya bersifat bakteriostatik. Pada konsentrasi tinggi kloramfenikol kadang-kadang bersifat bakterisid terhadap kuman-kuman tertentu.

Spektrum antibakteri kloramfenikol meliputi D. pneumoniae, S. pyogenes, S. viridans, Neisseria, Haemophilus, Bacillus spp, Listeria, Bartonella, Brucella, P. multocida, C. diphtheriae, Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsia, Treponema dan kebanyakan kuman anaerob.

B. Resistensi

Mekanisme resistensi terhadap kloramfenikol terjadi melalui inaktivasi obat oleh asetil transferase yang diperantarai oleh faktor-R. Resistensi terhadap P. aeruginosa, Proteus dan Klebsiella terjadi karena perubahan permeabilitas membran yang mengurangi masuknya obat ke dalam sel bakteri.Beberapa strain D. pneumoniae, H. influenzae dan N. meningitidis bersifat resisten; S. aureus umumnya sensitif, sedang Enterobactericeae banyak yang telah resisten.

Obat in juga efektif terhadap kebanyakan strain E. coli, K. pneumoniae dan P. mirabilis, kebanyakan strain Serratia, Providencia dan Proteus rettgerii resisten, juga kebanyakan strain P. aeruginosa dan strain tertentu S. typhi.

2. Farmakokinetik

Pada anak biasanya diberikan bentuk ester kloramfenikol palmitat atau stearat yang rasanya tidak pahit. Bentuk ester ini akan mengalami hidrolisis dalam usus dan membebaskan kloramfenikol. Untuk pemberian secara parenteral digunakan kloramfenikol suksinat yang akan dihidrolisis dalam jaringan dan membebaskan kloramfenikol.

Masa paruh eliminasi pada orang dewasa kurang lebih 3 jam, dan pada bayi yang umurnya kurang dari 2 minggu sekitar 24 jam. Obat ini didistribusikan secar baik ke berbagai jaringan tubuh, termasuk jaringan otak, cairan serebrospinal dan mata.Dalam hati, kloramfenikol mengalami konjugasi dengan asam glukuronat oleh enzim glukuronil transferase. Pada pasien gangguan faal hati, waktu paruh lebih panjang. Kloramfenikol yang diekskresi melalui urin hanya berkisar 5-10% dalam bentuk aktif. Sisanya terdapat dalam bentuk glukuronat atau hidrolisat lain yang tidak aktif. Kloramfenikol dalam bentuk aktif diekskresi terutama melalui fitrat glomerulus dan metabolitnya dengan sekresi tubulus.Pada gagal ginjal, masa paruh kloramfenikol bentuk aktif tidak banyak berubah sehingga tidak perlu penguraian dosis. Dosis perlu dikurangi jika terdapat gangguan fungsi hepar.

C. Interaksi.

Interaksi obat dengan fenobarbital dan rifampisin akan memperpendek waktu paruh dari kloramfenikol sehingga kadar obat ini dalam darah menjadi subterapeutik. Adapun dalam dosis terapi, toksisitas obat menjadi lebih tinggi bila diberikan bersamaan dengan kloramfenikol karena kloramfenikol menghambat biotransformasi tolbutamid, fenitoin, dikumarol, dan obat lain yang dimetabolisme oleh enzim mikrosom hepar.

LO 4.4 Efek Samping Obat yang Digunakan

Reaksi HematologikTerdapat dalam 2 bentuk, yaitu :

1. Reaksi toksik dengan manifestasi depresi sumsum tulang. Kelainan ini berhubungan dengan dosis, progresif dan pulih bila pengbatan dihentikan. Kelainan darah yang terlihat adalah anemia, retikulositopenia, peningkatan serum iron dan iron binding capacity serta vakuolisai seri eritrosit muda. Reaksi ini terlihat bila kadar kloramfenikol dalam serum melampaui 25 µg/mL.

2. Anemia aplastik dengan pansitopenia yang ireversibel dan memiliki prognosis sangat buruk. Timbulnya tidak tergantung dari besarnya dosis atau lamanya pengobtan. Insidens berkisar antara 1:24.000 – 50.000. Efek samping ini diduga merupakan reaksi idiosinkrasi dan mungkin disebabkan oleh adanya kelainan genetik.

Reaksi Saluran Cerna Bermanifestasi dalam bentuk mual, muntah, glositis, diare dan enterokolitis.

Sindrom GrayPada neonatus, terutama bayi prematur yang mendapat dosis tingi (200 mg/kgBB) dapat menimbulkan Sindrom Gray, biasanya antara hari ke 2-9 masa terapi, rata-rata hari ke-4. Mula-mula bayi muntah, tidak mau menyusu, pernapasan cepat dan tidak teratur, perut kembung, sianosis dan diare dengan tinja berwarna hijau dan bayi tampak sakit berat. Pada hari berikutnya, tubuh bayi lemas dan berwarna keabu-abuan; terjadi pula hipotermia.

Efek toksik ini diduga disebabkan oleh :

1. Sistem konjugasi oleh enzim glukuronil transferase belum sempurna, dan2. Kloramfenikol yang tidak terkonjugasi belum dapat diekskresi dengan baik

oleh ginjal.Maka, untuk mengurangi efek samping tersebut, dosis Kloramfenikol untuk bayi yang umurnya kurang dari 1 bulan tidak boleh melebihi 25 mg/kgBB sehari dan yang berumur lebih dari 1 bulan dosisnya 50 mg/kgBb.

Interaksi Obat

Kloramfenikol adalah penghambat yang poten dari sitokrom P450 isoform CYP2C19

dan CYP3A4 pada manusia, sehingga dapat memperpanjang masa paruh eliminasi fenitoin, tolbutamid, klorpropamid dan warfarin.

LO 4.5. Kontra Indikasi dari Obat yang Digunakan

Pengobatan demaam tifoid pada wanita hamil :

Tidak dianjurkan :

Kloramfenikol trisemester ke-3 kehamilan menyebabkan partus prematur, kematian fetus dan gray sindrom pada neontaus.

Tiamfenikol trisemester I kehamilan menyebabkan efek teratogenik terhadap fetus manusia.

Golongan obat flurokuinolon maupun kotrimoksazol dianjurkan :

Ampisilin Amoksisilin Seftriakson

Kontaindikasi :

Kuinolon : pada anak-anak dan remaja, efek samping pada tulang rawan sendi lutut.

Sefiksim : mual, muntah yang ringan. Sefiksim merupakan obta alternatuf secara oral untuk demam tifoid

MDR. Dosis sefiiksim : 10-15 mg/kg BB / hari dibagi dalam 2 dosis selama

10 hari.

Daftar Pustaka

Avner JR. Acute Fever. Pediatr Rev 2009;30:5-13.. Behrman R.E. et al. 1999. Ilmu Kesehatan Anak Nelson edisi 15. ab.A.Samik Wahab. Jakarta:

EGC. Buku Farmakologi dan Terapi, edisi 4, Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia 1995. Cunha BA. The clinical significance of fever patterns. Inf Dis Clin North Am 1996;10:33-44 Del Bene VE. Temperature. Dalam: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, penyunting. Clinical

methods: The history, physical, and laboratory examinations. Edisi ke-3. :Butterworths;1990.h.990-3.

El-Radhi AS, Barry W. Thermometry in paediatric practice. Arch Dis Child 2006;91:351-6. El-Radhi AS, Carroll J, Klein N, Abbas A. Fever. Dalam: El-Radhi SA, Carroll J, Klein N,

penyunting. Clinical manual of fever in children. Edisi ke-9. Berlin: Springer-Verlag; 2009.h.1-24.

Fisher RG, Boyce TG. Fever and shock syndrome. Dalam: Fisher RG, Boyce TG, penyunting. Moffet’s Pediatric infectious diseases: A problem-oriented approach. Edisi ke-4. New York: Lippincott William & Wilkins; 2005.h.318-73.

http://www.kemangmedicalcare.com diambil pada kamis, 29 maret 2012 http://www.medicastore.com/apotik_online/antibiotika/sefalosporin.htm diambil pada sabtu, 17

April 2010 http://www.medicalcriteria.com/criteria/inf_fuo.htm diambil pada jumat, 28 maret 2012 Karsinah, H.M, Lucky. Suharto. H.W, Mardiastuti. 1994. Batang Negatif Gram dalam Staf

Pengajar FKUI. Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran Edisi Revisi. Jakarta: Binarupa Aksara. Nelwan, R.H.H. 2009. Demam: Tipe dan Pendekatan dalam Sudoyo, Aru W. et.al. Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Powel KR. Fever. Dalam: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.h.

Samuelson, John. 2008. Patologi Umum Penyakit Infeksi dalam Brooks, G.F., Butel, Janet S., Morse, S.A. Mikrobiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.

Santillan RM,Gracia GR, Bevente IH, Garcia EM. 2000. Efficacy of cefixime in the treatment of typhoid fever. Proc West Pharmacol Soc; 43: 65-66

Setyabudi, Rianto. 2008. Farmakologi dan Terapi Edisi Revisi edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Sherwood, Lauralee. 2004. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem edisi 2. Jakarta: EGC Sumarmo, dkk. 2010. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis edisi 2. Jakarta: EGC. Widodo, Djoko. 2009. Demam Tifoid dalam Sudoyo, Aru W. et.al. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Woodward TE. The fever patterns as a diagnosis aid. Dalam: Mackowick PA, penyunting. Fever:

Basic mechanisms and management. Edisi ke-2. Philadelphia: Lippincott-Raven;1997.h.215-36 www.who.int/bulletin/volumes/86/4/06-039818/en/index.html diambil pada jumat, 28 maret 2012