ACUTE CORONARY ACUTE CORONARY SYNDROMESYNDROME

Manifestasi klinik

Plak ateroma pada arteri koroner↓

Stenosis arteri koroner↓

Ketidakseimbangan antara kebutuhan dan penyediaan oksigen miokardial

↓Iskemia miokardial

↓Angina pektoris

SPEKTRUM KLINIS PJK

1. ASYMPTOMATIK.2. ANGINA PECTORIS STABIL.3. ANGINA TIDAK STABIL.4. INFARK MIOKARD DGN ST ELEVASI / STEMI.5. INFARK MIOKARD TANPA ST ELEVASI / NSTEMI6. GAGAL JANTUNG.7. ARITMIA.8. SUDDENT DEATH

IDENTIFIKASI NYERI DADAIDENTIFIKASI NYERI DADATIPIKAL ISKEMI MIOKARDTIPIKAL ISKEMI MIOKARD

Antara lain :Antara lain :

1)1) Nyeri dibagian tengah ( prekordial / retrosternal) selama beberapa Nyeri dibagian tengah ( prekordial / retrosternal) selama beberapa menit atau menetap, sulit dilokalisir.menit atau menetap, sulit dilokalisir.

2)2) Rasa tertekan / ditindih benda berat, rasa penuh, seperti diperas , atau Rasa tertekan / ditindih benda berat, rasa penuh, seperti diperas , atau seperti tercekik.seperti tercekik.

3)3) Nyeri dada yg menjalar ke bahu, lengan, leher, rahang, Nyeri dada yg menjalar ke bahu, lengan, leher, rahang, belakang/punggung atau diantara sendi bahubelakang/punggung atau diantara sendi bahu

4)4) Nyeri dada disertai rasa sempoyongan , pingsan, berkeringat, mual Nyeri dada disertai rasa sempoyongan , pingsan, berkeringat, mual atau rasa sulit bernafasatau rasa sulit bernafas

5)5) Rasa gelisah, khawatir, atau perasaan seperti mau matiRasa gelisah, khawatir, atau perasaan seperti mau mati

Ketidaknyamanan dada yang mengarah ke iskemi

Penilaian EMS dan perawatan dan persiapan rumah sakit:• Monitor, lakukan ABC. Siapkan diri untuk melakukan RJP dan defibrilasi• Berikan oksigen, aspirin, nitrogliserin, dan morfin jika diperlukan• Jika ada, pasang EKG 12-sadapan; jika ada ST elevasi:

- Informasikan secara dini rumah sakit dengan transmisi atau interpretasi- Mulai ceklist terapi fibrinolitik

• Informasikan dini rumah sakit untuk mempersiapkan penanganan STEMI

Tata laksana umum diruang gawat darurat segera• Mulai pemberian oksigen 4

L/mnt; pertahankan saturasi O2 >90%

• Aspirin 160-325 mg (jika belum diberikan)

• Clopidogrel 300 – 600mg PO• Nitrogliserin sublingual,

semprot, atau IV• Morfin IV jika nyeri tidak

berkurang dengan nitroglicerin.

Penilaian di Ruang Gawat Darurat segera (<10 mnt)- Cek tanda vital; evaluasi saturasi o2- Pasang jalur IV-Dapatkan/kaji EKG 12-sandapan- Lakukan anamnesis & PF yg cepat - Lakukan ceklis terapi fibrinolisis: lihat jika ada kontraindikasi-Dapatkan level penanda jantung awal, elektrolit awal, dan koagulasi- Pemeriksaan sinar X dada portabel (<30 mnt)

1

2

3

Prinsip terapi

1. Meningkatkan penyediaan oksigen ( O2 supply): O2, vasodilator, nitrat, antitrombotik, trombolitik.

2. Menurunkan kebutuhan oksigen ( O2 -demand ): istirahat, analgesik ( morfin ), betabloker.

Kriteria diagnosis IMA (WHO)

• Nyeri dada yang spesifik.• Gambaran ECG yang khas.• Peningkatan enzim jantung: CKMB, LDH,

Troponin dll.

Kaji EKG 12 sadapan awal

ST elevasi atau LBBB baru/curiga baru; sangat mungkin terjadi infarkST-Elevasi MI (STEMI)

ST depresi atau inversi gelombang T dinamis; sangat

mungkin terdapat iskemi Angina tidak stabil risiko tinggi /

Non-ST-Elevasi MI (UA/NSTEMI)

Perubahan segmen ST atau gelombang T non-diagnostik

atau normal UA intermediet /

risiko rendah

• Mulai tata laksana tambahan seperti diindikasikan (lihat teks utk kontradiksi)

• Jangan tunda reperfusi

• B adrenergic receptor blockers

• Clopidogrel• Heparin (UFH atau

LMWH)

Mulai tata laksana tambahan seperti diindikasikan (lihat teks utk kontradiksi)

• Nitrogliserin• B-Adrenergic receptor

blockers• Clopidogrel• Heparin (UFH atau

LMWH)• Glycoprotein IIb/IIIa

inhibitor

Menjadi kriteria risiko tinggi atau intermediet

ATAU Troponin positif?

Pertimbangkan admisi ke unit nyeri dada ED atau ke tempat tidur termonitor di EDMonitor:

•Penanda jantung serial (termasuk troponin)

•Monitoring EKG/monitor ST segmen kontinyu berulang

•Pertimbangkan tes stress

YA

TIDAK

4

5

6

9

10

13

14

15

Waktu dari onset simptom< 12 jam

• Tempat tidur termonitor

• Nilai status risiko

Menjadi kriteria risiko tinggi atau

intermedietATAU Troponin

positif?

YA

TIDAK

Strategi reperfusi:Terapi ditentukan oleh kriteria pasien dan institusi

Hati-hati tujuan reperfusi:• Door-to-balloon inflation

(PCI) target 90 mnt• Door-to-needle

(fibrinolisis) target 30 mnt

Lanjutkan terapi tambahan dan:

• ACE inhibitors/angiotensin receptor blocker (ARB) diberikan dalam 24 jam sejak gejala muncul

• HMG CoA reductase inhibitor (terapi statin)

Pasien risiko tinggi:• Nyeri dada iskemik yg

berulang• Deviasi ST yg

berulang/persisten• VT• Hemodinamik tdk stabil• Tanda gagal pompa• Strategi invasif awal,

termasuk kateterisasi dan revaskularisasi utk syok dlm 48 jam setelah AMI

Lanjutkan ASA, heparin, dan terapi lain spt diindikasikan.

• Penghambat ACE/ARB• HMG CoA reductase inhibitor

(terapi statin)

Tidak risiko tinggi: kardiologi utk stratifikasi risiko

Jika tdk ada bukti iskemi atau

infark, dapat dipulangkan

dengan follow up

> 12 jam

< 12 jam

7

8

11

12 16

17

TERAPI FIBRINOLISIS TERAPI INVASIF (PCI)

Onset < 3 jam Terapi invasif bukan pilihan (tidak

ada akses ke fasilitas PCI atau akses vaskular sulit) atau akan menimbulkan penundaan:

o Kontak medik-balloon atau door-balloon >90 menit

o (Door-balloon) minus (door-needle) lebih dari 1 jam

Tidak terdapat kontraindikasi fibrinolisis

Onset > 3 jam Tersedia ahli PCIo Kontak medik-balloon atau door-

balloon <90 menito (Door-balloon) minus (door-

needle)<1 jam Kontraindikasi fibrinolisis, termasuk

risiko perdarahan dan perdarahan intraserebral.

STEMI risiko tinggi (CHF, Killip ≥ 3) Diagnosis STEMI diragukan

Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty

Thank you