sistem skoring untuk risiko amputasi …lib.ui.ac.id/file?file=digital/2016-2/20391332-sp-yonathan...

i Universitas Indonesia

UNIVERSITAS INDONESIA

SISTEM SKORING UNTUK RISIKO AMPUTASI

EKSTREMITAS BAWAH PADA PASIEN INFEKSI KAKI

DIABETIK DI RUMAH SAKIT

DR. CIPTO MANGUNKUSUMO: PENELITIAN

PENDAHULUAN

TESIS

dr. Yonathan Adi Purnomo

0906646662

FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU BEDAH

JAKARTA

JUNI 2013

Sistem skoring ..., Yonathan Adi Purnomo, FK UI, 2013

ii Universitas Indonesia


iii Universitas Indonesia


iv Universitas Indonesia

UCAPAN TERIMA KASIH

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-

Nya, saya dapat menyelesaikan tesis ini. Penulisan tesis ini dilakukan dalam rangka

memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar spesialis bedah Jurusan Ilmu bedah pada

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Saya menyadari bahwa, tanpa bantuan dan

bimbingan dari berbagai pihak, dari masa studi sampai pada penyusunan tesis ini, sangatlah

sulit bagi saya untuk menyelesaikannya. Oleh karena itu, saya mengucapkan terima kasih

kepada:

(1) dr Alexander Jayadi Utama SpB(K)V, selaku dosen pembimbing yang telah

menyediakan waktu, tenaga, dan pikiran untuk mengarahkan saya dalam

penyusunan tesis ini;

(2) DR.dr. Toar JM Lalisang,SpB(K)BD, selaku kepala departemen Ilmu Bedah;

(3) Dr. Riana P. Tamba SpB SpBA, selaku ketua program studi Ilmu Bedah;

(4) Pihak rekam medis, bagian penelitian, dan komite etik RSCM yang telah banyak

membantu dalam usaha memperoleh data yang saya perlukan;

(5) Sahabat, senior, junior PPDS dan pihak koordinator penelitian ilmu bedah yang

telah banyak membantu saya dalam menyelesaikan tesis ini.

Akhir kata, saya berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas segala kebaikan

semua pihak yang telah membantu. Semoga tesis ini membawa manfaat bagi

pengembangan ilmu kedokteran yang bermanfaat dikemudian hari.

Jakarta, 2013

Penulis


v Universitas Indonesia


vi

Sistem Skoring untuk Risiko Amputasi Ekstremitas Bawah pada Pasien Infeksi

Kaki Diabetik di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo: Penelitian Pendahuluan

ABSTRAK

Infeksi kaki diabetik adalah faktor predisposisi utama amputasi ekstremitas bawah pada penyebab

non trauma. Namun baru sedikit studi yang menyelidiki faktor – faktor risiko spesifik. Metode

penelitian studi kohort retrospektif sampel besar dengan melakukan observasi data rekam medik 201

pasien dengan diagnosis infeksi kaki diabetic di RS Dr. Cipto Mangunkusumo antara tahun 2008

hingga tahun 2010. Faktor – faktor risiko kami lakukan analisis univariat, bivariat serta multivariat

kemudian dilakukan model regresi logistik dan mengkonversi koefisien model ke risk score

numerik. Pada hasil sebanyak 25.7% menjalani amputasi ekstremitas bawah diperoleh persamaan

dengan kalibrasi Hosmer and Lemeshow Test yang baik dan nilai AUC adalah sebesar 82%.

Penelitian pendahuluan ini menghasilkan sistem skoring yang sederhana dan mudah digunakan untuk mengetahui risiko amputasi ekstremitas bawah pada pasien yang menderita infeksi kaki

diabetik.

Kata Kunci: Kaki diabetic; amputasi ekstremitas bawah; sistem skoring

Scoring System for Lower Extremity Amputation Risk on Diabetic Foot

Infection at Cipto Mangunkusumo Hospital: Pilot Study

ABSTRACT

Diabetic foot infection is the primary predisposition for lower extremity amputation in non-trauma

etiology. There were only few studies that has determined specific risk factors. This pilot study

methods used large sample retrospective cohort study by observing 201 medical records of patients

with diabetic foot infection diagnosis in Cipto Mangunkusumo Hospital for 2008 to 2010. We did

univariate, bivariate, multivariate analysis continue with logistic regression model and converting

coefficient model to numeric risk score. Result, there were 27.7% had lower extremity amputation,

logistic regression with good equation result on Hosmer and Lemeshow test and AUC score were

82%. This pilot study produce a simple scoring system and easy to use to identify lower extremity

amputation risks on diabetic foot infection patient.

Key words: Diabetic foot; lower extremity amputation; scoring system


vii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .......................................................................................... i

HALAMAN PENGESAHAN ORISINALITAS ................................................. ii

HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................ iii

KATA PENGANTAR........................................................................................ iv

LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH ............................. v

ABSTRAK ........................................................................................................ vi

DAFTAR ISI ..................................................................................................... vii

DAFTAR GAMBAR ......................................................................................... ix

DAFTAR TABEL .............................................................................................. x

BAB 1 PENDAHULUAN ......................................................................... 1

1.1 Latar Belakang ......................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah .................................................................... 2

1.3 Hipotesis .................................................................................. 2

1.4 Tujuan Penelitian ...................................................................... 2

1.5 Manfaat Penelitian .................................................................... 3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ................................................................ 4

2.1 Definisi..................................................................................... 6

2.2 Klasifikasi ................................................................................ 6

2.3 Patofisiologi ............................................................................. 7

2.4 Diagnosis.................................................................................. 9

2.5 Klasisfikasi WHO PEDIS ......................................................... 10

BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN .................................................. 20

3.1 Desain Penelitian ...................................................................... 20

3.2 Waktu dan Tempat Penelitian ................................................... 20

3.3 Populasi Penelitian ................................................................... 20

3.4 Pemilihan dan Besar Sampel ..................................................... 20

3.5 Kriteria Pemilihan Subyek Penelitian ........................................ 20

3.5.1 Kriteria Inklusi ............................................................... 20

3.5.2 Kriteria Eksklusi............................................................. 20

3.6 Cara Kerja Penelitian ................................................................ 20

3.7 Identifikasi Variabel ................................................................. 20

3.8 Rencana Manajemen dan Analisis Data..................................... 21

3.9 Definisi Operasional ................................................................. 21

BAB 4 HASIL PENELITIAN .................................................................. 23

4.1 Karakteristik Dasar Subyek Penelitian ...................................... 23

4.2 Analisis Bivariat ....................................................................... 24

4.3 Analisis Multivariat Regresi Logistik ........................................ 25

4.4 Persamaan ................................................................................ 26

4.5 Post Hoc test dan Kurva ROC ................................................... 27

4.6 Area Under the Curve (AUC) ................................................... 28

4.7 Sensitifitas dan Spesifisitas ....................................................... 28

4.8 Konversi system Skor ............................................................... 29

BAB 5 DISKUSI DAN KONKLUSI ........................................................ 30

DAFTAR PUSTAKA


viii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Patofisiologi Terjadinya Ulkus DM ................................................. 9

Gambar 2.2 Pembentukan HbA1C ...................................................................... 13

Gambar 2.3 Kerangka Konsep ............................................................................ 19

Gambar 4.1 Kurva ROC ..................................................................................... 27

Gambar 4.2 Grafik Sensitifitas dan Spesifisitas................................................... 28


ix

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Kriteria Diagnosis Diabetes ................................................................ 6

Tabel 2.2 Tipe – Tipe Diabetes Melitus .............................................................. 7

Tabel 2.3 Kriteria Pengendalian DM .................................................................. 15

Tabel 4.1 Karakteristik Pasien ............................................................................ 23

Tabel 4.2 Analisis Bivariat ................................................................................. 24

Tabel 4.3 Variabel Independen dengan Nilai p < 0,25 ......................................... 25

Tabel 4.4 Analisis Multivariat ............................................................................ 25

Tabel 4.5 Hosmer and Lameshow test ................................................................ 27

Tabel 4.6 Area Under the Curve (AUC) ............................................................. 28

Tabel 4.7 Interpretasi Nilai AUC ........................................................................ 28

Tabel 4.8 Sensitifitas dan Spesifisitas ................................................................. 29

Tabel 4.9 Konversi Sistem Skor ......................................................................... 29


1

1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Setiap tahun, lebih dari satu juta orang penderita diabetes kehilangan salah satu

kakinya sebagai akibat komplikasi diabetes. Ini berarti bahwa setiap 30 detik, satu tungkai

bawah hilang karena diabetes di suatu tempat di dunia. Dari semua amputasi tungkai

bawah, 40-70% berkaitan dengan diabetes. Pada banyak studi, insiden amputasi tungkai

bawah diperkirakan 5-25/100.000 orang/tahun. Sedangkan di antara penderita diabetes,

jumlah penderita yang diamputasi sebanyak 6-8/1000 orang. Mayoritas amputasi ini

didahului ulkus pada kaki. Faktor-faktor paling penting yang menyebabkan ulkus kaki

adalah neuropati, deformitas kaki, trauma kaki minor dan penyakit vaskular perifer.1

Di Indonesia, data RS Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) menyebutkan masalah

kaki diabetik masih merupakan masalah besar. Sebagian besar perawatan penyandang

Diabetes Melitus (DM) selalu disebabkan kaki diabetik. Tahun 2007, dari 327 pasien DM

yang dirawat di RSCM, 111 diantaranya dengan diagnosa ulkus kaki diabetik. Angka

kematian akibat ulkus atau gangren berkisar 17-23% sedangkan angka amputasi berkisar

15-30%. Angka kematian satu tahun pasca amputasi berkisar 14,8% dan jumlah ini

meningkat pada tahun ketiga menjadi 37%. Rerata umur pasien hanya 23,8 bulan pasca

amputasi.1 Begitu cepatnya perkembangan penyakit ini, jika dibandingkan dengan jumlah

penduduk dan sarana fasiltas pelayanan maka sewajarnya para tenaga medis profesional

meningkatkan ilmunya tentang DM tersebut.

Amputasi ekstremitas bawah adalah salah satu komplikasi diabetes yang paling

ditakuti oleh pasien pasien diabetes. Amputasi extremitas bawah ini umumnya merupakan

titik akhir dari sebuah karakteristik dari kumpulan kejadian seperti: luka pada kaki,

biasanya akibat konsekuensi dari neuropati perifer, yang terinfeksi dan tidak berespon

terhadap pengobatan. Lebih dari 60% dari amputasi extremitas bawah non-trauma di

amerika serikat dialami oleh masyarakat dengan diabetes, dimana memiliki risiko 6 hingga

10 kali lebih tinggi dibandingkan masyarakat tanpa diabetes. Setelah amputasi yang

pertama, hampir 50% pasien mengalami amputasi lagi dalam 3 hingga 5 tahun kemudian.

Lebih jauh lagi, mortalitas 5 tahun setelah amputasi mencapai 50% dengan risiko lebih

tinggi pada pasien diabetes dibandingkan dengan pasien non diabetik.


2

Saat ini masih terdapat perbedaan pendapat antara bidang keilmuan bedah dan

penyakit dalam, dalam melakukan penatalaksanaan pasien infeksi kaki diabetik. Tiap

keputusan diambil melalui pertemuan bersama para ahli, namun masih bersifat subjektif

tanpa menggunakan parameter yang objektif.

Mempertimbangkan substansi morbiditas dan mortalitas yang berhubungan

dengan amputasi ekstremitas bawah pada pasien dengan diabetes, kemampuan untuk

mengidentifikasi pasien – pasien mana yang dirawat akibat infeksi kaki diabetik yang

memiliki risiko tertinggi terhadap komplikasi ini dapat membantu klinisi memberikan

usaha pencegahan khusus terhadap individu tersebut. Informasi ini dapat pula membantu

mengidentifikasi risiko dasar amputasi diantara pasien – pasien yang dirawat di rumah

sakit. Meskipun faktor – faktor yang berhubungan dengan timbulnya foot ulcer pada pasien

diabetes sudah jelas, namun faktor risiko amputasi belum jelas. Penelitian sebelumnya telah

mengidentifikasi faktor – faktor risiko independen yang meliputi: riwayat ulkus kaki,

iskemia tungkai, keterlibatan tulang, terdapatnya gangren, luka yang dalam, usia tua,

meningkatnya marker inflamasi, kontrol gula darah yang buruk, etnis tertentu atau daerah

geografi, nefropati dan retinopati.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah di atas, dapat dirumuskan

pertanyaan penelitian sebagai berikut: Bagaimana menetapkan suatu sistem skoring untuk

meprediksi suatu amputasi ekstremitas bawah pada infeksi kaki diabetik?

1.3 Hipotesis

Apakah sistem skoring bermakna untuk digunakan sebagai alat memprediksi

amputasi ekstremitas bawah pada infeksi kaki diabetik?

1.4 Tujuan Penelitian

1.4.1 Tujuan umum:

Diturunkannya angka amputasi ekstremitas bawah non trauma pada infeksi

kaki diabetik

1.4.2 Tujuan khusus:

1. Diciptakannya sistem skoring untuk memprediksi amputasi ekstremitas bawah

2. Dapat membantu klinisi memberikan usaha pencegahan khusus terhadap individu

dengan risiko amputasi ekstremitas bawah


3

1.5 Manfaat Penelitian

Dari penelitian yang dilakukan diharapkan pasien mendapatkan pelayanan yang terbaik

sesuai dengan standar pelayanan yang telah ditetapkan dan kejadian amputasi ekstremitas

nun-trauma akibat infeksi kaki diabetik dapat dicegah, serta menjembatani perbedaan

pendapat antar bidang keilmuan sehingga dapat diambil suatu keputusan yang objektif.


4

4

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Saat ini epidemi penyakit tidak menular muncul menjadi penyebab kematian

terbesar di Indonesia, sedangkan epidemi penyakit menular juga belum tuntas, selain itu

semakin banyak pula ditemukan penyakit infeksi baru dan timbulnya kembali penyakit

infeksi yang sudah lama menghilang. Sehingga Indonesia memiliki beban kesehatan ganda

yang berat. Berdasarkan studi epidemiologi terbaru, Indonesia telah memasuki epidemi

diabetes melitus tipe 2. Perubahan gaya hidup dan urbanisasi nampaknya merupakan

penyebab penting masalah ini, dan terus-menerus meningkat pada milenium baru ini.2

Diperkirakan masih banyak (sekitar 50 %) penyandang diabetes yang belum

terdiagnosis di Indonesia. Selain itu hanya dua pertiga saja dari yang terdiagnosis yang

menjalani pengobatan, baik non farmakologis maupun farmakologis. Dari yg menjalani

pengobatan tersebut hanya sepertiganya saja yang terkendali dengan baik. Bukti-bukti

menunjukkan bahwa komplikasi diabetes dapat dicegah dengan kontrol glikemik yang

optimal. Kontrol glikemik yang optimal sangatlah penting, namun demikian di Indonesia

sendiri target pencapaian kontrol glikemik belum tercapai, rerata HbA1c masih 8%, masih

di atas target yang diinginkan yaitu 7%. Oleh karena itu diperlukan suatu pedoman

pengelolaan yang dapat menjadi acuan penatalaksanaan diabetes melitus.2

Berbagai penelitian epidemiologi menunjukkan adanya kecenderungan

peningkatan angka insideni dan prevalensi DM tipe 2 di berbagai penjuru dunia. World

Health Organization (WHO) memprediksi adanya peningkatan jumlah penyandang

diabetes yang cukup besar pada tahun-tahun mendatang. WHO memprediksi kenaikan

jumlah penyandang DM di Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3

juta pada tahun 2030. Senada dengan WHO, International Diabetes Federation (IDF) pada

tahun 2009, memprediksi kenaikan jumlah penyandang DM dari 7,0 juta pada tahun 2009

menjadi 12,0 juta pada tahun 2030. meskipun terdapat perbedaan angka prevalensi, laporan

keduanya menunjukkan adanya peningkatan jumlah penyandang DM sebanyak 2-3 kali

lipat pada tahun 2030.2

Sejak 1996 prevalensi penyakit Diabetes berkisar 120 juta dan menjadi 250 juta

hingga tahun 2025 nanti . Di Amerika Serikat hampir 50.000 amputasi berhubungan dengan

diabetes, 40%-60% dilakukan amputasi non-trauma pada ekstremitas bawah serta 85%

amputasi ekstremitas bawah tersebut didahului oleh ulkus DM. Amputasi tersebut disertai

gangren sekitar 50%-70% dan infeksi 20%-50%.7,8


5

Di Indonesia prevalensi DM berdasarkan penelitian di Jakarta adanya peningkatan

dari 1,7% ( 1982) menjadi 5,7% (1993) ,sementara di Depok, daerah sub-urban di selatan

Jakarta tahun 2001 angkanya meningkat menjadi 12,8%, dan pria lebih banyak daripada

wanita serta usia muda jarang menderita penyakit ini, umumnya usia berkisar 40-60 tahun.

Berdasarkan data Litbang Depkes, DM menyumbang 3,0% dari jumlah kematian tahun

2002 dengan urutan no.6. Pasien dengan obesitas dan memiliki kebiasaan merokok,

hipertensi, hiperlipidemia, dan faktor keluarga dikatakan sebagai faktor resiko tinggi

terjadinya ulkus DM yang berujung pada peningkatan mortalitas.3,10,23

Laporan dari hasil penelitian di berbagai daerah di Indonesia yang dilakukan pada

dekade 1980-an menunjukkan sebaran prevalensi DM tipe 2 antara 0,8% di Tanah Toraja,

sampai 6,1% yang didapatkan di Manado. Hasil penelitian pada rentang tahun1980-2000

menunjukkan peningkatan prevalensi yang sangat tajam. Sebagai contoh, pada penelitian

di Jakarta (daerah urban), prevalensi DM dari 1,7% pada tahun 1982 naik menjadi 5,7%

pada tahun 1993 dan meroket lagi menjadi 12,8% pada tahun 2001.2

Berdasarkan data Badan Pusat Statistik Indonesia tahun 2003, diperkirakan

penduduk Indonesia yang berusia di atas 20 tahun sebanyak 133 juta jiwa. Dengan

prevalensi DM sebesar 14,7% pada daerah urban dan 7,2 pada daerah rural, maka

diperkirakan pada tahun 2003 terdapat sejumlah 8,2 juta penyandang diabetes di daerah

urban dan 5,5 juta di daerah rural. Selanjutnya, berdasarkan pola pertambahan penduduk,

diperkirakan pada tahun 2030 nanti akan ada 194 juta penduduk yang berusia di atas 20

tahun dan dengan asumsi prevalensi DM pada urban (14,7%) dan rural (7,2%) maka

diperkirakan terdapat 12 juta penyandang diabetes di daerah urban dan 8,1 juta di daerah

rural.2

Laporan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 oleh Departemen

Kesehatan, menunjukkan bahwa prevalensi DM di daerah urban Indonesia untuk usia di

atas 15 tahun sebesar 5,7%. Prevalensi terkecil terdapat di Propinsi Papua sebesar 1,7% ,

dan terbesar di Propinsi Maluku Utara dan Kalimantan Barat yang mencapai 11,1%.

Sedangkan prevalensi Toleransi Glukosa Terganggu (TGT), berkisar antara 4,0% di

Propinsi Jambi sampai 21,8% di Propinsi Papua Barat.2

Data-data diatas menunjukkan bahwa jumlah penyandang diabetes di Indonesia

sangat besar dan merupakan beban yang sangat berat untuk dapat ditangani sendiri oleh

dokter spesialis/subspesialis atau bahkan oleh semua tenaga kesehatan yang ada.

Mengingat bahwa DM akan memberikan dampak terhadap kualitas sumber daya

manusia dan peningkatan biaya kesehatan yang cukup besar, maka semua pihak, baik


6

masyarakat maupun pemerintah, sudah seharusnya ikut serta dalam usaha penanggulangan

DM, khususnya dalam upaya pencegahan.2

2.1 DEFINISI

Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, Diabetes Melitus

merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang

terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.3

Tabel 2.1 Kriteria Diagnosis Diabetes (sesuai ADA 2010)3

1. HbA1C ≥ 6,5 %. Pemeriksaan tes ini harus di laboratorium yang sesuai standar

dengan menggunakan metode NGSP (National Glycohemoglobin

Standardization Program) & DCCT (Diabetes Control & Complications Trial)

Atau

2. Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/L)

Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat

pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir

Atau

3. Gejala klasik DM

+

Kadar glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l)

Puasa diartikan pasien tak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam

Atau

4. Kadar gula plasma 2 jam pada TTGO ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

TTGO yang dilakukan dengan standar WHO menggunakan beban glukosa

yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air

2.2 KLASIFIKASI

DM diklasifikasikan atas dua tipe , diabetes tipe 1 atau yang tergantung

insulin serta diabetes tipe 2 yang tidak tergantung insulin. Diabetes tipe 1 bisa

terjadi pada usia berapapun, tapi umumnya terjadi sebelum usia 32 tahun.

Sedangkan tipe 2 biasanya terjadi pada usia > 45 tahun dan onsetnya lambat.4

Klasifikasi etiologis DM4


7

Tabel 2.2 Tipe – Tipe Diabetes Melitus

Tipe 1 Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut

Autoimun

Idiopatik

Tipe 2 -Bervariasi, mulai yang dominan resistensi insulin disertai

defisiensi insulin relatif sampai yang dominan defek sekresi insulin

disertai resistensi insulin

Tipe lain -Defek genetik fungsi sel beta

-Defek genetik kerja insulin

-Penyakit eksokrin pankreas

-Endokrinopati

-Karena obat atau zat kimia

-Infeksi

-Sebab imunologi yang jarang

-Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM

Diabetes melitus

gestasional

2.3 PATOFISIOLOGI

Pada tipe 1 sel beta pada pánkreas hanya memproduksi sedikit atau bahkan

tidak memproduksi insulin sama sekali. Insulin diperlukan agar glukosa bisa masuk

kedalam sel tubuh dan menjadi energi. Ketidakcukupan jumlah insulin

menyebabkan tubuh tak bisa memanfaatkan glukosa sebagai sumber energi.

Sehingga sering timbul gejala seperti peningkatan rasa lapar dan diuresis yang

berlebihan . Gejala lain yang menyertai dapat berupa penurunan berat badan secara

cepat, mual, muntah, sakit perut, keletihan dan pada perempuan seringkali disertai

absennya menstruasi. Oleh karena itu penderita diabetes tipe 1 memerlukan


8

suntikan insulin setiap hari. Jika tidak dirawat secara benar, penderita bisa

mengalami kondisi kegawat daruratan.4

Penderita diabetes terbukti lebih rentan terhadap aterosklerosis dan penyakit

jantung koroner. Peluang mereka terkena aterosklerosis 10 kali lebih besar , sedangkan

penyakit jantung koroner 4 kali lebih besar. Peningkatan glukosa pada penderita DM akan

menyebabkan pembentukan radikal bebas melalui proses glikasi non enzimatik.

Meningkatnya radikal bebas ini merangsang berbagai komponen yang terlibat dalam proses

aterosklerosis, seperti intercelular adhesión molecule-I (ICAM-1) . Keluarga dari

imunoglobin yang berperan dalam proses pelekatan berbagai molekul yang terlibat dalam

proses inflamasi. Peningkatan kadar radikal bebas pada penderita diabetes erat kaitannya

dengan terjadinya komplikasi pembuluh darah. Oleh karena itu penderita diabetes jangan

hanya dikontrol gula darahnya tetapi juga perlu mendapat obat yang melindungi pembuluh

darah.5,6

Ulkus kaki diabetes merupakan lesi kulit berupa full thickness yang memiliki arti

adalah luka berpenetrasi hingga dermis, berlokasi di bawah pergelangan kaki. Atau dapat

didefinisikan juga sebagai luka yang non-healing atau poor healing. Lamanya proses non

healing tidaklah begitu penting tetapi kehilangan sensasi merupakan hal yang penting.

Berdasarkan konsensus WHO, gangren didefinisikan sebagai nekrosis kulit yang

berkesinambungan pada otot hingga tendon, sendi atau tulang. Pada ulkus kaki diabetes

dapat juga menyebabkan neuropati perife pada sensorik, motorik dan autonom. Neuropati

sensorik disertai dengan hilangnya nyeri, pressure awareness, temperatur dan propriosepsi.

Secara umum neuropati motorik mengakibatkan terjadinya atrofi dan kelemahan instrinsik

otot pada kaki yang menyakibatkan terjadi posisi fleksi deformitas pada jari dan pola jalan

yang abnormal. Neuropati otonom mengakibatkan berkurangnya atau hilangnya sekresi

kelenjar keringat sehingga mengakibatkan keringnya kulit dan terbentuknya crack atau

fissura kulit. Dan lebih lanjut dapat mengakibatkan terjadinya edema dan distensi pada

dorsal vena kaki.7,8

Terjadinya PVD ( peripheral vascular disease ) dengan trauma minor sering

berdampak pada nyeri (akibat purely ischemic foot ulcer ).PVD dan neuropathy sering ada

pada pasien kaki diabetes. Hal ini sering diawali oleh ulkus menjadi neuropati perifer,

minor foot trauma dan foot deformity. Dan proses perlambatan penyembuhan ulkus dan

mengakibatkan terjadinya infeksi atau gangren dengan perawatan yang lama di rumah sakit

dan berakhir dengan amputasi.9

Penyakit vaskuler perifer didapat 20 kali lebih sering pada pasien diabetes dan pada

usia yang lebih muda. Yang menarik perhatian ádalah bahwa iskemia ditemukan sebagai


9

satu-satunya penyebab amputasi. Sedangkan nekrosis atau gangren menunjukkan

komplikasi dari penyakit vaskuler perifer saja, misalnya nekrosis yang disebabkan oleh

tekanan atau infeksi yang tidak terkontrol.9

2.4 DIAGNOSIS

Pada diagnosis kaki diabetes diperlukan mencari tanda-tanda dan gejala infeksi ,

kelainan vaskuler (angiopathy) dan neuropathy . Tanda-tanda infeksi dapat terjadi kelainan

pada tulang terutama metatarsal berupa osteomielitis pada rontgen. Dilanjutkan dengan

pemeriksaan bakteriologik (tes resistensi dan kultur). Adapun tanda-tanda neuropathy pada

kaki diabetes berupa : panas, pulsasi jelas, sensorik menurun, koreng tidak sakit dan warna

kemerahan dengan komplikasi : terbentuknya kalus, gangren jari kaki, osteomielitis dan

charcot foot. Dan tanda-tanda angiophaty berupa dingin, pulsasi tidak ada, sensorik masih

ada, koreng sakit, warna pucat dengan komplikasi klaudikasio, gangren jari/kaki ,

osteomielitis dan rest pain yang disertai dengan pemeriksaan doppler ultrasound.10

Gambar 2.1 Patofisiologi Terjadinya Ulkus DM1


10

Berdasarkan konsensus WHO, Ulkus kaki diabetesdapat ditinjau dengan pendekatan

klasifikasi Wagner dan klasifikasi PEDIS.11

Adapun PEDIS meliputi :

1. Perfusion

2. Extent/ Size

3. Depth / Tissue Loss

4. Infection

5. Sensation

2.5 PERFUSI

Grade I memiliki : tidak ada gejala atau tanda-tanda dari PAD yang mempengaruhi kaki .

1. Palpasi arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior teraba

2. ABI ( Ankle Brachial Index 0,9 – 1.10 atau )

3. Toe Brachial Index> 0.6 atau

4. Transcutaneous oxsigen Pressure ( TcpO2 )> 60 mmHg

Grade II memiliki : symptoms atau tanda-tanda PAD , tetapi tidak critical limb ischemia

1. Adanya intermittent claudication

2. ABI < 0,9, tetapi ankle pressure> 50 mmHg

3. Toe Brachial Index < 0,6 tetapi systolic toe blood pressure > 30 mmHg

4. TcpO2 30 -60 mmHg

Grade III memilikicritical limb ischemia :

1. Systolic ankle blood pressure< 50 mmHg

2. Systolic toe blood pressure< 30 mmHg atau

3. TcpO2 < 30 mmHg

TcpO2 = transcutaneuous partial pressure of oxygen


11

2.6 SIZE (UKURAN)

Luas luka ( dalam cm2 ) dibedakan setelah debridement. Biasanya yang dilaporkan adalah

distribusi ukuran luka.

2.7 KETERLIBATAN JARINGAN (DEPTH TISSUE LOSS )

Untuk evaluasi ini dilakukan setelah debridement awal

Grade I : memiliki superfisial full thickness ulcer, tidak berpenetrasi pada struktur

yang lebih dalam dari dermis.

Grade II memiliki deep ulcer, berpenetrasi dibawah dermis pada struktur subkutaneus

meliputi fasia , otot atau tendon

Grade III terdiri dari semua lapisan pada kaki meliputi : tulang dan atau persendian ( tulang

ekspose atau probing to bone ). Pada evaluasi faktor ini ulkus dengan debridement iskemia

di curigai sebagai criticallimb ischemia ( Grade 3 ).

2.8 INFEKSI

Merupakan invasi dan multiplikasi dari mikroorganisme pada jaringan disertai

dengan dekstruksi jaringan atau adanya respon inflammatory pada host. Infeksi

didefinisikan secara klinis dan tanda inflamasi atau dibuktikan secara kultur jaringan ulkus.

Meliputi

Grade I: tidak ada gejala dan tanda infeksi

Grade II: infeksi meliputi kulit dan jaringan subkutaneus tanpa ada keterlibatan jaringan

yang lebih dalam atau tanda sistemik.

Adapun tanda atau gejala tersebut memiliki kurang lebih 2 item seperti :

1. Adanya local swelling atau indurasi

2. Adanya erythema> 0,5-2 cm sekitar ulkus

3. Adanya local tenderness atau nyeri

4. Adanya local warmth


12

5. Adanya discharge purulen ( thick,opaque keputihan atau sekresi sanguineous )

6. Adanya penyebab lain yang bukan disebabkan oleh trauma, gout, charcot , fraktur,

trombosis, stasis vena

Grade III memiliki : Erythema> 2 cm ditambah satu dari gambaran diatas. Infeksinya

meliputi struktur yang lebih dalam daripada kulit dan jaringan subkutan seperti abses,

oesteomyelitis, septik arthritis, fasciitis.

Tidak adanya tanda-tanda SIRS ( Sistemic inflamatory response syndrome )

Grade IV memiliki tanda-tanda SIRS berupa :

1. Temperatur > 38°C atau < 36°C

2. Heart rate> 90 x/mit

3. Respiratory rate> 20 x / mnit

4. PaCO2< 32 mmHg

5. White blood cell count > 12.000 atau < 4.000

6. 10 % immature ( band ) forms

Adanya tanda-tanda iskemia dan infeksi merupakan tanda prognosis buruk.

2.9 SENSASI

Meliputi :

Grade I memiliki : tidak adanya kehilangan proteksi sensasi pada kaki diabetes

Grade II memilliki : adanya kehilangan proteksi sensasi, dapat di tes dengan :

1. Tidak adanya sensasi tekanan , dengan jarum 10 gram monofilament pada 2 atau 3

tempat di plantar kaki.

2. Tidak adanya sensasi vibrasi (dibedakan dengan 128 Hz tuning fork) atau vibration

threshold> 25 Volt, keduanya dilakukan tes pada Hallux


13

2.10 PEMERIKSAAN LABORATORIUM KHUSUS HbA1C

Glikosilasi hemoglobin (HbA1C) adalah terikatnya glukosa yang masuk dalam

sirkulasi sistemik dengan protein plasma termasuk hemoglobin dalam sel darah merah.

Apabila glikosilasi hemoglobin (HbA1c) ≥ 6,5 % akan menurunkan kemampuan

pengikatan oksigen oleh sel darah merah yang mengakibatkan hipoksia jaringan yang

selanjutnya terjadi proliferasi pada dinding sel otot polos subendotel.12

HbA1C terbentuk dari ikatan glukosa dengan gugus amida pada asam amino valin

di ujung rantai beta dari globulin Hb dewasa normal yang terjadi pada 2 tahap.Tahap

pertama terjadi ikatan kovalen aldimin berupa basa Schiff yang bersifat stabil dan tahap

kedua terjadi penyusunan kembali secara Amadori menjadi bentuk ketamin yang stabil.

Pada keadaan hiperglikemik akan meningkatkan pembentukan basa Schiff antara gugus

aldehid glukosa dengan residu lisin, arginin, dan histidin.12

Gambar 2.2 HbA1C

Pada orang normal sebagian kecil fraksi hemoglobin akan mengalami glikosilasi,

artinya glukosa terikat pada hemoglobin melalui proses enzimatik dan bersifat reversible.

Pada keadaan hiperglikemia kronik, glikosilasi hemoglobin akan meningkat sesuai kadar

rata-rata glukosa darah selama 2-3 bulan sebelumnya, termasuk kenaikan glukosa darah

pasca prandial. Pemeriksaan HbA1C merupakan pemeriksaan tunggal yang sangat akurat

untuk menilai status glikemik jangka panjang dan sangat berguna pada semua tipe pasien

DM. Kendala dari pemeriksaan ini adalah nilai HbA1C dipengaruhi oleh keadaan anemia

berat, kehamilan, gagal ginjal dan hemoglobinopati. Selain itu pemeriksaan ini juga harus

dilakukan di laboratorium dan harganya relatif mahal. 13


14

Berbagai studi membuktikan, faktor penyebab utama munculnya komplikasi DM

adalah kendali glukosa darah yang kurang baik.United Kingdom Prospective Diabetes

Study (UKPDS) menyebutkan setiap peningkatan 1 % HbA1C (HbA1C merupakan

parameter kendali diabetes), akan meningkatkan risiko terjadinya komplikasi pembuluh

darah (mikrovaskuler 37 % & makrovaskuler 14 %) dan meningkatnya 21 % risiko

kematian akibat diabetes. Selain itu, 50 % dari pengidap DM yang baru didiagnosis

bermasalah dengan pembuluh darah. 14

Sebelum tahun 2010 pemeriksaan glikosilasi hemoglobin (HbA1C) hanya

digunakan sebagai prediktor keberhasilan pengelolaan glukosa darah pada pasien DM. Bila

hasil pemeriksaan HbA1C menunjukkan nilai normal, yaitu kurang dari 6,5 %, maka

menunjukkan bahwa kadar glukosa darahnya berada dalam kisaran normal antara 70-140

mg/dl selama 2-3 bulan sebelumnya. Peningkatan kadar HbA1C sebesar 1 %

mencerminkan peningkatan rata-rata glukosa darah 35 mg/dl. 13

Kesepakatan terbaru dari American Diabetes Association (ADA) pada tahun 2010,

telah menggunakan glikasi hemoglobin (HbA1C) sebagai salah satu kriteria DM. Saat ini

nilai HbA1C lebih dari 6,5 % sudah memenuhi kriteria DM dan individu dengan HbA1C

5,7-6,4 % sudah dianggap memiliki risiko untuk terjadinya DM sehingga bisa dimasukkan

dalam kelompok prediabetes (dari data laboratorium di RSCM menunjukkan nilai normal

HbA1C adalah 3,8-6,4 %). Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study

membuktikan bahwa pada populasi non diabetes, peningkatan nilai HbA1C berkorelasi

dengan risiko terjadinya diabetes, kejadian kardiovaskuler dan kematian. Disfungsi endotel

merupakan faktor yang paling berperan dalam patogenesis penyakit vaskular pada

diabetes.Pada individu nondiabetes, HbA1C ini memiliki keunggulan karena variabilitas

intraindividualnya rendah. 13

Pada suatu penelitian yang menyatakan setiap 1 % kenaikan HbA1C dihubungkan

dengan meningkatnya risiko amputasi sebesar 26 %. Sehingga dengan mengetahui kadar

HbA1C, kita dapat memprediksi risiko kemungkinan amputasi pada pasien tersebut. 15


15

Tabel 2.3 Kriteria Pengendalian DM (Konsensus Perkeni, 2006)

2.11 TATALAKSANA

Untuk mendapatkan hasil yang baik dalam pengobatan ulkus diabetes ataupun

pencegahan timbulnya ulkus harus dilakukan tindakan sebagai berikut :

- Debridement luka

- Mengistirahatkan

- Pembalutan

- Kontrol infeksi

- Revaskularisasi

- Tindakan amputasi


16

- Flap dan rekonstruksi

- Rehabilitasi dan edukasi

Debridement luka

Membuang jaringan nekrotik, jaringan hiperkeratosis dan membuat drainase yang baik,

dan jika diperlukan lakukan secara berulang (re-debridement). Perlu disadari bahwa

tidak ada obat topikal yang dapat menggantikan debridement yang baik dengan teknik

yang benar dan proses penyembuhan luka selalu dimulai dari jaringan yang bersih.

Pada beberapa kondisi tidak memerlukan tindakan debridement seperti, gangren yang

kering, ulkus yang menyembuh dengan eskar yang kering, dan ulkus pada tungkai

dengan sirkulasi yang buruk.4,11

Mengistirahatkan

Yang dimaksud adalah mencegah trauma pada daerah ulkus dan memindahkan tekanan

pada tempat yang lain, jika perlu dengan mengistirahatkan penderita di tempat tidur.

Pembalutan

Banyak teknik dan macam jenis pembalut yang digunakan saat ini, tapi yang

terpenting pembalut yang ideal mempunyai karakteristik sebagai berikut :

- Menjaga dan melindungi kelembaban jaringan

- Merangsang penyembuhan luka

- Melindungi dari trauma mekanis

- Tidak memerlukan penggantian sering

- Aman digunakan, tidak toksik, tidak mensensitisasi dan bersifat hipoalergenik

- Tidak melekat di luka

- Mudah dibuka tanpa nyeri dan merusak luka

- Mempunyai daya serap terhadap eksudat

- Tidak tembus mikroorganisme

- Nyaman untuk pasien

- Mudah penggunaannya


17

- Biaya yang terjangkau

Kontrol Infeksi

Pada penanganan infeksi, debridement merupakan langkah awal yang sangat

bermanfaat untuk mengurangi lama pemberian antibiotik dan mengurangi

angka amputasi.Kultur sebaiknya dilakukan sewaktu dilakukan debridement.

Jenis antibiotik yang diberikan sebelum hasil kultur ada, berdasarkan keputusan klinis

yang didasari dari data kultur dan kasus-kasus sebelumnya ( evidence based ).

Perawatan ulkus neuropati berbeda dengan ulkus iskemik, karena pada neuropati

biasanya sirkulasi berjalan baik. Lingkungan yang lembab disekitar ulkus akan

merangsang penyembuhan. Kelembaban ( kompres ) ini dipertahankan dengan

menganti kain kasa pembalut 3-4 kali seharí. Cairan yang dipakai sebaiknya isotonik

dan bila korengnya sangat kotor, penuh pus .4,16,17

Revaskularisasi

Iskemia merupakan penyebab penting terjadinya ulkus dan mempersulit proses

penyembuhan luka. Pemeriksaan untuk menilai derajat iskemik sangat diperlukan

sebelum kita menentukan tindakan penanganan ulkus. Vaskular rekonstruksi

diperlukan pada pasien dengan ulkus dan ABI < 0,75 atau TBI < 0,6, sedangkan untuk

pasien yang tidak terdapat ulkus dengan ABI atau TBI seperti diatas dipertanyakan

perlunya tindakan vaskular rekonstruksi.16,18

Jika pasien sudah kita tetapkan sebagai calon untuk vaskular rekonstruksi maka

arteriografi diperlukan untuk perencanaan teknis yang dipergunakan.

Amputasi

Pada dasarnya amputasi dibagi menjadi amputasi minor, yaitu amputasi sendi

midtarsal atau dibawahnya dan amputasi mayor, yaitu amputasi diatas midtarsal. Perlu

diperhatikan apakah perfusi didaerah amputasi sudah baik, kontrol gula darah dan

nutrisi baik, kontrol infeksi sehingga kemungkinan reamputasi (amputasi diatasnya

karena luka tidak sembuh) menjadi berkurang.

Bila terjadi peradangan yang sangat cepat maka amputasi harus dipertimbangkan

dengan segera dan jangan ditunggu sampai terlambat. Sebab seringkali amputasi harus

dikerjakan setinggi paha untuk menghentikan peradangan berlanjut yang bersifat life

saving ,. Biasanya dalam waktu 24-48 jam sudah terlihat jelas perjalanan penyakit

tersebut.17,19,20


18

Pada prinsipnya ada 3 alasan untuk melakukan amputasi ekstremitas bawah pada kaki

diabetes. Pertama iskemi yang tidak dapat dilakukan rekonstruksi dengan kematian

jaringan luas memerlukan amputasi seproksimal mungkin sampai menjamin

penutupan luka yang primer. Kedua bila infeksi demikian berat akan mengancam

kelangsungan hidup atau tungkai untuk mencegah meluasnya sepsis. Ketiga yang

jarang dilakukan ádalah fraktur atau osteomielitis pada kaki Charcot dengan

kerusakan tumit, dimana rekonstruksi skeletal tidak dapat dipertanggungjawabkan..6,21

Terapi tambahan

Yang dimaksud terapi tambahan dalam hal ini adalah modalitas yang ada di luar terapi

diatas. Dalam hal ini termasuk pemberian obat-obatan (cilostazol), growth factor (EGF,

KGF, PDGF), terapi gen, terapi stem cell, terapi oksigen hiperbarik, ataupun modalitas lain

yang sampai saat ini masih dalam penelitian.22,23

Rehabilitasi

Pada dasarnya penderita kaki diabetes harus dapat merawat sendiri, dan dapat

mencegah timbulnya ulkus dengan cara yang baik. Dengan pengetahuan yang baik angka

untuk timbulnya ulkus dapat ditekan sampai setengahnya. Hal ini akan menekan biaya

pengobatan yang cukup besar, disamping fungsi sosial pasien juga menjadi baik.

Diperlukan kerja sama multi disipliner dan waktu konsultasi yang cukup untuk

mendapatkan hasil baik dari segi pengetahuan pasien dalam perawatan kaki.4,24


19

Gambar 2.3 Kerangka Konsep

Pasien Kaki Diabetik

Tidak Terinfeksi

Terinfeksi

Tidak Amputasi Amputasi

Recruitment

Subyek Penelitian

Diferensiasi Variabel

Analisis Variabel

Konversi Skor, Strata Variabel dan Penetapan Baseline, Formula

Validasi

Penelitian

Pendahuluan

Penelitian

Lanjutan

Recruitment Tambahan Subyek

Penelitian


20

20

BAB 3

METODOLOGI

3.1 DesainPenelitian

Penelitian ini merupakan studi kohort retrospektif sampel besar untuk menganalisis faktor

- faktor risiko amputasi ekstremitas bawah dan memberikan beban skor untuk memprediksi

terjadinya amputasi ekstremitas bawah pada infeksi kaki diabetik

3.2 Tempat dan waktu

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo Jakarta

September 2012 sampai dengan Desember 2012

3.3 Populasi penelitian

Populasi terjangkau penelitian ini adalah semua pasien yang didiagnosis Infeksi kaki

diabetik di RSUPN Cipto Mangunkusumo tahun 2008-2010

3.4 Sampel dan cara pemilihan sampel

Sampel penelitian dipilih dengan cara consecutive sampling

3.5 Kriteria inklusi dan ekslusi

Kriteria inklusi: Pasien yang didiagnosis menderita infeksi kaki diabetik

Kriteria eksklusi: Pasien yang tidak menjalani tatalaksana infeksi kaki diabetik, data rekam

medik yang tidak lengkap atau hilang

3.6 Cara kerja

Mengobservasi data rekam medik pasien yang didiagnosis infeksi kaki diabetik, mengikuti

perjalanan penyakit pra bedah dan pasca bedah serta alur tatalaksana yang telah dilakukan

3.7 Identifikasi variable

Variabel bebas: insufisiensi arteri (peripheral arterial disease), Penyakit Ginjal kronik,

iskemia diabetik, selulitis DM, Ulkus DM, osteomyelitis pada x-ray, penyakit

kardiovaskuler, riwayat amputasi sebelumnya, hipoalbuminemia, leukositosis, kadar

glukosa darah saat masuk

Variabel tergantung: tindakan amputasi


21

3.8 Rencana manajemen dan analisis data

Data yang dikumpulkan dari rekam medik diolah secara bersamaan, analisis data

menggunakan program SPSS ver. 15, analisis statistik menggunakan χ2 test, t-test, analysis

of variance, mean test dan frequency test, ANOVA two-way, regresi logistic dengan

Hosmer and Lemeshow test, Sullivan score conversion terhadap semua variabel studi

kohort. Karakteristik pasien dan outcomes dianalisis setelah stratifikasi oleh tahun masuk

dan tatalaksana operasi yang dilakukan

3.9 Definisi Operasional

Definisi operasional yang digunakan dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:

Kaki diabetik adalah infeksi, ulserasi dan/atau kerusakan dari jaringan terdalam pada

pasien DM Tipe 2 akibat komplikasinya

Amputasi yang dimaksud dalam penelitian ini adalah reseksi pada ekstremitas bawah

yang membuang tulang secara bedah dengan cara transeksi pada segala level dari

ekstremitas bawah

Amputasi mayor adalah amputasi di atas midtarsal

Amputasi minor adalah amputasi sendi midtarsal atau di bawahnya

Riwayat amputasi sebelumnya didapatkan dari kesimpulan data rekam medis

Gula darah teratur atau tidak dilihat dari data hasil pemeriksaan laboratorium gula

darah sewaktu sebelum dilakukannya amputasi dan reamputasi. Kriteria diagnosis

untuk DM meliputi adanya gejala dari DM dan gula darah sewaktu ≥ 200 mg/dL

(11,1 mmol/l), dengan gejala klasik meliputi polyuria, polydipsia, dan penurunan

berat badan yang tidak dapat dijelaskan.

Dikatakan hipertensi bila tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan diastolik ≥ 90

mmHg

Riwayat merokok didapat dari kesimpulan data rekam medis

Riwayat kardiopati/penyakit kardiovaskuler (CAD) didapat dari kesimpulan data

rekam medis

Peripheral Arterial Disease (PAD) atau Peripheral Artery Occlusion Disease

(PAOD) adalah sumbatan arteri perifer menahun yang merupakan manifestasi dari

beberapa penyakit, yang paling sering adalah karena aterosklerosis. Dianggap positif

bila nilai ABI <0,9 atau toe pressure <0,6

Nefropati dinilai dengan serum kreatinin > 1,5 mg/dL


22

Iskemia diabetik dinilai dengan pulsasi distal yang lemah atau tidak ada, juga dapat

dinilai dengan adanya PAD.

Sepsis dinilai dengan adanya SIRS ditambah dengan adanya sumber infeksi. SIRS

(Systemic Inflammatory Response Syndrome) dinilai dengan 2 atau lebih tanda-tanda

berikut:

o Temperatur > 38°C atau < 36°C

o Frekuensi jantung > 90 kali per menit

o Frekuensi nafas > 20 kali permenit atau PaCO2 <32 mmHg

o Leukosit > 12.000 / mm3 atau <4000 / mm3\

Hiperkolesterolemia dinilai dengan kadar kolesterol >200 mg/dL.

Hipoalbuminemia adalah kadar albumin <3 g/dL


23

23

BAB 4

HASIL PENELITIAN

Diantara pasien yang dirawat, 201 pasien masuk dalam kriteria inklusi untuk penderita

infeksi kaki diabetik dengan bentuk ulkus (82,9%), selulitis (10%) merupakan diagnosis

yang paling sering. Sebanyak 201 pasien kami gunakan sebagai kohort derivasi. Total

83(39,5%) pasien menjalani amputasi ekstremitas bawah, dan sebanyak 34 (16,2%) pasien

menjalani reamputasi.Rata – rata usia pasien 55,9 ( + 9.16) dengan jumlah pasien

perempuan lebih banyak daripada laki – laki seperti tampak pada Tabel 4.1.

Tabel 4.1 Karakteristik Pasien

Variabel Kohort Derivasi

N

Mortalitas Debridement

Amputasi

Digiti

Pedis

Below Knee

Above Knee

Reamputasi

Mean usia

Jenis Kelamin

Laki – Laki Perempuian

Kardiopati

Perfusi

Grade 1 (ABI Normal)

Grade 2 (PAD)

Grade 3 (CLI)

Penyakit Ginjal Kronik

Selulitis

Ulkus

Osteomyelitis X-ray

Albumin

Kreatinin

Leukositosis

HbA1C

Kadar glukosa saat masuk

<70

71-135 136-240

>240

210

17 (8.1%) 140 (66.7%)

54 (25.7%)

36 (17.1%)

7 (3.3%) 83 (39.5%)

20 (9.5%)

20 (9.5%)

34 (16.2%)

55.94 ( + 9.16)

98 (46.7%) 112 (53.3%)

20 (9.5%)

58 (27.6%)

84 (40.0%) - 152 (72.4%)

68 (32.4%) -

55 (26.2%)

21 (10.0%)

174 (82.9%)

80 (38.1%)

2.63 ( +0.64)

1.30 (0.3 0 – 20.40)

14200 (3460 – 74400)

9.06 ( + 2.32)

205 (46 – 757)

4 (1.9%)

38 (18.1%) 60 (28.6%)

108 (51.4%)


24

Dari analisis bivariat tampak pada tabel 2, faktor – faktor yang signifikan berhubungan

dengan amputasi ekstremitas bawah (p<0,05) adalah gangguan perfusi, ulkus,

osteomyelitis dan kadar albumin.

Tabel 4.2 Analisis Bivariat

Amputasi P

Mortalitas

Mean usia

Jenis Kelamin

Laki – Laki

Perempuian

Komorbiditi

Kardiopati

Perfusi

Grade 1 (ABI

Normal)

Grade 2 (PAD)

Grade 3 (CLI)

Penyakit Ginjal

Kronik

Tipe infeksi soft

tissue

Selulitis

Ulkus

Osteomyelitis X-

ray

Hasil

Laboratorium

Albumin

Kreatinin

Leukositosis

Kadar glukosa

saat masuk

<70

71-135

136-240

>240

8.4% (7/83)

72.3% (60/83)

49.4% (41/83)

50.6% (42/83)

13.3% (11/83)

6% (5/83)

31.3% (26/83)

62.7% (52/83)

31.3% (26/83)

4.8% (4/83)

95.2% (79/83)

72.4% (55/76)

60.2% (50/83)

16.9% (14/83) 75.9% (63/83)

2.4% (2/83)

13.3%(11/83)

31.3%(26/83)

53.0%(44/83)

1.000

0.411

0.572

0.154

<0.0001

0.200

<0.0001

<0.0001

0.035

0.703 0.126

0.495


25

Dari variable independen yang memiliki nilai p <0.25 dimasukan analisis multivariat

regresi logistic

Tabel 4.3 Variabel Independen dengan Nilai p < 0,25

Faktor risiko p Rasio

Odds

IK95%

Min Mak

Gangguan

perfusi

<0.0001 11.17 4.23 29.48

Ulkus <0.0001 6.65 2.25 19.61 Osteomielitis

x-ray

<0.0001 0.12 0.06 0.24

Kadar Albumin < 2.8

<0.035 0.53 0.30 0.94

Kardiopati 0.15 2.00 0.79 5.06

Penyakit Ginjal Kronik

0.20 1.54 0.82 2.87

Leukositosis 0.12 1.67 0.89 3.11

Tabel 4.4 Analisis Multivariat

B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95% C.I.for EXP(B)

Lower Upper

Step 1a

gangguan_perfusi(1) 2.412 .606 15.834 1 .000 .090 .027 .294

SU(1) -.860 .878 .960 1 .327 .423 .076 2.365

Xray(1) 1.982 .384 26.649 1 .000 7.257 3.419 15.401

Alb2(1) .401 .385 1.083 1 .298 1.493 .702 3.175

Card(1) -.631 .607 1.080 1 .299 .532 .162 1.749

Nefropati(1) .098 .425 .054 1 .817 1.103 .480 2.536

Lk(1) -.146 .435 .113 1 .736 .864 .368 2.026

Constant -.432 .677 .407 1 .524 .649

Step 2a


SU(1) -.852 .875 .948 1 .330 .427 .077 2.369

Xray(1) 1.983 .384 26.690 1 .000 7.265 3.424 15.416

Alb2(1) .388 .381 1.036 1 .309 1.474 .698 3.109

Card(1) -.617 .605 1.041 1 .308 .540 .165 1.765

Lk(1) -.132 .431 .094 1 .759 .876 .376 2.039

Constant -.375 .632 .352 1 .553 .687

Step 3a


SU(1) -.866 .870 .991 1 .319 .421 .076 2.314

Xray(1) 1.981 .384 26.655 1 .000 7.247 3.417 15.370

Alb2(1) .388 .381 1.041 1 .308 1.475 .699 3.110


26

Card(1) -.612 .605 1.023 1 .312 .542 .165 1.776

Constant -.410 .622 .435 1 .509 .663

Step 4a


SU(1) -.833 .862 .934 1 .334 .435 .080 2.354

Xray(1) 2.035 .380 28.627 1 .000 7.656 3.632 16.137

Card(1) -.578 .602 .924 1 .336 .561 .172 1.824

Constant -.257 .601 .183 1 .669 .773

Step 5a


SU(1) -.838 .864 .940 1 .332 .433 .079 2.354

Xray(1) 2.044 .379 29.022 1 .000 7.724 3.671 16.251

Constant -.777 .268 8.391 1 .004 .460

Step 6a


Xray(1) 2.095 .377 30.907 1 .000 8.123 3.882 17.000

Constant -.841 .262 10.321 1 .001 .431

Pada analisis multivariate dengan metode backward stepwise, didapatkan hasil akhir

melalui enam step. Yang dapat dianggap paling bermakna diantara variable – variabel

bebas yang ada secara statistik hanya dua variable yaitu ada tidaknya gangguan perfusi

(RO= 0.08) dan ada tidaknya osteomielitis pada x-ray (RO= 8.12).

Persamaan yang didapatkan adalah

y = konstanta + a1x1+ a2x2 +…+aixi

y = -0.841 + (-)2.509 (gangguan perfusi) + 2.095 (osteomyelitis pada x-ray)

Gangguan perfusi: nilai 1 jika “ada”, nilai 0 jika “tidak ada”

Osteomielitis pada x-ray: nilai 1 jika “ada”, nilai 0 jika “tidak ada”

Aplikkasi dari persamaan yang diperoleh untuk memprediksi probabilitas seorang pasien

yang menderita infeksi kaki diabetik akan mengalami amputasi ekstremitas bawah dengan

menggunakan rumus

pLEA = 1/(1+e-y)

p= probabilitas seorang pasien yang menderita infeksi kaki diabetik akan mengalami

amputasi ekstremitas bawah

e= bilangan natural = 2,714

y=konstanta dari hasil persamaan

a= nilai koefisien tiap variabel

x= nilai variabel bebas


27

Kualitas persamaan yang diperoleh berdasarkan parameter kalibrasi dari Hosmer and

Lemeshow test adalah

Tabel 4.5 Hosmer and Lemeshow test

Step Chi-square df Sig.

1 11.165 8 .193

2 10.577 8 .227

3 5.217 6 .516

4 2.461 5 .782

5 2.366 4 .669

6 1.190 2 .551

Nilai p sebesar 0.551 menunjukan bahwa persamaan yang diperoleh memiliki kalibrasi

yang baik

Sedangkan kualitas persamaan yang diperoleh berdasarkan parameter diskriminasi

berdasarkan metode ROC dengan melihat nilai Area Under the Curve

Gambar 4.1 Kurva ROC


28

Tabel 4.6 Area Under The Curve

Area Std. Errora Asymptotic Sig.b Asymptotic 95% Confidence

Interval

Lower Bound Upper Bound

.822 .032 .000 .760 .885

Tabel 4.7 Interpretasi nilai AUC

Nilai AUC Interpretasi

> 50 – 60 % Sangat lemah

> 60 – 70 % Lemah

> 70 – 80 % Sedang

> 80 – 90 % Kuat

> 90 – 100 % Sangat kuat

Gambar 4.2 Kurva Sensitivitas dan Spesifisitas


29

Tabel 4.8 Sensitifitas dan Spesifisitas

No Positive if

Greater Than

or Equal To(a)

Sensitivity 1 - Specificity Sensitivity Specificity

1 0 1 1 1 0

2 0,1277867 0,974 0,699 0,974 0,301

3 0,2614697 0,947 0,592 0,947 0,408

4 0,5395615 0,697 0,136 0,697 0,864

5 1 0 0 0 1

Tabel 4.9 Konversi Sistem Skor

No. Faktor Risiko B S.E Step1

(B/S.E)

Step 2

(B/S.Ex0.23)

Step 3

Beban

Skor

1 Penyakit Ginjal Kronik

0.098 0.425 0.23 1 1

2 Leukositosis

>12.000

0,146 0.435 0.33 1.5 2

3 Kardiopati 0.631 0.607 1.03 4.4 4

4 Ulkus DM 0.860 0.878 0.98 4.2 4

5 Albumin <2.8 0.401 0.385 1.04 4.9 5

6 Gangguan

Perfusi

2.412 0.606 3.98 17.2 17

7 Osteomyelitis 1.982 0.384 5.16 22.4 22

Total 55


30

30

BAB V

DISKUSI DAN KONKLUSI

Pada penelitian large cohort pasien yang dirawat karena menderita infeksi kaki

diabetik lebih dari 1/5 nya menjalani amputasi ekstremitas bawah. Bila melihat sejumlah

variabel klinis dan laboratoris yang didapat saat pasien masuk rumah sakit, kami

mengidentifikasi terdapat 7 faktor risiko independen yang signifikan berhubungan dengan

kejadian amputasi ekstremitas bawah. Pada penelitian lanjutan direncanakan recruitment

tambahan dari data tahun 2011 hingga 2013 lalu dengan cara membulatkan regresi logistik

menjadi integre kami mengembangkan suatu koefisien sistem skoring yang sederhana

dengan 7 strata yang menunjukan prediksi yang tinggi untuk amputasi ekstremitas bawah.

Dengan menggunakan kohort validasi kami berharap mendapatkan risk score yang valid

dan terkalibrasi dengan baik

Sebagian besar faktor – faktor yang masuk di dalam skor risiko kami telah

dilaporkan sebagai risiko amputasi yang telah dilaporkan dalam penelitian – penelitian

sebelumnya. Adanya infeksi dan penyakit vaskuler perifer merupakan faktor prediktor

yang kuat. Sebagian besar pasien dengan ulkus diabetik tidak menderita demam atau

leukositosis sebagaimana didefinisikan oleh Infection Disease Society of America and

International Work Group sebagai kriteria infeksi berat. Infeksi kaki diabetik yang berat

ini berkaitan dengan risiko amputasi ekstremitas bawah yang lebih tinggi dibandingkan

pasien yang menderita infeksi ringan dan sedang. Pada penelitian sebelumnya31,32 juga

mengidentifikasi insufisiensi renal dapat meningkatkan risiko amputasi, demikian pula usia

tua, jenis kelamin laki – laki, hipoalbuminemia serta riwayat amputasi sebelumnya. 33,34

Namun demikian kami membangun sistem skoring ini untuk pasien pria maupun wanita.

Metaanalisis baru – baru ini menunjukan hubungan langsung antara hiperglikemia

(yang diukur dengan gliko Hb/ HbA1c) dengan amputasi pada infeksi kaki diabetik. 35

Sayangnya kami tidak memiliki data HbA1c yang cukup pada pasien – pasien subyek

penelitian kami. Namun demikian kami menemukan hubungan yang tidak signifikan antara

tingginya kadar gula darah dengan angka amputasi ekstremitas bawah.

Tipe infeksi kaki diabetik berkaitan dengan risiko amputasi yaitu ulkus diabetik

diikuti osteomyelitis. Sama dengan penelitian sebelumnya apabila didapatkan infeksi yang

lebih dalam terutama yang melibatkan tulang atau infeksi necrotizing maka lebih sering

berakhir dengan amputasi


31

Strata risiko yang sederhana memiliki implikasi klinis bagaimana menempatkan

keputusan tindakan. Secara logika, seorang pasien dengan risiko rendah mungkin

memerlukan lebih sedikit intervensi medik dibandingkan yang memiliki risiko tinggi.

Untuk menghindari amputasi yang tidak perlu, petugas kesehatan harus lebih waspada pada

pasien – pasien dengan skor lebih dari baseline dimana memiliki kemungkinan amputasi

lebih besar. Skor juga dapat membantu klinisi menentukan mana pasien yang memerlukan

perawatan rumah sakit. Sistem skoring amputasi ekstremitas bawah memiliki keuntungan

mudah digunakan, tujuh faktor risiko selalu tersedia terutama saat pasien masuk dan setelah

pasien dirawat.

Penelitian klinis ini terbatas pada faktor bahwa analisis kami bersifat retrospektif

dan walaupun secara baik dipilih, kami juga dapat melewatkan faktor potensial yang

signifikan. Misalnya alasan individual untuk amputasi. Bias seleksi adalah keterbatasan

lain ketika menggunakan data sekunder. Untuk meminimalisasi bias sebaiknya studi

dibatasi dengan penggunaan kultur jaringan untuk mengkonfirmasi adanya infeksi.

Kesimpulan, kami memerlukan data klinis yang besar untuk membangun sistem

dan memvalidasi skor risiko yang akurat dalam menstratifikasi risiko amputasi pasien

infeksi kaki diabetik yang dirawat.

Skor ini dapat membantu klinisi mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko

tinggi amputasi saat masuk. Bila identifikasi pasien ditegakkan, metode untuk mereduksi

risiko dapat diselidiki. Kami ingin skor risiko kami dapat divalidasi secara prospektif dan

multicenter termasuk untuk pasien rawat jalan.


32

DAFTAR PUSTAKA

1. Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Pedoman Penatalaksanaan

Kaki Diabetik. Jakarta: Divisi Metabolik Endokrinologi Departemen Ilmu Penyakit

Dalam. FKUI; 2009. h. 1-28

2. Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan dan

Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia 2011, edisi keempat. Jakarta: Divisi

Metabolik Endokrinologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam. FKUI; 2011. h. 1-2

3. Standards of Medical Care in Diabetes—2010, American Diabetes Association

4. Soegondo S, Soewondo P, Subekti I . Penatalaksanaan diabetes melitus terpadu:

Komplikasi Akut Diabetes Mellitus, Edisi kedelapan, Jakarta: BP FKUI, 2011. hal 11-

45

5. Pinzer MS. Diabetic Foot. 2006 . Available from : http//www.emedicine/. p. 1-15 .

6. Watkins PJ. The diabetic foot In: ABC of diabetes , BMJ. Vol 326.2003.p. 977-979

7. International Working Group on Diabetic Foot 2011

8. Frykberg RG. Diabetic Foot Ulcers Pathogenesis and Management, Moines

University, Am J Fam Phy Vol. 66, November 1, 2002 p.88-95

9. Andrew J.M. B. , Kirsner RS , and Vileikyte L.Neuropathic Diabetic Foot Ulcers . N

Engl J Med 2004;351 p:48-55.

10. Hile C, Kansal N, Hamdan A. Clinical Features and Diagnosis of Macrovascular

Disease. In: The Diabetic Foot. 2nded. New Jersey: Humana Press Inc, 2006. p. 147-

162.

11. WHO, Diabetes Consensus 2003 : 10-75

12. Murray R, Granner D. Myoglobin & Hemoglobin. In: Harper’s Illustrated

Biochemistry. 26thed. New York: Mc Graw Hill, 2003. p. 151-175.

13. Eliana F. Korelasi Glikohemoglobin (HbA1C) dengan Disfungsi Endotel pada Wanita

Prediabetes. Jakarta: Divisi Metabolik Endokrinologi Departemen Ilmu Penyakit

Dalam. FKUI; 2011

14. Stratton I et al. Association of Glycaemia with Macrovascular and Microvascular

Complication of Type 2 Diabetes (UKPDS 35): Prospective Observational Study. BMJ

2000; 321: 405-12.

15. Adler A et al. Association Between Glycated Haemoglobin and the Risk of Lower

Extremity Amputation in Patients with Diabetes Mellitus – Review and Meta-analysis.

Diabetologia (2010) 53: 840-849


33

16. Rutherford R, Jack L. Cronenwett . Diabetic foot infection.In : Decision Making in

Vascular Surgery. W.B.Saunders Company, 2006. p.212 – 217

17. Beard DJ and A Gaines P. In : Vascular and Endovascular Surgery in Chronic lower

Limb Disease , third edition : Elsevier Saunders , 2006. p. 15- 35

18. Jusi H D. Dasar-dasar Ilmu Bedah Vaskuler, edisi kelima, Jakarta : BP. FKUI, 2010.

h. 79-85

19. M.Greenhalgh R. Amputation. In : Vascular surgical techniques. second editon ,

WB.Saunders. 1999, p. 310-333

20. Umpio, E.S . Foot Ulcers .New Eng J Med , Jan 2008 . p.782-789

21. Schofield CJ, Libby G , Geradine M. Mortality and Hospitalization in PatientsAfter

Amputation A comparison between patients with and without diabetes Care, Am J

Infect Control .Vol. 29, October 2006. p. 58-65

22. Bloomgarden ZT. Diabetes Complications , Diabetes Care. vol. 27, Juni 2004.p.1202-

1210

23. Nesbitt JAA. Approach to managing diabetic foot ulcers, Can J Fam Physician

2004;50:561-567.

24. FrykbergRG.The high risk in diabetes mellitus . Churchill Livingstone. 1991. p. 38 –

382

25. Waspadji S. Kaki Diabetes. Dalam : Aru W, dkk, editors, Ilmu Penyakit Dalam,Jilid

III, Edisi keempat, Penerbit FK UI, Jakarta 2006.

26.William C. The Diabetic Foot, In ( Ellenberg, Rifkin’s, eds), Diabetes Mellitus, Sixth

Edition, USA, 2003.

27. Suyono S. Masalah Diabetes di Indonesia. Dalam : Noer, dkk, editors, Ilmu Penyakit

Dalam, Jilid I, Edisi ketiga, Penerbit FK UI, Jakarta, 1999.

28.Djokomoeljanto. Tinjauan Umum tentang Kaki Diabetes. Dalam: Djokomoeljanto dkk,

editor, Kaki Diabetik Patogenesis dan Penatalaksanaannya, Badan Penerbit Universitas

Diponegoro Semarang, 1997.

29.Subekti I. Neuropati Diabetik. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III.

Jakarta: Interna Publishing, Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. FKUI; 2009.

h. 1947-1950

30. Izumi Y, Satterfield K, Lee S, Lawrence B. Risk of Reamputation in Diabetic Patients

Stratified by Limb and Level of Amputation Am. J Coll. Cardiol. 2006;47;921-929;

31. Akinci B, Yesil S, Bayraktar F, et al. The effect of creatinine clearance on the shortterm

outcome of neuropathic diabetic foot ulcers. PrimCare Diabetes 2010;4:181–185


34

32. Ndip A, Rutter MK, Vileikyte L, et al. Dialysis treatment is an independent risk factor

for foot ulceration in patients with diabetes and stage 4 or 5 chronic kidneydisease.

Diabetes Care 2010;33:1811–1816

33. Skoutas D, Papanas N, Georgiadis GS, et al. Risk factors for ipsilateral reamputation

in patients with diabetic foot lesions. Int J Low Extrem Wounds 2009;8:69–74

34. Flores Rivera AR. Risk factors for amputation in diabetic patients: a case-control study.

Arch Med Res 1998;29:179–184

35.Adler AI, Erqou S, Lima TA, Robinson AH. Association between glycated haemoglobin

and the risk of lower extremity amputation in patients with diabetes mellitus—review

and meta-analysis. Diabetologia 2010;53: 840–849

36. Sullivan LM, Massaro JM, D’Agostino RB Sr. Presentation of multivariate data for

clinical use: the Framingham Study risk score functions. Stat Med 2004;23:1631–1660

37.Rachmawati, Hilman. Karakteristik Pasien Kaki Diabetes di RSUP Cipto

Mangunkusumo. FKUI. 2012


sistem skoring untuk risiko amputasi …lib.ui.ac.id/file?file=digital/2016-2/20391332-sp-yonathan...

Documents