sari pus taka ca mammae
DESCRIPTION
sari pustaka CA MammaeTRANSCRIPT
SARI PUSTAKA
Karsinoma Mammae
Disusun Oleh
Mery Oktika Sari
H1A009032
Pembimbing
dr. Dian Kurnia, Sp.B
SMF BEDAH
RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS BENGKULU
2015
BAB I
PENDAHULUAN
Kanker payudara merupakan suatu penyakit yang banyak menimbulkan kesengsaran
dan kematian pada manusia. Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi
nomor dua di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insidens ini
meningkat, seperti halnya di negara barat. Angka kejadian kanker payudara di Amerika
Serikat 92/100.000 wanita per tahun dengan mortalitas yang cukup tinggi 27/100 atau 18%
dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di Indonesia berdasarkan “porthological based
registration” kanker payudara mempunyai insidens relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia
mempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru per tahun; dengan kenyataan bahwa lebih
dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut. 1, 4
Kurva insidens usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali
ditemukan pada wanita usia dibawah 20 tahun. Anggka tertinggi terdapat pada usia 45
sampai 66 tahun. Insidens kaker payudara pada laki-laki hanya 1% dari kejadian pada
perempuan. 2
Gejala awal dari kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan dengan jelas oleh
penderita sehingga banyak penderita yang berobat dalam keadaan lanjut. Hal ini yang
menyebabkan tingginya angka kematian kanker tersebut. Padahal, pada stadium dini
kematian akibat kanker payudara dapat dicegah. 2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi
Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding depan dada.
Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai iga keenam atau ketujuh
di sebelah bawah, dan dari sternum batas medialnya sampai ke garis midaksilrasis sebagai
batas lateralnya. Dua pertiga dasar tersebut terletak di depan muskulus pectoralis major dan
sebagian muskulus serratus anterior. Sebagian kecil terletak di atas muskulus obliqus
externus. 2, 3
Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar daripada yang
lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan secara bebas dengan fascia
sebelah dalam. 2,3
Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan
Topografi aksila
Suplai Darah
Payudara diperdarahi dari 2 sumber, yaitu arteri thoracica interna yang merupakan
cabang dari arteri axillaries dan arteri intercostal. 2
Vena aksilaris, vena thoracica interna, dan vena intercostals 3-5 mengalirkan darah dari
kelenjar payudara.Vena-vena ini mengikuti arterinya. Vena aksilaris terbentuk dari gabungan
vena brachialis dan vena basilica, terletak di medial atau superficial terhadap arteri aksilaris,
menerima juga 1 atau 2 cabang pectoral dari payudara. Setelah vena ini melewati tepi lateral
dari iga pertama, vena ini menjadi vena subclavikula. Di belakang, vena intercostalis
berhubungan dengan sistem vena vertebra dimana masuk vena azygos, hemiazygos, dan
accessory hemiazygos. Kemudian mengalirkan ke dalam vena cava superior. Ke depan,
berhubungan dengan brachiocephalica. Melalui jalur kedua dan jalur pertama metastasis
karsinoma payudara dapat mencapai paru-paru. Melalui jalur ketiga, metastasis dapat ke
tulang dan system saraf pusat. 2,3,5
Pada 18% individu, payudara diperdarahi oleh arteri internal thoracic, axillary, dan
intercostals. Pada 30%, kontribusi dari arteri aksilaris tidak berarti. Pada 50%, arteri
intercostal hanya sedikit kontribusinya.
Aliran Limfatik 2,3,5
a. Pembuluh getah bening
1. Pembuluh getah bening aksila
2. Pembuluh getah bening mamaria intena
3. Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah payudara
b. Kelenjar getah bening aksila
Terdapat beberapa grup kelenjar getah bening aksila:
1. Kelenjar getah bening mammaria eksterna
Grup ini dibagi dalam dua kelompok:
i. Kelompok superior setinggi interkostal II-III
ii. Kelompok inferior setinggi interkostal IV-VI
2. Kelenjar getah bening skapula
3. Kelenjar getah bening sentral (central nodes)
Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak
jumlahnya, terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Beberapa di antaranya
terletak sangat superfisial di bawah kulit dan fascia kira-kira pada pertengahan lipat
ketiak sehingga relatif paling mudah diraba.
1. Kelenjar getah bening interpektoral (Rotter’s nodes)
2. Kelenjar getah bening v. aksilaris
3. Kelenjar getah bening subklavikula
4. Kelenjar getah bening prepektoral
5. Kelenjar getah bening mammaria eksterna
Persarafan
Payudara dipersarafi oleh nervus intercosta 2-6, dengan cabang-cabangnya melewati
permukaan kelenjar.2
Saraf-saraf perifer penting yang ditemukan selama mastectomy
Faktor Risiko
Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk berkembang
menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki beberapa faktor risiko tersebut.
Beberapa faktor risiko tersebut adalah:
1. Umur
Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring
bertambahnya umur seorang wanita. Sekitar 1 hingga 8 kejadian kanker payudara yang
invasif ditemukan pada wanita yang lebih muda dari usia 45 tahun, sedangkan 2 hingga
3 kejadian ditemukan pada wanita berusia 55 tahun keatas. 2,5
2. Jenis kelamin
Kanker payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-laki.
Alasan utamanya adalah karena pada wanita, sel-sel pada payudara lebih sering
terekspose oleh hormon-hormon estrogen dan progesteron yang mempengaruhi
peertumuhan sel-sel pada payudara.9 Angka kejadian kanker payudara pada laki-laki
hanya 1 %.2
3. Riwayat kanker payudara
Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara mempunyai
risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang lainnya.2
4. Riwayat Keluarga
Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau saudara
perempuan kandung memiliki kanker payudara. Risiko lebih tinggi jika anggota keluarganya
menderita kanker payudara sebelum usia 40 tahun. Risiko juga meningkat bila terdapat
kerabat/saudara (baik dari keluarga ayah atau ibu) yang menderita kanker payudara. 2,8,9
5. Riwayat reproduksi dan menstruasi
Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko untuk
berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru memberikan efek
protektif. 2,5
Beberapa faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarche dini
(sebelum usia 12 tahun), nuliparitas dan menopause yang terlambat (di atas 55 tahun)
berhubungan juga dengan peningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel payudara
yang terjadi pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua umur
seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat.7,8,9
6. Ras
Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih, dibandingkan wanita
Latin Amerika, Asia atau Afrika. Insidensi lebih tinggi pada wanita yang tinggal di daerah
industrialisasi. 2,9
7. Kurangnya aktivitas fisik
Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk menjadi kanker
payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan membantu mengurangi peningkatan berat
badan dan obesitas. 2,6
8. Diet
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol
mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan meningkatkan
kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak makan berlemak dalam jangka panjang
akan meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker.2,5
Metastasis Kanker Payudara
Metastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan: 1,4
a. Metastasis melalui sistem vena
Melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke paru-paru, vertebra, dan
organ-organ lain. V. mammaria interna merupakan jalan utama metastasis kanker payudara ke
paru-paru melalui sistem vena sedangkan metastasis ke vertebra terjadi melalui vena-vena
kecil yang bermuara ke v.interkostalis yang selanjutnya bermuara ke dalam v. vertebralis.
b. Metastasis melalui sistem limfe
Metastasis melalui sistem limfe pertama kali akan mengenai KGB regional terutama
KGB aksila. KGB sentral (central nodes) merupakan KGB aksila yang paling sering (90%)
terkena metastasis sedangkan KGB mammaria eksterna adalah yang paling jarang terkena.
Kanker payudara juga dapat bermetastasis ke KGB aksila kontralateral tapi jalannya masih
belum jelas, diduga melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral
melalui kolateral limfatik. Jalur ini menjelaskan mengapa bisa terjadi metastasis ke kelenjar
aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral.
Metastasis ke KGB supraklavikula dapat terjadi secara langsung maupun tidak
langsung. Penyebaran langsung yaitu melalui kelenjar subklavikula tanpa melalui sentinel
nodes. Penyebaran tidak langsung melalui sentinel nodes yang terletak di sekitar grand
central limfatik terminus yang menyebabkan stasis aliran limfe sehingga terjadi aliran balik
menuju ke KGB supraklavikula. Metastasis ke hepar selain melalui sistem vena dapat juga
terjadi melalui sistem limfe. Keadaan ini dapat terjadi bila tumor primer terletak di tepi
medial bagian bawah payudara dan terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial. Selanjutnya
terjadi stasis aliran limfe yang berakibat adanya aliran balik limfe ke hepar.
Klasifikasi kanker payudara 1,2,6,8
1. Non invasive carcinoma
a. Ductal carcinoma in situ
Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel kanker
yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. Saluran menjadi tersumbat
dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya.Kalsium cenderung
terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai
kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular calcifications) atau
disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram seorang
wanita tanpa gejala kanker. DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau
munculnya massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada
mammografi. Jika diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif
dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh. DCIS muncul dengan dua tipe sel yang
berbeda, dimana salah satu sel cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe
pertama, dengan perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel
normal. Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform. Tipe kedua, disebut
comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya, terlihat
sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.
Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker menyebar keluar dari ductus, menginvasi
jaringan sekitar dalam mammae (B).
b. Lobular carcinoma in situ
Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan sebagai
tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu,
tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer
Institute, Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25%
munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal
carcinoma) sepanjang hidupnya.
Lobular carcinoma in situ
2. Invasive carcinoma
a. Paget’s disease dari papilla mammae
Sering muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa lesi
bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya berhubungan dengan DCIS
(Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker
invasif. Biopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik
(gambaran atau perubahan pagetoid). Pada kanker ini terlihat sel besar pucat dan
bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk Paget's
disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy,
tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.
b. Invasive ductal carcinoma
Adenocarcinoma with productive fibrosis (Scirrhous carsinoma)
Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60% kasus
kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke KGB
aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause atau
postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras.
Batasnya kurang tegas dan pada potongan melintang, tampak permukaannya
membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih
kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker
sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang
bervariasi.
Medullary carcinoma (4%)
Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar 4%
dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara
herediter yang berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat
dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan
bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa:
1. Infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan
plasma.
2. Inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif.
3. Pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada
diferensiasi duktus atau alveolar.
Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik
terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan reseptor
hormon.
Mucinous (colloid) carcinoma (2%)
Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari
kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif,
biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita
yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak
terlihat pada pemeriksaan mikroskopik.
Papillary carcinoma (2%)
Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar 2%
dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita
dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil
dan jarang mencapai diameter 3 cm.
Tubular carcinoma (2%)
Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar
2% dari semua kanker payudara yang invasif.
3. Invasive lobular carcinoma (10%)
Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran histopatologi
meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan sedikit
sitoplasma.Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang
dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma). Seringnya multifokal, multisentrik, dan
bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.
IV. Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)
Klasifikasi Kanker Payudara
Gradasi histologis 2,5
Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya.
Sistim gradasi histologis yang direkomendasikan adalah menurut “The hottingham combined
histologic grade” (menurut Elston-Ellis yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson).
Gradasinya adalah sebagai berikut:
Gx : Grading tidak dapat dinilai
G1 : Low grade (rendah)
G2 : Intermediate grade (sedang)
G3 : High grade (tinggi)
Klasifikasi stadium TNM (UICC/AJCC) 2002 1,2 ,5
Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari UICC/AJCC tahun
2002 adalah sebagai berikut:
T = Ukuran tumor primer Ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis adalah
sama. Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.
Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai
To : Tidak terdapat tumor primer
Tis : Karsinoma in situ
Tis (DCIS) : Ductal carcinoma in situ
Tis (LCIS) : Labural carcinoma in situ
Tis (Paget) : Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor
Catatan:
Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran tumornya.
T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang
T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang
T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm
T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm
T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm
T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm
T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm
T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit
Catatan:
Dinding dada adalah termasuk iga, otot, interkosialis, dan serratus anterior tapi tidak
termasuk otot pektoralis.
T4a : Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot paktoralis)
T4b : Edema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit pada kulit yang
terbatas pada 1 payudara
T4c : Mencakup kedua hal di atas
T4d : Mastitis karsinomatosa
N = Kelenjar getah bening regional.
Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)
N0 : Tidak terdapat metastasis kgb
N1 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil
N2 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya
pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral (klinis, tanpa adanya metastasis
ke kgb aksila)
N2a : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke
struktur lain
N2b :Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak
terdapat metastasis pada kgb aksila
N3 : Metastasis pad kgb infraklavikular ipsilateral degan atau tanpa metastasis kgb
aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria interna ipsilateral
klinis dan metastasis pada kgb aksila atau metastasis pad kgb supraklavikula
ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb aksila/mamaria interna
N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral
N3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila
N3c : Metastasis ke kgb supraklavikular
Catatan:
Terdeteksi secara klinis: terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara imaging
(diluar unifoscintigrafi).
Patologi (pN)
pNx : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya atau tidak
diangkat)
pN0 : Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi, tanpa pemeriksaan
tambahan untuk “isolated tumor cells” (ITC)
Catatan:
ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebihdari 0,2
mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan imunahistokimia (IHC) atau metode
molekular lainnya tapi masih dalam pewarnaan H & E. ITC tidak selalu menunjukkan adanya
aktifitas keganasan seperti proliferas atau reaksi stromal.
pN0(-) : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC negatif
pN0(+) : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC positif, tidak terdapat
kelompok IHC yang lebih dari 0,2 mm
pN0(mol -) :Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan
molekular negatif (RT-PCR)
pN0(mol +) :Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan
molekular positif (RT-PCR)
Catatan:
a. klasifikasi berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinelnode.
Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi kgb aksila
ditandai dengan (sn) untuk sentinel node, contohnya: pN0(+) (sn).
b. RT-PCR : neverse transcriptase/polymerase chain reaction.
pN1 : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau kgb mamaria interna (klinis
negatif) secara mikroskopis yang terdeteksi dengan sentinel node
diseksi
pN1mlc : Mikrometastasis (lebih dari 0,2 mm sampai 2,0 mm)
pN1a : Metastasis pada kgb aksila 1-3 bulan
pN1b : Metastasis pada kgb mamaria interna (klinis negatif) secara
mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node
pN1c : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb mamaria interna secara
mikroskopis melaui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif
(jika terdapat lebih dari 3 buah kgb aksila yang positif, maka kgb
mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukkan
peningkatan besarnya tumor)
pN2 : Metastasis pada 4-9 kgb aksila atau secara klinis terdapat pembesaran
kgb mamaria interna tanpa adanya metastasis kgb aksila
pN2a : Metastasis pada 4-9 kgb aksila (paling kurang terdapat 1 deposit
tumor lebih dari 2,0mm)
pN2b : Metastasis pada kgb mamaria interna secara klinis tanpa metastasis
kgb aksila
pN3 : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila; atau infraklavikula atau
metastasis kgb mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih kgb aksila
yang positif; atau pad metastasis mikroskopis kgb mamaria interna
negatif; atau pada kgb supraklavikula
pN3a : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila (paling kurangi satu deposit
tumor lebih dari 2,00mm), atu metastasis pada kg infraklavikula
pN3b : Metastasis kgb mamaria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis
pada kgb aksila 1 atau lebih; atau metastasis pada kgb aksila 3 buah
dengan terdapat metastasis mikroskopis pada kgb mamaria interna
yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node yang secara klinis negatif
pN3c : Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral
Catatan:
Tidak terdeteksi secara klinis/klinis negatif: adalah tidak terdetek dengan pencitraan
(kecuali limfoscinligrafi) atau dengan pemeriksaan fisik.
M : Metastasis jauh
Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai
M0 : Tidak terdapat metastasis jauh
M1 : Terdapat metastasis jauh
Grup stadium
Stadium 0 : Tis N0 M0
Stadium 1 : T1 N0 M0
Stadium IIA : T0 N1 M0
T1 N1 M0
Stadium IIB : T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA : T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium IIIB : T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium IIIC : Tiap T N3 M0
Stadium IV : TiapT Tiap N M1
Prosedur Diagnosis
I. Pemeriksaan Klinis 1,2,3
I.Anamnesis:
1. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya
a. Benjolan
b. Kecepatan tumbuh
c. Rasa sakit
d. Nipple discharge
e. Nipple retraksi dan sejak kapan
f. Krusta pada areola
g. Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, ulsrasi, venektasi
h. Perubahan warna kulit
i. Benjolan ketiak
j. Edema lengan
2. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasis, antara lain:
a. Nyeri tulang (vertebra, femur)
b. Rasa penuh di ulu hati
c. Batuk
d. Sesak
e. Sakit kepala hebat dan lain-lain
II.Pemeriksaan fisik
1. Status generalis, cantumkan performance status
2. Status lokalis:
a. Payudara kanan dan kiri harus diperiksa
b. Masa tumor:
- Lokasi
- Ukuran
- Konsistensi
- Permukaan
- Bentuk dan batas tumor
- Jumlah tumor
- Terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, m. pektoralis dan
dinding dada
c. Perubahan kulit:
Kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit
Pedu d’orange, ulserasi
d. Nipple:
- Tertarik
- Erosi
- Krusta
- Discharge
e. Status kelenjar getah bening:
- KGB aksila :
Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar
- KGB infraklavikula : idem
- KGB supra klavikula : idem
f. Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis:
- Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)
Teknik pemeriksaan2,10
Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka
1. Posisi tegak (duduk)
Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri di depan dalam
posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetri payudara kiri
dan kanan; perubahan kulit berupa peau d’orange, kemerahan, dimpling, edema,
ulserasi dan nodul satelit; kelainan puting susu seperti retraksi, erosi, krusta dan
adanya discharge.
2. Posisi berbaring
Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas
lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal kecil
terutama pada penderita yang payudaranya besar. Palpasi dilakukan dengan
mempergunakan falang distal dan falang medial jari II, III dan IV yang dikerjakan
secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga kedua sampai ke distal setinggi
iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil.
Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi ke sentral (sentrifugal) berakhir di daerah
papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan
daerah sekitar papil. Pemeriksaan dengan rabaan halus akan lebih teliti daripada
dengan rabaan kuat karena rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan
massa payudara. Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan
kuadran payudara (lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan
daerah sentral), ukuran tumor (diameter terbesar), konsistensi, permukaan, bentuk
dan batas-batas tumor, jumlah tumor serta mobilitasnya terhadap jaringan sekitar
payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding dada.
Pemeriksaan kelenjar getah bening regional
1. Aksila
Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh ke
bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak yang dapat dicapai.
Pada pemeriksaan aksila kanan tangan kanan penderita diletakkan atau
dijatuhkan lemas di tangan/bahu kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan
tangan kiri pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammari eksterna di bagian
anterior dan di bawah tepi m.pektoralis aksila; KGB subskapularis di posterior
aksila; KGB sentral di bagian pusat aksila; dan KGB apikal di ujung atas fossa
aksilaris. Pada perabaan ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah, apakah
terfiksasi satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya. Supra dan infraklavikula
serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat dan teliti. Selain
payudara dan KGB, organ lain yang ikut diperiksa adalah paru, tulang, hepar,
dan otak untuk mencari metastase jauh.
II. Pemeriksaan Radiodiagnostik/Imaging 1,,3,7
1. Diharuskan (recommended)
a. USG payudara dan mamografi untuk tumor <3cm
b. Foto toraks
c. USG abdomen (hepar)
2. Optional (atas indikasi)
a. Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi atau klinis sangat
mencurigai pada lesi >5cm)
b. CT scan
III. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Blopsy-sitologi
Dilakukan pad lesi yang secara klinis dan raiologik curiga ganas.1,2
Catatan: belum merupakan Gold Standard, Bila mapu, dianjurkan untuk diperiksa TRIPLE
DIAGNOSTIC
IV. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)
Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau parafin. Bahan
pemeriksaan histopatologi diambil melalui: 1,3
- Care blopsy
- Biopsi eksisional untuk tumor ukuran >3cm
- Biopsi insisional untuk tumor:
- Operabel ukuran > 3 cm operasi definitif
- Inoperabel
- Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan kgb
- Pemeriksaan Imunohistokimia: ER, PR, c-erbm-2 (HER-2 nou), cathepsin-D, p53,
(situsional)
V. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan
metastasis. 1,2
Screening
Metode: 8,10
1. SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) Dilaksanakan pada wanita mulai usia
subur, setiap 1 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir.
2. Pemeriksaan fisik Oleh dokter secara lige artis.
3. Mammografi, pada wanita diatas 35 tahun-50 tahun setiap 2 tahun dan pada wanita
diatas 50 tahun setiap 1 tahun.
Catatan:
Pada daerah yang tidak ada mammogarfi 1 USG, untuk deteksi dini dilakukan dengan
SADARI dan pemeriksaan fisik saja.
Diagnosis Banding Kanker Payudara 2,3,5
a. Fibroadenoma
Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak dan merupakan golongan terbesar dari tumor
payudara yaitu 45,28%-50% di RS Dr. Soetomo (Sukardja). Fibroadenoma mammae
(FAM) ini secara klinis diketahui sebagai tumor di payudara dengan konsistensi padat
kenyal, dapat digerakkan dari jaringan sekitarnya, berbentuk bulat lonjong dan berbatas
tegas. Pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada kulit, dan tidak disertai rasa
nyeri. FAM terdapat pada usia muda yaitu 15-30 tahun, dapat dijumpai bilateral atau
multipel (15%). Sebagai tumor jinak, tidak ada metastase regional dan jauh,
pengobatannya cukup dengan eksisi tumornya.
b. Penyakit fibrokistik
Fibrocystic disease (FCD) biasanya multipel dan bilateral, disertai rasa nyeri terutama
menjelang haid. Ukurannya dapat berubah, terasa lebih besar, penuh dan nyeri
menjelang haid dan akan mengecil serta nyeri berkurang setelah haid selesai. Hal ini
terjadi karena FCD dipengaruhi oleh keseimbangan hormonal. Tumor jenis ini
umumnya tidak berbatas tegas kecuali kista soliter. Konsistensinya padat kenyal, dapat
pula kistik. Jenis yang padat kadang-kadang sukar dibedakan dengan kanker payudara
dini.
Kelainan ini dapat juga dijumpai tanpa massa tumor yang nyata hingga jaringan
payudara teraba padat, permukaan granular. Pengobatan FCD umumnya adalah
medikamentosa simptomatis. Namun apabila medikamentosa tidak menghilangkan
keluhan nyerinya dan ditemukan pada usia pertengahan sampai tua diperlukan terapi
operatif.
c. Cystosarcoma philloides
Gambaran klinis Cystosarcoma philloides dapat seperti FAM yang besar. Bentuknya
bulat lonjong, permukaan berbenjol, batas tegas, ukuran bisa mencapai 20-30 cm.
Konsistensinya dapat padat kenyal tapi ada bagian yang kisteus. Walaupun ukurannya
besar tidak ada perlekatan ke dasar atau kulit. Kulit payudara tegang, berkilat dan
tampak venektasi. Cystosarcoma philloides tidak bermetastase karena ini adalah
kelainan jinak tapi sejumlah kecil (27%) ditemukan dalam bentuk ganas yang disebut
malignant cystosarcoma philloides. Pengobatannya adalah simple mastectomy untuk
mencegah residif. Pada orang muda atau belum berkeluarga dapat dipertimbangkan
untuk mastekstomi subkutan.
d. Galactocele
Galaktokel bukan kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru melainkan suatu massa
tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya duktus laktiferus pada ibu-ibu yang
sedang atau baru selesai masa laktasi. Tumor ini berbatas tegas, bulat dan kisteus
karena berisi air susu yang mengental.
e. Mastitis
Mastitis adalah suatu infeksi pada kelenjar payudara yang biasanya terdapat pada
wanita yang sedang menyusui. Ditemukan tanda-tanda radang dan sering sudah menjadi
abses.
Prosedur Terapi 1,2,8
A. Modalitas terapi
1. Operasi
2. Radiasi
3. Kemoterapi
4. Hormonal terapi
5. Molecular targetting therapi (biologi therapi)
Operasi:
Jenis operasi untuk terapi
1. BCS (Breast Conserving Surgery )
2. Simpel mastektomi
3. Radikal mastektomi modifikasi
4. Radikal mastektomi
Radiasi
1. Primer
2. Adjuvan
3. Pallatif
Kemoterapi
1. Harus kombinasi
2. Kombinasi yang dipakai
a. CMF
b. CAF, CEF
c. Taxane-Doxorubicin
d. Capecetabin
Hormoni
1. Ablative : Bilateral ovarektomi
2. Additive : Tamoxifen
3. Optional :
a. Aromatase Inhibitor
b. GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone), dsb.
B. Terapi
Kanker payudara stadium 0. Dilakukan:
1. BCS
2. Mastektomi simple
Terapi definitif pada TD tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi
didasarkan pada hasil pemeriksaan Imaging.
Indikasi BCS
a. T: 3 cm
b. Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya
Syarat BCS
a. Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent.
b. Penderita dapat dilakukan kontrol rutin setelah pengobatan.
c. Tumor tidak terletak sentral.
d. Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik
pasca BCS.
e. Mamografi tidak memperlihatkan mil rokalsifikasi/tanda keganasan lain yang
difus (luas).
f. Tumor tidak multipal.
g. Belum pernah terapi radiasi di dada.
h. Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen.
i. Terdapat sarana radioterapi yang memadai.
Kanker payudara stadium dini/operabel :
Dilakukan:
1. BCS (harus memnuhi syarat di atas)
2. Mastektomi radikal
3. Mastektomi radikal modifikasi
Terapi adjuvant :
a. Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)
b. Pemberiannya tergantung dari :
1) Node (+) / (-)
2) ER / PR
3) Usia pre menopause atau post menopause
4) Dapat berupa :
Radiasi
Kemoterapi
Hormonal terapi
Terapi adjuvant: 1,2,3,8
I. Radiasi
Diberikan apabila ditemukan keadaan sebagai berikut:
a. Setelah tindakan operasi terbatas (BSC)
b. Tepi sayatan dekat (T> T2)/tidak bebas tumor
c. Tumor sentral/medial
d. KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler
Acuan pemberian radiasi sebagai berikut:
a. Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta
supraklavikula), kecuali:
- Pada keadan T< T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan radiasi pada KGB
aksila supraklavikula.
- Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria
interna
a. Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy, booster dilakukan sebagai berikut:
Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan dekat
tumor atu post BCS).
Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik)
maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15Gy
II. Khemoterapi
Khemoterapi: Kombinasi CAF (CEF), CMF, A
Khemoterapi adjuvant: 6 siklus
Khemoterapi paliatif : 12 siklus
Khemoterapi neoadjuvant: - 3 siklus pra terapi primer ditambah
- 3 siklus pasca terapi primer
- Kombinasi CAF
Dosis:
C: Cyclophgosfamide 500 mg/m2 hari 1
A: Adriamycin = Doxorul in 50 mg/m2 hari 1
F: 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1
Interval 3 minggu
- Kombinasi CEF
Dosis:
C: Cyclophgosfamide 500 mg/m2 hari 1
E: Epirublein 50 mg/m2 hari 1
F: 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1
Interval 3 minggu
- Kombinasi CMF
Dosis:
C: Cyclophgosfamide 100 mg/m2 hari 1 s/d 14
M: Melotrexate 40 mg/m2 hari 1 & 8
F: 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1 & 8
Interval 3 minggu
- Kombinasi AC
Dosis:
A: Adriamycin
C: Cyclophospamide
- Optional
- Kombinasi Taxan + Doxorubicin
- Capecitabine
- Gemcitabine
III. Hormonal terapi
Macam terapi hormonal
a. Additive : Pemberian tamoxi’en
b. Abiative : Bilateral oophorectoml (ovarektomi bilateral)
Dasar pemberian :
a. Pemeriksaan Reseptor ER + PR + ; ER + PR - ; ER – PR +
b. Status hormonal
Additive, Apabila :
ER–PR +
ER+PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR)
ER–PR +
Abiasi, Apabila
- Tanpa pemeriksaan reseptor
- Premenopause
- Menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)
- Perjalanan penyakit slow growing & intermediateo growing
Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)
a. Operable Locally advanced
Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + hormonal
terapi
Inoperable Localy advanced
- Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi
- Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi
- Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi
Kanker payudar lanjut metastase jauh, Prinsip:
Sifat terapi palilatif
Terapi sistemik merupakan terapi primer (Kemoterapi dan hormonal terapi)
Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan
Rehabilitasi dan follow Up 1,3,8
I. Rehabilitasi:
Pra Operatif
a. Latihan pernafasan
b. Latihan batuk efektif
Pasca Operatif Hari 1-2
a. Latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah
yang dioperasi
b. Untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh
c. Untuk lengan atas bagian operasi latihan isometrik
d. Latihan relaksasi otot leher dan toraks
e. Aktif mobilisasi
Pasca Operatif Hari 3-5
a. Latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap)
b. Latihan relaksasi
c. Aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani
Pasca Operatif Hari 6 dan seterusnya
a. Bebas gerakan
b. Edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk
mencegah/menghilangkan timbulnya lymphedema
Follow up
a. Tahun 1 dan 2 Kontrol tiap 2 bulan
b. Tahun 3 s/d 5 Kontrol tiap 3 bulan
c. Setelah tahun 5 Kontrol tiap 6 bulan
d. Pemeriksaan fisik Setiap kali kontrol
e. Thorax foto Setiap 6 bulan
f. Lab, marker Setiap 2-3 bulan
g. Mammografi kontra lateral Setiap tahun atau ada indikasi
h. USG Abdomen/lever Setiap 6 bulan atau ada indikasi
i. Bone scanning Setiap 2 bulan atau ada indikasi
Prognosis
5 tahun survival untuk stadium I adalah 94%, stadium IIa 85%, IIb 70%, dimana pada
stadium IIIa sekitar 52%, IIIb 48% dan untuk stasium IV adalah 18%.2,4
DAFTAR PUSTAKA
1. Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol PERABOI 2003. PERABOI. Jakarta. Edisi
Pertama. 2004. Hlm: 2-15.
2. Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara dengan
Adanya Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2003. Available from: http://www.usu.ac.id.
3. De Jong, Wim . Buku Ajar Ilmu Bedah . EGC. Jakarta. Edisi Pertama . 2005 . Hlm : 387-
402.
4. World Health Organization. Breast cancer : Prevention and Control .2009. Available
from : www.who.int.
5. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (editor). Buku Ajar
Ilmu Bedah. Edisi Kedua. EGC. 2004. Hlm: 387-402.
6. Haskell, Charles M. and Dennis A. Casciato. Breast Cancer. Dennis A. Casciato and
Berry B. Lowitz (editors). Manual on Clinical Oncology. Lippincott Williams and
Wilkins. Philadelphia. 2000. Page: 11.
7. Souhami, Robert L. Et al (editors). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed. Oxford Press.
Page: 110-116
8. American Cancer Society . Detailed Guide : Breast Cancer . 2009. Available from :
www.acs.org.
9. Makhoul, Issam. Breast Cancer: Overview. 2006 Available from:
http://www.emedicine.com.
10. Toward Optimized Practice (TOP) Program. Guideline for the Early Detection of Breast
Cancer. Available from: http://www.albertadoctors.org.