Depan | Teknik | neuraksial dan Perineuraxial Teknik | Landmark Berbasis | Spinal Anestesi Spinal Anestesi http://www.nysora.com/techniques/neuraxial-and-perineuraxial-techniques/landmark-based/3423-spinal-anesthesia.html Dengan admin 2013/04/10 11:15:00 Pendahuluan dengan Pertimbangan Umum & Sejarah Singkat Carl Koller, dokter mata dari Wina, pertama kali dijelaskan penggunaan kokain topikal untuk analgesia mata di 1884. [1] William Halsted dan Richard Hall, ahli bedah di Rumah Sakit Roosevelt di New York City, mengambil ide dari anestesi lokal selangkah lebih maju dengan menyuntikkan kokain ke jaringan manusia dan saraf untuk menghasilkan anestesi untuk operasi. [2] James Leonard Corning, seorang ahli saraf di New York City, menggambarkan penggunaan kokain untuk anestesi spinal pada tahun 1885. [3] Sejak Corning adalah pengamat sering di Rumah Sakit Roosevelt, ide menggunakan kokain dalam ruang subarachnoid mungkin berasal dari mengamati Halsted dan Balai melakukan suntikan kokain. Corning pertama disuntikkan kokain intratekal ke anjing dan dalam beberapa menit anjing memiliki kelemahan ditandai di bagian belakangnya. [4] Berikutnya, Corning disuntikkan kokain ke seorang pria di sela-T11 T12 ke dalam apa yang dia pikir adalah ruang subarachnoid. Karena Corning tidak melihat efek apapun setelah 8 menit, dia mengulangi injeksi. Sepuluh menit setelah injeksi kedua, pasien mengeluh kantuk di kakinya, tetapi mampu untuk berdiri dan berjalan. Karena Corning tidak menyebutkan cerebrospinal fluid (CSF) penghabisan, kemungkinan besar ia secara tidak sengaja memberikan epidural daripada suntikan tulang belakang pasien. Pungsi dural digambarkan oleh Essex Wynter pada tahun 1891 [5] diikuti segera oleh Heinrich Quincke 6 bulan kemudian. [6] Augustus Karl Gustav Bier, seorang ahli bedah Jerman, menggunakan kokain intratekal pada enam pasien untuk operasi ekstremitas bawah pada 1898. [7,8 ] Dengan cara ilmiah yang benar, Bier memutuskan untuk percobaan pada dirinya sendiri dan mengembangkan tusuk sakit kepala postdural (PDPH) untuk usahanya. Asistennya, Dr Otto Hildebrandt, menawarkan diri untuk memiliki prosedur dilakukan setelah Bier tidak dapat melanjutkan karena PDPH. Setelah injeksi kokain tulang belakang ke Hildebrandt, Bier melakukan percobaan pada bagian bawah tubuh Hildebrandt. Bier dijelaskan menusuk jarum dan cerutu luka bakar pada kaki, sayatan di paha, avulsi dari rambut kemaluan, pukulan kuat dengan palu besi untuk tulang kering, dan torsi testis. Hildebrandt dilaporkan minimal untuk tidak ada rasa sakit selama percobaan; Namun, setelah ia menderita mual, muntah, PDPH, dan memar dan rasa sakit di kakinya. Bier dikaitkan PDPH dengan hilangnya LCS dan merasakan penggunaan kecil-gauge jarum akan membantu mencegah sakit kepala. [9] Dudley Tait dan Guido Caglieri melakukan anestesi spinal pertama di Amerika Serikat di San Francisco pada 1899. penelitian mereka termasuk mayat, binatang, dan pasien hidup untuk menentukan manfaat pungsi lumbal, terutama dalam pengobatan sifilis. Tait dan Caglieri disuntikkan garam merkuri dan iodida ke dalam CSF, tetapi memperburuk kondisi satu pasien dengan sifilis tersier. [10] Rudolph Matas, seorang ahli bedah vaskuler di New Orleans, menggambarkan penggunaan kokain tulang belakang pada pasien dan mungkin adalah yang pertama untuk menggunakan morfin dalam ruang subarachnoid. [11,12] Matas juga menggambarkan komplikasi kematian setelah pungsi lumbal. Theodore Tuffier, seorang ahli bedah Prancis di Paris, belajar anestesi spinal dan melaporkan hal itu pada tahun 1900. Tuffier merasa bahwa kokain tidak harus disuntik sampai cairan serebrospinal diakui. [13] Tuffier mengajar di Universitas Paris pada saat yang sama bahwa Tait adalah seorang mahasiswa kedokteran di sana dan kemungkinan besar adalah salah satu mentor Tait. Demonstrasi Tuffier di Paris membantu mempopulerkan anestesi spinal di Eropa. Arthur Barker, seorang profesor bedah di University of London, melaporkan kemajuan teknik tulang belakang pada tahun 1907, termasuk penggunaan anestesi spinal hiperbarik lokal, penekanan sterilitas, dan kemudahan garis tengah lebih paramedian pungsi dural. [14] Kemajuan sterilitas dan investigasi penurunan tekanan darah setelah injeksi membantu membuat anestesi spinal lebih aman dan lebih populer. Gaston Labat adalah pendukung kuat dari anestesi spinal di Amerika Serikat dan dilakukan studi awal tentang efek posisi Trendelenburg terhadap tekanan darah setelah anestesi spinal. [15] George Pitkin berusaha untuk menggunakan anestesi lokal hypobaric untuk mengontrol tingkat blok spinal oleh mencampur prokain dengan alkohol. [16] Lincoln Sise, ahli anestesi di Klinik Lahey di Boston, menggunakan teknik Barker anestesi spinal hiperbarik dengan baik prokain dan tetrakain. [17-19] Anestesi spinal menjadi lebih populer sebagai perkembangan baru terjadi, termasuk pengenalan pelana blok anestesi oleh Adriani dan Romawi-Vega pada tahun 1946. [20] Ketinggian popularitas anestesi spinal di Amerika Serikat terjadi di tahun 1940-an, namun kekhawatiran defisit neurologis dan komplikasi yang disebabkan ahli anestesi untuk menghentikan penggunaan anestesi spinal. Perkembangan baru agen anestesi intravena dan blocker neuromuskuler bertepatan dengan penurunan penggunaan anestesi spinal. Pada tahun 1954 Dripps dan Vandam menggambarkan keamanan anestesi spinal di lebih dari 10.000 pasien, [21] dan anestesi spinal dihidupkan kembali. Perkembangan awal jarum spinal sejajar dengan perkembangan awal dari anestesi spinal. Corning memilih jarum emas yang memiliki titik singkat bevel, cannula fleksibel, dan mengatur sekrup yang tetap jarum untuk kedalaman penetrasi dural. Corning juga menggunakan introducer untuk jarum, yang benar-siku. Quincke digunakan jarum miring yang tajam dan hampa. Bier mengembangkan jarum tajam sendiri yang tidak memerlukan introducer. Jarum itu bore lebih besar (15-gauge atau 17-gauge) dengan panjang, memotong bevel. Masalah utama dengan jarum Bier adalah rasa sakit pada penyisipan dan hilangnya anestesi lokal karena lubang besar di dura setelah pungsi dural. Jarum Barker tidak memiliki kanula batin, terbuat dari nikel, dan memiliki tajam, menengah panjang bevel dengan stilet yang cocok. Labat mengembangkan jarum nikel bisa dipecahkan yang memiliki tajam, pendek panjang bevel dengan stilet yang cocok. Labat percaya bahwa bevel pendek meminimalkan kerusakan pada jaringan ketika dimasukkan ke belakang. Herbert Greene menyadari bahwa kehilangan CSF merupakan masalah utama dalam anestesi spinal dan mengembangkan ujung halus, jarum pengukur kecil yang mengakibatkan insiden lebih rendah dari PDPH. [22] Barnett Greene menggambarkan penggunaan jarum spinal 26-gauge kebidanan dengan insiden penurunan PDPH. [23] The Greene jarum sangat populer sampai diperkenalkannya jarum Whitacre. Hart dan Whitacre menggunakan jarum pencil-point untuk mengurangi PDPH dari 5-10% sampai 2%. [24] Sprotte memodifikasi jarum Whitacre dan diterbitkan pengadilan lebih dari 34.000 anestesi spinal pada tahun 1987. [25] Modifikasi dari jarum Sprotte terjadi tahun 1990-an untuk menghasilkan jarum yang digunakan saat ini. [26] Anestesi spinal telah berkembang pesat sejak 1885 dan digunakan dengan sukses dalam sejumlah situasi klinis yang berbeda. Namun, anatomi, pilihan anestesi lokal, efek fisiologis dari anestesi spinal, posisi pasien, dan pendekatan untuk anestesi spinal semua harus dipertimbangkan. Pasien harus dididik tentang kemungkinan efek samping dan komplikasi yang dapat terjadi dari melakukan anestesi spinal untuk mendapatkan persetujuan sebelum prosedur. Jika semua faktor ini kondusif bagi pasien untuk menerima anestesi spinal, perawatan harus dilakukan untuk mencegah komplikasi. Belajar bagaimana melakukan anestesi spinal adalah keterampilan yang sangat berharga bahwa semua ahli anestesi harus memiliki armamentarium mereka. Kontraindikasi untuk Spinal Anestesi Ada kontraindikasi absolut dan relatif terhadap anestesi spinal. Satu-satunya kontraindikasi absolut termasuk penolakan pasien, infeksi di tempat suntikan, hipovolemia, penyakit neurologis tak tentu, koagulopati, dan peningkatan tekanan intrakranial, kecuali dalam kasus-kasus pseudotumor cerebri. Kontraindikasi relatif mencakup sepsis yang berbeda dari situs anatomi dari tusukan (misalnya, korioamnionitis atau infeksi ekstremitas bawah) dan durasi diketahui operasi. Dalam kasus terakhir, jika pasien pada antibiotik dan tanda-tanda vital stabil, anestesi spinal dapat dipertimbangkan. Mutiara klinis Kontraindikasi mutlak untuk anestesi spinal: Penolakan pasien Sepsis di tempat suntikan Hipovolemia Koagulopati Penyakit neurologis tak tentu Peningkatan tekanan intrakranial Kontraindikasi relatif: Infeksi berbeda dari tempat suntikan Durasi yang tidak diketahui operasi

Sebelum menempatkan anestesi spinal, ahli anestesi harus memeriksa kembali pasien untuk mencari tanda-tanda infeksi, yang dapat meningkatkan risiko meningitis. Kejutan pra operasi atau hipovolemia meningkatkan risiko hipotensi setelah penempatan anestesi spinal. Tekanan intrakranial tinggi meningkatkan risiko herniasi uncal saat CSF hilang melalui jarum. Jika tekanan intrakranial meningkat setelah injeksi anestesi spinal, herniasi otak dapat terjadi. Kelainan koagulasi meningkatkan risiko pembentukan hematoma. Hal ini penting untuk berkomunikasi dengan ahli bedah untuk menentukan jumlah waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan operasi sebelum menginduksi anestesi spinal. Jika durasi operasi tidak diketahui, anestesi spinal yang diberikan mungkin tidak cukup panjang untuk menutupi operasi. Mengetahui durasi operasi membantu ahli anestesi menentukan anestesi lokal yang akan digunakan, penambahan tambahan berarti tulang belakang seperti epinefrin, dan apakah kateter tulang belakang akan diperlukan. Pertimbangan lain ketika melakukan anestesi spinal adalah situs bedah, sejak operasi di atas umbilikus akan sulit untuk menutupi dengan tulang belakang sebagai satu-satunya teknik. Pertunjukan anestesi spinal pada pasien dengan penyakit neurologis, seperti multiple sclerosis, adalah kontroversial karena percobaan in vitro yang menentukan bahwa saraf demyelinated lebih rentan terhadap toksisitas anestesi lokal. Namun, tidak ada studi klinis telah meyakinkan menunjukkan bahwa anestesi spinal memperburuk penyakit neurologis seperti. Memang, dengan pengetahuan bahwa rasa sakit, stres, demam, dan kelelahan memperburuk penyakit ini, blok neuraksial bebas stres sentral mungkin lebih disukai untuk operasi. [27-31] penyakit jantung ketika tingkat sensorik atas T6 diperlukan adalah kontraindikasi relatif terhadap [32,33] penyakit jantung tertentu, seperti stenosis aorta, pernah dianggap menjadi kontraindikasi absolut untuk anestesi spinal, sekarang dapat menggabungkan anestesi spinal dilakukan dengan hati-hati dalam perawatan anestesi mereka. [34-36] deformitas parah anestesi spinal. dari tulang belakang dapat meningkatkan kesulitan dalam menempatkan anestesi spinal. Arthritis, kyphoscoliosis, dan operasi lumbar fusion sebelumnya semua faktor dalam kemampuan anestesi untuk performa anestesi spinal. Hal ini penting untuk memeriksa kembali pasien untuk menentukan kelainan anatomi sebelum mencoba anestesi spinal. Anatomi Fungsional Of Blokade spinal Dalam meninjau anatomi fungsional blokade spinal, pengetahuan yang mendalam tentang tulang belakang, tulang belakang, dan tulang belakang nervesmust hadir. Bab ini ulasan singkat kurva dari kolom tulang belakang, ligamen tulang belakang, membran dan panjang sumsum tulang belakang, dan bagian dari saraf tulang belakang dari sumsum tulang belakang. Kolom vertebral terdiri dari 33 tulang: 7 serviks, 12 toraks, 5 lumbal, 5 sakral, dan 4 segmen coccygeal. Kolom vertebral biasanya berisi tiga kurva. Kurva serviks dan lumbar yang cembung anterior, dan kurva dada cembung posterior. Kurva tulang belakang, disertai gravitasi, baricity dari anestesi lokal, dan posisi pasien, mempengaruhi penyebaran anestesi lokal di ruang subarachnoid. Gambar 1 menggambarkan tulang belakang, tulang, dan cakram intervertebralis dan foramen.

Gambar 1: tulang belakang terlihat dari pandangan lateral. Semua dari vertebra, diskus intervertebralis, dan foraminae intervertebralis ditampilkan. Mutiara klinis Ketika melakukan anestesi spinal menggunakan pendekatan garis tengah, lapisan anatomi yang dilalui (dari posterior ke anterior) adalah: Tiga jalur saraf utama pasokan sensasi struktur saluran napas (lihat Gambar 1). Cabang terminal dari divisi oftalmik dan maksila dari saraf trigeminal menyediakan rongga hidung dan turbinat. Orofaring dan posterior ketiga lidah disediakan oleh saraf glossopharingeus. Cabang-cabang saraf vagus innervate epiglotis dan lebih struktur saluran napas distal Ketika melakukan anestesi spinal menggunakan pendekatan paramedian, jarum spinal harus melintasi: Tiga jalur saraf utama pasokan sensasi struktur saluran napas (lihat Gambar 1). Cabang terminal dari divisi oftalmik dan maksila dari saraf trigeminal menyediakan rongga hidung dan turbinat. Orofaring dan posterior ketiga lidah disediakan oleh saraf glossopharingeus. Cabang-cabang saraf vagus innervate epiglotis dan lebih struktur saluran napas distal

Lima ligamen memegang tulang belakang bersama-sama. Ligamen supraspinata menghubungkan apeks dari proses spinosus dari vertebra serviks ketujuh (C7) ke sakrum. Ligamentum supraspinata dikenal sebagai nuchae ligamentum di daerah atas C7. Ligamen interspinous menghubungkan proses spinosus bersama-sama. The ligamentum flavum, atau ligamen kuning, menghubungkan lamina di atas dan di bawah bersama-sama. Akhirnya, posterior dan anterior ligamen membujur mengikat badan vertebra bersama-sama. Gambar 2 menunjukkan penampang kanal tulang belakang dengan ligamen, tubuh vertebral, dan proses spinosus.

Gambar 2: Sebuah penampang kanal tulang belakang ditunjukkan dengan ligamen, tubuh vertebral, dan proses spinosus. Tiga membran yang melindungi sumsum tulang belakang adalah dura mater, arachnoid mater, dan pia mater. Dura mater, atau ibu tangguh, adalah lapisan terluar. Kantung dural meluas ke vertebra sacral kedua (S2). Mater arachnoid adalah lapisan tengah, dan ruang subdural terletak di antara mater dural dan mater arachnoid. Mater arachnoid, atau sarang laba-laba ibu, juga berakhir di S2, seperti kantung dural. The pia mater, atau ibu yang lembut, menempel ke permukaan tulang belakang dan berakhir di terminale filum, yang membantu untuk menahan tulang belakang ke sakrum. Ruang antara mater arachnoid dan pia dikenal sebagai ruang subarachnoid, dan saraf tulang belakang berjalan di ruang ini, seperti halnya CSF. Gambar 3 menggambarkan sumsum tulang belakang, ganglia akar dorsal dan ventral rootlets, saraf tulang belakang, batang simpatik, communicantes rami, dan pia, arachnoid, dan dura mater.

Gambar 3: sumsum tulang belakang ditunjukkan bersama dengan ganglia akar dorsal dan ventral rootlets, saraf tulang belakang, batang simpatik, communicantes rami, dan pia, arachnoid, dan dura mater. Ketika melakukan anestesi spinal menggunakan pendekatan garis tengah, lapisan anatomi yang dilalui (dari posterior ke anterior) adalah kulit, lemak subkutan, ligamen supraspinata, ligamen interspinous, ligamentum flavum, dura mater, ruang subdural, mater arachnoid, dan akhirnya ruang subarachnoid. Ketika teknik paramedian diterapkan, jarum spinal harus melintasi kulit, lemak subkutan, ligamentum flavum, dura mater, ruang subdural, mater arachnoid, dan kemudian masuk ke dalam ruang subarachnoid. Panjang dari sumsum tulang belakang bervariasi sesuai dengan umur. Pada trimester pertama, sumsum tulang belakang meluas ke ujung tulang belakang, tetapi sebagai usia janin, tulang belakang memanjang lebih dari sumsum tulang belakang. Saat lahir, sumsum tulang belakang berakhir pada sekitar L3 dan pada orang dewasa, kabel berakhir pada sekitar L1 dengan 30% dari orang yang memiliki kabel yang berakhir pada T12 dan 10% di L3. Gambar 4 menunjukkan penampang vertebra lumbalis dan sumsum tulang belakang. Posisi medullaris konus, cauda equina, penghentian kantung dural, dan filum terminale ditampilkan. Sebuah tulang belakang sakral pada orang dewasa telah dilaporkan, meskipun ini sangat jarang terjadi. [37] Panjang sumsum tulang belakang harus selalu diingat ketika anestesi neuraksial dilakukan, sebagai injeksi ke kabel dapat menyebabkan kerusakan besar dan hasilnya kelumpuhan. [38]

Gambar 4: Sebuah penampang vertebra lumbalis dan sumsum tulang belakang. Posisi medullaris konus, cauda equina, penghentian kantung dural, dan filum terminale ditampilkan. Saraf tulang belakang di daerah leher rahim diberi nama sesuai dengan tubuh vertebral servikal atas dari mana mereka keluar. Namun, saraf serviks kedelapan keluar dari bawah tubuh vertebral servikal ketujuh, dan metode penamaan terus di dada dan lumbar daerah. The akar saraf tulang belakang dan saraf tulang belakang berfungsi sebagai situs target anestesi spinal. Permukaan Anatomi Ketika mempersiapkan untuk tulang belakang anestesi blokade, penting untuk menemukan landmark pada pasien. Puncak-puncak iliaka biasanya menandai sela antara vertebra lumbalis keempat dan kelima, dan garis dapat ditarik antara mereka untuk membantu menemukan sela ini. Perawatan harus diambil untuk merasakan area yang lembut antara proses spinosus untuk mencari sela tersebut. Tergantung pada tingkat anestesi yang diperlukan untuk operasi dan kemampuan untuk merasakan sela itu, parak L3-4 atau L4-5 sela dapat digunakan untuk memperkenalkan jarum spinal. Karena sumsum tulang belakang berakhir pada L1 untuk tingkat L2, itu tidak akan bewise mencoba anestesi spinal pada atau di atas tingkat ini. Mutiara klinis The dada kesepuluh (T10) dermatom sesuai dengan umbilikus. Keenam toraks (T6) dermatom sesuai dengan xifoideus tersebut. The toraks (T4) dermatom keempat sesuai dengan puting.

Ini akan menjadi tidak lengkap untuk membahas anatomi permukaan tanpa menyebutkan dermatom yang penting untuk anestesi spinal. Sebuah dermatom adalah area kulit dipersarafi oleh serabut sensorik dari saraf tulang belakang tunggal. The dada kesepuluh (T10) dermatom sesuai dengan umbilikus, toraks keenam (T6) dermatom xifoideus, dan dada keempat (T4) dermatom puting. Gambar 5 menggambarkan dermatom dari tubuh manusia. Untuk mencapai anestesi bedah untuk prosedur yang diberikan, sejauh mana anestesi spinal harus mencapai tingkat dermatomal tertentu. Tingkat dermatom anestesi spinal untuk prosedur bedah umum tercantum pada Tabel 1.

Gambar 5: dermatom dari tubuh manusia. Tabel 1. dermatom Tingkat Spinal Anestesi untuk Prosedur Umum Bedah

Prosedur Dermatom Tingkat

Operasi perut bagian atas T4

Usus, ginekologi, dan bedah urologi T6

Reseksi transurethral dari prostat

Persalinan pervaginam janin, dan operasi pinggul T10

Operasi paha dan amputasi tungkai bawah L1

Kaki dan pergelangan kaki pembedahan L2

Perineum dan operasi dubur S2 untuk S5 (saddle blok)

Ilmu farmasi Pilihan anestesi lokal didasarkan pada potensi agen, onset dan durasi anestesi, dan efek samping dari obat tersebut. Dua kelompok yang berbeda dari anestesi lokal yang digunakan dalam anestesi spinal, ester dan amida, yang ditandai dengan ikatan yang menghubungkan bagian aromatik dan rantai menengah. Ester berisi link ester antara bagian aromatik dan rantai menengah, dan contoh termasuk prokain, kloroprokain, dan tetrakain. Amida mengandung link amida antara bagian aromatik dan rantai menengah, dan contoh termasuk bupivacaine, ropivacaine, etidocaine, lidocaine, mepivacaine, dan prilokaina. Meskipun metabolisme penting untuk menentukan aktivitas anestesi lokal, kelarutan lipid, protein yang mengikat, dan pKa juga mempengaruhi aktivitas. [39] Mutiara klinis Potensi anestetik lokal terkait dengan kelarutan lemak. Durasi kerja dari anestesi lokal dipengaruhi oleh protein yang mengikat. Onset aksi ini terkait dengan jumlah anestesi lokal yang tersedia dalam bentuk dasar.

Kelarutan lemak berkaitan dengan potensi anestesi lokal. Kelarutan lemak yang rendah menunjukkan bahwa konsentrasi yang lebih tinggi dari anestesi lokal harus diberikan untuk mendapatkan blokade saraf. Kelarutan lemak tinggi menghasilkan anestesi pada konsentrasi rendah. Protein mengikat mempengaruhi durasi tindakan dari anestesi lokal. Hasil mengikat protein yang lebih tinggi dalam durasi yang lebih lama dari tindakan. PKa anestesi lokal adalah pH di mana bentuk terionisasi dan terionisasi yang hadir sama dalam larutan, yang penting karena bentuk terionisasi memungkinkan anestesi lokal untuk meredakan seluruh selubung saraf lipofilik dan mencapai saluran natrium dalam membran saraf. Timbulnya tindakan berkaitan dengan jumlah anestesi lokal yang tersedia dalam bentuk dasar. Kebanyakan anestesi lokal mengikuti aturan bahwa semakin rendah pKa, semakin cepat onset kerja dan sebaliknya. Farmakokinetik Lokal Anestesi di Ruang subarachnoid Farmakokinetik anestesi lokal termasuk penyerapan dan eliminasi obat. Empat faktor yang berperan dalam penyerapan anestesi lokal dari ruang subarachnoid ke dalam jaringan saraf, (1) konsentrasi anestesi lokal di CSF, (2) luas permukaan jaringan saraf terkena CSF, (3) kadar lemak jaringan saraf, dan (4) aliran darah ke jaringan saraf. [40,41] Penyerapan anestesi lokal terbesar di lokasi konsentrasi tertinggi di CSF dan menurun di atas dan di bawah situs ini. Seperti dibahas sebelumnya, penyerapan dan penyebaran anestesi lokal setelah injeksi spinal ditentukan oleh beberapa faktor termasuk dosis, volume, dan baricity anestesi lokal dan posisi pasien. Kedua akar saraf dan sumsum tulang belakang mengambil anestesi lokal setelah injeksi ke dalam ruang subarachnoid. Daerah yang lebih permukaan akar saraf terkena, semakin besar penyerapan anestesi lokal. [42-45] The sumsum tulang belakang memiliki dua mekanisme untuk penyerapan anestesi lokal. Mekanisme pertama adalah dengan difusi dari CSF ke pia mater dan ke sumsum tulang belakang, yang merupakan proses yang lambat. Hanya bagian yang paling dangkal dari sumsum tulang belakang dipengaruhi oleh difusi anestesi lokal. Metode kedua serapan anestesi lokal adalah dengan ekstensi ke dalam ruang-ruang Virchow-Robin, yang merupakan daerah dari pia mater yang mengelilingi pembuluh darah yang menembus sistem saraf pusat. Ruang-ruang Virchow-Robin terhubung dengan celah perineuronal yang mengelilingi badan sel saraf di sumsum tulang belakang dan menembus ke daerah yang lebih dalam dari sumsum tulang belakang. Gambar 6 merupakan representasi dari ruang Virchow-Robin periarterial sekitar sumsum tulang belakang.

Gambar 6: Sebuah representasi dari ruang Virchow-Robin periarterial sekitar sumsum tulang belakang. Mutiara klinis Tiga faktor paling penting dalam menentukan distribusi anestesi lokal: Baricity dari solusi anestesi lokal Posisi pasien selama dan setelah injeksi Dosis obat bius disuntikkan

Konten lipid menentukan penyerapan anestesi lokal. Jaringan sangat mielin dalam ruang subarachnoid mengandung konsentrasi tinggi dari anestesi lokal setelah injeksi. Semakin tinggi tingkat mielinisasi, semakin tinggi konsentrasi anestesi lokal, karena ada kandungan lipid tinggi di myelin. Jika daerah akar saraf tidak mengandung myelin, peningkatan risiko kerusakan saraf terjadi di daerah itu. [46] Aliran darah menentukan tingkat penghapusan anestesi lokal dari jaringan sumsum tulang belakang. Semakin cepat aliran darah di sumsum tulang belakang, semakin cepat anestesi yang hanyut. Ini sebagian dapat menjelaskan mengapa konsentrasi anestesi lokal lebih besar di posterior tulang belakang daripada di sumsum tulang belakang anterior, meskipun kabel anterior lebih mudah diakses oleh ruang Virchow-Robin. Setelah anestesi spinal diberikan, aliran darah dapat meningkat atau menurun ke sumsum tulang belakang, tergantung pada anestesi lokal tertentu diberikan, misalnya, tetrakain meningkatkan aliran kabel tetapi lidokain dan bupivakain menguranginya, yang mempengaruhi penghapusan anestesi lokal. [47 -49] Penghapusan anestesi lokal dari ruang subarachnoid adalah dengan penyerapan pembuluh darah di ruang epidural dan ruang subarachnoid. Anestesi lokal perjalanan di dura di kedua arah. Dalam ruang epidural, penyerapan pembuluh darah dapat terjadi, seperti di ruang subarachnoid. Pasokan vaskular ke sumsum tulang belakang terdiri dari kapal yang terletak di sumsum tulang belakang dan di pia mater. Karena perfusi pembuluh darah ke sumsum tulang belakang bervariasi, laju eliminasi anestesi lokal bervariasi. [40]

Distribusi Distribusi dan penurunan konsentrasi anestesi lokal didasarkan pada daerah konsentrasi tertinggi, yang dapat menjadi independen dari tempat suntikan. Banyak faktor yang mempengaruhi distribusi anestesi lokal di ruang subarachnoid. Tabel 2 daftar beberapa faktor. [50] Tiga faktor yang paling penting untuk menentukan penyebaran anestesi lokal di ruang subarachnoid yang baricity dari solusi anestesi lokal, posisi pasien selama dan setelah injeksi, dan dosis obat bius disuntikkan . Tabel 2. Penentu lokal anestesi Penyebaran di Ruang subarachnoid

Sifat larutan anestesi lokal Baricity Dosis Volume Berat jenis

Karakteristik pasien Posisi selama dan setelah injeksi Tinggi (sangat pendek atau tinggi) Spinal kolom anatomi Penurunan volume CSF (peningkatan tekanan intraabdominal karena peningkatan berat badan, kehamilan, dll)

Teknik Tempat suntikan Arah bevel jarum

CSF = cairan serebrospinal.

Baricity memainkan peran penting dalam menentukan penyebaran anestesi lokal di ruang tulang belakang dan sama dengan kepadatan anestesi lokal dibagi dengan kepadatan CSF pada suhu 37-|C. [51-58] anestesi lokal dapat hiperbarik, hypobaric, atau isobarik bila dibandingkan dengan CSF, dan baricity adalah penentu utama bagaimana anestesi lokal didistribusikan saat disuntikkan ke CSF. Tabel 3 membandingkan kepadatan, berat jenis, dan baricity zat yang berbeda dan anestesi lokal. [50,51,53,59,60] Tabel 3. Density, Berat Jenis, dan Baricity dari Berbagai Bahan dan Anestesi Lokal

Massa Jenis Berat Jenis Baricity

Air 0,9933 1.0000 0,9930

CSF 1,0003 1,0069 1.0000

Hypobaric Tetrakain Lidocaine 0,33% dalam air 0,5% dalam air 0,9980 N / A 1,0046 1,0038 0,9977 0,9985

Isobarik Tetrakain Lidocaine Bupivakain 0,5% di 50% CSF 2% dalam air 0,5% dalam air 0,9998 1,0003 0,9993 1,0064 1,0066 1,0059 0,9995 1,0003 0,9990

Hiperbarik Tetrakain Lidocaine Bupivakain Bupivakain 0,5% di 5% dextrose 5% dalam 7,5% dextrose 0,5% di 8% dextrose 0,75% di 8% dextrose 1,0136 1,0265 1,0210 1,0247 1,0203 1,0333 1,0278 1,0300 1,0133 1,0265 1,0207 1,0227

Solusi hypobaric kurang padat dari CSF dan cenderung naik melawan gravitasi. Solusi isobarik adalah sebagai padat sebagai CSF dan cenderung tetap pada tingkat di mana mereka disuntikkan. Solusi hiperbarik lebih padat dari CSF dan cenderung mengikuti gravitasi setelah injeksi. Solusi hypobaric memiliki baricity kurang dari 1,0 relatif terhadap CSF dan biasanya dibuat dengan menambahkan air suling steril untuk anestesi lokal. Tetrakain, dibucaine, dan bupivakain semuanya telah digunakan sebagai solusi hypobaric di anestesi spinal. Posisi pasien adalah penting setelah suntikan anestesi spinal hypobaric karena beberapa menit pertama yang menentukan penyebaran anestesi. Jika pasien dalam posisi Trendelenburg setelah injeksi, obat bius akan menyebar ke arah ekor dan jika pasien dalam posisi Trendelenburg terbalik, anestesi akan menyebar cephalad setelah injeksi. Jika prosedur yang harus dilakukan di daerah perineum atau anus di rawan, posisi pisau lipat, anestesi spinal hypobaric akan menjadi pilihan yang sangat baik untuk menghindari reposisi pasien setelah injeksi. Mutiara klinis Tiga faktor paling penting dalam menentukan distribusi anestesi lokal: Baricity dari solusi anestesi lokal Posisi pasien selama dan setelah injeksi Dosis obat bius disuntikkan

The baricity solusi isobarik adalah sama dengan 1,0.Tetrakain dan bupivakain memiliki keduanya telah digunakan dengan sukses untuk anestesi spinal isobarik, dan posisi pasien tidak mempengaruhi penyebaran anestesi lokal, berbeda halnya dengan solusi hiperbarik atau hypobaric. Injeksi dapat dibuat dalam posisi apapun, dan kemudian pasien dapat ditempatkan dalam posisi yang diperlukan untuk operasi. Gravity dosis tidak berperan dalam penyebaran solusi isobarik, tidak seperti dengan anestesi lokal hipo atau hiperbarik.Solusi hiperbarik di anestesi spinal memiliki baricity lebih besar dari 1,0. Sebuah solusi anestesi lokal dapat dibuat hiperbarik dengan menambahkan dekstrosa atau glukosa. Bupivakain, lidokain dan tetrakain semuanya telah digunakan sebagai solusi hiperbarik di anestesi spinal. Posisi pasien mempengaruhi penyebaran anestesi. Seorang pasien dalam posisi Trendelenburg akan memiliki perjalanan anestesi dalam arah cephalad dan sebaliknya.Dosis dan volume kedua berperan dalam penyebaran anestesi lokal setelah injeksi tulang belakang, meskipun dosis telah terbukti lebih penting daripada volume. [61] Konsentrasi anestesi lokal sebelum injeksi tidak memiliki bantalan pada distribusi karena setelah injeksi, karena pencampuran dari CSF dan lokal anestesi, ada konsentrasi baru. Pengaruh Volume dari Lumbar Cistern di Blok Tinggi CSF diproduksi di otak pada 0,35 mL / menit dan mengisi ruang subarachnoid. Jelas, cairan berwarna ini memiliki volume dewasa perkiraan 150 mL, setengah dari yang ada di tengkorak dan setengah di kanal tulang belakang. Namun, Volume CSF bervariasi, dan penurunan volume CSF dapat hasil dari obesitas, kehamilan, atau penyebab lainnya dari peningkatan tekanan perut. [62] Hal ini sebagian disebabkan kompresi foramen intervertebralis yang menggantikan CSF. Prediktabilitas volume CSF sulit dengan berat menjadi penentu utama pada pemeriksaan fisik.Beberapa faktor yang mempengaruhi distribusi anestesi lokal setelah blokade spinal, [50] salah satu yang menjadi Volume CSF. Carpenter menunjukkan volume CSF lumbosakral berkorelasi dengan tinggi blok sensorik puncak dan durasi anestesi bedah. [63] Higuchi menemukan bahwa kepadatan CSF berhubungan dengan puncak tingkat blok sensorik, dan volume CSF lumbosakral berkorelasi dengan puncak tingkat blok sensorik, dan onset dan durasi Motor blok. [64] Namun, karena variabilitas thewide volume CSF kemampuan untuk memprediksi tingkat blokade spinal setelah injeksi anestesi lokal sangat miskin, bahkan jika indeks massa tubuh (BMI) dihitung dan digunakan.Pengaruh Volume dari Lumbar Cistern di Blok Tinggi CSF diproduksi di otak pada 0,35 mL / menit dan mengisi ruang subarachnoid. Jelas, cairan berwarna ini memiliki volume dewasa perkiraan 150 mL, setengah dari yang ada di tengkorak dan setengah di kanal tulang belakang. Namun, Volume CSF bervariasi, dan penurunan volume CSF dapat hasil dari obesitas, kehamilan, atau penyebab lainnya dari peningkatan tekanan perut. [62] Hal ini sebagian disebabkan kompresi foramen intervertebralis yang menggantikan CSF. Prediktabilitas volume CSF sulit dengan berat menjadi penentu utama pada pemeriksaan fisik.Mutiara klinis Karena variabilitas luas dalam volume CSF, kemampuan untuk memprediksi tingkat blokade spinal setelah injeksi anestesi lokal sangat miskin, bahkan jika indeks massa tubuh dihitung dan digunakan.

Beberapa faktor yang mempengaruhi distribusi anestesi lokal setelah blokade spinal, [50] salah satu yang menjadi Volume CSF. Carpenter menunjukkan volume CSF lumbosakral berkorelasi dengan tinggi blok sensorik puncak dan durasi anestesi bedah. [63] Higuchi menemukan bahwa kepadatan CSF berhubungan dengan puncak tingkat blok sensorik, dan volume CSF lumbosakral berkorelasi dengan puncak tingkat blok sensorik, dan onset dan durasi Motor blok. [64] Namun, karena variabilitas thewide volume CSF kemampuan untuk memprediksi tingkat blokade spinal setelah injeksi anestesi lokal sangat miskin, bahkan jika indeks massa tubuh (BMI) dihitung dan digunakan.Anestesi lokal Kokain adalah anestetik spinal pertama kali digunakan, dan prokain dan tetrakain segera diikuti. Anestesi spinal dilakukan dengan lidokain, bupivakain, tetrakain, mepivacaine, dan ropivacaine telah berhasil. Beberapa anestesi lokal yang lebih umum digunakan untuk anestesi spinal akan dibahas dalam bagian ini bab ini. Seperti penggunaan anestesi spinal menjadi lebih populer, ada lebih tertarik pada obat yang menghasilkan anestesi dan analgesia sementara membatasi efek samping. Berbagai obat, termasuk vasokonstriktor, opioid, agonis 2-adrenergik, dan inhibitor acetylcholinesterase, telah ditambahkan ke obat tulang belakang untuk membantu analgesia sementara mengurangi jumlah anestesi lokal diperlukan untuk anestesi.Lidocaine pertama kali digunakan sebagai anestesi spinal pada tahun 1945, dan telah menjadi salah satu yang paling banyak digunakan anestesi spinal sejak. Onset anestesi terjadi pada 3 sampai 5 menit dengan durasi anestesi yang berlangsung selama 1 sampai 1,5 jam. Anestesi spinal lidokain harus digunakan untuk jangka pendek dengan panjang antara kasus ruang operasi, dan ampul paling umum adalah 5% lidokain di 7,5% dekstrosa. Salah satu kelemahan dari lidocaine telah asosiasi dengan gejala neurologis transien (TNS), yang menyajikan nyeri serendah kembali dan dysesthesias ekstremitas bawah dengan radiasi ke bokong, paha, dan tungkai bawah setelah pemulihan dari anestesi spinal. TNS terjadi pada sekitar 14% dari pasien yang menerima anestesi spinal lidokain. [65-67] Karena risiko TNS terkait dengan lidokain, intermediate-acting anestesi lokal lainnya sedang diteliti untuk melihat apakah hubungan mereka dengan TNS mungkin kurang.Bupivakain merupakan alternatif untuk lidokain untuk anestesi spinal dan telah sering digunakan dengan sangat sedikit kejadian TNS [68-70] Onset anestesi terjadi pada 8 menit dengan durasi anestesi yang berlangsung 210-240 menit.; sehingga cocok untuk menengah untuk operasi kasus ruangan panjang. Untuk rawat jalan anestesi spinal, dosis kecil bupivacaine dianjurkan untuk menghindari waktu debit berkepanjangan karena ketidakmampuan untuk membatalkan. Bupivakain telah menggantikan lidokain sebagai yang paling umum digunakan spinal anestesi lokal di Amerika Serikat. Bupivakain sering dikemas sebagai 0,75% di 8,25% dekstrosa. Bentuk lain dari bupivakain spinal termasuk 0,5% dengan atau tanpa dextrose dan 0,75% tanpa dekstrosa.Tetrakain memiliki onset anestesi dalam waktu 3 sampai 5 menit dan durasi 210-240 menit, dan seperti bupivakain, digunakan untuk kasus-kasus yang menengah untuk panjang lagi. Paket 1% larutan sering dicampur dengan glukosa 10% di bagian yang sama untuk membentuk anestesi spinal hiperbarik yang digunakan untuk perineum dan operasi perut. Dengan tetrakain, TNS terjadi pada tingkat yang lebih rendah daripada dengan anestesi spinal lidokain. Penambahan fenilefrin mungkin memainkan peran dalam pengembangan TNS. [71-73]Mepivacaine sangat mirip dengan lidokain dan telah digunakan sejak tahun 1960-an untuk anestesi spinal. Insiden TNS dilaporkan setelah anestesi spinal mepivacaine bervariasi, dengan tingkat dari 0% sampai 30%. [74-76] Ropivacaine diperkenalkan pada tahun 1996. Untuk aplikasi di anestesi spinal, ropivacaine telah ditemukan untuk menjadi kurang kuat dibandingkan bupivakain spinal. Ropivacaine memiliki risiko signifikan kurang dari TNS dari lidocaine spinal. Studi membandingkan ropivacaine untuk bupivakain di anestesi spinal sedang berlangsung. [77-79] Tabel 4 menunjukkan beberapa anestesi lokal yang digunakan untuk anestesi spinal dan durasi dosis, dan konsentrasi untuk berbagai tingkat blokade spinal. [79-88]

Depan | Teknik | neuraksial dan Perineuraxial Teknik | Landmark Berbasis | Spinal Anestesi - terus Spinal Anestesi - terus Dengan admin 2013/04/10 11:21:00 Farmakodinamik Of Spinal Anestesi The farmakodinamik injeksi spinal anestesi lokal luas. Bagian selanjutnya meninjau kardiovaskular, pernapasan, dan konsekuensi gastrointestinal dari anestesi spinal. Bagian dari bab berfokus pada efek hati dan ginjal anestesi spinal. Aliran darah hati berkorelasi arteri aliran darah. Tidak ada autoregulasi aliran darah hati, dengan demikian, sebagai aliran darah arteri menurun setelah anestesi spinal, begitu juga aliran darah hati. [123] Jika anestesi mempertahankan tekanan arteri rata (MAP) setelah menempatkan anestesi spinal, aliran darah hati akan dipertahankan. Pasien dengan penyakit hati harus dimonitor dan tekanan darah mereka harus dikontrol selama anestesi untuk mempertahankan perfusi hati. Tidak ada penelitian telah meyakinkan menunjukkan keunggulan anestesi regional atau umum pada pasien dengan penyakit hati. [124-128] Pada pasien dengan penyakit hati baik anestesi regional atau umum dapat diberikan, asalkan MAP disimpan dekat dengan dasar. Mutiara klinis Jika tekanan darah rata-rata dipertahankan setelah menempatkan anestesi spinal, aliran darah tidak hati atau ginjal akan menurun. Anestesi spinal tidak mengubah autoregulasi aliran darah ginjal.

Aliran darah ginjal autoregulasi. Ginjal tetap perfusi saat MAP tetap di atas 50mmHg. Penurunan sementara dalam aliran darah ginjal dapat terjadi ketika MAP kurang dari 50 mm Hg, tapi bahkan setelah lama penurunan MAP, fungsi ginjal kembali normal ketika kembali tekanan darah normal. Sekali lagi, perhatian terhadap tekanan darah penting setelah menempatkan anestesi spinal, dan MAP harus dekat dengan dasar mungkin. Anestesi spinal tidak mempengaruhi autoregulasi aliran darah ginjal. Telah ditunjukkan pada domba yang perfusi ginjal berubah sangat sedikit setelah anestesi spinal. [129-132] Efek kardiovaskular Spinal Anestesi The simpatektomi diproduksi oleh anestesi spinal menyebabkan perubahan hemodinamik. Blok tinggi menentukan sejauh mana blokade simpatik, yang menentukan jumlah perubahan parameter kardiovaskular. Namun, hubungan ini tidak dapat diprediksi. Hipotensi dan bradikardi yang efek samping yang paling umum dilihat dengan denervasi simpatik. Faktor [133] Risiko terkait dengan hipotensi termasuk hipovolemia, hipertensi pra operasi, blok tinggi sensorik tinggi, usia yang lebih tua dari 40 tahun, obesitas, dikombinasikan umum dan anestesi spinal, dan penambahan fenilefrin untuk anestesi lokal. [134-136] konsumsi alkohol kronis, riwayat hipertensi, peningkatan BMI, tingkat tinggi blok sensorik tinggi, dan urgensi operasi semua meningkatkan kemungkinan hipotensi setelah anestesi spinal. [137] Hipotensi terjadi di about33 % dari populasi non-obstetrik. [134] Gambar 7 menggambarkan perubahan tekanan darah dan denyut jantung setelah injeksi bupivacaine hiperbarik dan tetrakain. [138]

Gambar 7: Sebuah grafik yang menggambarkan perubahan tekanan darah dan denyut jantung setelah injeksi bupivacaine hiperbarik dan tetrakain. Tekanan darah ditunjukkan pada grafik atas dan denyut jantung ditunjukkan pada grafik yang lebih rendah dengan rata-rata SD. Waktu 0 adalah waktu sebelum penempatan anestesi spinal dan waktu 5 adalah 5 menit setelah penempatan anestesi spinal. Direproduksi dengan izin dari Nishiyama T, Komatsu K, Hanaoka K .: Perbandingan hemodinamik dan efek anestesi dari bupivakain hiperbarik dan tetrakain di anestesi spinal. J Anesth, 17:. 219 2003. Arteri dan venodilation baik terjadi pada anestesi spinal dan bergabung untuk menghasilkan hipotensi. Vasodilatasi arteri tidak maksimal setelah blokade spinal, dan otot polos pembuluh darah terus mempertahankan beberapa nada otonom setelah denervasi simpatik. Karena retensi nada otonom, jumlah resistensi pembuluh darah perifer (TPVR) menurun hanya 15% menjadi 18%, sehingga MAP menurun sebesar 15% sampai 18% jika curah jantung tidak menurun. Pada pasien dengan penyakit arteri koroner, resistensi pembuluh darah sistemik dapat dikurangi hingga 33% setelah anestesi spinal. [139] Namun, setelah anestesi spinal, venodilation akan maksimal, tergantung pada lokasi dari pembuluh darah. Jika pembuluh darah terletak di bawah atrium kanan, gravitasi akan menyebabkan pengumpulan darah perifer, dan jika pembuluh darah di atas, ada back-aliran darah ke jantung. Vena kembali ke jantung, atau preload, karena tergantung pada posisi pasien selama anestesi spinal. [140] Mutiara klinis Anestesi spinal denervates rantai simpatis, yang merupakan mekanisme utama perubahan kardiovaskular. Blok tinggi menentukan tingkat blokade simpatik, yang menentukan tingkat perubahan parameter kardiovaskular.

Karena preload menentukan curah jantung dan posisi pasien adalah faktor utama dalam menentukan preload, asalkan pasien euvolemic diposisikan dengan kaki ditinggikan di atas hati, seharusnya tidak ada perubahan signifikan dalam curah jantung setelah anestesi spinal. Posisi Trendelenburg sebaliknya, bagaimanapun, menyebabkan penurunan besar dalam preload dan penurunan sehingga besar curah jantung. [141142] Kebanyakan pasien tidak mengalami perubahan yang signifikan dalam denyut jantung setelah anestesi spinal, namun pada pasien muda (usia