LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH( AAM / RCA )Identifikasi Insiden yang akan di investigasiTentukan Tim Investigator3.Kumpulkan data & informasiObservasiDokumentasiInterviewPetakan Kronologi kejadianNarrative Chronology,Timeline,Tabular Timeline,Time Person Grid.5.Identifikasi CMP ( Care Management Problem )( Brainstorming, Brainwriting )6.Analisis Informasi5 Whys,Analisis PerubahanAnalisis PenghalangFishBone / Analisis Tulang Ikan7.Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk ImprovementRCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM INSIDEN : _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

TIM :

Ketua : ______________________________________________________________________

Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________

2. ________________________ 5. _________________________

3. ________________________ 6. _________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YATIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI

- Observasi Langsung : __________________________________

__________________________________

- Dokumentasi : 1. . 2. . 3. .

4.

5.

- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1.

2.

3.

4.

5. RCA : Root Cause Analysis

FORM TABULAR TIMELINERCA : Root Cause Analysis

WAKTU /KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASITAMBAHANGood Practice

MASALAHPELAYANAN

FORM TIMEPERSON GRIDRCA : Root Cause Analysis

WAKTU/STAF YANGTERLIBAT

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) MasalahInstrumen / ToolsLANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMPRCA : Root Cause Analysis

12345

FORM TEHNIK (5) MENGAPA LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASIRCA : Root Cause Analysis

MASALAHMengapaMengapaMengapa

Mengapa

Mengapa

FORM ANALISIS PERUBAHANRCA : Root Cause Analysis

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKANAPAKAH TERDAPAT BUKTINORMAL (SOP)SAAT INSIDENPERUBAHAN DLM PROSES

FORM ANALISIS PENGHALANGRCA : Root Cause Analysis

APA PENGHALANG PADA MASALAH INI ?APAKAH PENGHALANG DILAKUKAN ?MENGAPA PENGHALANGGAGAL ? APA DAMPAKNYA ?

Fish Bone / Analisis Tulang Ikan Faktor PasienFaktor StafFaktor Eksternal diluar RSFaktor TimFaktor Lingkungan KerjaFaktor Organisasi & ManajemenFaktor TugasFaktor KomunikasiKET:Untuk pengisian lihat Faktor KontributorRCA : Root Cause Analysis

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RSKomponena. Regulator dan Ekonomib. Peraturan & Kebijakan Depkesc. Peraturan Nasionald. Hubungan dengan Organisasi lain2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

KomponenSubKomponenOrganisasi & Manajemena. Struktur Organisasib. Pengawasanc. Jenjang Pengambilan KeputusanKebijakan, Standar & Tujuana. Tujuan & Misib. Penyusunan Fungsi Manajemenc. Kontrak Serviced. Sumber Keuangane. Pelayanan Informasif. Kebijakan diklatg. Prosedur & Kebijakanh. Fasilitas & Perlengkapani. Manajemen Risikoj. Manajemen K3k. Quality ImprovementAdministrasiSistem AdministrasiBudaya Keselamatana. Attitude Kerjab. Dukungan manajemen oleh seluruh stafSDMa. Ketersediaanb. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbedac. Beban Kerja yang optimalDiklatManajemen Training/Pelatihan/Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF

KomponenSubKomponen Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan b. Penilaian Ergonomik c. Fungsionalitas Lingkungan a. Housekeeping b. Pengawasan Lingkungan Fisik c. Perpindahan Pasien antar Ruangan Perlengkapan a. Malfungsi Alat b. Ketidaktersediaan c. Manajemen Pemeliharaan d. Fungsionalitas e. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan

KomponenSubKomponen Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi b. Cepat Tanggap Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat Kepemimpinan & Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif b. Job Desc Jelas Respon terhadap Insiden Dukungan per group setelah insiden

KomponenSubKomponen Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

KomponenSubKomponenKetersediaan SOPa. Prosedur Peninjauan & Revisi SOPb. Ketersediaan SOPc. Kualitas Informasid. Prosedur InvestigasiKetersediaan & akurasi hasil testa. Test Tidak Dilakukanb. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil testFaktor Penunjang dalam validasi alat medisa. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitasb. KalibrasiDesain TugasPenyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

KomponenSubKomponenKondisiPenyakit yang kompleks, berat, multikomplikasiPersonala. Kepribadianb. Bahasac. Kondisi Sosiald. KeluargaPengobatanMengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatanRiwayata. Riwayat Medisb. Riwayat Kepribadianc. Riwayat EmosiHubungan Staf dan PasienHubungan yang baik

KomponenSubKomponenKomunikasi Verbala. Komunikasi antar staf junior dan seniorb. Komunikasi antar Profesic. Komunikasi antar Staf dan Pasiend. Komunikasi antar Unit DepartemenKomunikasi TertulisKetidaklengkapan Informasi

LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKANRCA : Root Cause Analysis

AKARMASALAHTINDAKANTINGKAT REKOMENDASI(Individu, Tim,Direktorat, RSPENANGGUNGJAWABWAKTUSUMBER DAYAYG DIBUTUHKANBUKTIPENYELESAIANPARAF