7/24/2019 Scan Formulir Beasiswa

1/1

FONMULInStrASISWA

DIREKTONAT

KEMAHASISWAAN

I]NIYERSITAS INDONESIA

NAMABEASTSI{A:

?ee60lr-

TAHVN

2At5

1. Naual*ngkap

2.

Tempat Tgl Lahir

3. fenis KeiLnin

4.

NPM

5. Prog Studi/Fakultas

6. Alamat

Rumah

7.

NoTlp/HP

8.

AlamatEmail

g.

No.

Rekening

(sesuai

nama

)

10. IPK/IPM

I

l

SKS

yg

sudah

diperoleh

12.

Targetlulus

13.

PekerjaanBapak

Penghasilanlbulan

14.

Pekerjaan

lbu

Penghasilan/bulan

15.

Jml saudara menikah

Iml saudara belum menikah

16. Beasiswa yg

pernah

few

Havot

fuaapv?LhW,

Aq

MeC

tqq'7

L*Pc-

'.kc

ts0c74L0u

Gu,act

/

e

ncPa

'le,*ru

^tiA,^/AP

VwSLf Ge*t'

WBVPATW

t&4v.+*\2

(rAtv

.

O$lt

TotB

B0q7

lerinn

tdo

@zvrqlu.

core

eg

l+eursf,

Bank:

-(W.PY:........

cabang, 9.**y,? ap&,Auan

YF'tt

(toAk

hoF

'(toAtc

PoP

{Auvp

26r$

C

n645A

Ttvoc

3

rP*'tt'r\

?ooec

Fn

P*-

4

-ooo-ooo

FBv

(