,rt-n rt - 3icar.co.id3icar.co.id/wp-content/uploads/2017/10/form-pendaftaran-car... · diisi...
TRANSCRIPT
@ Cfr*r,-He*,tar,€PT AJ CENTRAL ASIA RAYA
wlSMACARUFEJl.Galong Baru U{ara lrlo.54 Jakarta Barat Telp. {O21} 56968318 Fax {O21} 569619}9
Mahon diisi dengan huruf cet*k dan t iison jetas da* berikon tanda { pado k*ak iawaban yang sesuai
Kode Premi
Kode Leader 1
Kode Referensi
Kode Agen
: Rp._lbulan
,rT-n rT.n
No lD
Tanggal Pengajuan
Nama Leader 1
Nama Referensi
Nama Agen
Nama Lengkap
AIamat
Tempatfl-anggal Lahir
Agama
Jenis Kelamin
No KTP
No Rekening
Nama Rekening
Status Pajak
Ahli Waris
lslam
L Ir regonlHP:
,l-lriartKawin{rK} l-lr"*in,tatrsunsan' n0 I1 f z f]3 I
ntr
l-l r'iren [-l r"totit [-l Hincu I-l ruau f-l
Bank
No NPWP :
Lisensi Expired :Kode AAJI
Perusahaan Sebelumnya
Tanggal Exitfferminate
Biaya Ujiar Lisensi AAJI fle"p., Rp250.000,- l-lcntin*Rp.225.0fr),-
- waiib memituhj pe*rtxran perusahaan dari ff AJ Central Asia Raya dan kode etik AAJI
- Keangotaan tidak bisa dihibshkan de*gan alasan apapun keanali mening€al dunia.
- Setiap mitra dilarang keras pindah iaringan baik menggunakafi identitas se[diri ataupun ideraitas orang lain di jaringan yang herbeda. Jika terbukti ada 2 (dua]l
lebih nomor keanggotaan tapi diialankan cbh 1 (satu)satu orasg yang sama {keanggotann ganda} maka pihak yarlg dirsgrkan bsrhak menu*fiJt iarinsan baru untuk
dipindah jariryan lama, segala hak yang didapat dari leader 1 p3da posisi sebelu*{rya {lamsau} tidak dapat dituntut kembali.
- Pembayaran premi setiap balan waiib dibayar sebefum akhir bulan berjalan.
- PT AJ Central Asia Baya merupatan perusahaan yang bergerak dibidang Asuransi, maka anggota yang terdaftar dalam 3i-t{etrirrork adalah nasabah PT AI Central Asia
Raya, bukan sebagai anggot3 "Bisais Multi Level Marketing - MLM"
- Dengan ikut serta dalam keanggstaan 3i-Netwgrk, tidak otomatis terdaftar sebagai agent dari PT A, Central Asia Raya. Prosedur keagenan diatur secara terpisah
oleh FTAI Central Asia Raya
Dengail ini saya m€nyatakarl bahwa informasi dalarn formulir irli adalah benar. Saya telah membaca dan memahaml semua pemturan per*sahaan, kode etik
AAJI dan rlfarat ketentuan yang herlakr, Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dengan keadaan yaag sebenamya, maka perusahaan berha&
membaffkan perjenjian keagenan sala dan segala sesuatu ts"*g meniadi hak saya meniadi batal demi hukum.
Yang Menyatakan, MenyetujuL
Nasabah Leader 1 / Referensi
aAplicf,tion Foftn
o Fotocory KTP
B fatocaw NPWP
a Fatacow hrlamdfi depnn tobangan BcA
D Surl.i Setar Lisensi
a Fato ukuran 3x4, dikiimkan vio email lee: cs.Sinefivo*@mrfp.cam
Ditsi oleh kontor pusat:Diterima :
fr S$rdt Perrgwrdarcfi Di{i (spabite pefttsh be*erja di perusshca* ast./,n$i lairr)
a Formulir Asfr $emb*r xli urwkkant,r Pt$at, cogy unfi]k kedet]
Diisi dengaa tinta wanra hitom, huruf KAPITAL dan jelos:
Berikan tdfida { pado katok jawaba* yang sesuai
SURAT PERMINTAAN ASURANSI JIWA
{sPAJ}
No ID
Ng SPAJ
@m1. DATA PRIBADI
a Calon Tertanggung adalah orang yang sama dengan Calon Pemegang Polis maka Isi kolom Calcn Tertanggung sa
Calon Pemesans Polig Calcn Tertanssune
1 Nama Lengkap (sesuai identitas diri)
2 Temoat & tanseal lahir
3 lenis Kelamin n LakFlaki I Perempuan D Laki-laki E Perempuan
4 Agama/kepercayaan
5aAlamat Sesuai KTP
(wajib diisi lengkap)
RT PlA, l{ndc Fnc RT RMJ llnrlo 9nc
l(pl rrlhan I(ekrrahan
,(ar^frr, K
Kabuoaten/(ota : Kabuoaten/Kota:
5b
Alamat Korespondensi/
Surat Menyurat
(wajib diisi lengkap)
RT PlA, l(nrle Pn< PT Ali, Ynrlo Dnc
YaL rrrhrn llolr rr:hu n
i(ecamalan l{przmefrn
Kabuoaten/Kota : Kaburaten/Kota :
6 Nomor ldentitas DiriD KTP n SIM D Passpor EKTP trSlM flFasspor [Akte Kelahiran
7a Nomor Handphone {wajib diisi)
7b {lamat e-rnail (waiib diisi}
3 Pengiriman Polis [] e-Mailie-Polis n Fisik Polis fle-MailIe-Polis tr Fisik Polis
)ekeriaanlJabatan (waiib diisi) I.r..r.nirrt ni"r..,.t
10 Penghasilan/tahunn<100jt n100-500jtD500it-1M fJ>1M
tr<10oir n100-500jttr500ir-1M n>1M
11 Sumber Penghasilan [l Tabungan I Penghasilan D Pinjaman D Lain.lain
LZ Iinesi & Berat Badan {waiib diisi} Iinggi:............-....cm 8era1...................ke Tinggi:.................crn 8era1......,..............ke
13 'lubungan antara calon Pemegang Polis dengan calonTertanggung :
2. PERTANGGUHGAN YANG DIMINTA14a. Jenis Pertanggungan dan perincian
Jenis Pertanssunsan Pokok Uang Pertanggungan Premi Maa Pertaneeunsan
.............tahun
Mrrlai. I I
{khir : ........./.........1
l4b.Khusus unit Link, alokasi dana investasi yang dipilih :
tl CARlink Pro-Safe tr CARlink Pro-Fixed
15 Masa Pembayaran Premi tr 5 tahun E 10 tahun
16 Frekuensi Pembayaran Premi E Bulanan fl Kwartalan
tt Cara Pembayaran Premi Selanjutnya Melalui : tl Autodebit
fl CARlink Pro'Mixed
n 15tahun n 20tahun
E Semesteran [f Tahunan
il Transfer Bank
il GARlink Pro-Flexy
[3 Sekaligus
tr Sekaligus
Hubungan dengan
SURAT PERNYATAAN CALON FEMEGANG POLIS
Saya selaku Calcn Pemegang Polis* dengan data sebagai berikut :
' Nama Lengkap sesuai KTP
' Tempat dan Tanggal Lahir
' Alamat sesuai KTP
r NO. KTP / NIK
. NO, SPAJ
Menginformasikan data eahn Tertanggung yang akan saya daftarkan dalam preduk AsuransiJiwa ini adalah :
' Nama tengkapse$uai KTP
' Tempat dan Tanggal Lahir :
' Alamat sesuai KTP :
' No. KTP / NIK
Sehubungan dengan pengisian Surat Permintaan Asuransi Jiwa {SPAj} yang saya ajukan kepada PTAsuransi litara
Central Asia Raya (Penanggung) tersebut diatas dengan ini saya menyatakan sebagai berikut :
1. Saya telah memahami segala penjelasan yang disampaikan oleh agen baik tertslis maupun lisan mengenai :
a. Manfaat dan risiko Produk Asuransi Jiwa
b. Perhitungan nilai investasi produk yang ada di dalam proposal hanya merupakan ilustrasi dan bukan
merupakan jaminan untuk mendatang serta bukan merupakan bagian dari Polis.
c. Besarnya manfaat investasi produk yang akan dibayarkan akan sangat bergantung pada perkembangan
dari nilai investasi yang bisa berubah-ubah.
2. Saya menyatakan dan menyetujui hahwa keterangan yang saya sampaikan dalam pengisian SPAJ seeara
digital (e-SPAJ) adalah benar.
3. Saya setuju Polis dikirim dalam bentuk digital pada alamat email.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
ll
Agen Penutup, Calon TertanZEunE, Yang Menyatakan,
( ........................,............,.,-.. )
Nama Agen :
Kode Agen;
(.,...,........................,..........,...,.,.)t,...,.......,.........,....,....,...............)Nama Calon Tertanggung Nama Calon Pemegang Polis
* Apabila Calon Pemegong Polis odalah Orong yong somo dengon Colon Tertonggung moko isi kolom Calon Pemegang
Polis sajo.
@flt''Hetwork'PT AJ CENTRAL ASIA RAYA
WISMA CAR LIFE
Il,Gelong EaruUtara No.5-8 lakartaBarat Telp.lgZLl55968998 Fax (021155951939
Saya selaku Calon Pemegang Polis* dengan data sebagaiberikut:
. Nama Lengkap sesuai KTPr Tempat dan Tanggal Lahir
' Alamat sesuai KTP
. NO, KTP / NIKr NO. SPAJ
r Nama Lengkap sesuai KTPr Tamnai dan Tannrral I ahir
' Alamat sesuai KTP
r NO. KTP / NIK
Menginforrnasikan data eabn Tertanggung yang akan saya daftarkan dalam produk AsuransiJiwa ini adalah :
Sehubungan dengan pengisian Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ) yang saya ajukan kepada PT Asuransi Jiwa
eeniral nsia Raya (Penanggung) iersebui diaias dengan ini saya menyatakan sebagai berikut :
1. Saya telah memahami segala penjelasan yang disampaikan oleh agen baik tertulis maupun lisan mengenai :
a. Manfaat dan risiko Produk Asuransi Jiwa
b. Perhhungan nilai investasi produk yang ada di dalam proposal hanya merupakan ilustrasi dan bukan
merupakan !aminan untuk mendatang serta bukan merupakan bagian dari Polis.
c. Besarnya manfaat investasi produk yang akan dibayarkan akan sangat bergantung pada perkembangan
dari nilai investasiyang bisa berubah-ubah.
2. Saya menyatakan dan menyetujui bahwa keterangan yang 6aya sampaik-an dalam pengisian SPAJ secara
digital (e-SPAJ) adalah benar.
3. Saya setuju Polis dikirim dalam bentuk digita! pada alamat emai!,
Demikian pernyataan inisaya buat dengan sebenarnya.
Agen Penutup, Calon Tertanggung, Yang Menyatakan,
{,.-=.=,.-*=...*.-"--."'.-."-".".....' }
Nama Agen :
Kode Agen:
* Apabila Calon Pemegang Polis
Palis ssia.
( ........,..."...... ......".. )
Nama Calon Tertanggung
Orang yang sama dengan Cdlon Tertdnggung
( .....................,.,..,......=....=......... )
Nama Calon Pemegang Polis
moko isi kolom Calon Pemegongadalah