SISTEM

PERNAPASAN

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK

(CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE / COPD)

Merupakan jajaran penyakit-penyakit klinik mulai dari emfisema murni sampai bronkitis murni. Penyakit- penyakit obstruktif ditandai oleh meningkatnya tahanan aliran udara karena obstruksi ekspirasi kronik atau berulang.

EMFISEMAMorfologik didefinisikan sebagai pembesaran abnormal

ruang-ruang udara distal dari bronkiolus.

Patogenesis.

Hipotesis protease-antiprotease berpegang bahwa destruksi dinding alveolus pd emfisema disebabkan ketidakseimbangan antara protease dan inhibitornya dalam paru.

Merokok dapat menimbulkan emfisema dengan:• Masuknya neutrofil ke dlm paru oleh faktor2 dari makrofag

alveolar yg diaktifkan oleh asap.• Pelepasan perangsang elastase dari neutrofil.• Meningkatkan aktivitas elastase makrofag. • Menginaktivasi α-1-antitripsin oleh oksidan dalam asap

tembakau atau radikal bebas yang dilepaskan neutrofil aktif.

Morfologi. Pada bentuk difus, paru-paru tampak berisi dan seperti bantal. Mikroskopik tampak ruang2 udara melebar, dinding menipis dan kapilar septal tertekan serta tidak terisi darah. Ruptur dinding alveol membentuk gambaran sarang tawon.

BRONKITIS KRONIKDefinisi klinik adalah batuk persisten dengan produksi sputum

selama paling sedikit 3 bulan dalam 2 tahun berturut-turut.

Morfologi. Ditandai oleh :• Selaput/membran mukosa paru hiperemia dan sembab.• Jalan udara mensekresi musin atau berisi silinder.• Peningkatan ukuran kelenjar mukus.• Sumbatan mukus, peradangan dan fibrosis pada

bronki/bronkioli.• Metaplasia skuamosa/displasia epitel bronkial.

Iritasi kronik jalan napas oleh substansi yg diinhalasi ter- utama asap tembakau, merupakan faktor dominan dlm patogenesis bronkitis kronik.

Infeksi adalah faktor sekunder yg mempertahankan dan menimbulkan jejas yg diawali dengan merokok.

ASMA BRONKIALIni adalah peningkatan respons percabangan trakeo-

bronkial terhadap berbagai rangsangan, menimbulkan kontraksi paroksismal bronkus.

Dikenal 2 tipe utama : (1) ekstrinsik (alergen, reagin mediated), dan (2) intrinsik (idiopatik).Asma atopik (alergik), merupakan jenis yg paling umum, dirangsang oleh antigen lingkungan (debu, tepung sari, makanan, dll), sering disertai riwayat atopi dalam keluarga. Merupakan tipe I klasik reaksi hipersensitivitas melalui IgE terdapat :

• Fase akut. Antigen diikat oleh sel mast yg diselubungi IgE, menyebabkan pelepasan mediator primer (histamin, faktor kemotaktik) dan mediator sekunder.Mediator pd fase ini menimbulkan bronkospasme, edema, sekresi mukus dan penarikan leukosit.

• Reaksi fase berikutnya melalui penarikan leukosit (basofil, eosinofil, neutrofil, monosit). Fase lanjut ini ditandai oleh bronkospasme persisten dan edema, infiltrasi leukosit serta nekrosis sel-sel epitelial.

Asma nonatopik (nonreagenik) merupakan jenis asma lain yg umum, dirangsang oleh infeksi saluran pernapasan, iritasi kimia dan obat2an, biasanya tanpa riwayat keluarga dan sedikit atau tidak ada bukti hipersensitivitas melalui IgE. Penyebab primer tidak diketahui.

Morfologi.Mikroskopik, paru menunjukkan edema, dinding bronkus

bersebukan sel radang dgn banyak eosinofil, hipertrofi otot dinding bronkus dan kelenjar mukus submukosa, sumbat mukus yg melingkar-lingkar dan kristaloid debris membran eosinofil dlm jalan udara.

BRONKIEKTASISMenunjukkan infeksi nekrotik kronik pd bronki dan

bronkioli yg menyebabkan atau berkaitan dengan dilatasi permanen abnormal jalan udara tersebut.

Gambaran klinik adalah batuk, demam, dan banyak sputum purulen. Pada kasus2 berat dapat terlihat insufisiensi respirasi obstruktif. Komplikasi yg dapat terjadi adalah kor pulmonal, abses metastatik dan amiloidosis sistemik.

Bronkiektasis terlihat dlm kaitannya dengan• Obstruksi bronkial, mis. oleh tumor atau benda asing.• Keadaan kongenital/herediter: fibrosis kistik,

sekuestrasi intralobaris.• Sindroma silia tidak bergerak (sindroma Kartagener).• “Necrotizing pneumonia”.

INFEKSI PARUTerjadi jika mekanisme pertahanan paru atau sistemik

terganggu. Mekanisme pertahanan paru termasuk mekanisme hidung, trakeobronkial dan alveolar untuk menyaring, menetralkan dan membersihkan organisme serta partikel yang diinhalasi.

Faktor2 yg mengganggu pertahanan paru normal :• Hilangnya/menurunnya refleks batuk yg menimbulkan

aspirasi (saat koma, efek anestesi, obat-obatan).• Jejas pd alat mukosiliar (inhalasi asap rokok atau

asap/gas lainnya).• Penurunan fungsi fagositik/bakterisid makrofag alveo-

lar (akibat toksisitas alkohol, tembakau, oksigen).• Edema/kongesti (gagal jantung kongestif).• Akumulasi sekret.

PNEUMONIA BAKTERIALInfeksi ini sering timbul sebagai dua pola morfologik yg

tumpang tindih (bronkopneumonia dan pneumonia lobaris). Dapat disebabkan oleh berbagai organisme gram positif dan gram negatif.

BRONKOPNEUMONIAPolanya ditandai oleh bercak-bercak konsolidasi

eksudatif parenkim paru. Tersering disebabkan oleh stafilokokus, streptokokus, pneumokokus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa dan bakteri coli.

Secara makroskopik paru menunjukkan daerah fokal supurasi dan teraba konsolidasi yg tersebar dan menonjol. Gambaran histologik terdiri atas eksudat supuratif akut (neutrofil) yg mengisi ruang dan jalan udara, biasanya sekitar bronki dan bronkioli.

Resolusi eksudat biasanya mengembalikan struktur paru normal, tetapi pd beberapa kasus terjadi organisme dan timbul parut fibrotik, atau pd penyakit yg agresif dapat terjadi abses.

PNEUMONIA LOBARISPola infeksi ini mengenai sebagian besar atau seluruh

lobus paru.Sebagian besar disebabkan oleh pneumokokus yg

masuk ke dalam paru melalui jalan udara.Stadium-stadium klasik :• Kongesti predominan pada 24 jam pertama.• Hepatisasi merah (konsolidasi) menggambarkan

jaringan paru dengan eksudasi akut yg berkonfluensi mengandung neutrofil dan sel darah merah, sehingga makroskopik merah, kenyal, tampak seperti hati.

• Kemudian diikuti hepatisasi kelabu. Sel darah merah mengalami disintegrasi dan eksudat fibrinosupuratif menetap sehingga makroskopik tampak eksudat mengalami degradasi enzimatik.

• Resolusi adalah stadium akhir yg disukai. Konsolidasi eksudat mengalami degradasi enzimatik dan selular serta mengalami pembersihan. Struktur normal kembali.

Komplikasi pneumonia lobaris dan kadang-kadang bronkopneumonia :

• Pembentukan abses.• Empiema (penyebaran infeksi ke rongga pleura).• Perikarditis supuratif. • Bakteremia dan sepsis, dgn infeksi organ lain.

PNEUMONIA VIRAL DAN MIKOPLASMA (PRIMER, ATIPIK)

Infeksi oleh virus (mis virus influenza A dan B, “respiratory syncytial virus [RSV], adenovirus, rhinovirus, herpes simpleks, cytomegalovirus”) atau Mycoplasma pneumoniae menyebabkan berbagai pola klinik dan patologik, mulai dari infeksi saluran pernapasan atas yg relatif ringan (flu) sampai penyakit saluran pernapasan bagian bawah yg berat.

Morfologi. Daerah kongesti yg bercak2 atau pd satu lobus tanpa konsolidasi bakteri pneumonia.

• Predominan pneumonitis intersisial dgn edema dinding alveolar yg luas dan bersebukan sel radang mononukleus.

• Pembentukan membran hialin, mencerminkan kerusakan alveolus difus.

• Sering disertai infeksi bakteri sekunder.

ABSES PARUDitandai oleh nekrosis supuratif infeksius lokal jaringan

paru. Biasanya disebabkan oleh stafilokokus, streptokokus, beberapa spesies gram negatif dan anaerob. Sering terjadi infeksi campuran, disebabkan aspirasi isi mulut.

Infeksi-infeksi ini dapat didahului oleh :• Aspirasi materi infektif seperti pd prosedur pembedah-

an orofaring, sepsis dental atau aspirasi pd koma, pemakai obat-obat, anestesi dan kejang.

• Didahului infeksi bakteri primer.• Emboli septik dari trombi atau vegetasi katup jantung

terinfeksi.• Tumor obstruktif.• Tusukan traumatik langsung.

• Penyebaran infeksi dari organ yg berdekatan.

Komplikasi termasuk perluasan ke dalam rongga pleura, perdarahan, embolisasi septik dan amiloidosis sekunder.

Morfologi.

Abses dapat bervariasi dalam jumlah (tunggal atau multipel) dan ukuran (mikroskopik sampai berdiameter beberapa sentimeter). Abses karena aspirasi umumnya di sebelah kanan karena bronkus kanan lebih vertikal.

Abses mengandung campuran pus dan udara, tergantung drainase melalui jalan udara. Abses kronik sering dikelilingi oleh dinding fibrotik reaktif.

TUBERKULOSISPenyakit kronik menular, disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis. Ditandai oleh jaringan granulomatosa nekrotik (perkijuan) sebagai respons terhadap organisme. Dua spesies mikrobakteria yang menginfeksi manusia adalah hominis dan bovis.

Transmisi biasanya melalui inhalasi tetesan liur terinfeksi dari orang terinfeksi yang batuk atau bersin, kadang-kadang dengan susu terinfeksi.

Faktor predisposisi adalah keadaan fisik lemah atau keadaan imunosupresif, mis. pada diabetes, alkoholisme, malnutrisi, penyakit paru kronik.

Patogenesis.

Lipid dan karbohidrat dinding sel M.tuberculosis tampak- nya meningkatkan virulensi dgn cara turut campur dalam fusi fagolisosomal.

Hipersensitivitas lambat (tipe IV) terhadap basilus tuberkel berkembang dalam 2 – 4 minggu setelah infeksi awal. Individu sensitif akan menunjukkan peningkatan indurasi pd tempat penyuntikan derivat protein murni M.tuberculosis intradermal (tes PPD).

Jika sensitisasi timbul selama infeksi, respons peradangan nonspesifik menjadi granulomatosa, sering granuloma disertai dgn nekrosis sentral, nekro- sis perkijuan. Bersamaan dengan peningkatan resis- tensi, timbul kemampuan menghambat replikasi basil intraselular.

Terdapat beberapa bentuk tuberkulosis, tergantung hipersensitivitas dan resistensi masing2 individu.

TUBERKULOSIS PRIMERTerjadi pada individu yg sebelumnya belum pernah

kontak dengan basili tuberkel.Dimulai sebagai lesi tunggal (fokus Ghon), dekat ke arah

pleura pd daerah bawah lobus atas/bagian atas lobus bawah. Lesi tampak sebagai fokus peradangan granulomatosa padat. Secara mikroskopik tampak susunan nodular dari makrofag epiteloid dan sel datia, biasanya dikelilingi oleh limfosit, dan akhirnya menunjukkan nekrosis perkijuan sentral.

Penyebaran ke daerah drainase bronkial atau kelenjar getah bening hilus ipsilateral menimbulkan peradang- an granulomatosa. Kombinasi lesi pd paru dan kelenjar getah bening disebut kompleks Ghon.

Pada sebagian besar kasus infeksi tidak berlanjut dan menimbulkan parut lokal serta kalsifikasi. Kadang2 tuberkulosis primer progresif terjadi dgn pembesaran fokus pulmonal, kemungkinan kavitasi dan mungkin erosi dinding bronkus oleh fokus primer, dgn penye- baran infeksi melalui cabang2 bronkus dan terjadi infeksi pd fokus yg berdekatan. Komplikasi lebih lanjut adalah tuberkulosis yg menyebar milier. Hal ini terjadi jika basili tuberkel masuk ke aliran darah.

TUBERKULOSIS SEKUNDER

Infeksi aktif pd individu yg sebelumnya telah disensitisasi (dibuat peka). Sebagian besar kasus menunjukkan reaktivasi basili yg tidak aktif dari lesi primer. Kadang2 sumber eksogen tuberkulosis menyebabkan penyakit sekunder.

Tuberkulosis sekunder umumnya ditemukan di apeks paru, menunjukkan M.tuberculosis menyukai PO2 tinggi. Lesi2 ini dapat berkembang menjadi tuberkulosis fibrokaseus dengan kavitas, bronkopneumonia tuberkulosa, atau tuberkulosis milier.

Gambaran Klinik.

Tb primer biasanya asimtomatik. Bentuk sekunder lebih sering menyebabkan demam yg tidak nyata, keringat pd malam hari, kehilangan berat badan, batuk produk- tif dan pd sputum terdapat garis2 darah (hemoptisis).

Diagnosis berdasarkan kultur organisme atau terdapat- nya basil tahan asam dlm sputum atau jaringan biopsi.

Prognosis dan perjalanan penyakit tergantung pd luasnya penyakit, kesehatan dasar individu, dll.

DISSEMINATED TUBERCULOSIS

Penyebaran hematogen basili tuberkel menyebabkan:• Tuberkulosis milier dengan fokus infeksi yg kecil-kecil

dan sangat banyak pd berbagai organ, terutama hati, sumsum tulang, limpa dan ginjal.

• Tuberkulosis pd organ terisolasi jika organisme yang menyebar hanya terdapat pd satu atau dua organ, tersering di adrenal, ginjal, tulang (osteomielitis tuberkulosa), atau saluran kelamin wanita (salpingitis, endometritis).