SURAT RUJUKAN PESERTA

0265U0501115Y000085:No. Rujukan

KOTA PONTIANAK 0265

:

:Kabupaten/Kota

dr. JOSEPB N. H. SPuskesmas/Dokter Keluarga 0265U050

Kode :

Kode :

Kepada Yth. TS dr. Poli

Di RSU

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

No. Kartu BPJS

Nama

Telah diberikan

Diagnosa

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat,

Umur :

Status :

Poli Penyakit Dalam

RSUD SULTAN SY M. ALKADRI

AGUS HIDAYAT

0000051922539

Idiopathic gout, ankle and foot

Tahun

( L / P )Utama/ Tanggungan

:

:

:

:

:

:

10-Aug-1971

27 November 2015

dokter

allopurinol 3 x 1; asam mefenamat 3 x 1

44

L1

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :

Diagnosa :

Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan :

.............................................................................

Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

Lain-lain : ............................................................

Perlu rawat inap

Konsultasi selesai

................................ tgl .......................................

Dokter RS,

(..........................................................)

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

AGUS HIDAYAT

PONTIANAK

Divisi Regional REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang