15

BAB IILAPORAN KASUS

2.1 IDENTIFIKASI PASIEN

Nama: Tn. RWJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 33 tahunPekerjaan: WiraswastaAgama: IslamKebangsaan: IndonesiaAlamat: PalembangMRS: 08 Agustus 2014

2.2 ANAMNESISKeluhan utamaBAB hitam yang semakin berat sejak 1 hari SMRS.

Riwayat perjalanan penyakit 1 minggu SMRS, pasien mengeluh BAB berwarna hitam seperti aspal dengan frekuensi BAB 3 kali sehari, konsistensi padat dan lendir (-). Pasien mengaku BAK seperti biasa namun terlihat lebih pekat, mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), demam (-). Pasien tidak berobat. 3 hari SMRS, pasien mengeluh BAB masih berwarna hitam seperti aspal dengan frekuensi BAB > 3 kali sehari, konsistensi lunak dan lendir (-). Pasien mengaku BAK masih terlihat pekat. Pasien mengeluh badan lemas, nafsu makan menurun, mual (+), muntah (+), demam (-). Pasien tidak berobat. 1 hari SMRS, pasien mengeluh BAB hitam seperti aspal semakin berat dengan frekuensi 7 kali dalam sehari, konsistensi cair, ampas (+), lendir (-). Pasien mengaku badan semakin lemas sampai terasa seperti ingin pingsan, mata berkunang-kunang, demam (+), pasien merasa gelisah, BAK berwarna seperti teh, dan hidung mengeluarkan darah sebanyak 1 kali dalam sehari, pasien datang ke IGD RSMH dan selanjutnya dirawat di RSMH Palembang.

Riwayat penyakit dahuluRiwayat hepatitis B (+) pada tahun 2002 saat akan donor darah.Riwayat dada membesar pada tahun 2008.Riwayat melena dan MRS pada tahun 2011 dan 2013.Riwayat ligasi 4 tempat.

Riwayat kebiasaanRiwayat konsumsi minuman beralkohol 1 kali dalam 1 bulan selama 4 tahunRiwayat memasang tatto permanen pada lengan kanan.Riwayat mengkonsumsi minuman yang mengandung steroid saat ikut program fitness.

Riwayat penyakit dalam keluargaAlergi obat, hipertensi, DM, penyakit jantung, penyakit kuning dan asma disangkal.

2.3 PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: Sakit sedang Sensorium : Kompos mentisTekanan darah : 110/80 mmHgNadi: 82x/menitTemperatur: 36,5CPernapasan: 20x/menitBerat Badan: 55 kgTinggi Badan: 160 cmIMT: 55/(1.6)2 = 21.48 (normoweight)

Keadaan SpesifikKulitWarna sawo matang, pucat (+), ikterik (+)Kepala Bentuk bulat, simetris, rambut rontok (-), deformitas (-), nyeri tekan (-).MataEksopthalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), conjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), pupil isokor, refleks cahaya baik, pergerakan mata ke segala arah baik.HidungBagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang baik. Selaput lendir dalam batas normal. Sekret (-), sumbatan (-) dan perdarahan (-). Pernapasan cuping hidung (-).MulutTonsil membesar (-), atrofi papil lidah (-), gusi berdarah (-), bau pernapasan yang khas (-).LeherPembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP (5-2) cmH2O.Thoraks Bentuk thoraks simetris, barrel chest (-), sela iga melebar (-), sudut angulus costae >90, retraksi dinding thoraks (-), spider nevi (-).JantungInspeksi : Ictus cordis tidak terlihatPalpasi : Ictus cordis tidak terabaPerkusi : Batas kanan jantung linea sternalis kanan, batas atas ICS 2, batas jantung kiri 2 jari lateral LMC ICS VI.Auskultasi : HR 82x/m reguler , BJ I &II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru Inspeksi : Statis, dinamis simetris kanan kiri.Palpasi : Stemfremitus kanan=kiriPerkusi : Sonor di kedua lapangan paru, batas paru hepar ICS V, batas paru lambung ICS VIII.Auskultasi : Vesikular (+) normal, rhonki (-), wheezing (-).AbdomenInspeksi: Datar, venektasi (+)Palpasi: Datar, lemas, hepar tidak teraba, lien teraba schuffner III.Perkusi: Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-).Auskultasi: Bising Usus (+) Normal.Ekstremitas atasEdema tidak ada, palmar eritema / pucat (+), tremor (-) ,kekuatan otot +5, refleks fisiologis normal, refleks patologis (-),.Ekstremitas bawahEdema tungkai bilateral, nyeri otot dan sendi (-)

2.4 DAFTAR MASALAH1. Melena 2. Anemia

2.5 DIAGNOSIS SEMENTARA1. Melena ec sirosis hepatis + anemia perdarahan2. Melena ec hepatitis B kronis + anemia perdarahan3. Melena ec ulkus peptikum + anemia perdarahan

2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium (08 Agustus 2014) PemeriksaanHasilNilai Normal

Hematologi

HbHtEritrositLeukositTrombosit7.3254,272.78913,2-17,3 g/dL43 49 %4,2 4,87 103/mm34,5-11,0 103/mm3150 450 103/L

Hitung Jenis Leukosit

BasofilEosinofilNetrofil batangNetrofil segmenLimfositMonosit 021691990 1%1 6%2 6%50 70%25 40%2 8%

Kimia Klinik

SGOTSGPTBSSUreumKreatininCaNaK

5040109240,848,11444.10 38 U/L0 41 U/L