SARI PUSTAKA

SPONDYLOLISTHESIS

Oleh :

dr. Agus Eka Wiradiputra

Pembimbing :

dr. I Ketut Suyasa, SpB. SpOT (K)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH

SUB BAGIAN ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS UDAYANA

KATA PENGANTAR

Puji Sukur penulis panjatkan ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa karena berkat-Nya lah sari

pustaka yang berjudul “Spondylolisthesis” ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya.

Tujuan dari penulisan sari pustaka ini adalah untuk menambah pengetahuan penulis dan

peserta PPDS-1 Orthopaedi dan Traumatologi tentang spondylolisthesis serta sebagai syarat

mengikuti pendidikan Program Studi Orthopaedi dan Traumatologi.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada Prof. Dr. dr I Ketut Siki Kawiyana, Sp.B, Sp.OT

(K) selaku Ketua Program Studi Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar serta kepada dr I Ketut Suyasa, SpB, SpOT

(K), selaku Kepala Bagian/SMF Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar sekaligus pembimbing penulisan sari pustaka

ini, atas bimbingan dan kesediaannya meluangkan waktu untuk memberi petunjuk dan

bimbingan demi penulisan sari pustaka.

Penulis menyadari sari pustaka ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis mohon

saran dan kritik demi perbaikan sari pustaka ini untuk kedepannya.

Akhir kata, semoga sari pustaka ini dapat berguna untuk perbaikan pemahaman dan

pelayanan pada pasien trauma ke depannya.

Februari, 2015

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................................ i

DAFTAR ISI ....................................................................................................................... ii

I. Anatomi Tulang Belakang ................................................................................ 1

II. Spondylolisthesis

II.1 Definisi ....................................................................................................... 15

II.2 Klasifikasi

II.2.1 Klasifikasi Wiltse, Newman and McNab ………………………… 16

II.2.2 Klasifikasi Marchetti dan Bartolozzi ……………………………... 16

II.2.3 Klasifikasi Meyerdig……………………………………………… 19

II.3 Epidemiologi .............................................................................................. 19

II.4 Etiologi

II.4.1 Developmental Spondylolisthesis ................................................... 17

II.3.2 Spondylolisthesis Didapat ............................................................... 22

II.5 Patofisiologi ................................................................................................. 24

II.6 Gejala Klinis dan Keluhan ........................................................................... 25

II.7 Differential Diagnosis .................................................................................. 28

II.8 Diagnosis ..................................................................................................... 28

II.9 Penanganan................................................................................................... 40

II.9.1 Nonoperatif...................................................................................... 40

II.9.2 Operatif............................................................................................ 41

II.10 Komplikasi ................................................................................................. 45

II.11 Prognosis .................................................................................................... 45

DAFTAR PUSTAKA

I. ANATOMI TULANG BELAKANG

Susunan tulang belakang merupakan suatu sistem axis dari tubuh

manusia yang terdiri dari kolumna vertebra, spinal cord, otot-otot dan

jaringan lunak. Susunan kolumna vertebra ini tersegmentasi dan simetris

bilateral. Fungsi dari tulang belakang adalah untuk penyangga tubuh saat

posisi berdiri dan duduk, melindungi spinal cord dan sebagai fungsi

pergerakan1.

Kolumna vertebra membentuk sumbu tubuh tersusun atas 33 tulang

vertebra. Regio cervical terdiri dari tujuh tulang vertebra cervikal, regio

thorakal tersusun atas dua belas tulang vertebra. regio lumbal terdiri dari 5

tulang vertebra, region sacral terdiri dari 5 tulang yang menyatu dan regio

coccygeal terdiri dari empat tulang yang menyatu2.

Gambar 1. Anatomi Susunan Tulang Belakang2

Kurvatura pada tulang belakang juga bervariasi pada tiap region. Pada

daerah cervikal kurvatura tulang vertebra adalah lordosis, pada daerah

thorakal adalah kyphosis, pada daerah lumbal adalah lordosis dan di daerah

sacral adalah kyphosis (gambar 1)3.

Tulang belakang secara umum memiliki bagian-bagian antara lain

body, arkus (pedikel dan lamina), prosesus (spinosus dan transverses) dan

foramina (vertebra dan neural)5. Pada korpus vertebra memiliki artikulasi

pada permukaan superior dan inferiornya. Korpus vertebra juga berhubungan

langsung dengan diskus intervertebral. Korpus vertebra semakin ke distal

akan semakin besar. Arkus vertebra terdiri atas pedikel dan lamina. Arkus

vertebra terbentuk dari dua pusat osifikasi yang menyatu. Kegagalan

penyatuan ini akan menimbulkan poenyakit yang disebut spina bifida. Arkus

vertebra yang menyatu di bagian tengahnya akan terbentuk kanal vertebra

yang terisi oleh spinal cord2. Pada prosesus spinosus akan melekat ligament

interspinosus yang menghubungkan prosesus spinosus bagian distal dan

proximal. Pada prosesus transversus akan berfungsi sebagai perlekatan

ligament dan artikulasi dengan tulang rusuk 2.

Pusat osifikasi primer adalah pada korpus vertebra dan arkus neural.

Pusat osifikasi sekunder adalah prosesus spinosus, prosesus transversus dan

annular ephypisis. Vertebra thorakal bagian atas memiliki superior dan

inferior facet sedangkan vertebra thorakal inferior hanya memiliki facet

tunggal. Facet berada dalam posisi semicoronal dan memungkinkan

pergerakan rotasi tetapi sangat minim fleksi dan ekstensi. Semua tulang

vertebra thorakal berartikulasi dengan tulang rusuk. Tulang rusuk

berartikulasi dengan tulang vertebral melalui costal facet di bagian superior

dan inferior dari korpus vertebra bagian posterior1,2

.

Gambar 2. Anatomi Vertebra Thorakal2

Gambar 3. Anatomi Vertebra Thorakal2

Lumbar vertebra terdiri dari lima tulang vertebra. Vertebral Lumbar

relative lebih besar dibandingkan tulang vertebra lainnya. Hal ini

memungkinkan fungsinya sebagai penyangga beban tubuh. Facet pada

vertebra lumbar berada dalam pisisi sagital sehingga memungkinkan

pergerakan fleksi dan ekstensi lebih besar daripada vertebra thorakal1,2

.

Daerah antar facet merupakan lokasi tersering terjadinya fraktur atau

spondylolysis. Pedikel pada vertebra lumbar ukurannya lebih besar, pendek

dan kuat. Pusat osifikasi primer terletak pada korpus vertebra dan arkus

neural, sedangkan pusat osifikasi sekunder terdapat pada prosesus

mammilary, prosesus transversus, prosesus spinosus dan ring epiphysis2.

Gambar 4. Anatomi Vertebra Lumbar2

Tulang vertebra yang berdekatan dihubungkan oleh kompleksitas

susunak persendian, ligament, otot dan struktur penghubung lainnya.

Terdapat diskus intervertebral terletak diantara dua korpus vertebra (kecuali

antara C1 dan C2 dan segmen sacral yang menyatu). Selain iotu teradapat

sepasang sendi facet yang menghubungkan elemen posterior dan orientasinya

menentukan pegerakan masing-masing regio. Anterior longitudinal Ligamen

(ALL) melekat pada bagian anterior dan korpus vertebra dan bagian anterior

dari diskus intervertebral merupakan ligament yang kuat dan tebal berfungsi

menahan pergerakan hiperekstensi. Posterior Longitudinal Ligament (PLL)

merupakan ligament yang lemah sehingga sering terjadi herniasi diskus di

daerah tersebut. Ligament ini berfungsi mencegah gerakan hiperfleksi2.

Gambar 5. Anatomi Ligamen Vertebra

Sendi facet merupakan sendi berpasangan yang terletak diantara

prosesus atikular inferior dan superior pada tulang vertebra yang berdekatan.

Sendi facet tersusun dari kapsul dan meniscus. Kedua bagian ini dapat

mengalami proses degenerative. Perubahan orientasi dari semicoronal di

daerah cervikal menjadi sagital di daerah lumbar memungkinkan pergerakan

yang berbeda di masing-masing regio. Prosesus artikular inferior terletak

lebih anterior dan inferior pada region cervikal sedangkan terletak lebih

anterior dan lateral pada region lumbar. Perubahan degeneratif dapat

menyebabkan terjadinya nerve root impingement2.

Diskus intervertebral merupakan struktur yang terletak diantara dua

korpus vertebra. Fungsi dari diskus intervertebral adalah untuk memberikan

stabilitas pada kolumna vertebra, memungkinkan pergerakan flexi dan

menyerap serta distribusi tekanan beban. Diskus intervertebra membentuk

25% dari tinggi tulang belakang. Diskus intervertebral terdiri dari annulus

fibrosus dan nucleus pulposus. Annulus fibrosus meurpakan struktur terluar

yang terdiri dari annulus bagian luar dan annulus bagian dalam. Annulus

bagian luiar tersusun atas serat padat kolagen tipe 1 sedangkan annulus

bagian dalam merupakan fibrocartilage kolagen tipe 2 yang terususun lebih

longgar. Serat kolagen terususun oblik dan kuat menahan beban regangan .

Annulus bagian luar memiliki inervasi saraf sehingga apabila terjadi robekan

akan menimbulkan nyeri. Nucleus pulposus terletak di tengah annulus

fibrosus. Nucleus pulposus merupakan masa kenyal yang terususu atas air,

proteoglikan dan kolagen tipe 2. Struktur ini mampu menahan beban

kompresi dimana beban kompresi terbesar adalah dalam posisi duduk sambil

condong ke depan. Komposisi air dan proteoglykan akan menurun seiring

bertambahnya usia. Nucleus pulposus mampu mendorong keluar annulus dan

menekan serat saraf2.

Gambar 6. Anatomi Sendi Facet dan Diskus Intervertebra2

Adapun otot-otot yang turut membantu menyangga tulang belakang

secara garis besar dibagi menjadi dua yaitu otot ekstrinsik dan otot instrinsik.

Otot ekstrinsik terdiri dari trapezius, Latissiumus dorsi, Levator scapulae,

Rhomboid minor, Rhomboid mayor, Serratus posterior superior, Serratus

posterior. Otot-otot intrinsic dibagi menjadi tiga grup besar antara lain Grup

Spinotransverse, Grup Sacrospinalis, Grup Transversospinalis2.

Spinal cord berjalan dari batang otak sampai conus medularis

(berakhir sampai L1). Terminal filum dan cauda equine (serat saraf lumbar

dan sacral) berlanjut di dalam spinal canal. Spinal cord melebar di daerah

leher dan lumbar dimana di daerah itu serat sarafnya membentuk plexus yang

mempersarafi extremitas atas dan bawah.Spinal cord dibungkus oleh

duramater, arachnoid mater dan pia mater. Beberapaserat saraf berasal dari

dorsal yang membawa modalitas sensoris dan dari ventral yang membawa

modalitas motorik2.

Spinal cord berakhir pada area memipih yang disebut conus

medullaris, yang terletak pada level vertebra L1-2. Pada titik ini serat saraf

berjalan kebawah membentuk kumpulan yang disebut cauda equina “horse’s

tail”. Spinal cord melekat dibagian inferior oleh filum terminalis yang

menempel pada coccyx.1 Gambaran spinal cord meliputi :

31 pasang saraf spinalis ( 8 pasang servikal, 12 pasang thorakal, 5 pasang lumbar, 5

pasang sakral dan 1 pasang coccygeal)

Setiap saraf spinalis dibentuk oleh serat dorsal dan ventral

Saraf motoris berada dalam gray matter spinal cord (kornu anterior)

Neuron sensoris berada dalam spinal dorsal root ganglia

Ramus ventralis dari saraf spinal juga menyudut membentuk pleksus (campuran

jaringan axon saraf)

Spinal cord merupakan kumpulan banyak jalur saraf (traktus) yang

menuju ke otak (traktus ascenden) dan keluar dari otak (traktus descenden).

Adapun yang termasuk dalam traktus descenden adalah traktus kortikospinal

anterior dan lateral kortikospinal. Sedangkan yang termasuk ke dalam traktus

ascenden adalah traktus spinothalamikus anterior, sphinotalamikus lateral

dan traktus dorsal kolum. Traktus anterior kortikospinal merupakan

modalitas motorik minor sering mengalami cedera pada trauma anterior cord

(anterior cord syndrome). Traktus lateral kortikospinal merupakan modalitas

motorik mayor yang sering mengalami kerusakan pada Brown-Sequard

syndrome. Traktus spinothalamikus anterior membawa modalitas raba halus

dan sering mengalami trauma pada anterior cord syndrome. Traktus

spinothalamikus lateral membawa modalitas nyeri dan suhu mengalami

trauma pada Brown-sequard syndrome. Traktus dorsal kolum membawa

modalitas propiosepsi dan getar dan sering mengalami trauma pada posterior

cord syndrome2.

Gambar 7.Spinal Cord2

Saraf spinal dibentuk oleh serat ventral dan dorsal. Terdapat 31

pasang saraf spinal yang simetris kanan dan kiri. Badan sel untuk modalitas

sensori tiap saraf terdapat di ganglion dorsal. Badan sel untuk modalitas

motorik terdapat pada ventral horn pada spinal cord. Serat saraf keluar dari

spinal kolum melalui intervertebral foramen (dibawah pedikel). Pada C1

sampai C7 serat saraf keluar di atas tulang vertebranya sedangkan pada C8

dan L5 serat saraf keluar di bawah tulang vertebranya. Serat saraf dapat

tertekan apabila terjadi herniasi diskus, osteofit dan hipertrofi jaringan lunak

yaitu ligamentum flavum dan kapsul facet. Pada daerah lumbar, saraf

transfersal biasanya lebih sering terkena sedangkan saraf yang keluar dari

spinal kolum tidak terpengaruh, kecuali terjadi penekanan di bagian yang

sangat lateral. Saraf di daerah lumbar dan sacral membentuk kauda ekuina

pada kanalis spinalis2.

Spinal cord memberikan 31 pasang nervus spinalis, dimana kemudian

membentuk dua cabang utama (ramus) :

Ramus primer dorsal : ramus kecil yang berasal dari dorsal membawa informasi

sensoris dan motoris menuju dan dari kulit dan otot skeletal intrinsik punggung

(erector spinae dan otot transversospinalis)

Ramus primer ventral : ramus yang lebih besar yang berasal dari ventral dan lateral

dan menginervasi semua sisa kulit dan otot skeletal dari leher, ekstremitas, dan tubuh.

Ketika serat saraf (sensoris dan motoris) berada diperifer dari pembungkus spinal

cord, fiber (serat) kemudian berada pada system nervus perifer (PNS)

Sistem nervus somatik: serat sensoris dan motoris untuk kulit, otot skeletal dan sendi.

Gambar 2-15

Sistem nervus autonomis (ANS) : serat sensoris dan motoris (termasuk visera dan

vascular), otot jantung, dan kelenjar.

Sistem Nervus Enterik : pleksus dan ganglia dari traktus gastrointestinal yang

meregulasi sekresi usus, absorpsi, dan motilitas

Regio pada kulit diinervasi oleh axon saraf sensoris somatik yang

berhubungan dengan dorsal root ganglion pada level spinal cord tunggal.

Seperti yang melingkupi anterolateral kepala, kulit diinervasi oleh satu dari

tiga divisi nervus trigeminal (nervus kranialis). Neuron yang memberikan

serat saraf terhadap serat sensoris adalah neuron pseudounipolar yang berada

pada dorsal root ganglion tunggal yang berhubungan dengan level spinal cord

yang spesifik (satu pasang nervus spinal pada setiap spinal cord). C1 adalah

level spinal cord servikal pertama, memiliki serat sensoris tetapi

menyediakan sedikit kontribusi ke kulit, sehingga di dermatome puncak

kepala dimulai oleh dermatome C2.

Gambar 8. Saraf spinal2

Dermatome mengelilingi tubuh secara segmental berdasarkan level

spinal cord yang menerima input sensoris dari segmen kulit. Sensasi yang

dibawa oleh sentuhan ringan lebih besar dibandingkan tekanan dan nyeri.

Pengetahuan tentang dermatome sangat penting untuk melokalisasi segmen

spinal cord dan menilai integritas level spinal cord (normal atau lesi). Serat

saraf sensoris yang menginervasi segmen kulit dan membentuk dermatome

menunjukkan adanya overlaping serat saraf. Konsekuansinya, segmen kulit

yang diinervasi secara primer oleh serat dari level spinal cord tunggal, tetapi

kemudian mengalami overlap dengan serat sensoris dari level diatas dan

dibawahya. Contohnya, dermatome T5 akan memiliki beberapa overlap

dengan serat sensoris yang berhubungan dengan level T4 dan T6. Kemudian

dermatome akan memberikan pendekatan yang baik pada level spinal cord,

tetapi variasi adalah normal dan tetap ada overlap.

Gambar 9. Peta Dermatome2

Spinal cord mendapat vaskularisasi dari cabang arteri besar yang

mensuplai bagian tubuh tengah. Arteri mayor tersebut antara lain vertebral

arteri yang berasal dari arteri subclavia di leher. Dari arteri subclavia juga

akan mengeluarkan cabang yaitu arteri cervikal anterior. Aorta thorakalis

juga turut memberikan vaskularisasi di spinal cord di daerah thorakal melalui

arteri intercostals posterior. Aorta abdominal mengeluarkan cabang berupa

arteri lumbar untuk vaskularisasi daerah lumbar. Sedangkan dari arteri

internal iliaka akan memberikan cabang arteri sakral lateral.

Gambar 10. Arteri subclavia vaskularisasi utama region cervikal

Gambar 11. Aorta thorakalis vaskularisasi utamai kolumna vertebra region

thorakal

Sebuah arteri spinal bagian anterior dan dua buah arteri spinal bagian

posterior yang berasal arteri vertebra di bagian intrakranial berjalan

longitudinal sepanjang spinal cord dan akhirnya disatukan di tiap-tiap

segmen dengan arteri segmental. Arteri segmental terbesar bernama arteri

mayor segmental (Adamkiweicz). Arteri ini berada di thorakal bagian bawah

dan lumbar bagian atas. Arteri ini memberikan vaskularisasi untuk dua per

tiga spinal cord bagian bawah. Serat bagian dorsal dan ventral dari spinal

cord disuplai oleh arteri radikular segmental atau arteri medullar.

Arteri dan vena bagian anterior dan posterior berjalan sepanjang

spinal cord dan mengalir menuju vena radikular segmental atau vena

medular. Vena radikular menerima aliran darah dari vena vertebra interna

yang berjalan di dalam kanalis vertebra. Darah dari vena radikular mengalir

menuju vena segmental dan selanjutnya dialirkan menuju vena kava superior,

sistem vena-vena azygos dan vena kava inferior.

Gambar 12. Anterior dan posterior spinal arteri

DAFTAR PUSTAKA

1. Hu, et al. 2008. Spondylolisthesis and Spondylolysis. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:

656-671.

2. Thompson, John T. Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy. Philadelpia Saunder

Elsevier, 2010.

3. An, Howard S. Synopsis of Spine Surgery. Thierne, 2008.

4. Woolfson, Tony. 2008. Spondylolisthesis: Synopsis of Causation. Medical Text,

Edinburgh. pp: 1-13

5. Jacobsen, et al. 2007. Degenerative Lumbar Spondylolisthesis: An Epidemiological

Perspective. SPINE Volume 32, Number 1, pp 120–125

6. Perrin, Adam E dan Brian J Shiple. 2008. Lumbosacral Spondylolisthesis.

emedicine.medscape.com

7. Wiltse, Leon L. 1980. Classification, Terminology And Measurements In

Spondylolisthesis. The Iowa Orthopaedic Journal. Volume I, Number 1: 53-57

8. Puschak, Thomas J dan Rick C. Sasso. 2003. Spondylolysis-Spondylolisthesis.

American Academy of Orthopaedic Surgeons. pp: 553-563

9. Herman, et al. 2003. Spondylolysis And Spondylolisthesis In The Child And

Adolescent Athlete. Orthop Clin N Am 34 (2003) 461– 467

10. Nau, et al. 2008. Spinal Conditioning for Athletes With Lumbar Spondylolysis and

Spondylolisthesis. Strength and Conditioning Journal Volume 30 Number 2 April

2008 : 43-52

11. Love, et al. 1999. Degenerative spondylolisthesis. J Bone Joint Surg [Br] 1999;81-B:

670-4.

12. Meade, et al. 2006. Orthotic Treatment of Degenerative Disk Disease with

Degenerative Spondylolisthesis: A Case Study. JPO Journal of Prosthetics and

Orthotics Volume 18 Number 1 : 8-14

13. Hähnle, et al. 2008. Is Degenerative Spondylolisthesis a Contraindication for Total

Disc Replacement? Kineflex Lumbar Disc Replacement in 7 Patients With 24-Month

Follow-up. SAS Journal Spring 2008 • Volume 02 • Issue 02: 92-100

14. Sengupta D, Herkowitz H. 2003. Lumbar Spinal Stenosis Treatment Strategies And

Indications For Surgery. Orthop Clin North Am 2003;34: 281-295.

15. Hadley, Henry G.1940. Diagnosis Of Spondylolisthesis. Journal Of The National

Medical Association Vol. Xxxii, No. 2 : 68-70

16. Penning dan Blickman. 1980. Instability in Lumbar Spondylolisthesis: A Radiologic

Study of Several Concepts. AJR: 134, February : 293-301

17. Niggemann, et al. 2012. Spondylolysis And Isthmic Spondylolisthesis: Impact Of

Vertebral Hypoplasia On The Use Of The Meyerding Classification. The British

Journal of Radiology, 85 (2012), 358–362

18. Ganju, Aruna. 2002. Isthmic Spondylolisthesis. Neurosurg Focus 13 (1):Article 1 : 1-6

19. Sanderson, Paul L. Dan Robert D. Fraser. 1996. The Influence Of Pregnancy On The

Development Of Degenerative Spondylolisthesis. J Bone Joint Surg [Br] 1996;78-B:

951-4.

20. Moller, et al. 2000. Symptoms, Signs, and Functional Disability in Adult

Spondylolisthesis. SPINE Volume 25, Number 6, pp 683-689

21. Matsunaga, et al. 2000. Non Surgically Managed Patients With Degenerative

Spondylolisthesis: A 10- To 18-Year Follow-Up Study. J Neurosurg (Spine 2) 93:194–

198

22. Catana, et al. 2010. Traumatic Lumbar Spondylolisthesis. Case Report. Romanian

Neurosurgery (2010) XVII 1: 88 - 92