Modul : Mata Ajar Sistem Pernafasan

( UNTUK KALANGAN UNIVERSITAS RESPATI JAKARTA )

Disusun Oleh :

Mohamad Judha

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATANFAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA2009

Kasus Respirasi

BiodataNama : Tn. As.Usia : 73 tahunAgama : IslamStatus : menikahAlamat : Jl. Perdana no. 26 Rt 07/05 Petukangan Selatan Pesanggrahan

Jakarta SelatanNo register : 403395Pekerjaan : pensiunan PNSMasuk tanggal ; 26 September 2008 pk. 17.00Penanggung jawab : ade Firman, usia 35 tahun Hubungan dengan pasien : anakAlamat : idem

Riwayat Kesehatan1. Keluhan Utama:

Sesak napas sejak 2 h MRS. Riwayat tambahan batuk-batuk berdahak.2. RPS: 2HSMRS pasien mendadak sesak napas, sebelumnya pasien makan kemudoian timbul

batuk-batuk berdahak, namun dahak tidak dapat dikeluarkan. Pasien merassa di lehernya ada yang menyangkut. Setelah itu pasien anfal. Pasien lalu dibawa ke RS Ramsay Intenasional, keadaan TD drop 50/palpasi mmHg. Pasien diberi antibiotik inhalasi dan O2. Selama di RS Ramsay TD turun naik, pasien sempat dirawat di ICU. Pasien didiagnosa sebagai PPOK/Asma, old MCI, dan dehidrasi

3. RPD4. riwayat makan kurang/menurun, pasien juga malasa minum. Pasien menyukai kopi dan

teh manis.

Keadaan Umum:Kesadaran delirium, tanpak sakit berat.TTV:TD: 70/50 mmHg, N: 95 x/m, RR: 18x/m, T: 36.6 0CBB: 45 kg, TB: 160 cm.

Pemeriksaan fisik :Mata : konjungtiva anemis+/+, sklera ikterik -/-Leher : JVP tidak diperiksaThorak : S1/ S2 reguler, murmur -, gallop –Paru : Inspeksi : Simentris saat statis & dinamis

Tampak retraksi sela-sela iga Palpasi : tidak dapat dilakukan pemeriksaan volar fremitus Perkusi : sonor di kedua lapang paru Auskultasi : suara nafas vesikuler, rh +/+, wh -/-, basal halus

Abdomen : datar, supel, BU + 10 x/menit, HT -, H/L tidak teraba

Ekstremitas : akral hangat +/+, edema -

Nama : Tn. Azhar SabarudinAlamat: Jl Perdana no.26 RT 07/05 Petukangan Selatan, Pesanggarahan, Jakarta SelatanNo Reg :

Laboratoriuma. Hematologi

- Hb 10.5 g/dl - Ht 31 %- Eritrosit 3.900.000/ UL - Trombosit 205.000/ UL

b. Fungsi hati- SGOT 118 U/I- SGPT 294 U/I

c. Glukosa sewaktu 186 mg/dld. AGD

- PH 7,453 - PO2 122.8 mmHg- PCO2 23.8 mmHg - HCO3 16,6 mmol/L

- BE -4,8 mmol/L - O2 saturasi 98,5 %e. Pemeriksaan Elektrolit

- Natrium 128 - Cl 105 mmol/L- Kalium 3,301 mmol/L

Selama di RS Ramsay, pasien mendapatkan terapi:- Avelox 1 x 400 mg- Zyvox 2 x 600 mg- Ventolin inhalasi 3 x 1- Dobutamin 5 /kg BB- Zinc Oksida pro dekubitus di sakrum Gr I 3x3 cm- Flumucil 3 x 1 sach- Minophagen 3 x 1 tab- Flixotide 2 x 1 tab- Bronchopront syrup 3 x CI- Raivas 0,4 /kg BB- Zantac 3 x 1 tab- Diet : Neprisol 30 cc/jam

Kidmin 200 cc/24 jam Triofusin 1000cc / 24 jam

Terapi di RS Fatmawati- Ciprofloxasin 2 x 400 mg- Etambutol 2 x 500 mg- INH 1 x 300 mg- Rifampisin 1 x 300 mg- Neurobion 1 x 1 tab- Infus RL : Dextrose 10 % = 2 : 1 / 24 jam

- Diet DM 1900 kal- Dobutamin- GDS Sliding Scale RI sesuai GDS

Masalah :- Tb Paru- DM tipe II- Alkalosis Respiratorik

Tanggal 27 September 2008- Kesadaran apatis, TD 80/40 mmHg, HR 96 x/menit, RR 14 x/menit, suhu 37,5 C- Konjungtiva anemis, sklera an ikterik- Leher; CVP 5-2 cm H2O- Paru; suara nafas vesikuler, ronchi +/+, Wh -/-- Jantung; Bj I-II ++, Gallop -, murmur –- Abdomen; datar, lemas, H/L tidak teraba, BU 7 x/menit- Ekstremitas; akral dingin, palpasi perifer menurun,

AnalisisPenurunan Kesadaran ec; Shock SepsisShock Sepsis ec Tb ParuAlkalosis RespiratorikDM Tipe IIUlkus Dekubitus Grade I

Terapi:- Sistenol 3 x 500 k/p- Sucralfat 4 x CI- HD pro 3 x 1 tab- KSR 1 x 1 tab- OMZ 1 x 1 Amp- Ceftriaxon 1 x 2 gr

TBC

1. Analisa patofisiologi bedah paru dan TB prognosis dan waktu penyembuhan

2. Pengkajian

- Pembacaan Rotgen thoraks

- Spirometri

3. Penatalaksanaan gangguan

- Penanganan oksigenisasi pada bedah thoraks dan TB paru

- Penanganan aktivitas pada bedah thoraks dan TB paru

- Penanganan nutrisi pada bedah thoraks dan TB paru

- Penanganan stress fisik dan emosional

- Pendidikan kesehatan pada klien

4. Terapi komplementer keperawatan untuk bedah toraks dan TB paru (3 terapi)

5. Konsep keperawatan yang tepat digunakan untuk klien bedah thoraks dan TB paru

1. Definisi

Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi bakteri menahun yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis yang ditandai dengan pembentukan granuloma pada jaringan

yang terinfeksi. Mycobacterium Tuberkulosis merupakan kuman aerob yang dapat hidup

terutama di paru/berbagai organ tubuh lainnya yang bertekanan parsial tinggi.Penyakit

tuberculosis ini biasannya menyerang paru tetapi dapat menyebar ke hampir seluruh bagian

tubuh termasuk meninges, ginjal, tulang, nodus limfe. Infeksi awal biasanya terjadi 2-10

minggu setelah pemajanan. Individu kemudian dapat mengalami penyakit aktif karena

gangguan atau ketidakefektifan respon imun.

2. Patofisiologi

a. Tuberkulosis Primer

Infeksi tuberculosis ini kebanyakan terjadi melalui udara yakni melalui droplet yang

mengandung kuman kuman baksil tuberkel yang berasal dari organ infeksius. Droplet

mengkontaminasi paru dengan implantasi pada alveolus. Bila partikel infeksi ini terhisap

oleh orang sehat akan menempel pada jalan nafas atau paru. Bila kuman ini menetap di

jaringan paru maka akan tumbuh dan berkembang biak dalan sitoplasma makrofag dan

akan membentuk sarang tuberculosis pneumonia kecil yang disebut sarang primer. Dari

sarang primer ini akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis

M. Tuberculosis terhirup dari udara & M. Bovis masuk paru paru

Menempel pada bronkiolus/alveolus & Memperbanyak setiap 18-24 jam

Proliferasi sel epitel di sekeliling basil dan membentuk dinding antara basil dan organ yang terinfeksi

basil menyebar melalui kelenjar getah bening menuju kelenjar regionaldan menimbulkan reaksi eksudasi

lesi primer menyebabkan kerusakan jaringan

meluas ke seluruh paru shg erosi pembuluh darah

basil menyebar ke daerah yang dekat dan jauh (TB milier)

Hati Ginjal Otak

lokal) dan diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus (linfadenitis regional). Sarang

primer + limfangitis lokal + limfadenitis regional akan membentuk komplek primer.

Komplek primer selanjutnya :

- Sembuh tanpa cacat

- Sembuh dengan sedikit bekas berupa garis garis fibrotik, kalsifikasi ke

hilus atau komplek ghon.

- Komplikasi dan menyebar ke daerah sekitarnya secara bronkogen,

limfogen dan hematogen

b. Tuberkulosis post primer

Kuman yang dominan pada tuberculosis primer akan muncul bertahun tahun kemudian

sebagai infeksi endogen. Tuberkulosis ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di

regio atas paru paru, invasinya ke daerah parenkim paru. Dilihat dari jumlah kuman,

virulensi dan imunitas penderita, sarang dini dapat menjadi :

- direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa cacat

- sarang meluas dan mneyembuh dengan sebukan jarimham fibrosis

- meluas membentuk cavitas. Dari kavitas ini dapat :

a) meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru

b) memadat dan membungkus diri sehingga menjadi tuberculosis

c) bersih dan menyembuh

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi tuberculosis.

Lokasi lesi tuberculosis umumnya didaerah apeks paru (segmen apical lobus atas atau segmen

apical lobus bawah), tetapi dapat juga mengenai lobus bawah (bagian inferior) atau di daerah

hilus menyerupai tumor paru, misalnya pada tuberculosis endobronkhial. Pada awal penyakit

saat lesi masih merupakan sarang-sarang pneumonia, gambaran radiologist berupa bercak-bercak

seperti awan dan dengan batas-batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka

bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas. Lesi ini dikenal sebagai tuberkuloma.

Pada kavitas bayangannya berupa cincin berdinding tipis. Lama-lama dinding menjadi sklerotik

dan terlihat menebal. Bila terjadi fibrosis terlihat bayangan yang bergaris-garis. Pada kalsifikasi

bayangannya tampak sebagai bercak-bercak padat dengan densitas tinggi.

Gambaran tuberculosis milier terlihat berupa bercak-bercak halus yang umumnya tersebar

merata pada seluruh lapangan paru. Gambaran radiologist lain yang sering menyertai

tuberculosis paru adalah penebalan pleura (pleuritis), massa cairan dibagian bawah paru (efusi

pleura/empiema), bayangan hitam radioluscent dipinggir paru/pleura (pneumothoraks).

Pada satu foto dada sering didapatkan bermacam-macam bayangan sekaligus (pada tuberculosis

yang sudah lanjut) seperti infiltrate, garis-garis fibrotik, kalsifikasi, kavitas (non

sklerotik/sklerotik) maupun atelektasis dan emfisema.

CXR Primary TB

– May be active or inactive infection.

– Scarring and calcification (lung and lymph nodes) suggest inactive disease.

– Consolidation, small focal nodularity, lymphadenopathy and effusions suggest

active infection.

– A Ghon focus is a peripheral area of lung consolidation.

CXR Post primary

– Again may be active or inactive.

– Focal scarring and lung distortion _ cavitation. Usually in upper lobes.

– Adenopathy and effusions are much less common.

– Fungal infections may develop in active cavities (myecetomas).

CXR Miliary infection

– Multiple small discrete widespread pulmonary nodules.

– Reactivation of TB can be difficult to diagnose. Comparison with old films for

changes in appearance is helpful. Increased soft tissue and cavitation suggest

active infection.

Gb.1 Gb.2

Gb.

Gb.1 Right paratracheal and left hilar adenopathy.

Gb. 2 Post primary TB. Linear parenchymal streaking extending into both apices, with associated

retraction of both hila. The findings are of bilateral upper lobe fibrosis.

Gb 3. Miliary TB. Multiple tiny nodules scattered throughout both lungs.

SPIROMETRI

Spirometry is the gold standard for the diagnosis, assessment and monitoring of COPD,1 and

may assist the diagnosis of asthma.2 It can also contribute to the diagnosis of other causes of

dyspnoea.

Three types of spirometer are commonly used in primary care:

1. Small, hand held meters which provide digital readings. These are the cheapest option and

small enough to fit into a medical bag, but the lack of graphs can make it difficult to judge

when a blow is complete. Predicted charts and a calculator will be needed to interpret the

results.

2. Portable meters with integral printers. These are more expensive but they will undertake all

the calculations, including reversibility. Small displays of the volume time graph help

monitor the blow and the printout includes a flow volume loop.

3. Systems designed to work with a computer which will display a graph, calculate predicted

and reversibility and provide a print-out. Integral memories allow data to be recorded outside

the practice and uploaded when convenient.

Three satisfactory blows should be performed:

1. The blow should continue until a volume plateau is reached. This may take more than 12

seconds in people with severe COPD (in whom a slow, unforced manoeuvre may give a more

accurate assessment of vital capacity).

2. FVC and FEV1 readings should be within 5% or 100ml

3. The expiratory volume-time graph should be smooth and free from irregularities.

Preparation of the patient:

The patient's condition should be stable (ie at least 6 weeks since an exacerbation). Before a

bronchodilator reversibility test the patient should stop their short acting β2 agonist for 6 hours,

long acting bronchodilator for 12 hours and theophyllines for 24 hours.

Procedure

1. Perform baseline spirometry

2. Bronchodilator reversibility: Administer bronchodilator (at least 400mcg salbutamol, e.g.

5mg by nebuliser ). Perform post bronchodilator spirometry after 15 minutes.

3. Steroid reversibility: A steroid trial (30 - 40mg daily for 2 weeks or 1,000 μg of ICS for three

months) may be appropriate. An increase in FEV1 of >12% and >200mls is significant. An

increase >20% and >400mls suggests a diagnosis of asthma.

http://www.goldcopd.com

PENANGANAN NUTRISI

Pasien dengan TB sering menjadi sangat lemah karena penyakit kronis yang berkepanjangan dan

kerusakan status nutrisi. Jadual aktivitas progresif direncanakan, dengan memfokuskan pada

peningkatan toleransi aktivitas dan kekuatan otot. Anoreksia, penurunan berat badan dan

malnutrisi umum terjadi pada pasien dengan TB. Keinginan pasien untuk makan mungkin

terganggu oleh keletihan akibat batuk berat, pembentukan sputum, nyeri dada atau status

kelemahan yang umum. Rencana tentang nutrisi yang memungkinkan makan sering dalam

jumlah kecil mungkin diperlukan. Suplemen nutrisi cair, seperti ensure dan isocal dapat

membantu dalam memenuhi kebutuhan nutrisi dasar. Masukan nutrisi tidak adekuat dan

malnutrisi mungkin menjadi konsekuensi dari gaya hidup pasien, kurang pengetahuan tentang

nutrisi yang adekuat dan perannya dalam pemeliharaan kesehatan, kurangnya sumber-sumber,

keletihan atau kurang nafsu makan karena batuk dan pembentukan sputum. Untuk menghadapi

efek dari factor ini, perawat bekerja secara kolaborasi dengan ahli gizi, dokter, pekerja sosia dan

pasien untuk mengidentifikasi strategi memastikan masukan nutrisi yang adekuat dan untuk

memastikan keberadaan makanan yang bernutrisi. Identifikasi fasilitas (shelter, dapur) yang

menyediakan makanan dilingkungan pasien dapat meningkatkan kecenderungan bahwa pasien

dengan keterbatasan sumber-sumber akan mempunyai akses untuk masukan makanan yang lebih

bergizi. Penggunaan diit tambahan dapat disarankan sebagai strategi untuk meningkatkan

masukan diit.

PENDIDIKAN KESEHATAN

Obat Pendidikan kesehatan

Isoniazid (INH, Laniazid, Nydrazid) Obat harus diminum sesuai dengan jadual

dan dosis yang telah ditentukan untuk

menghindari eradikasi bakteri dan

resistensi

Obat diminum saat perut kosong, jika

mual dan muntah minum obat bersama

dengan snack

Jika anoreksia, mual, muntah, jaundice

(Kuning pada kulit dan putih pada mata)

berkembang maka hubungi dokter segera

Berikan piridoksin sesuai dengan yang

diresepkan untuk mencegah neuropati

perifer

Hindari alkohol dan agen yang lainnya

yang dapat membahayakan liver

Beritahu dokter jika tanda-tanda dari

reaksi alergi muncul seperti bintik-bintik

merah, demam, pendarahan gusi atau

kelemahan

Selain obat, perawat mempunyai peran sangat penting dalam merawat pasien dengan TB dan

keluarganya. Termasuk mengkaji kemampuan pasien untuk melanjutkan terapi dirumah. Perawat

mengkaji pasien terhadap reaksi obat yang merugikan dan ikut serta dalam mensurvei rumah dan

lingkungan kerja pasien untuk mengidentifikasi individu lain yang mungkin telah kontak dengan

pasien selama tahap infeksius. Perawat menginstruksikan pasien dan keluarganya tentang

prosedur pengendalian infeksi, seperti membuang tissue basah dengan baik dan mencuci tangan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa

Keperawatan

NOC NIC

Bersihan jalan

nafas tidak efektif

b.d infeksi

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan pasien :

Mendemonstrasikan bersihan

jalan nafas yang efektif, yang

dibuktikan dengan Status

pernafasan: pertukaran gas dan

ventilasi tidak berbahaya,

perilaku mengontrol gejala-

gejala secara konsisten

didemonstrasikan, dan

Perilaku Perawatan: Penyakit

atau Cedera secara yang

konsisten didemonstrasikan

Mendemonstrasikan Status

pernafasan: Pertukaran gas,

yang ditandai dengan indikator

berbahaya sebagai berikut

(dengan ketentuan 1-5:

ekstrem, berat, sedang, ringan,

atau tidak):

o Mudah untuk bernafas

o Tidak dapat

beristirahat, sianosis,

dan dispnea tidak ada

o Saturasi O2 dalam

batas normal

Manajemen jalan nafas

Kaji dan dokumentasikan hal-

hal berikut ini: Keefektifan

pemberian oksigen dan

perawatan yang lain

Auskultasi bagian dada

anterior dan posterior untuk

mengetahui adanya penurunan

atau tidak adanya ventilasi dan

adanya suara-suara tambahan

Tentukan kebutuhan saksion

oral dan/atau trakeal

Monitor status oksigen pasien

(tingkat SaO2 dan SvO2) dan

status hemodinamik (tingkat

MAP [mean areterial

pressure] dan irama jantung)

segera sebelum, selama dan

setelah saction

Perhatikan tipe dan jumlah

sekresi yang dikumpulkan

Teaching process

Jelaskan penggunaan peralatan

pendukung dengan benar

(misalnya oksigen, saksion,

spirometer, inhaler,

intnermittent positive pressure

o Penemuan X-ray dada

pada rentang yang

diharapkan

o Mempunyai jalan nafas

yang paten

o Mengeluarkan sekresi

secara efektif

o Mempunyai irama dan

rata-rata pernafasan

dalam rentang yang

normal

o Mempunyai fungsi

paru dalam batas

normal

o Mampu

mendeskripsikan

rencana untuk

perawatan di rumah

breathing [IPPB])

Informasikan pada pasien dan

keluarga bahwa merokok

merupakan kegiatan yang

dilarang di dalam ruangan

perawatan

Instruksikan pada pasien dan

keluarga dalam rencana

perawatan di rumah (misalnya

medikasi, hidrasi, nebulization,

peralatan, drainase postural,

tanda dan gejala komplikasi,

sumber-sumber di komunitas)

Instruksikan pada pasien

tentang batuk dan teknik nafas

dalam untuk memfasilitasi

keluarnya sekresi

Ajarkan pada pasien/keluarga

tentang pentingnya perubahan

pada sputum, seperti warna,

karakteristik, jumlah dan bau

Saksion jalan nafas :

Instruksikan pada pasien

dan/atau keluarga tentang

bagaimana mensaksion jalan

nafas, sesuai kebutuhan

Anjurkan aktifitas fisik untuk

meningkatkan pergerakan

sekresi

Jika pasien tidak mampu untuk

melakukan ambulasi,

pindahkan pasien dari satu sisi

tempat tidur ke sisi tempat

tidur yang lain sekurangnya

tiap 2 jam sekali

Informasikan pada pasien

sebelum memulai prosedur,

untuk menurunkan kecemasan

dan peningkatan kontrol diri

Saksion nasofaring/orofaring

untuk memindahkan sekresi

tiap …..

Lakukan saksion endotrakeal

atau nasotrakeal, sesuai

kebutuhan (hiperoksigenasi

dengan ambu bag sebelum dan

setelah suction ET Tube atau

trakeostomi)

Pelihara keadekuatan hidrasi

untuk menurunkan viskositas

sekresi

Kerusakan

pertukaran gas b.d

Perubahan

membrane kapiler-

alveolar

Gangguan pertukaran gas akan

terkurangi, dibuktikan dengan

status pernafasan yang tidak

bermasalah: pertukaran gas dan

status pernafasan: Ventilasi

Status pernafasan: pertukaran

gas tidak akan bermasalah

dibuktikan dengan indikator-

indikator sebagai berikut

(Membayahakan dengan

Ketentuan 1-5 : berat,

Pengelolaan Asam-basa:

Meningkatkan keseimbangan

asam-bsa dan mencegah

komplikasi akibat dari

ketidakseimbangan asam basa

Kaji bunyi paru, frekuensi

nafas, kedalaman, dan usaha

dan produksi sputum seuai

indikator dari penggunaan alat

penunjang yang efektif.

Monitor saturasi O2 dengan

substansial, sedang, ringan,

atau tidak membahayakan):

Status neurologist dalam

Ketentuan yang diharapkan

Dispneu pada saat istirahat dan

aktifitas tidak ada

Gelisah, sianosis, dan

kelelahan tidak ada

PaO2, PaCO2, pH arteri, dan

saturasi o2 dalam batas normal

End-tidal CO2 dalam

Ketentuan yang diharapkan

denyut oksimeter

Monitor hasil gas darah

(misalnya: PaO2 yang rendah,

PaCO2 yang meningkat,

kemunduran tingkat respirasi)

Monitor kadar elektrolit

Monitor status mental

(misalnya: tingkat kesadaran,

gelisah, dan bingung)

Tingkatkan frekuensi

pemantauan bila pasien

tampak somnolen

Observasi terhadap

sianosis, terutama

membrane mukosa

mulut

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

b.d

Ketidakmampuan

untuk menelan atau

mencerna makanan

atau menyerap

nutrisi yang

diakibatkan karena

Penyakit kronik

(spesifik)

Status nutrisi

o Mempertahankan berat badan

o Menjelaskan komponen diet

adekuat bergizi

o Menyatakan keinginana untuk

mengikuti diet

o Bertoleransi diet yang

terprogram

o Mempertahankan massa

tubuh dan Berat badan dalam

batas normal

o Nilai laboratorium (misal,

transferin, albumin, dan

elektrolit) dalam batas normal

Manajemen nutrisi

o Tentukan motivasi pasien

untuk mengubah pola makan

o Monitor nilai laboratorium,

khususnya transferin, albumin,

dan elektrolit

o Pastikan makanan kesukaan

klien

o Tentukan kemampuan pasien

untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi

o Monitor catatan asupan akan

kandungan nutrisi dan kalori

o Timbang pasien pada interval

o Melaporkan tingkat energi

adekuat

yang tepat

o Ajarkan metode untuk

perencanaan makan

o Ajarkan pasien/keluarga

makanan yang bernutrisi, yang

tidak mahal

o Berikan informasi yang tepat

tentang kebutuhan nutrisi dan

bagaimana memnuhinya

o Diskusikan dengan ahli gizi

untuk memnuhi kebutuhan

protein untuk pasien dengan

ketidakadekuatan asupan

protein atau kehilangan protein

(misal, pasien dengan

anoreksia nervosa atau

penyakit glomerular/dialisis

peritoneal)

o Diskusikan dengan dokter

kebutuhan stimulasi nafsu

makan, makanan pelengkap,

pemberian makanan melalui

NGT, atau TPN agar Asupan

kalori yang adekuat dapat

dipertahankan

Pemeriksaan fisik tuberculosisA. Diagnosis

1. Riwayat kesehatanKaji:a. Adanya batuk produktif 3 minggu atau lebihb. Nyeri dadac. Hemoptisis

Gejala sistemika. Panas remitentb. Menggigilc. Berkeringat di malam harid. Kehilangan BBe. Mudah lelahf. Produksi sputum dari mucus menjadi purulen

Kaji riwayat kesehatan: riwayat terpapar TB, infeksi, pengobatan post TB, factor risiko TB secara demografi, kondisi medic yang memperberat seperti infeksi HIV.Kaji seseorang suspek TB apabila mengalami masalah respiratori tetapi tidak memberikan respon dengan obat antibiotik

B. Pemeriksaan laboratorium/radiografi

Microbiological studies

Distinctive clusters of colorless Mycobacterium tuberculosis form in this culture.

Diagnosa pasti TB harus didapatkan kultur Mycobacterium tuberculosis melalui pemeriksaan sputum, pus, cerebrospinal fluid, biopsy jaringan, dll)

Bronchoscopy

Dilakukan bila tidak ada produksi sputum dapat diambil dari gastric washings, apusan laryngeal, bronchoscopy dengan lavase bronchoalveolar, aspirasi jarum.

Biopsy

Biopsi jaringan melalui teknik mediastinoscopy.

PCR

Radiography

Chest X-ray

Tuberculosis creates cavities visible in x-rays like this one in the patient's right upper lobe.

Pada TB aktif akan didapatkan infiltrate atau konsolidasi dan atau kavitas pada paru bagian atas dengan atau tanpa mediastinal atau hilar lymphadenopathy atau pleural effusions ( tuberculous pleurisy). Tetapi bukan merupakan diagnosis pasti.

Variasi dari X ray dada. Merupakan radiographic image sederhana (MMR), dilakukan sebagai skrining.

Tuberculin skin test

Two tests are available: the Mantoux and Heaf tests.

Mantoux skin test

Injecting a Mantoux skin test

The Mantoux test for TB involves intradermally injecting PPD tuberculin and measuring the size of induration 48-72 hours later.Bila hasil tes Mantoux positif, maka skun tes lain tidak diperlukan. Heaf test

Digunakan di Inggris sampai tahun 2005.

The equivalent Mantoux test positive levels done with 10 TU (0.1 ml 100 TU/ml, 1:1000) are

0–4 mm induration (Heaf 0 to 1) 5–14 mm induration (Heaf 2) Greater than 15 mm induration (Heaf 3 to 5)

Klasifikasi CDC akibat reaksi tuberkulin

Indurasi 5-15 mm sampai 10 unit Mantoux pada orang dengan risiko tinggi terkena TB.

5 mm atau lebih positif pada o HIV psoitifo Kontak terakhir dengan penderita TBo Orang dengan nodular or fibrotic pada CXR dengan TB lamao Pasien dengan transplantasi organ dan yang mengalami imunosupresan.

10 mm atau lebih positif pada o Baru datang dari prevalensi TB tinggi (kurang dari 5 tahun)o Individu dengan IDUo Tenaga kesehatan yang berisiko tinggi kontak dengan penderita TBo Personil laboratorium Mycobacteriology o Orang dengan risiko seperti penderita: diabetes, terapi corticosteroid jangka

panjang, leukemia, end-stage renal disease, chronic malabsorption syndromes, berat badan rendah, dll)

o Anak-anak dibawah usia 4 tahun dan terpapar dengan penderita TB

15 mm atau lebih positif padao Individu dengan factor risiko TB yang tidak diketahui

C. Pemeriksaan laboratorium

1. Adenosine deaminase 2. Nucleic acid amplification tests (NAAT) 3. Interferon-γ release assays 4. pemeriksaan darah lengkap

Tugas: Asuhan Keperawatan Klien TBC

1. PATOFISIOLOGI TBC

a. Tuberkulosis Primer

Penularan Tb paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar

menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat menetap

dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada atau tidaknya sinar

ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban, dalam suasana lembab dan gelap

kuman dapat tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini

terhisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran nafas atau jaringan

paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel < 5 mikrometer.

Kuman akan dihadapi pertama kali oleh neutrofil, kemudian baru oleh makrofag.

Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari

percabangan tracheobronchial bersama gerakan silia dengan sekretnya.

Bila kuman menetap dijaringan paru, berkembang biak dalam sitoplasma

makrofag. Di sini ia dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang

bersarang di jaringan paru akan berbentuk sarang Tb pneumonia kecil dan disebut

sarang primer atau afek primer atau sarang (focus) Ghon. Sarang primer ini dapat

terjadi di setiap bagian jaringan paru. Bila menjalar sampai ke pleura, maka

terjadilah efusi pleura. Kuman dapat juga masuk ke dalam saluran gastrointestinal,

jaringan limfe, orofaring dan kulit, terjadi limfadenopati regional kemudian bakteri

masuk ke dalam vena dan menjalar keseluruh organ seperti paru, otak, ginjal,

tulang. Bila masuk ke arteri pulmonalis maka terjadi penjalaran eseluruh bagian

paru menjadi Tb milier.

Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju

hilus (limfangitis local), dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus

(limfadenitis reginal). Sarang primer limfangitis local + limfadenitis regional =

kompleks primer (Ranke). Semua proses ini memakan waktu 3-8 minggu.

Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi:

Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat. Ini yang banyak terjadi

Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotic,

kalsifikasi di hilus, keadaan ini terdapat pada lesi pneumonia yang luasnya >

5 mm dan + 10 % di antaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman

yang dormant

Berkomplikasi dan menyebar secara; a). per kontinuitatum, yakni menyebar

kesekitarnya, b). secara bronchogen pada paru yang bersangkutan maupun

paru disebelahnya. Kuman dapat juga tertelan bersama sputum dan ludah

sehingga menyebar ke usus, c). secara limfogen ke organ tubuh lain-lainya,

d). ke organ tubuh lainnya

Semua kejadian diatas tergolong dalam perjalanan Tb primer.

b. Tuberkulosis Sekunder

kuman yang dormant pada Tb primer akan muncul bertahun-tahun

kemudian sebagai infeksi endogen menjadi Tb dewasa (Tb post primer = Tb pasca

primer = Tb sekunder). Mayoritas reinfeksi mencapai 90 %. Tb sekunder terjadi

karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alcohol, penyakit maligna, diabetes,

AIDS, gagal ginjal. Tb pasca primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di

region atas paru (bagian apical-posterior lobus superior atau inferior). Invasinya

adalah ke daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru.

Sarang dini ini mula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam 3-

10 minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-

sel Histiosit dan sel Datia Langhans (sel besar dengan banyak inti) yang dikelilingi

oleh sel-sel lim foist dan berbagai jaringan ikat.

Tb pasca primer juga dapat berasal dari infeksi eksogen dari usia muda

menjadi Tb usia tua (elderly tuberculosis). Tergantung dari jumlah kuman,

virulensinya dan imunitas pasien, sarang dini ini dapat menjadi:

Direabsorpsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat

Sarang yang mula-mula meluas tapi segera menyembuh dengan serbukan

jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras, menimbulkan

perkapuran. Sarang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang

menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami

nekrosis, menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju

dibatukkan keluar akan terjadilah kavitas. Kavitas ini mula-mula berdinding

tipis lama-lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblast

dalam jumlah besar, sehingga menjadi kavitas sklerotik (kronik). Terjadinya

perkijuan dan kavitas adalah karena hidrolisis protein lipid dan asam nuklet

oleh enzim yang diproduksi oelh makrofag, dan proses yang berlebihan sitoki

dengan TNF-nya. Bentuk perkijuan lain yang jarang adalah crptic disseminate

Tb yang terjadi pada imunodefisiensi dan usia lanjut.

Di sini lesi sangat kecil, tetapi berisi bakteri sangat banyak. Kavitas dapat:

Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru. Bila isi kavitas ini

masuk dalam peredaran darah arteri, maka akan terjadi Tb milier. Dapat juga

masuk ke paru sebelahnya atau tertelan masuk lambung dan selanjutnya ke

usus jadi Tb usus. Sarang ini selanjutnya mengikuti perjalanan seperti yang

dijelaskan diatas. Bisa juga terjadi Tb endobronchial dan Tb endotracheal

atau empiema bila rupture ke pleura

Memadat dan membungkus diri sehingga menjadi tuberkuloma.

Tuberkuloma ini dapat mengapur dan menyembuh atau dapat aktif kembali

menjadi cair dan jadi kavitas lagi. Komplikasi kronik kavitas adalah

kolonisasi oleh fungus seperti Aspergillus dan kemudian menjadi mycetoma

Bersih dan menyembuh, disebut open healed cavity. Dapat juga menyembuh

dengan membungkus diri menjadi kecil. Kadang-kadang berakhir sebagai

kavitas yang terbungkus, menciut dan berbentuk seperti bintang disebut

stellate shaped.

Secara keseluruhan akan terdapat 3 macam sarang yakni:

Sarang yang sudah sembuh. Sarang bentuk ini tidak perlu pengobatan lagi

Sarang aktif eksudatif. Sarang bentuk ini perlu pengobatan yang lengkap dan

sempurna

Sarang yang berada antara aktif dan sembuh. Sarang ini dapat sembuh

spontan, tetapi mengingat kemungkinan terjadinya eksaserbasi kembali,

sebaiknya diberi pengobatan yang sempur juga.

2. FARMAKOLOGI UNTUK KLIEN TBC

Tujuan pengobatan pada penderita TB Paru selain untuk mengobati juga

mencegah kematian, mencegsah kekambuhan atau resistensi terhadap OAT serta

memutuskan mata rantai penularan.

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan)

dan fase lanjutan (4-7 bulan). Paduan obat yang digunakan terdiri dari obat utama dan

obat tambahan. Jenis obat utama yang digunakan sesuai dengan rekomendasi WHO

adalah Rifampisin, INH, Pirasinamid, Streptomisin dan Etambutol. Sedang jenis obat

tambahan adalah Kanamisin, Kuinolon, Makrolide dan Amoksisilin + Asam Klavulanat,

derivat Rifampisin/INH.

Untuk keperluan pengobatan perlu dibuat batasan kasus terlebih dahulu

berdasarkan lokasi tuberkulosa, berat ringannya penyakit, hasil pemeriksaan

bakteriologik, hapusan dahak dan riwayat pengobatan sebelumnya. Di samping itu

perlu pemahaman tentang strategi penanggulangan TB yang dikenal sebagai Directly

Observed Treatment Short Course (DOTS) yang direkomendasikan oleh WHO yang

terdiri dari lima komponen yaitu:

1. Adanya komitmen politis berupa dukungan pengambil keputusan dalam

penanggulangan TB.

2. Diagnosis TB melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopik langsung sedang

pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan radiologis dan kultur dapat

dilaksanakan di unit pelayanan yang memiliki sarana tersebut.

3. Pengobatan TB dengan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung

oleh Pengawas Menelan Obat (PMO) khususnya dalam 2 bulan pertama dimana

penderita harus minum obat setiap hari.

4.  Kesinambungan ketersediaan paduan OAT jangka pendek yang cukup.

5. Pencatatan dan pelaporan yang baku.

3. PENGKAJIAN KEPERAWATAN SYSTEM TERKAIT

Data-data yang perlu dikaji pada asuhan keperawatan dengan Tuberkulosis paru

(Doengoes, 2000) ialah sebagai berikut :

a. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pola aktivitas dan istirahat

- Subjektif :

Rasa lemah cepat lelah, aktivitas berat timbul. sesak (nafas pendek), sulit

tidur, demam, menggigil, berkeringat pada malam hari.

- Objektif :

Takikardia, takipnea/dispnea saat kerja, irritable, sesak (tahap, lanjut;

infiltrasi radang sampai setengah paru), demam subfebris (40 -410C) hilang

timbul.

Pola nutrisi

- Subjektif :

Anoreksia, mual, tidak enak diperut, penurunan berat badan.

- Objektif :

Turgor kulit jelek, kulit kering/bersisik, kehilangan lemak sub kutan.

Respirasi

- Subjektif :

Batuk produktif/non produktif sesak napas, sakit dada.

- Objektif :

Mulai batuk kering sampai batuk dengan sputum hijau/purulent, mukoid

kuning atau bercak darah, pembengkakan kelenjar limfe, terdengar bunyi

ronkhi basah, kasar di daerah apeks paru, takipneu (penyakit luas atau

fibrosis parenkim paru dan pleural), sesak napas, pengembangan

pernapasan tidak simetris (effusi pleura.), perkusi pekak dan penurunan

fremitus (cairan pleural), deviasi trakeal (penyebaran bronkogenik).

Rasa nyaman/nyeri

- Subjektif :

Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.

- Obiektif :

Berhati-hati pada area yang sakit, prilaku distraksi, gelisah, nyeri bisa

timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura sehingga timbul pleuritis.

Integritas ego

- Subjektif :

Faktor stress lama, masalah keuangan, perasaan tak berdaya/tak ada

harapan.

- Objektif :

Menyangkal (selama tahap dini), ansietas, ketakutan, mudah tersinggung.

b. Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Pernah sakit batuk yang lama dan tidak sembuh-sembuh.

Pernah berobat tetapi tidak sembuh.

Pernah berobat tetapi tidak teratur.

Riwayat kontak dengan penderita Tuberkulosis Paru.

Daya tahan tubuh yang menurun.

Riwayat vaksinasi yang tidak teratur.

c. Riwayat Pengobatan Sebelumnya:

Kapan pasien mendapatkan pengobatan sehubungan dengan sakitnya.

Jenis, warna, dosis obat yang diminum.

Berapa lama. pasien menjalani pengobatan sehubungan dengan penyakitnya.

Kapan pasien mendapatkan pengobatan terakhir.

d. Riwayat Sosial Ekonomi:

Riwayat pekerjaan. Jenis pekerjaan, waktu dan tempat bekerja, jumlah

penghasilan.

Aspek psikososial. Merasa dikucilkan, tidak dapat berkomunikisi dengan bebas,

menarik diri, biasanya pada keluarga yang kurang marnpu, masalah

berhubungan dengan kondisi ekonomi, untuk sembuh perlu waktu yang lama

dan biaya yang banyak, masalah tentang masa depan/pekerjaan pasien, tidak

bersemangat dan putus harapan.

e. Faktor Pendukung:

Riwayat lingkungan.

Pola hidup.

Nutrisi, kebiasaan merokok, minum alkohol, pola istirahat dan tidur, kebersihan

diri.

Tingkat pengetahuan/pendidikan pasien dan keluarga tentang penyakit,

pencegahan, pengobatan dan perawatannya.

f. Pemeriksaan Diagnostik:

Kultur sputum: Mikobakterium Tuberkulosis positif pada tahap akhir penyakit.

Tes Tuberkulin: Mantoux test reaksi positif (area indurasi 10-15 mm terjadi

48-72 jam).

Poto torak: Infiltnasi lesi awal pada area paru atas ; Pada tahap dini tampak

gambaran bercak-bercak seperti awan dengan batas tidak jelas ; Pada kavitas

bayangan, berupa cincin ; Pada kalsifikasi tampak bayangan bercak-bercak

padat dengan densitas tinggi.

Bronchografi: untuk melihat kerusakan bronkus atau kerusakan paru karena TB

paru.

Darah: peningkatan leukosit dan Laju Endap Darah (LED).

Spirometri: penurunan fuagsi paru dengan kapasitas vital menurun.

6. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN MASALAH

KEPERAWATAN KLIEN

Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada klien dengan Tuberkulosis paru adalah

sebagai berikut:

a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan: Sekret kental atau sekret

darah, Kelemahan, upaya batuk buruk. Edema trakeal/faringeal.

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan: Berkurangnya keefektifan

permukaan paru, atelektasis, Kerusakan membran alveolar kapiler, Sekret yang

kental, Edema bronchial.

c. Resiko tinggi infeksi dan penyebaran infeksi berhubungan dengan: Daya tahan

tubuh menurun, fungsi silia menurun, sekret yang inenetap, Kerusakan jaringan

akibat infeksi yang menyebar, Malnutrisi, Terkontaminasi oleh lingkungan,

Kurang pengetahuan tentang infeksi kuman.

d. Perubahan kebutuhan nutrisi, kurang dari kebutuhan berhubungan dengan:

Kelelahan, Batuk yang sering, adanya produksi sputum, Dispnea, Anoreksia,

Penurunan kemampuan finansial.

e. Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, pencegahan berhubungan

dengan: Tidak ada yang menerangkan, Interpretasi yang salah, Informasi yang

didapat tidak lengkap/tidak akurat, Terbatasnya pengetahuan/kognitif

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NIC & NOC)

NO DIAGNOSA PERENCANAAN (NOC) INTERVENSI (NIC)EVIDENCE BASED NURSING

PRACTICE1. Bersihan jalan napas

tidak efektif berhubungan dengan: Sekret kental atau sekret darah, Kelemahan, upaya batuk buruk. Edema trakeal/faringeal.

Status pernapasan : Ventilasi pergerakan udara masuk dan keluar paru-paru paten / lancar Pasien mampu: memobilisasi sekret dan menpertahankan jalan napas bebas dari sekret.Ditandai :suara napas bersih, pernapasan normal dan mampu batuk efektif untuk mengeluarkan sekret setelah diberikan tindakan dan napas dalam

1. Batuk efektif2. Pengelolaan jalan napas 3. Pengisapan jalan napas

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan: Berkurangnya keefektifan permukaan paru, atelektasis, Kerusakan membran alveolar kapiler, Sekret yang kental, Edema bronchial.

Status pernapasan :Pertukaran gasPasien mampu : mempertahankan pertukaran gas yang optimal, AGD normal

3. Resiko tinggi infeksi dan penyebaran infeksi berhubungan dengan: Daya tahan

Status imunitas :pengetahuan kontrol infeksi Pasien terbebas dari infeksi Ditandai :

1. Kontrol infeksi 2. Pencegahan infeksi

tubuh menurun, fungsi silia menurun, sekret yang inenetap, Kerusakan jaringan akibat infeksi yang menyebar, Malnutrisi, Terkontaminasi oleh lingkungan, Kurang pengetahuan tentang infeksi kuman

Tanda vital dalam batas normal, tidak ada cairan purulen pada saluran napas/ paru-paru, Infeksi segera tertangani dengan pengobatan.

4. Perubahan kebutuhan nutrisi, kurang dari kebutuhan berhubungan dengan: Kelelahan, Batuk yang sering, adanya produksi sputum, Dispnea, Anoreksia, Penurunan kemampuan finansial.

Status nutrisi :Pemasukan makanan dan minuman .Pasien mampu:memenuhi kebutuhan nutrisi.Ditandai :Pasien mampu mendemonstrasikan pemilihan makanan yang tepat.Berat badan dalam batas normal ± 10 % dari BB ideal.

1. Pemantauan nutrisi2. Terapi nutrisi3. Pengelolaan nutrisi

5. Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, pencegahan berhubungan dengan: Tidak ada yang menerangkan,

Interpretasi yang salah, Informasi yang didapat tidak lengkap/tidak akurat, Terbatasnya pengetahuan/kognitif

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (Doengoes)

NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL

1 Bersihan jalan napas tidak epektif berhubungan dengan penumpukan secret.

Tujuan:Mempertahankan jalan napas pasien, mengeluarkan sekret tanpa bantuan , menunjukkan prilaku mempertahankan bersihan jalan napas, berpartisipasi dalam program pengobatan.

Mandiri:- Kaji pungsi

pernapasan: bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman dan pengunaan otot asesori.

- Catat kemempuan untuk mengeluarkan mukus/ batuk epektif, catat karakter jumlah sputum dan adanya hemoptisis.

- Berikan pasien posisi semi powler, bantu pasien untuk batuk dan latihan napas dalam.

- Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, pengisapan sesuai dengan keperluam.

- Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali ada kontraindikasi.

Kolaborasi:- Lembabkan udara /

oksigen inspirasi

- Beri obat-obatan sesuai indikasi: mukolitik, bronkodilator.

- Penurunan bunyi napas menunjukkan atelektasis. Bronchi, mengi menunjukkan akumulasi sekret/ ketidakmampuan untuk membersihkan jalan napas yang menimbulkan penggunaan otot aksesori pernapasan dan peningkatan kerja pernapasan.

- Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal. Sputum berdarah kental atau cerah diakibatkan oleh kerusakan paru atau luka bronkial dan memerlukan intervensi lanjut.

- Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret kejalan napas untuk dikeluarkan

- Mencegah obstruksi. Penghisapan dapat diperlukan bila pasien tidak mampu mengeluarkan sekret.

- Pemasukan tinggi cairan membantu mengencerkan sekret sehingga mudah dikeluarkan.

- Mencegah pegeringan membran mukosa; membantu pengenceran sekret.

- Agen mukolitik menurunkan kekentalan dan perlengketan sekret paru. Bronkodilator meningkatkan ukuran lumen percabangan trakeobronkial sehingga menurunkan tahanan aliran udara.

2 Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia dan seringnya batuk.

Tujuan:Menunjukkan peningkatan BB, porsi makan yang tersedia habis.

Mandiri:- Catat status nutrisi pasien

, turgor kulit , BB dan derajat kekurangan berat badan, intekgritas mukosa oral, kemampuan menelan, bising usus, mual, muntah atau diare.

- Pastikan pola diet, makanan yang disukai.

- Awasi masukan/pengeluaran dan BB secara periodik.

- Dorong periode sering istirahat.

- Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernapasan.

- Anjurkan makan sedikit tapi sering dengan TKTP.

Kolaborasi:- Kolaborasi dengan ahli

gizi untuk menentukan komposisi diet.

- Berguna dalam menentukan derajad/luasnya masalah dan pilihan intervensi yang tepat.

- Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan.

- Berguna dalam mengukur keefektipan nutrisi dan dukungan cairan

- Membantu menghemat energi khususnya bila kebutuhan metabolik meningkat.

- Menurunkan rasa tidak enak karena sisa sputum atau obat untuk pengobatan respirasi yang merangsang pusat muntah.

- Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa keluhan mual.

- Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat untuk kebutuhan metabolik dan diet.

3. Resiko tinggi infeksi ( penyebaran /aktivasi ulang ) berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, penurunan kerja silia/ statis secret.

Tujuan:Mengidentifidasi intervensi untuk mencegah/ menurunkan resiko penyebaran infeksi, menu njukkan

Mandiri:- Kaji patologi penyakit

dan potensial penyebaran infeksi melalui droplet udara selama batuk, bersin, meludah, bicara dan tertawa.

- Identifikasi anggota keluarga dan orang lain yang beresiko.

- Anjurkan pasien batuk/bersin menutup

- Membantu pasien menyadari perlunya mematuhi program pengobatan untuk mencegah pengaktifan berulang/ komplikasi. Pemahaman penyebaran penyakit da kesadaran kemungkinan transmisi membantu pasien/ orang terdekat mengambil langkah untuk mencegah infeksi ke orang lain.

- Orang-orang yang terpajang perlu program terapi obat untuk mencegah penyebaran.

tehnik/melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan yang aman.

mulut dan membuang secret pada tempat yang tersedia.

- Awasi suhu sesuai indikasi

- Identifikasi factor resiko individu terhadap pengaktifan berulang tuberculosis. Diantaranya DM, HIV dll.

- Tekankan pentingnya tidak menghentikan terapi obat.

- Kaji pentingnya kultur ulang secara periodik sputum untuk menentukan lamanya terapi.

Kolaborasi:- Berikan agen anti infeksi

sesuai indikasi ( OAT )

- Prilaku yang diperlukan untuk mencegah penyebaran infeksi.

- Reaksi deman indikator adanya infeksi lanjut.

- Pengetahuan tentang faktor ini membantu pasien untuk mengubah pola hidup dan menghindari/ menurunkan insiden eksaserbasi.

- Gunakan Periode singkat berskhir 2 sampai 3 hari setelah kemoterapi awal tetapi pada penyakit yang luas resiko penyebaran infeksi dapat berlanjut sampai 3 bulan.

- Alat dalam pengawasan efek dan keefektifan iobat dan respons pasien terhadap terapi.

- Kombinasi agen anti infeksi yang digunakan cukup untuk pengobatan TB Paru.

4 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay dan kebutuhan oksigen.

Tujuan:Menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktifitas yang dapat diukur dengan tidak adanya dispnea , kelemahan berlebihan dan tanda-tanda vital dalam rentang normal

Mandiri:- Evaluasi respons pasien

terhadap aktifitas.Catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan dan perubahan tanda-tanda vital selama dan setelah aktifitas.

- Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selam pase akut. Dorong penggunaan manajemen stres

- Jelaskan pentingnya istirahat dan rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktifitas dan istirahat.

- Menetapkan kemampuan/kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi.

- Menurunkan stres dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat.

- Tirah baring dipertahankan selam pase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolik, menghemat energi untuk penyembuhan. Pembatasan aktivitas ditentukan dengan respons individual pasien terhadap aktivitas dan perbaikan kegagalan pernapasan.

- Pasien mungkin nyaman dengan

- Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat.

- Bantu aktifitas perawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan peningkatan aktifitas selama pase penyembuhan.

kepala tinggi, tidur di kursi atau menunduk ke depan meja atau bantal.

- Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplay dan kebutuhan oksigen.

5 Gangguan pola tidur berhubungan dengan penyakit ( batuk yang terus menerus )

Tujuan:Melaporkan perbaikan dalam pola tidur/istirahat, megungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan segar.

Mandiri- Tentukan kebiasan

tidur biasanya dan perubahan yang terjadi

- Berikan tempat tidur yang nyaman dan beberapa milik pribadi, mis: bantal, guling

- Dorong beberapa aktivitas fisik ringan selama siang hari, jamin pasien berhenti beraktivitas beberapa jam sebelum tidur

- Tingkatkan regimen kenyamanan waktu tidur mis: mandi hangat dan masase, segelas susu hangat pada waktu tidur.

- Instruksikan tindakan relaksasi.

- Kurangi kebisingan dan lampu.

- Dorong posisi nyaman, bantu dalam mengubah posisi.

- - Hindari mengganggu bila mungkin ( mis: membangunkan untuk obat atau terapi ).

- mengkaji perlunya dan mengidentifikasi intervensi yang tepat.

- Meningkatkan kenyamanan tidur serta dukungan fisiologi/psikologis.

- Aktivitas siang hari dapat membantu pasien menggunakan energi dan siap untuk tidur malam hari. Namun kelanjutan aktivitas yang dekat dengan waktu tidur dapat bertindak sebagai stimulan, yang memperlambat tidur.

- Meningkatkan efek relaksasi: susu mempunyai kualitas soforitif, meningkatkan sintesis serotonin. Neurotransmiter yang membantu pasien tertidur dan tidur lebih lama.

- Membantu menginduksi tidur.

- Memberikan situasi konduksif untuk tidur

- Perubahan posisi merubah area tekanan dan meningkatkan istirahat.

- Tidur tanpa gangguan lebih menimbulkan rasa segar, dan pasien mungkin tidak mampu kembali tidur bila terbangun.

7. TERAPI MODALITAS KEPERAWATAN

Pilihan modalitas didasarkan pada gangguan oksigenasi dan apakah terdapat masalah

dengan ventilasi gas, difusi gas atau keduanya. Terapinya ada yang bersifat non invasive

(terapi oksigen dan nebulizer, fisioterapi dada dan latihan ulang pernafasan) dan invasive

(intubasi, ventilasi mekanis dan pembedahan)

a. Terapi Oksigen (sudah ada makalahnya kan)

b. Fisioterapi Dada

Tujuannya adalah:

membuang sekresi bronchial, memperbaiki ventilasi dan meningkatkan

efisiensi otot-otot pernafasan

Drainase Postural

Drainase postural menggunakan posisi spesifik yang memungkinkan gaya

gravitasi untuk membantu dalam membuang sekresi bronchial. Sekresi

mengalir dari bronchiolus yang terkena ke dalam bronchi dan trakea dan

membuangnya dengan membatukkan atau penghisapan. Drainase postural

digunakan untuk menghilangkan atau mencegah obstruksi bronchial yang

disebabkan oleh akumulasi sekresi.

Teknik batuk:

- Mengambil posisi duduk dan membungkuk sedikit kedepan karena posisi

tegak memungkinkan batuk lebih kuat

- Jaga lutut dan panggul fleksi untuk meningkatkan relaksasi dan mengurangi

tegangan pada otot-otot abdomen ketika batuk

- Menghirup nafas dengan lambat melalui hidung dan menghembuskannya

melalui bibir yang dirapatkan beberapa kali

- Batuk dua kali selama tiap kali ekshalasi ketika mengkontraksi (menarik ke

dalam) abdomen dengan tajam bersamaan dengan setiap kali batuk

- Membebat insisi (jika ada) dengan menggunakan sanggaan bantal.

Perkusi dan Vibrasi Dada

Sekresi kental yang sulit untuk dibatukkan mungkin dapat dilepaskan dengan

menepuk (perkusi) dan memvibrasi dada. Perkusi dan vibrasi membantu

melepaskan mucus yang melekat pada bronchiolus dan bronchi.

Perkusi dilakukan dengan membentuk mangkuk pada telapak tangan dan

dengan ringan ditepukkan pada dinding dada dalam gerakan berirama di atas

segmen paru yang akan dialirkan. Pergelangan tangan secara bergantian fleksi

dan ekstensi sehingga dada dipukul atau ditepuk dalam cara yang tidak

menimbulkan nyeri

Vibrasi adalah teknik memberikan kompresi dan getaran manual pada dinding

dada selama fase ekshalasi pernafasan.

c. Latihan Ulang Pernafasan

Latihan ulang pernafasan terdiri atas latihan dan praktik pernafasan yang dirancang

dan dijalankan untuk mencapai ventilasi yang lebih terkontrol dan efisien dan untuk

mengurangi kerja bernafas.

d. Intubasi endotracheal

Memasukkan selang endotracheal melalui mulut atau hidung ke dalam trachea

e. Ventilasi mekanis

Ventilasi mekanis adalah alat pernafasan bertekanan negative atau positif yang dapat

mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen selama waktu yang lama.

8. TERAPI MODALITAS KEDOKTERAN MUTAKHIR

9. PENDIDIKAN KESEHATAN/ RENCANA PULANG KEPERAWATAN SECARA

BERKELANJUTAN

Perawat mempunyai peran yang sangat penting dalam merawat pasien dengan Tb

dan keluarganya, termasuk mengkaji kemampuan klien untuk melanjutkan terapi di

rumah. Perawat mengkaji pasien terhadap reaksi obat yang merugikan dan ikut serta

dalam mensurvei rumah dan lingkungan kerja klien untuk mengidentifikasi individu lain

yang mungkin telah kontak dengan pasien selama tahap infeksius. Skrining tindak lanjut

untuk kontak mungkin harus diatur

Perawat menginstruksikan pasien dan keluarganya tentang prosedur

pengendalian infeksi, seperti membuang tisu basah dengan baik dan mencuci tangan.

Pada beberapa kasus ketika kemampuan pasien untuk mematuhi regimen meragukan,

mungkin diperlukan merujuk pasien ke klinik rawat jalan untuk pemberian obat-obatan

harian.

Focus pendidikan adalah untuk meningkatkan kemampuan (terutana lansia) untuk

mengatur penyakit dan pengobatannya sendiri. Ajarkan tentang Tb dan bagaiman

penyebarannya. Tekankan tentang pentingnya mengikuti pengobatan yang telah

ditetapkan dan disetujui sesuai dengan perjanjian dan pemeriksaan. Diskusikan tentang

pentingnya:

Gunakan tisu disposable sekresi cairan pernafasan, terutana selama 2 minggu

pertama pengobatan ketika penyakit bisa dipindahkan kepada yang lain

Jauhkan dari kerumunan atau orang dengan penyakit infeksi

Makanan yang baik, diet yang seimbang dengan nutrisi yang adekuat

Istirahat yang adekuat, tidur dan latihan untuk menjaga kesehatan secara umum

Pastikan bahwa keluarga atau orang yang serumah dengan klien yang mempunyai

frekuensi kontak yang sering telah diperiksa dan juga mendapatkan pengobatan

profilaksis (jika diindikasikan).

Ajarkan tentang kemungkinan efek samping dari pengobatan dan pentingnya

melaporkannya kepada tenaga kesehatan:

Peripheral neuropathy (kebas, perasaan geli atau rasa terbakar pada ekstremitas)

yang mungkin terjadi dengan pemberian INH. Pyridoxine sering diberikan untuk

mencegah efek ini

INH dan Rifampisin bisa menyebabkan hepatitis. Hindari alcohol selama

mengkonsumsi obat ini dan laporkan bila timbul mual, muntah, kuning, perubahan

warna BAK dan BAB atau nyeri pada kuadran kanan atas

Rifampisin bisa menyebabkan perubahan warna saliva dan urine menjadi warna

orange-merah

Streptomycin bisa menyebabkan gangguan pendengaran dan keseimbangan,

segera laporkan perubahan yang terjadi, karena bisa bersifat ireversibel

Ethambutol menyebabkan gangguan penglihatan warna merah-hijau dan

ketajaman penglihatan. Laporkan segera perubahan dalam penglihatan.

SPIROMETRI

Spirometri merupakan tes fungsi paru sederhana yang mengukur volume udara inspirasi atau ekspirasi. Spirometri dapat memonitor pernapasan secara tepat sehingga dapat mengukur volume tidal dan juga gambaran pernapasan dalam dan ekspirasi sehingga memberikan informasi mengenai kapasitas vital. Spirometri dapat juga digunakan untuk mengukur kecepatan laju dan volume ekspirasi unutk menentukan rasio FEV1/FVC.Spirometri tidak dapat mengukur volume paru absolut karena tidak dapat mengukur jumlah udara di paru, tetapi hanya menghitung jumlah udara yang masuk dan keluar (Johns Hopkins University, 1995).

Interpretasi pemeriksaan spirometri:

Spirometri intensifSpirometri intensif memberikan umpan balik visual untuk memandu pasien menghirup dengan lambat dan dalam sehingga memaksimalkan pengembangan paru. Pasien dapat diposisikan semifowler atau fowler untuk mengoptimalkan gerakan diafragma, atau posisi apapun bisa.Ada dua tipe spirometer intensif, yaitu volume dan aliran. 1. Tipe Volume

Pada tipe volume, VT spirometri diatur sesuai petunjuk pabrik pembuat. Tujuan alat ini adalah untuk memastikna bahwa volume udara yang dihirup meningkat secara bertahap ketika pasien napas dalam dan lebih dalam lagi. Pasien melakukan napas dalam melalui mouthpiece, berhenti pada inflasi puncak, kemudian rileks dan menghembuskan napas kembali. Volume ditingkatkan secara periodic sesuai toleransi. Sebaiknya sebelum bernapas menggunakan spirometri pasien danjurkan berlatih napas biasa untuk menghindari keletihan.

2. Tipe aliranTujuan spirometri aliran sama dengan spirometri volume, hanya bedanya pada tipe aliran volume tidak ditentukan terlebih dahulu. Pada spirometri ini terdapat bola yang dapat digerakkan sesuai pernapasan pasien. Jumlah udara yang dihirup dan aliran udara ditentukan oleh berapa lama dan berapa tinggi bola tertahan. Pada tipe ini pasien diinstruksikan menghirup udara untuk mengevaluasi gerakan bola dan mempertahankannya tetap mengapung selama mungkin. (Smeltzer & Bare, 2001)

Indikasi:1. pasca operatif bedah thoraks atau bedah abdomen untuk meningkatkan ekspansi alveoli dan

mencegah atau mengatasi atelektasis.2. sebagai tindakan preventif mencegah atelektasis.

Tindakan dan Pendidikan kesehatan pada pasien yang menggunakan spirometri intensif:1. Jelaskan alasan terapi2. Kaji tingkat nyeri, minta pasien untuk melaporkan adanya nyeri3. Posisikan pasien semifowler atau fowler4. Ajarkan pasien melakukan pernapasan diafragma5. Instruksikan pasien untuk menahan napas pada akhir inspirasi (selama 3 detik), kemudian

menghembuskannya secara perlahan.6. Berikan dorongan pasien untuk bernapas kira-kira 10 kali per menit (per jam ???) Dengan

spirometer selama tidak tidur.7. Atur volume dan ulangi tindakan sesuai toleransi pasien8. Anjurkan pasien untuk batuk selama dan setiap selesai latihan.9. Letakkan spirometer pada jangkauan pasien10. Catat seberapa efektif pasien melakukan terapi dan jumlah napas yang dicapai dengan

spirometer setiap 2 jam.11. Untuk pasien post operatif: mulai terapi dengan segera dan ajarkan untuk membebat insisi

ketika batuk.

Gambar 3: spirometri aliran (Smeltzer & Bare, 2001)

DAFTAR PUSTAKA

LeMone. P & Burke. K. 2008. Medical Surgical Nursing; Critical Thinking in Client

Care, 4th edition. New Jersey: Pearson Prentice Hall

Smeltzer. S. C & Bare. B. G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &

Suddarth. Jakarta: EGC

Sudoyo. A. W, dkk. 2006.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

Wilkinson. J. M. ( 2000 ). Nursing diagnosis handbook with NIC intervention and NOC

outcomes. 7th Edition. New Jersey : Pearson Education Inc