sk1

Gemia Clarisa Fathi 1102014114

1. Mengetahui dan Menjelaskan Sendi

1.1 Makroskopik

Sendi adalah tempat pertemuan dua atau lebih tulang. Tulang –tulang ini dipadukan dengan berbagai cara, misalnya dengan kapsul sendi, pita fibrosa, ligament, tendon, fasia, atau otot.

Gerak sendi tubuh:

Fleksi, gerakan yang mendekatkan bagian dari tulang yang membentuk sendi

Ekstensi, gerak berlawanan dari fleksi

Abduksi, gerak arah sisi menjauhi bidang sagittal

Aduksi, gerak yang berlawanan arah dengan abduksi/mendekati bidang sagittal

Endorotasi, gerak berputar lateral – anterior – medial

Eksorotasi, gerak berputar medial – anterior –lateral

Laterofleksi, gerak fleksi ke arah samping

Sirkumdiksi, gabungan gerak rotasi (fleksi, laterofleksi, ekstensi)

1.2 Mikroskopik

Terdapat tiga tipe sendi:

a. Sendi Fibrosa/sinartodrial/articulatio synarthrosis

Merupakan sendi yang tidak dapat bergerak. Tidak memiliki lapisan tulang rawan, dan tulang yang satu dengan tulang yang lainnya dihubungkan oleh jaringan ikat fibrosa. Terdapat dua tipe sendi fibrosa: (1) sutura diantara tulang-tulang tengkorak dan (2) sindesmosis yang terdiri dari suatu membrane interoseus atau suatu ligament di antara tulang.

b. Sendi Kartilaginosa/amfiartroidal/articulatio ampiarthrosis

Merupakan sendi yang dapat sedikit bergerak. Sendi kartilaginosa adalah sendi yang ujung-ujung tulangnya dibungkus oleh rawan hialin, disokong oleh ligament dan hanya sedikit bergerak. Ada dua tipe sendi kartilaginosa. (1) Sinkondrosis: sendi-sendi yang seluruh persendiannya diliputi oleh rawan hialin. Sendi-sendi kostokondral adalah contoh sinkondrosis. (2) Simfisis: sendi yang tulang-tulangnya memiliki satu hubungan fibrokartilago antara tulang dan selapis tipis rawan hialin yang menyelimuti permukaan sendi.

c. Sendi Sinovial/diatrodial/articulatio diarthrosis

Merupakan sendi yang dapat digerakkan dengan bebas. Sendi-sendi ini memiliki rongga sendi dan permukaan sendi dilapisi rawan hialin. Kapsul sendi terdiri dari suatu selaput penutup fibrosa padat, suatu lapisan dalam yang terbentuk dari jaringan ikat dengan pembuluh darah yang banyak, dan synovium, yang membentuk suatu kantung yang melapisi seluruh sendi, dan membungkus tendon-tendon yang melintasi sendi. Synovium tidak meluas melampaui permukaan sendi; tetapi terlipah sehingga memungkinkan gerakan sendi secara penuh. Lapisan-lapisan bursa di seluruh persendian membentuk synovium. Periosteum tidak melewati kapsul sendi.


Sinovium menghasilkan cairan yang sangat kental yang membasahi permukaan sendi. Cairan synovial normalnya bening, tidak membeku, dan tidak berwarna atau berwarna kekuningan. Asam hyaluronidase adalah senyawa-senyawa yang bertanggungjawab atas viskositas cairan synovial dan disintesis oleh sel-sel pembungkus synovial. Bagian cair dari cairan synovial diperkirakan bersal dari transudate plasma. Cairan synovial juga bertindak sebagai sumber nutrisi bagi rawan sendi.

(Sylvia, 2013)

2. Mengetahui dan Menjelaskan Asam Urat2.1 Definisi

Asam urat adalah asam yang berbentuk kristal-kristal yang merupakan hasil akhir dari metabolisme purin (bentuk turunan nukleoprotein), yaitu salah satu komponen asam nukleat yang terdapat pada inti sel-sel tubuh.

Asam urat adalah zat hasil metabolisme purin dalam tubuh. Zat asam urat ini biasanya akan dikuluarkan oleh ginjal melalui urine dalam kondisi normal. Namun dalam kondisi tertentu, ginjal tidak mampu mengeluarkan zat asam urat secara seimbang sehingga terjadi kelebihan dalam darah. Kelebihan zat asam urat ini akhirnya menumpuk dan tertimbun pada persendian-persendian dan tempat-lainnya termasuk di ginjal itu sendiri dalam bentuk kristal-kristal.

2.2 Metabolisme

Asam urat adalah hasil akhir asam nukleat atau hasil akhir metabolisme zat purin yang merupakan salah satu protein dalam sel tubuh.

Purin adalah salah satu kelompok struktur kimia pembentuk DNA. Saat DNA dihancurkan, purin pun akan dikatabolisme. Hasil buangan berupa asam urat.

Kadar asam urat di darah tergantung usia dan jenis kelamin. Anak-anak normalnya 3,4-4,0 mg/dl; laki-laki dewasa 6,8 mg/dl; wanita pramenopause 6,0 mg/dl

Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat adalah sebagai berikut:

http://www.penyakitasamurat.net/?Home

http://www.penyakitasamurat.net/?Pengertian_Asam_Urat_Adalah


Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway).

1. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.

2. Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosil transferase (APRT).

Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin. Ekskresi netto asam urat total pada manusia normal adalah 400-600 mg/24jam. Ekskresi ginjal asam urat siang hari lebih besar dibanding malam hari.Dua jalur utama sekresi asam urat yaitu melalui urikolisis dan ginjal. Urikolisis terjadi di dalam usus oleh enzim bakteri dalam intestinal denganmengekspresikan 1/3 jumlah total asam urat. Ginjal akan mengekskresikansisanya.Ekskresi asam urat melalui ginjal tergantung pada kandungan purin dalammakanan. Diet rendah purin dapat menurunkan kadar asam urat hingga 0,8mg/100 ml. Di lain pihak, konsumsi makanan kaya purin akan mengakibatkanekskresi urin bisa mencapai 1000mg/hr tanpa mengubah jumlah asam urat, uratyg mengalami urikolisis.

2.3 Patofisiologi

Kadar asam urat di darah tergantung usia dan jenis kelamin. Anak-anaknormalnya 3,4-4,0 mg/dl; laki-laki dewasa 6,8 mg/dl; wanita pramenopause 6,0 mg/dl.Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin. Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:1. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik2. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yangmeningkatkan cellular

turnover) atau peningkatan sintesis purin (karenadefek enzim-enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)

4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purinPeningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadarasam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat.Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui dengan jelas.


3. Mengetahui dan Menjelaskan Arthritis Gout3.1 Definisi

Gout merupakan istilah yang dipakai untuk sekelompok gangguan metabolic, sekurang-kurangnya ada sembilan gangguan, yang ditandai oleh meningkatnya konsentrasi asam urat (hiperurisemia). Gout dapat bersifat primer dan sekunder. Primer: merupakan akibat langsung pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat penurunan ekskresi asam urat. Sekunder: disebabkan karena pembentukan asam urat yang berkurang akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat-obat tertentu. (Sylvia, 2013)

3.2 Etiologi

Faktor-faktor yang berperan dalam perkembangan gout bergantung pada factor penyebab terjadinya hiperurisemia. Diet tinggi purin dapat memicu terjadinya serangan gout pada orang yang mempunyai kelainan bawaan dalam metabolism purin sehingga terjadi peningkatan produksi asam urat. Tetapi diet rendah purin tidak selalu menurunkan kadar asam urat serum pada setiap keadaan.

Minum alkohol dapat menimbulkan serangan gout karena alcohol meningkatkan produksi urat. Kadar laktat darah meningkat sebagai akibat produk sampingan dari metaolisme normal alcohol asam laktat menghambat ekskresi asam urat oleh ginjal sehingga terjadi peningkatan kadarnya dalam serum. Sejumlah obat-obatan dapat menghambat ekskresi asam urat oleh ginjal sehingga dapat menyebabkan serangan gout. Yang termasuk di antaranya adalah aspirin dosis rendah (kurang dari 1 sampai 2g/hari), sebagian diuretik, levodopa, diazoksid, asam nikotinat, asetazolamid, dan etambutol. (Sylvia, 2013)

3.3 Epidemiologi

Prevalensi artritis gout di dunia berkisar 1-2% dan mengalami peningkatan dua kali lipat dibandingkan dua dekade sebelumnya. Di Indonesia prevalensi artritis gout belum diketahui secara pasti dan cukup bervariasi antara saru daerah dengan daerah yang lain. Sebuah penelitian di Jawa Tengah mendapatkan prevalensi artritis gout sebesar 1,7% sementara di Bali didapatkan prevalensi hiperurisemia mencapai 8,5%. Data dari poli reumatologi RS Hasan Sadikin Bandung selama Januari sampai Desember 2010, menunjukan kurang lebih sekitar 3.3% mengalami nyeri sendi disebabkan oleh peningkatan kadar asam urat atau dikenal sebagai artritis gout. (Perhimpunan Reumatologi Indonesia, 2010).

3.4 Patogenesis

Peningkatan kadar asam urat dapat dihasilkan dari produksi yang berlebihan atau ekskresi asam urat yang berkurang. Sebagian besar kasus gout ditandai oleh produksi asam urat yang berlebihan secara primer. Yang kurang sering ialah asam urat diproduksi normal tetapi hiperusemia terjadi karena ekskresi urat di ginjal berkurangg. Untuk memahami pengaruh ini, perlu diberikan ulasan singkat tentang sintesis dan ekskresi asam urat.

- Sintesis asam urat. Asam urat merupakan produk akhir dari katabolisme purin; sehingga peningkatan sintesis urat sebagai refleksi yang spesifik dari produksi nukleotida purin yang abnormal. Sintesis nukleotida purin melibatkan dua jalur yang saling berkaitan; yakni jalur de novo dan jalur salvage.

- Jalur de novo dilibatkan dalam sintesis nukleotida purin dan precursor nonpurin. - Jalur salvage dilibatkan dalam sintesis nukleotida purin dari unsur basa dan purin bebas,

berasal dari makanan yang dikonsumsi dan oleh katabolisme asam nukleat dan nukleotida purin.

- Ekskresi asam urat. Sirkulasi asam urat disaring secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi kembali secara lengkap di tubulus proksimal ginjal. Fraksi kecil dari asam urat yang diresorpsi kemudian disekresi oleh nefron distal dan diekskresi dalam urin.


Walaupun penyebab biosintesis asam urat yang melimpah pada gout primer pada sebagian besar kasus tidak diketahui, jarang pasien memiliki gangguan enzim. Sebagai contoh, kekurangan HGPRT lengkap, satu enzim yang penting dalam jalur salvage, menyebabkan sindrom Lesch-Nyhan. Pada gout sekunder hiperurisemia dapat disebabkan oleh peningkatan produksi urat (contoh: lisis sel yang cepat selama kemoterapi untuk limfoma atau leukeumia)) atau ekskresi yang berkurang (insufiensi ginjal kronik) atau keduanya. Pengurangan ekskresi ginjal bias pula disebabkan oleh obat-obatan seperti diuretik thiazide, mungkin disebabkan oleh efek pada transportasi tubuler asam urat.

Apapun penyebabnya, peningkatan kadar asam urat di dalam darah dan cairan tubbuh lainnya (contoh: synovia) berakibat pengendapan kristal monosodium urat. Hal ini, pada saatnya, memicu serangkaian kejadian yag mencapai puncaknya pada jejas sendi (gambar 20-22). Kristal urat agaknya mengaktifkan secara langsung system komplemen yang memacu prduksi kemotaksis dan mediator proinflamasi. Kristal yang difagosit oleh makrofag dikenali sensor intrasel yang dinamakan inflammasome (Bab 2), yang diaktifkan dan merangsang produksi sitokin IL-1. IL-1 adalah sebuah mediator radang dan menyebabkan akumulasi lokal neutrofil dan makrofag di dalam sendi membrane synovial. Sel ini menjadi aktif, menyebabkan pelepasan mediator tambahan meliputi kemokin, sitokin lainnya, radikal bebas yang toksik dan leukotrin terutama leukotrin B4.

Neutrofil aktif juga melepaskan enzim lisosom destruktif. Sitoki dapat juga mengaktifkan sel synovial dan sel tulang rawan secara langsung untuk melepaskan protease (contoh: olagenase) yang mengeksaserbasi jejas jaringan. Ciri khas artritis akut yang dihasilkan berkurang dalam beberapa hari sampai beberapa minggu, bahkan tanpa diobati. Serangan yang berulang, bagaimanapun juga dapat berkembang menjadi kerusakan yang permanen seperti yang terlihat pada artritis tofus kronik. (Robbins, ….)

3.5 Patofisiologi

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:

1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien,

http://sectiocadaveris.files.wordpress.com/2009/12/inflamasi-akibat-penimbunan-asam-urat.jpg


terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.

2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.

Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.

3.6 Manifestasi Klinik

Gout lebih sering terjadi pada pria disbanding wanita, biasanya tidak menyebabkan keluhan sebelum usia 30 tahun. Faktor risiko penyakit ini meliputi obesitas, peminum alcohol yang berat, konsumsi makanan yang mengandung banyak purin, diabetes, sindrom metabolit, dan kerusakan ginjal. Polimorfi gen yang terlibat dalam transportasi dan homeostatis urat seperti URAT 1 dan GLUT9 juga berhubungan dengan hiperurisemia dan gout.

Secara klasik dikenal 4 tingkat: (1) hiperurisemia yang asimptomatik, (2) atritis gout akut, (3) intercritical gout, dan (4) gout fotus kronik.

(1) Hiperurisemia asimptomatik: terjadi pada pria sekitar pubertas dan pada wanita setelah menopause. Setelah jangka waktu yang lama, timbul artritis akut dalam bentuk serangan mendadak, sakit sendi yang hebat, nyeri berhubungan dengan eritema setempat, rasa hangat, keluhan yang utama tidak sering, kecuali mungkin agak demam. Mayoritas pada serangan pertama ialah mengenai suatu sendi; 50% terjadi pada sendi metatarsophalangeal pertama (ibu jari kaki) dan 90% di mata kaki, tumit, atau pergelangan tangan. (2)Artritis gout akut yang tidak diobati dapat berakhir berjam-jam sampai berminggu-minggu, tetapi secara perlahan akan membaik secara lengkap dan pasien memasuki (3) Asymptomatic intercritical period. Walaupun beberapa penderita yang beruntung tidak pernah mendapat seranga lainnya tetapi sebagian besar mengalami episode kedua dalam beberapa bulan sampai beberapa tahun. (4) Gout fotus kronik: Pada tahap akhir gout ini, gejala dan efeknya menetap. Sejumlah besar asam urat telah mengkristal menjadi deposit di tulang rawan serta tendon dan jaringan lunak, dan bahkan pada selaput antar tulang. Pasien sering mengalami berbagai gejala, seperti kekakuan sendi, keterbatasan gerakan sendi, nyeri sendi terus-menerus, luka dengan nanah putih di daerah yang terkena, nyeri sendi simultan pada berbagai bagian tubuh, dan fungsi ginjal memburuk. Pasien gout memiliki kecenderungan untuk

http://sectiocadaveris.files.wordpress.com/2009/12/gouty-arthritis.jpg


mendapatkan batu ginjal lebih sering daripada yang lain. Tahap ini juga disebut tahap tofus. Tofus (jamak: tofi) adalah massa kristal urat yang disimpan dalam jaringan lunak, yang dapat menghancurkan jaringan lunak dan persendian.Tofus paling sering berkembang di siku, lutut, jari kaki, tendon Achilles, dan, lebih jarang, di daun telinga

3.7 Diagnosis

Penegakan diagnosis didasarkan atas kriteria di bawah ini (American College of Reumatology 1977):

a. Ditemukan kristal monosodium urat pada cairan sendi, ataub. Adanya tofus yang berisi kristal urat, atauc. Terdapat 6 dari 12 kriteria klinis, laboratoris dan radiologis

- Riwayat serangan lebih dari satu kali- Inflamasi maksimal yang terjadi dalam 1 hari- Serangan pada monarticular arthritis- Sendi kemerahan- Nyeri hebat pada MTP-I atau adanya pembengkakan- Serangan unilateral melibatkan MTP-I- Serangan unilateral melibatkan sendi tarsal- Dugaan adanaya tophus- Hiperuresemia- Pembengkakan asimetris swelling pada satu sendi- Kista subkortikal tanpa erosi- Kultur mikroorganisma cairan sendi negatif

a. Anamnesis

b. Pemeriksaan fisik

Inspeksi

- Deformitas dan eritema

Palpasi

- Pembengkakan karena peradangan

- Perubahan suhu kulit

- Perubahan anatomi tulang / jaringan lunak

- Nyeri tekan dan krepitus

- Perubahan range of movement

c. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Serum asam urat:

Kadar normal asam urat wanita: 2,6-6 mg/dl

Kadar normal asam urat pria: 3,5-7 mg/dl

Angka leukosit: Menunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm3 selama serangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batas normal yaitu 5000 – 10.000/mm3.Eusinofil Sedimen rate (ESR): Meningkat selama serangan akut. Peningkatan kecepatan sedimen rate mengindikasikan proses inflamasi akut, sebagai akibat deposit asam urat di persendian.


Urin spesimen 24 jam: Urin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresi dan asam urat. Jumlah normal seorang mengekskresikan 250 - 750 mg/24 jam asam urat di dalam urin. Ketika produksi asam urat meningkat maka level asam urat urin meningkat. Kadar kurang dari 800 mg/24 jam mengindikasikan gangguan ekskresi pada pasien dengan peningkatan serum asam urat.Instruksikan pasien untuk menampung semua urin dengan peses atau tisu toilet selama waktu pengumpulan. Biasanya diet purin normal direkomendasikan selama pengumpulan urin meskipun diet bebas purin pada waktu itu diindikasikan.

Analisis cairan aspirasi: dari sendi yang mengalami inflamasi akut atau material aspirasi dari sebuah tofi menggunakan jarum kristal urat yang tajam, memberikan diagnosis definitif gout. Merupakan gold standard untuk diagnose gout.Pemeriksaan kadar urea darah dan kreatinin:Kadar kreatinin darah normal pria: 0,6-1,3 mg/dlKadar kreatinin darah normal wanita: 0,5-1 mg/dlPemeriksaan radiologi:

- Punched-out area pada permukaan sendi- Erosi tulang- Destruksi sendi- Subkutaneus tophi- Kalsifikasi tophi- Pembengkakan asimetris periartikular

Pemerikasaan X-Ray:

Sendi akan mengalami penyempitan dan destruksi pada permukaan sendi. Tophi akan terlihat seperti pembengakakan jaringan lunak dan terjadi erosi pada tepi tulang.

Pemeriksaan MRI:

Tulang mengalami edema dan pembengkakan.

Gold standar untuk pemerikasaan Gout yaitu Aspirasi cairan sendi.

3.8 Diagnosis banding

-Artropati Kristal lainnya: calcium pyrophosphate dehydrate disease (CPPD), kalsium apatite;

-Monoartropati akut akibat infeksi maupun trauma.

3.9 Komplikasi- Pembentukan tofus, pembentukan batu ginjal, artropati destruktif. - Deformitas pada persendian yang terserang- Urolitiasis akibat deposit kristal urat pada saluran kemih.- Nephrophaty akibat deposit kristal urat dalam interstisial ginjal


3.10 Tatalaksana

Farmako:

a. NSAID

Mekanisme Kerja

Mekanisme NSAID berhubungan dengan sistem biosintesis PG yang telah memperlihatkan secara in vitro bahwa dosis rendah aspirin dan indometasin menghambat produksi enzimatik PG. Produksi PG akan meningkat bilamana sel mengalami kerusakan. Obat NSAID secara umum tidak menghambat biosintesis leukotrien. Golongan obat ini menghambat enzim siklooksigenase sehingga konversi asam arakidonat menjadi PGG2 terganggu.

Enzim siklooksigenase terdapat dalam 2 isoform disebut COX-1 dan COX-2. COX-1 merupakan esensial dalam pemeliharaan berbagai fungsi dalam kondisi normal di berbagai jaringan khususnya ginjal, saluran cerna, dan trombosit. Di mukosa lambung, aktivasi COX-1 menghasilkan prostasiklin yang bersifat sitoprotektif. COX-2 mempunyai fungsi fisiologis yaitu di ginjal, jarngan vascular dan pada proses perbaikan jaringan. Tromboksan A2, yang di sintesis trombosit oleh COX-1, menyebabkan agregasi trombosit, vasokonstriksi, dan proliferasi oto polos. Sebaliknya prostasiklin (PGI2) yang disintesis oleh COX-2 di endotel makrovaskular melawan efek tersebut dan menyebabkan penghambatan agregasi trombosit, vasodilatasi dan efek anti-proliferatif.

Farmakodinamik

NSAID lebih dimanfaatkan sebagai antiinflamasi pada pengobatan kelainan musculoskeletal. Obat ini hanya meringankan gejala nyeri dan inflamasi yang berkaitan dengan penyakitnya secara simtomatik, tidak menghentikan, memperbaiki, atau mencegah kerusakan jaringan pada kelainan musculoskeletal.

Efek samping

NSAID

NSAID COX-nonselektif

aspirinindometasinpiroksikamibuprofennaproksen

asam mefenamat

NSAID COX-2-preferential

nimesulidmeloksikamnabumetondiklofenaketodolak

NSAID COX-2-selektif

generasi 1:selekoksibrofekoksib

valdekoksibparekoksibeterikoksib

generasi 2:lumirakoksib


Secara umum NSAID mempunyai efek samping pada 3 sistem organ yaitu saluran cerna, ginjal, dan hati. NSAID dapat menyebabkan kerusakan hati terutama pada pasien usia lanjut. Selain itu tukak lambung juga sering terjadi yang kadang-kadang disertai dengan anemia sekunder akibat perdarahan saluran cerna. Mekanisme terjadinya iritasi lambung ialah: 1. Iritasi yang bersifat local yang menimbulkan difusi kembali asam lambung ke mukosa dan menyebabkan kerusakan jaringan; 2. Iritasi atau perdarahan lambung yang bersifat sistemik melalui hambatan biosintesis PGE2 dan PGI2.

Pada dosis terapi naproksen, ibuprofen, dan diklofenak kurang menimbulkan gangguan lambung daripada piroksikam dan indometasin. Efek samping lainnya adalah gangguan fungsi trombosit akibat penghambatan biosintesis tromboksan A2 dengan akibat perpanjangan waktu perdarahan. Pada pasien hipovolemia, sirosis hepatis yang disertai asites dan pasien gagal jantung, aliran darah ginjal dan kecepatan filtrasi glomeruli akan berkurang, bahkan dapat terjadi gagal ginjal akut. Penggunaan NSAID berlebihan dapat terjadinya terjadinya nefropati analgesic.

b. Uricosuric (Obat Pirai)

Ada 2 kelompok obat penyakit pirai, yaitu obat yang menghentikan proses inflamasiakut, misalnya kolkisin, fenilbutazon, oksifenabutazon, dan indometasin, dan obat yang mempengaruhi kadar asam urat, misalnya probenesid, allopurinol, dan sulfinpirazon. Untuk keadaan akut digunakan obat NSAID.

KOLKISINAdalah suatu anti-inflamasi yang unik yang terutama diindikasikan pada penyakit pirai. Obat ini merupakan alkaloid Colchicum autumnale, sejenis bunga leli.

Farmakodinamik

Sifat antiradang kolkisin spesifik terhadap penyakit pirai dan beberapa artritis, untuk radang umum obat ini tidak efektif. Kolkisin tidak memiliki efek analgesic. Pada penyakit pirai, kolkisin tidak meningkatkan ekskresi, sintesis atau radang asam urat dalam darah. Obat ini berikatan dengan protein mikrotubular dan menyebabkan depolimerasi dan menghilangnya mikrotubul fibrilar granulosit dan sel bergerak lainnya. Hal ini menyebabkan penghambatan migrasi granulosit ke tempat radang sehingga pelepasan mediator antiinflamasi ditekan. Kolkisin mencegah penglepasan glikoproteindari leukosit pada pasien gout menyebabkan nyeri dan radang sendi.

Farmakokinetik

Absorbsi melalui saluran cerna baik. Obat ini didistribusikan secara luas dalam jaringan tubuh. Kadar tinggi berada di dalam ginjal, hati, limpa, dan saluran cerna, tetapi tidak terdapat di dalam otot rangka, jantung, dan otak. Sebagian besar diekskresikan dalam bentuk tinja, 10-20% melalui urin. Pada pasien penyakit hati lebih banyak melalui urin. Kolkisin dapat ditemukan dalam leukosit dan urin sedikitnya untuk 9 hari setelah suatu suntikan IV.

Indikasi

Kolkisin merupakan untuk obat pirai, oleh karena itu pemberian harus diberikan secepatnya pada awal serangan dan diteruskan sampai gejala hilang atau timbul efek samping yang mengganggu. Bila obat terlalu terlambat, efektivitasnya kurang. Kolkisin juga berguna untuk profilaktik serangan penyakit pirai atau mengurangi beratnya serangan dan obat ini juga dapat mencegah serangan yang dicetuskan oleh obat urikosurik dan alopurinol. Untuk profilaksis, cukup diberikan dosis kecil.

Dosis kolkisin 0,5-0,6 mg/jam atau 1,2 mg sebagai dosis awal diikuti 0,5-0,6 mg/2jam sampai gejala penyakit hilang atau gejala saluran cerna timbul. Untuk profilaksis diberikan 0,5-1 mg sehari. Pemberian IV: 1-2 mg dilanjutkan dengan 0,5 mg tiap 12-24 jam. Dosis jangan melebihi 4 mg dengan satu regimen pengobatan. Untuk mencegah iritasi akibat ekstravasasi sebaiknya larutan 2 mL diencerkan menjadi 10 mL dengan larutan garam faal.


Efek Samping

Efek samping yang paling sering adalah muntah, mual, dan diare, dapat mengganggu terutama dengan dosis maksimal. Bila efek terjadi, pengobatan harus dihentikan walaupun efek terapi belum tercapai. Depresi sumsum tulang, purpura, neuritis perifer, miopati, anuria, alopesia, gangguan hati, reaksi alergi, dan colitis hemoragik terjadi karena dosis yang berlebihan dan pada pemberian IV, gangguan ekskresi akibat kerusakan ginjal dan kombinasi keadaan tersebut. Kolkisin harus diberikan hati-hati pada pasien usia lanjut, lemah atau pasien dengan gangguan ginjal, kardiovaskular, dan saluran cerna.

ALOPURINOLAlopurinol berguna untuk mengobati penyakit pirai karena menurunkan kadar asam urat. Pengobatan jangka panjang mengurangi frekuensi serangan, menghambat pembentukan tofi, memobilisasi asam urat dan mengurangi besarnya tofi. Mobilisasi asam urat dapat ditingkatkan dengan memberikan urikosurik. Kegunaan obat ini terutama untuk mengobati pirai kronik dengan insufisiensi ginjal dan batu urat dalam ginjal, tetapi dosis awal harus dikurangi. Obat ini juga berguna untuk pengobatan pirai sekunder akibat olisitemia vera, metaplasia myeloid, leukemia, limfoma, psoriasis, hiperurisemia akibat obat, dan radiasi. Obat ini bekerja dengan menghambat xantin oksidase, enzim uang mengubah hipoxantin menjadi xantin dan selanjutnya menjadi asam urat. Alopurinol menghambat sintesis purin yang merupakan precursor xantin. Alopurinol mengalami biotransformasi oleh enzim xantin oksidase menjadi aloxantin yang masa paruhnya lebih panjang daripada allopurinol, oleh karena itu allopurinol cukup diberikan satu kali sehari karena masa paruhnya pendek.

Efek samping yang sering terjadi ialah reaksi kulit. Bila kemerahan kulit timbul, obat harus dihentikan karena gangguan mungkin menjadi lebih berat. Allopurinol dapat meningkatkan frekuensi serangan sehingga sebaiknya pada awal terapi diberika kolkisin. Serangan menghilang setelah beberapa bulan pengobatan. Dosis untuk penyakit pirai ringan 200-400 mg/hari, 400-600 mg untuk penyakit yang lebih berat. Untuk pasien yang gangguan ginjal dosisnya cukup 100-200 mg/hari. Untuk anak 6-10 tahun 300 mg/hari dan 150 mg/hari untuk anak di bawah 6 tahun.

PROBENESID

Obat ini berefek mencegah dan mengurangi kerusakan sendi serta pembentukan tofi pada penyakit pirai, tidak efektif untuk mengatasi serangan akut. Obat ini juga berguna untuk pengobatan hipeuresemia sekunder.

Efek samping yang paling sering adalah gangguang saluran cerna, nyeri kepala, dan reaksi alergi. Gangguan saluran cerna lebih ringan dibandingkan sulfipirazon, tetapi hati-hati pemberian pada pasien yang dengan riwayat ulkus peptic. Salisilat mengurangi efek probenesid. Probenesid menghambat ekskresi renal dari sulfinpirazon, indometasin, penisilin, PAS, sulfonamide, dan juga berbagai asam organic, sehingga dosis obat harus disesuaikan bila diberikan bersamaan. Dosis probenesid 2 kali 250 mg/hari selama seminggu diikuti dengan 2 kali 500 mg/hari.

SULFINPIRAZONObat ini mencegah dan mengurangi kelainan sendi dan tofi pada penyakit pirai jronik berdasarkan hambatan reabsorbsi tubular asam urat. Kurang efektif menurunkan kadar asam urat dibandingkan dengan allopurinol dan tidak efektif mengatasi serangan pirai akut. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan riwayat ulkus peptic. Anemia, leukopenia, agranulositosis dapat terjadi. Sulfinpirazon dapat meningkatkan efek insulin dan obat hipoglikemik oral sehingga harus diberikan bersama dengan obat-obatan seperti fenilbutazon dan oksifenobutazon. Dosis sulfinpirzon 2kali 100-200 mg/hari, ditingkatkan sampai 400-800 mg kemudian dikurangi sampai dosis efektif minimal.KETOROLAK


Merupakan obat analgesic poten dengan eek anti-inflamasi sedang. Absorbsi oral dan IM berlangsung cepat mencapai puncak dalam 30-50 menit.

Dosis IM 30-60 mg, IV 15-30 mg, dan oral 5-30 mg.

Efek sampingnya berupa nyeri di tempat suntikan, gangguan saluran cerna, kantuk, pusing, dan sakit kepala yanepideg dilaporkan terjadi kira-kira 2 kali placebo. Obat ini sangat selektif menghambat COX-1, maka obat ini hanya dianjurkan dipakai tidak lebih dari 5 hari karena kemungkinan tukak lambung dan iritasi lambung besar sekali.

ETODOLAKMerupakan NSAID kelompok asam piranokarboksilat dan obat ini merupakan lebih selektif terhadap COX-2 dibandingkan dengan NSAID umumnya. Etodolak menghambat bradikin yang diketahui merupakan salah satu mediator perangsang nyeri.Masa kerjanya pendek sehingga harus diberikan 3-4 kali sehari. Berguna untuk analgesic, pascabedah. Dosis 200-400, 3-4 kali sehari.

Non-Farmako:

-Penurunan berat badan hingga hingga tercapai berat badan ideal

-Pengaturan diet rendah purin. Makanan dan minuman yang harus dihindari antara lain: daging merah, bayam, dan alcohol.

-Mengistirahatkan sendi yang terkena. Olahraga ringan diperkenankan untuk menjaga kebugaran tubuh.

-Jika mampu, menghindari obat-obatan yang mengakibatkan hiperurisemia (misalnya: loop diuretic, diuretic tiazid, salisilat dosis rendah, siklosporin, niasin, etambutol, dan pirazinamid.

3.11 Prognosis

Pasien yang telah menderita arthritis gour tidak akan sembuh sepenuhnya. Pasientersebut harus terus menjaga diet sepanjang hidup dan mengurangkan makananyang mengandungi purin seumur hidupnya. Ini untuk memastikan penyakitnya tidak kambuh lagi.

sk1

Documents