DMK 2 PRAKTEK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN

MAHASISWA PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS NUSA NIPA MAUMERE RUANG MELATI RSU Dr. SOEDONO MADIUN

SURAT PERSETUJUANDILAKUKAN SENTRALISASI OBAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : ................................................ L/P *)Umur : ................................................Alamat : ......................................................................................................

Adalah ( istri / anak / orang tua *) dari pasien :Nama :Umur :Alamat :Ruang :No. Reg. :

Menyatakan setuju/tidak setuju *) untuk dilakukan sentralisasi obat, dengan

prosedur sebagai berikut:

1. Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan kerja sama dalam pengelolaan obat pasien.

2. Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada perawat yang bertugas saat itu.

3. Obat dari apotik diserahkan kepada perawat.

4. Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam buku serah terima dan

ditandatangani oleh keluarga/pasien dan perawat yang menerima.

5. Obat akan disimpan di kantor perawatan.

6. Setiap hari perawat membagi obat sesuai dosis atau aturan minum dan diberikan pada

pasien.

7. Bila pasien pulang dan obat masih ada atau belum habis sisa obat akan diberikan pada

pasien/keluarga

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Katim

…………………………………..

Saksi-saksi

1. ……………………………..

2. …………………………….

Madiun,……...……………2012 Yang membuat persetujuan

……………………………………..