sinusitis alergi jamur

SINUSITIS ALERGI JAMUROLEH:ALFINA AYYU RACHMAHPEMBIMBING: DR. LILY SETIANI,

SP.THT-KL

PENDAHULUANSinusitis alergi jamur adalah salah satu bagian dari klasifikasi sinustitis jamur.

Sebelumnya jarang diketahuimeningkat pada dua dekade terakhir.

Disebabkan oleh rinosinusitis maksila yang kronis.

Terdapat beberapa faktor yang menjadi predisposisi adanya infeksi jamur.

ANATOMI SINUS PARANASAL

FISIOLOGI SINUS PARANASAL

Sebagai pengatur kondisi udara (air conditioning)

Sebagai penahan suhu (thermal insulators)Membantu keseimbangan kepalaMembantu resonansi udaraSebagai peredam perubahan tekanan

udaraMembantu produksi mukus

SINUSITIS JAMURSinusitis merupakan suatu proses peradangan

pada mukosa atau selaput lendir sinus paranasal.Sinusitis yang disebabkan oleh infeksi ada 3 agen

penyebabnya, salah satunya adalah jamur.Gejala mirip dengan rinosinusitis kronis yang

disebabkan bakteri. Apabila sinusitis tidak mengalami perbaikan dengan pengobatan antibiotika dan dekongestan, perlu dipikirkan kemungkinan adanya infeksi jamur pada sinus.

Beberapa jenis jamur pada sinusitis jamur yaitu: Aspergillus sp, Bipolaris sp, Candida, Rhizopus dan lainnya.

FAKTOR PREDISPOSISI

Sinusitis

jamur

Sistem imun yang

lemah

Penggunaan antibiotik dan steroid

jangka panjang

Riwayat alergi

Penyakit metabolik

KLASIFIKASI RINOSINUSITIS JAMUR

Rinosinusitis jamur

R. Jamur ekstramukosa/

non invasif

Mikosis sinus superfisial

Misetoma (Fungal ball)

Rinosinusitis alergi jamur

R. Jamur invasif

R. Jamur kronis invasif/indolen

R. Jamur akut invasif/fulmina

n

RINOSINUSITIS JAMUR EKSTRAMUKOSA/NON INVASIF

Mikosis sinus superfisialisJarang ditemukanGejala tidak khas: bau

tidak enak pada hidung, krusta/debris (+)

Diagnostik: nasoendoskopijamur yang tumbuh pada krusta. mukosa eritem, edem, pus(+).

Kultur: pertumbuhan jamur (+)

Misetoma (Fungal ball)Kumpulan hifa jamur

yang berbentuk seperti bola

Terbanyak sinus maksilaris dan unilateral

Gejala: edem pada wajah, nyeri pada saat perabaan wajah, rinorea, bau tidak enak pada hidung.

Rinosinusitis alergi jamur

Riwayat alergi (+)Gejala: rinore,

polip, dan mucin alergi disertai adanya hifa

RINOSINUSITIS JAMUR INVASIF

Rinosinusitis jamur invasif

kronikAdanya invasi ke

dalam jaringan mukosa sinus

Perjalanan penyakit berbulan-bulan hingga tahun

Gejala: sakit kepala, hidung tersumbat,

Rinosinusitis jamur invasifakutPerjalanan penyakit

sangat cepat dan meluas, terutama pada pasien dg imunitas yang menurun

Gejala: demam, edem pada wajah dan orbita, nyeri atau kebas pada wajah, gangguan pergerakan mata dan penurunan visus

SINUSITIS ALERGI JAMURMerupakan keadaan kronik yang

dikarakteristikkan dengan 3 hal yaitu: 1. Adanya jamur pada mucin alergi yang

dapat diperiksa secara mikologi atau histopatologi

2. Tidak adanya invasi jaringan subepitel oleh jamur yang dibuktikan dengan pemeriksaan histopatologi

3. Dijumpai alergi yang diperantarai oleh IgE terhadap jamur tertentu atau familinya

PATOFISIOLOGIAlergen masuk/terhirup menyebabkan

respons inflamasi dengan memicu pelepasan mediator kimia dan mengaktifkan sel inflamasi. Limfosit T-helper 2 (Th-2) menjadi aktif dan melepaskan sejumlah sitokin yang berefek aktivasi sel mastosit, sel B dan eosinofil. Berbagai sel ini kemudian melanjutkan respons inflamasi dengan melepaskan lebih banyak mediator kimia yang menyebabkan udem mukosa dan obstruksi ostium sinus. Rangkaian reaksi alergi ini akhirnya membentuk lingkungan yang kondusif untuk pertumbuhan jamur seperti halnya pada infeksi virus dan bakteri.

DIAGNOSISAnamnesisPemeriksaan fisikPemeriksaan penunjang

KRITERIA DIAGNOSTIK Bent and Kuhn

• Type I hipersensitivity• Nasal polyposis• Characteristic CTScan finding• Eosinophilic mucin without invasion• Positive fungal stain

Major

• Asthma • Unilateral disease• Bone erosion• Fungal cultures• Charcot-Leyden crystals• Serum eosinophilia

Minor

PENATALAKSANAAN

Allergen avoidance

Allergy control (corticosteroid nasal sprays, antihistamin)

Surgery to remove allergy mucin & promote sinus drainage

Oral corticosteroids

Immunotheraphy directed at both fungal and nonfungal allergens

KOMPLIKASIPada alergic fungal sinusitis dapat terjadi erosi pada struktur yang di dekatnya jika tidak diterapi. Akibat dari erosi struktur tulang sekitar yang terjadi pasien dapat mengalami nyeri hebat pada kepala dan wajah, hiposmia, hidung tersumbat, proptosis, penurunan visus mata, dan lain-lain.

PROGNOSISPrognosis baik jika operasi

debridement dan pengisian udara di sinus adekuat. Follow-up sangat penting. Penggunaan topikal steroid jangka panjang mengontrol kekambuhan. Sistemik steroid jangka pendek digunakan bila kekambuhan terjadi

TERIMA KASIH

Patofisiologi allergic fungal sinusitis diperkirakan sama dengan allergic bronchopulmonary fungal disease. Pertama, host yang atopik terpapar jamur,secara teori masuk melalui saluran napas yang normal dan berkoloni di kavitassinus, yang mana mengandung inisial stimulus antigen. Respon terhadap inisialinflamasi terjadi sebagai akibat dari reaksi Gell and Coombs tipe I (IgE mediated) dan tipe III (immune complex-mediated), menyebabkan edema jaringan. Hal inimenyebabkan obstruksi ostium sinus. Apabila siklus terjadi terus-menerus akanmenghasilkan produk, alergi mucin, yang mengisi sinus. Akumulasi debris ini mengobstruksi sinus dan memperberat proses

Anatomi dan Fisiologi Sinus Paranasal

Sinus paranasal dan rongga hidung berbatasan dengan struktur-struktur vital yang akan terlibat apabila tumor telah meluas.

Kavum nasi merupakan saluran nafas yang terletak paling atas dan mukosanya terdiri dari kombinasi epitel kubik dan epitel bertingkat toraks bersilia.

Mukosa hidung terdiri dari kelenjar mukus, kelenjar ludah minor, melanosit dan epitel penghidu di bagian superior.

Anatomi dan Fisiologi Sinus Paranasal

Rongga hidung di garis tengah dibagi oleh septum. Batas superior dari kavum nasi adalah sinus etmoid dan bagian inferior berbatasan dengan palatum durum.

Dinding lateral rongga hidung juga merupakan dinding medial sinus maksila.

Sinus sfenoid berada di superior dan posterior dari rongga hidung.

Kompleks osteomeatal (KOM)

Pada sepertiga tengah dinding lateral hidung, yaitu di meatus media, ada muara-muara saluran dari sinus maksila, sinus frontal dan sinus etmoid anterior.

Daerah ini rumit dan sempit, dan dinamakan kompleks osteomeatal (KOM).

Kompleks osteomeatal (KOM)

KOM adalah bagian dari sinus etmoid anterior. Pada potongan koronal sinus paranasal, gambaran KOM terlihat jelas yaitu suatu rongga antara konka media dan lamina papirasea.

Isi dari KOM terdiri dari infundibulum etmoid yang terdapat dibelakang prosesus unsinatus, sel agger nasi, resesus frontalis, bula etmoid, dan sel-sel etmoid anterior dengan ostiumnya dan ostium sinus maksila

Gambar 2.2 Kompleks osteomeatal

Sinus Maksila Sinus maksila berbentuk piramid. Dinding anterior sinus adalah permukaan fasial

os maksila yang disebut fosa kanina, dinding posteriornya adalah permukaan infra-temporal maksila, dinding medialnya adalah dinding lateral rongga hidung, dinding superiornya adalah dasar orbita dan dinding inferiornya adalah prosesus alveolaris dan palatum.

Ostium sinus maksila berada di sebelah superior dinding medial sinus dan bermuara ke hiatus semilunaris melalui infundibulum etmoid.

Sinus Etmoid Dari semua sinus paranasal, sinus etmoid

yang paling bervariasi dan akhir-akhir ini dianggap paling penting, karena dapat merupakan fokal infeksi bagi sinus-sinus lainnya.

Pada orang dewasa, bentuk sinus etmoid seperti piramid dengan dasarnya di bagian posterior.

Sinus etmoid berongga-rongga, terdiri dari sel-sel yang menyerupai sarang tawon, yang terdapat di bagian lateral os etmoid, yang terletak di antara konka media dan dinding medial orbita

Sinus FrontalSinus frontal dipisahkan oleh tulang yang

relatif tipis dari orbita dan fosa serebri anterior, sehingga infeksi dari sinus frontal mudah menjalar ke daerah ini.

Sinus frontal berdrainase melalui ostiumnya yang terletak di resesus frontal, yang berhubungan dengan infundibulum etmoid

Sinus Sfenoid Sinus sfenoid berbentuk seperti tonjolan

yang terletak di lateral septum nasi. Jika sinus sfenoid telah dibuka dan bagian

dinding anterior diangkat maka akan tampak konfigurasi khas dari bagian dalam sinus sfenoid; yang terdiri dari tonjolan sela tursika, kanalis optikus dan indentasi dari arteri karotis.

Sinus sfenoid mengalirkan sekretnya ke dalam meatus superior bersama dengan etmoid posterior

Gambar 2.3 Jenis-Jenis Sinus

Fisiologi Sinus ParanasalFungsi sinus paranasal antara lain fungsi

ventilasi, penghangatan, humidifikasi, filtrasi, dan pertahanan tubuh. Faktor yang berperan dalam memelihara fungsi sinus paranasal adalah patensi KOM, fungsi transport mukosiliar dan produksi mukus yang normal.

Patensi KOM memiliki peranan yang penting sebagai tempat drainase mukus dan debris serta memelihara tekanan oksigen dalam keadaan normal sehingga mencegah tumbuhnya bakteri

Patofisiologi Sinusitis Alergi Jamur

Sinusitis alergi jamur timbul setelah terhirup dan terperangkapnya spora jamur yang memungkinkan antigen jamur tersebut bereaksi dengan sel mast yang telah disensitisasi dengan IgE.

Reaksi imunologi yang terjadi selanjutnya menyebabkan reaksi kronik dan diikuti dengan destruksi jaringan.


Terjadinya penumpukan eosinofil dan terperangkpanya spora jamur pada secret memungkinkan terjadinya stimulasi antigen secara terus-menerus.

Pada saat terjadinya degenerasi eosinfil, granul enzimatik yang kaya atas major basic protein dilepaskkan. Major basic protein adalah mediator peradangan yang toksik pada jaringan dan biasanya sering dijumpai pada penyakit kronik


Patofisiologi sinusitis jamur mencakup pengisian sinus dan adanya perubahan respons imun terhadap jamur.

Sindrom invasif dan noninfasif pada sinusitis jamur mempunyai gejala-gejala khas yang jelas.

Keduanya dapat terjadi pada pasien dengan immunocompetent atau immunocompromised, dapat secara akut atau kronik dan dapat menyebar ke orbita, struktur-struktur mata, dan ke otak.


Patofisiologi allergic fungal sinusitis diperkirakan sama dengan allergic bronchopulmonary fungal disease.

Pertama, host yang atopik terpapar jamur, secara teori masuk melalui saluran napas yang normal dan berkoloni di kavitas sinus, yang mana mengandung inisial stimulus antigen.

Apabila siklus terjadi terus-menerus akan menghasilkan produk, alergi mucin, yang mengisi sinus.

Akumulasi debris ini mengobstruksi sinus dan memperberat proses inflamasi sinus

Anamnesis dan Gejala Klinik Sinusitis Alergi Jamur

Sinusitis alergi jamur sering mengenai penderita atopi dewasa muda dengan polip hidung atau asma bronkial.

Secara klinis gejalanya mirip dengan sinusitis kronis berulang atau persisten, lebih sering bilateral dengan keluhan hidung tersumbat dan sering ditemukan adanya polip

Anamnesis dan Gejala Klinik Sinusitis Alergi Jamur

Bent dan Kuhn membuat kriteria diagnosis untuk sinusitis alergi jamur yaitu:Tes atau riwayat atopik terhadap jamur positif.Obstruksi hidung akibat edema mukosa atau

polip.Gambaran CT Scan menunjukkan material

yang hiperdens dalam rongga sinus dan erosi dinding sinus.

Eosinifil positifIgE total meningkatKonfirmasi histopatologi dengan terlihatnya

musin alergik dengan hifa-hifa jamur (kultur jamur bisa positif atau negatif).

Bentuk Jamur yang ditemukan pada sinusitis alergi jamur

Gambar 2.5 Konidia Aspergillus Flavus

Gambar 2.6 Konidia

Aspergillus Fumigatus

Gambar 2.7 Makrokonidia

berbentuk kacang Spesis Fusarium

Bentuk Jamur yang ditemukan pada sinusitis alergi jamur

Gambar 2.8 Spesies Rhizopus

Gambar 2.9 Budiing Yeast

Cell Gambar 2.10 Konidia Spesies Bipolaris

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium.Terdapat peningkatan konsentrasi total

jamur spesifik IgE pada pasien dengan allergic fungal sinusitis

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Histologis Diagnosis yang paling sederhana dan cepat adalah pemeriksaan

jamur dengan menggunakan larutan KOH. Ada pewarnaan khusus seperti PAS (Periodic Acid Schiff) atau MSS (Methenamine Silver Stain) yang lebih baik untuk pemeriksaan sinusitis jamur terutama untuk kasus sinusitis alergi jamur. Tanda khas sinusitis alergi jamur adalah polip nasi dan musin alergi. Pada pemeriksaan histopatologi musin mengandung eosinofil, kristal Charcot-Leyden dan hifa jamur

Gambar 2.11 Pewarnaan allergic mucin dengan methenamine

silver menunjukkan beberapa hifa jamur yang bertaburan

dalam allergic mucin (methenamine silver pembesaran

×400).

Pemeriksaan PenunjangCT ScanPada sinusitis alergi jamur biasanya terjadi

pada multipel sinus, biasanyaunilateral. Pada CT scan ditemukan

gambaran mucin alergi yang hiperdens dalam lumen sinus paranasalis. Kadang-kadang ditemukan gambaran dinding sinus yang

mengalami erosi. Sedangkan pada MRI biasanya ditemukan gambaran hiperintens.

CT SCAN

Axial CT menunjukkan densitas ganda dalam

sinus maksila CT Scan ostiomeatal unit (potongan coronal) menunjukkan opasifikasi

jaringan lunak frontal kanan, ethmoid, dan sinus maksila. Tanda panah

menunjukkan allergic mucin, yang mengisi sinus

PENATALAKSANAAN Terapi utamanya adalah operasi. Tujuan dari

operasi adalah melakukan debridement konservatif terhadap mucin alergi dan polip (jika ada) serta mengembalikan aerasi sinus.

Steroid sistemik dapat diberikan saat akan dioperasi dan diagnosis telah jelas.

Beberapa peneliti menganjurkan prednison dosis rendah (0,5mg/kg) dengan dosis tapering selama periode 3 bulan. Steroid nasal topical sangat membantu setelah operasi.

PENATALAKSANAAN Selain itu juga direkomendasikan untuk

mencuci hidung dengan air garam. Terapi imun masih kontroversial, namun

beberapa laporan menunjukkan adanya manfaat pada terapi ini.

Anti jamur sistemik tidak dianjurkan bila tidak ada invasi

KomplikasiPada alergic fungal sinusitis dapat terjadi erosi pada

struktur yang di dekatnya jika tidak diterapi. Erosi sering dapat terlihat pada pasien yang mengalami proptosis

proptosis pada pasien sinusitis alergi jamur

PrognosisPada kelainan ini prognosis baik jika operasi

debridement dan pengisian udara di sinus adekuat.

Follow-up sangat penting. Penggunaan topikal steroid jangka panjang mengontrol kekambuhan.

Sistemik steroid jangka pendek digunakan bila kekambuhan terjadi

sinusitis alergi jamur

Documents