ria - makalah pbl- blok 19

7/21/2019 Ria - Makalah Pbl- Blok 19

http://slidepdf.com/reader/full/ria-makalah-pbl-blok-19 1/17

Trombosis Vena Dalam pada Tungkai Bawah

Apriandy Pariury

102011299

Kelompok C1

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Alamat: Jalan Aruna Utara !o" # Jakarta $arat% 11&10

'(mail: riapariury)*mail"com

Pendahuluan

+rom,osis adala- ter,entuknya ,ekuan dara- dalam pem,ulu- dara-" +rom,us atau

,ekuan dara- ini dapat ter,entuk pada vena% arteri% antun* atau mikrosirkulasi dan

menye,a,kan komplikasi aki,at o,struksi atau em,oli" +rom,us adala- ,ekuan a,normal

dalam pem,ulu- dara- yan* ter,entuk .alaupun tidak ada ke,ocoran" 1

+rom,osis /ena alam +/ merupakan pen**umpalan dara- yan* teradi di

pem,ulu- ,alik vena se,ela- dalam" +er-am,atnya aliran pem,ulu- ,alik merupakan

penye,a, yan* serin* men*a.ali +/" Penye,a,nya dapat ,erupa penyakit pada antun*%

in3eksi% atau imo,ilisasi lama dari an**ota *erak"1

4enurut 5o,ert /irc-o.% teradinya trom,osis adala- se,a*ai aki,at kelainan dari

pem,ulu- dara-% aliran dara- dan komponen pem,ekuan dara-" Peradan*an yan* teradi

disekitar trom,us% disertai den*an perlen*ketan trom,us ter-adap dindin* vena yan* lama

kelamaan terlepas dan menadi em,olus% ,eralan melalui aliran dara- dan ,erak-ir pada

suatu aliran dara- yan* sempit se-in**a menye,a,kan ,lockade ter-adap aliran dara-"

+rom,osis vena dalam dapat menye,a,kan komplikasi seperti sindrom postp-le,itis%

em,olisme paru dan kematian"1

1



Pembahasan

Anamnesis

Anamnesis ini pentin* untuk dilakukan a*ar le,i- mem,antu meli-at

*am,aran penyakit yan* diderita secara menyeluru-% se-in**a memuda-kan untuk

mene*akkan dia*nosa% dia*nosa ,andin*% kemudian menetapkan terapi yan* ter,aik serta

meramalkan pro*nosisnya"2

Anamnesis selalu dida-ului den*an pen*am,ilan data identitas pasien secara len*kap%

seperti nama% tan**al la-ir% umur% enis kelamin% alamat% pekeraan se-ari(-ari% -al terse,ut

pentin* ditanyakan% men*in*at trom,osis vena dalam ,iasanya teradi pada umur le,i- dari

60 ta-un dan keadian ini serin* teradi pada perempuan" ili-at dari enis pekeraan se-ari(

-ari u*a san*at ,erpen*aru-% misalnya pekeraan yan* mem,uat duduk terlalu lama atau

melakukan suatu peralanan panan* seperti di atas pesa.at ter,an*% mo,il" Kemudian diikuti

den*an kelu-an utama dan selanutnya ditanyakan ri.ayat penyakit sekaran* yan*

dikelu-kannya"2

Untuk trom,osis vena dalam *eala yan* serin* menyertai ,iasanya ,erupa nyeri atau

rasa sakit% ,en*kak% kemera-an% 4en*enai kelu-an nyeri atau rasa sakit% dapat ditanyakan

dimana letak nyeri itu tim,ul7 $etis kiri% kapan nyeri tim,ul7 Apaka- tim,ulnya ,erta-ap

atau mendadak7 !yeri terus menerus atau -ilan* tim,ul7 Apa yan* memper,erat nyeri

*erakan7 Apa yan* men*uran*i nyeri7" 4en*enai kemera-an dan ,en*kak dapat

ditanyakan -al(-al terkait seperti kapan pertama kali menyadari ada peru,a-an .arna

kemera-an dan ,en*kak7 ada terasa le,i- -an*at tidak pada ,a*ian kulit yan* men*alami

peru,a-an .arna dan ,en*kak7 Adaka- *eala sistemik penurunan ,erat ,adan% anoreksia%

demam7 +anyakan ri.ayat penyakit da-ulu% k-ususnya apaka- dulu perna- men*alami

*an**uan pada ,etis kirinya atau perna- melakukan operasi pada kaki ,a*ian kiri se-in**a

men*-aruskan ,eristira-at di tempat tidur dalam an*ka .aktu yan* lama7 ada penyakit

o,esitas% varises% dan ke*anasan7 +anyakan u*a perna- melakukan pen*o,atan se,elumnya7

5i.ayat kese-atan keluar*a serta Ke,iasaan se-ari( -ari seperti ke,iasaan minum alko-ol

dan merokok"2

Pemeriksaan fisik

8etela- anamnesis selesai dilakukan% maka pemeriksaan 3isik ,iasanya dimulai

den*an pemeriksaan o,ekti3 yaitu tekanan dara-% denyut nadi% pernapasan% su-u dan tin*kat

kesadaran% serta look % feel % move"2

a" Look inspeksi

2



Per-atikan apa yan* dapat dili-at% antara lain: 2

( Cicatrix arin*an parut ,aik yan* alamia- maupun yan* ,uatan(,ekas

pem,eda-an

( Fistulae

( Warna kemera-anke,iruan livide atau -iperpi*mentasi

( $enolpem,en*kakancekun*an den*an -al(-al yan* tidak ,iasa

( Posisi serta ,entuk dari etremitas de3ormitas

( Jalannya .aktu masuk kamar periksa

," Feel palpasi

Pada .aktu mau mera,a% terle,i- da-ulu posisi penderita diper,aiki a*ar dimulai dari

posisi netral atau posisi anatomi" Pada dasarnya% ini merupakan pemeriksaan yan*

mem,erikan in3ormasi dua ara-% ,aik pemeriksa maupun pasien yan* diperiksa;

karena itu perlu selalu diper-atikan .aa- pasien atau menanyakan perasaan pasien"

<an* dicatat dalam pemeriksaan palpasi ini adala-:2

( Peru,a-an su-u ter-adap sekitarnya serta kelem,a,an kulit

( Apa,ila ada pem,en*kakan% apaka- terdapat 3luktuasi atau -anya oedema%

terutama daera- persendian

( !yeri tekan tenderness% krepitasi

( Pada otot: tonus pada .aktu relaksasi atau kontraksi; ,enolan yan* terdapat di

permukaan tulan* atau melekat pada tulan*" Apa,ila ada ,enolan% maka si3at

,enolan perlu ditentukan permukaannya% konsistensinya dan per*erakan ter-adap

permukaan atau dasar% nyeri atau tidak dan ukurannya"

c" Move *erak

8etela- pemeriksaan palpasi% pemeriksaan diteruskan den*an men**erakkan an**ota

*erak dan dicatat apaka- terdapat kelu-an nyeri pada per*erakan" Krepitasi dan

*erakan a,normal dapat ditemukan% tetapi le,i- pentin* untuk menanyakan apaka-

pasien dapat men**erakan sendi(sendi" =erakan sendi den*an ukuran deraat *erakan

dari tiap ara- per*erakan mulai dari titik 0 posisi netral atau den*an ukuran metrik"

Pencatatan ini pentin* untuk men*eta-ui apaka- ada *an**uan *erak" Per*erakan

yan* perlu dili-at adala- *erakan akti3 apa,ila penderita sendiri disuru-

men**erakkan dan *erakan pasi3 dilakukan pemeriksa" 8elain pencatatan

pemeriksaan% pentin* untuk men*eta-ui *an**uan *erak% -al ini u*a pentin* untuk

meli-at kemauankemunduran pen*o,atan"2

>



$iasanya pada /+ akan ditemukan tanda(tanda klinis yaitu edema tun*kai

yan* unilateral% eritema% -an*at% nyeri dan dapat pula dira,a pem,ulu- dara-

super3icial" Pada pasien terse,ut ditemukan kemera-an dan ,en*kak pada ,etis kiri

nya"2

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunan* yan* dapat dilakukan pada kasus /+ antara lain: 1

1" Pemeriksaan radiolo*is

Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan yan* pentin* untuk mendia*nosis /+"

Pada /+ pemeriksaan radiolo*is yan* dapat dilakukan adala- venografi dan

flebografi pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan palin* standart untuk /+ ,aik

pada ,etis% pa-a% maupun system ileo3emoral lainnya" +eknik ini men*ineksikan suatu

kontras iodinated pada vena kaki ,a*ian dorsal untuk masuk ke sistem vena ,a*ian

dalam ekstermitas ,a.a-" /+ didia*nosis ,ila terdapat 3illin* de3ect" /eno*ra3i

dikontraindikasikan pada pasien den*an renal insu33iciency atau aler*i ter-adap kontras"

/eno*ra3i u*a mempunyai kekuran*an% sekitar 20? veno*ram tidak dapat menampilkan

visualisasi yan* adekuat" @le- karena keter,atasan diatas maka veno*rap-y ,ukan

merupakan prosedur yan* rutin dikerakan untuk mendia*nosis /+" $a*aimanapun

veno*ra3i merupakan prosedur standar untuk mendia*nosis /+% terutama ,ila prosedur

lain *a*al untuk mendia*nosis /+"

apat pula dilakukan Ultrasonografi (US! Doppler maupun Ultrasonografi

kompresi" pemeriksaan U8= oppler adala- pemeriksaan U8= yan* dilakukan secara

duple dan mempunyai spesi3isitas dan sensitivitas yan* tin**i untuk /+ proksimal"

Ketepatan pemeriksaan U8= oppler untuk /+ proksimal yan* simtomatik adala-

96? di,andin*kan den*an veno*ra3i" 8edan*kan U8= kompresi mempunyai sensitivitas

9? dan spesi3isitas 9B? ada /+ proksimal yan* simtomatik sedan*kan /+ pada

daera- ,etis mempunyai -asil ne*ati3 palsu &0?"

8elain itu dapat pula dilakukan #$%% ,iasanya 45 dapat di*unakan untuk

memvisualisasikan vena pelvis% mendeteksi adanya ekstensi trom,us pada vena iliaka

dan pada vena cava in3erior" 45 vena mempunyai sensitivitas 9#? dan spesivisitas

9>? dalam mendia*nosis /+ simptomatis% sedan*kan untuk /+ ,a*ian distal 45

-anya mempunyai sensitivitas se,esar #2?" 45 vena dapat dikerakan den*an atau

tanpa kontras"1

6



2" Pemeriksaan la,olatorium

Pada pemeriksaan la,olatorium men**unakan tes (dimer adala- tes dara- yan*

dapat di*unakan se,a*ai tes penyarin*an screenin* untuk menentukan apaka- ada

,ekuan dara-" (dimer adala- kimia yan* di-asilkan ketika ,ekuan dara- dalam tu,u-

secara ,eran*sur(an*sur larutterurai" +es di*unakan se,a*ai indikator positi3 atau

ne*ati3" Jika -asilnya ne*ati3% maka tidak ada ,ekuan dara-" Jika tes (dimer positi3%

menunukan adanya deep vein t-rom,osis karena ,anyak situasi(situasi akan mempunyai

-asil positi3 yan* di-arapkan conto-nya% dari operasi% atu-% atau ke-amilan" Untuk

se,a, itu% pen*uian (dimer -arus di*unakan secara selekti3"1

8aat ini tela- tersedia ,e,erapa metode penilaian (imer% seperti enzyme-linked

immunofluorecense assays 'lisa sensiti3itas 9#?% microplate enzyme-linkeed

immunosorbent assays sensiti3itas 96?% quantitative latex atau immunoturbidimetric

assayssensiti3itas 9>?% whole blood D-dimer assays sensiti3itas >? dan latex

semiquantitative assays sensiti3itas &?" +es(tes ini mempunyai kele,i-an dan

kekuran*an masin*(masin*% seperti 'lisa merupakan tes yan* sensiti3 tetapi

mem,utu-kan ,anyak .aktu% perlu pemeriksaan yan* intensi3 dan tidak praktis pada

keadaan emer*ensi" 8edan*kan tes whole blood D-dimer assays muda- dikerakan dan

praktis% tetapi kekuran*annya mempunyai sensiti3itas yan* renda-" (dimer u*a dapat

di*unakan untuk menentukan durasi terapi antikoa*ulan% dari penelitian yan* dilakukan

Palareti dkk menunukkan ,a-.a pasien yan* melanutkan pemakaian antikoa*ulan

den*an nilai (dimer yan* a,normal setela- men**unakan antikoa*ulan selama > ,ulan

mempunyai resiko teradinya venous tro,oem,oli ulan*an le,i- kecil di,andin*kan

den*an yan* tidak melanutkan pemakaiaan antikoa*ulan"1

Ultrasono*ra3i dapat dikom,inasikan den*an tes (dimer dan men*uran*i sekitar

#0? dari umla- pasien yan* -arus menalani serial ultrasono*ra3i" Jika U8= a.al

-asilnya adala- normal dan -asil (dimer adala- ne*ati3% pen*uian le,i- lanut den*an

serial ultrasono*ra3i tidak perlu dan terapi antikoa*ulan ,elum perlu di,erikan" @le-

karena itu% tes (dimer dapat men*uran*i umla- pemeriksaan U8= yan* diperlukan

pada pasien yan* datan* den*an dicuri*ai episode pertama /+"1

Diagnosis &erja

eep /ein +-rom,osis atau trom,osis vena dalam adala- suatu pem,entukan ,ekuan

dara- trom,us pada vena dalam" +rom,us dapat teradi pada vena(vena pro3unda pada

tun*kai" +rom,osis vena dalam dapat u*a teradi pada vena lainnya sinus cere,ral% vena

&



pada len*an% retina% dan mesenterika" +rom,osis vena dalam -anya menye,a,kan suatu

peradan*an yan* minimal" Peradan*an yan* teradi disekitar trom,us% disertai den*an

perlen*ketan trom,us ter-adap dindin* vena yan* lama kelamaan terlepas dan menadi

em,olus% ,eralan melalui aliran dara- dan ,erak-ir pada suatu aliran dara- yan* sempit

se-in**a menye,a,kan ,lokade ter-adap aliran dara-" +rom,osis vena dalam dapat

menye,a,kan komplikasi seperti sindrom postp-le,itis% em,olisme paru dan kematian"1%>

+rom,us teradi karena perlam,atan dari aliran dara-% kelainan dindin* pem,ulu-

dara-% atau *an**uan pem,ekuan dara- yan* serin* dinamakan den*an trias /irc-o."

$e,erapa 3aktor inila- yan* menye,a,kan tin**inya insiden trom,us vena dalam" +rom,us

ter,entuk pada daera- yan* aliran dara-nya arteri cepat pada umumnya ,er.arna a,u(a,u

dan terdiri dari platelet" +rom,us teradi relative san*at lam,at pada sistem vena ,iasanya

,er.arna mera- dan terdiri dari 3i,rin dan sel dara- mera-"1%>

$ekuan yan* ter,entuk di dalam suatu pem,ulu- dara- dise,ut trom,us" +rom,us

dapat teradi ,aik di vena super3isial vena permukaan maupun di vena dalam% tetapi yan*

,er,a-aya adala- yan* ter,entuk di vena dalam" +rom,osis /ena alam adala- suatu

keadaan yan* ditandai den*an ditemukannya ,ekuan dara- di dalam vena dalam" Pada

a.alnya trom,us vena terdiri atas platelet dan 3i,rin" Kemudian sel dara- mera- menyelin*i

3i,rin dan trom,us cenderun* untuk menye,arkan ara- aliran dara-" Peru,a-an pada dindin*

pem,ulu- dara- dapat minimal atau se,aliknya teradi in3iltrasi *ranulosit% ke-ilan*aan

endotelium dan edema"

+rom,osis vena dalam san*at ,er,a-aya karena seluru- atau se,a*ian dari trom,us

,isa peca-% men*ikuti aliran dara- dan tersan*kut di dalam arteri yan* sempit di paru(paru

se-in**a menyum,at aliran dara-" +rom,us yan* terlepas dan dian*kut ke tempat lain dalam

pem,ulu- dara- dise,ut em,oli" 8emakin sedikit peradan*an di sekitar suatu trom,us%

semakin lon**ar trom,us melekat ke dindin* vena dan semakin muda- mem,entuk em,oli"

'm,oli paru merupakan sala- satu konsekuensi utama trom,osis vena dalam" Konsekuensi

lainnya adala- postphlebitic syndrome atau insu3isiensi vena dalam kronik" +rom,osis vena

dalam serin* teradi pada vena di ,etis namun dapat u*a teradi pada vena(vena yan*

letaknya le,i- proksimal yaitu poplitea% 3emoralis dan lliac1%>

Diagnosis Banding

Superfi'ial Thrombophlebitis

+rom,o3le,itis adala- peradan*an dan pem,ekuan dalam pem,ulu- dara-"

+rom,o3le,itis ,erarti ,a-.a *umpalan dara- tela- ter,entuk dalam vena dekat den*an kulit"

#



4un*kin u*a ada in3eksi pada pem,ulu- dara-" +rom,o3le,itis ,iasanya terdapat di vena

kaki atau len*an" en*an -ati(-ati% masala- ini -arus diselesaikan sampai dalam .aktu 2

sampai > min**u" +rom,o3le,itis palin* serin* mempen*aru-i vena super3isial di kaki% tetapi

dapat u*a mempen*aru-i vena super3isial di pa-a" 8erin* kali% trom,o3le,itis teradi pada

oran* den*an varises tetapi tidak semua penderita varises menderita trom,o3le,itis"

+rom,o3le,itis super3isialis menye,a,kan reaksi peradan*an akut yan* menye,a,kan

trom,us melekat den*an kuat ke dindin* vena dan aran* peca- dan terlepas" /ena

permukaan tidak memiliki otot di sekitarnya yan* ,isa menekan dan mem,e,askan suatu

trom,us" Karena itu trom,o3le,itis super3isialis aran* menye,a,kan em,oli"1%>

Palin* serin*% trom,o3le,itis ,erkuran* den*an sendirinya" en*an anal*esik% seperti

aspirin atau yan* lain non(steroid anti(in3lamasi !8A% ,iasanya mem,antu men*uran*i

rasa sakit" 8elain !8A% antikoa*ulan dan anti,iotik u*a -arus di,erikan" Untuk

mempercepat penyem,u-an% ,isa disuntikkan anestesi o,at ,ius lokal% dilakukan

pen*an*katan trom,us dan kemudian pemakaian per,an kompresi selama ,e,erapa -ari"1%>

8elain o,at dan terapi operati3 terse,ut dapat pula di tam,a-kan den*an menin**ikan

,a*ian kaki yan* terkena a*ar aliran dara- vena menadi le,i- muda-"1%>

imfaedema

Dim3edema adala- kondisi medis yan* ditandai den*an pem,en*kakan pada sala-

satu len*an atau tun*kai" Adakalanya% kedua an**ota *erak dapat mem,en*kak" Eal ini

dise,a,kan karena tersum,atnya sistem *eta- ,enin*% ,a*ian dari sistem keke,alan tu,u- dan

sistem peredaran dara-" 8istem *eta- ,enin* ter,entuk dari pem,ulu-(pem,ulu- *eta-

,enin* dan kelenar(kelenar *eta- ,enin*" Cairan *eta- ,enin* yan* kaya akan protein dari

aliran dara- ,erpinda- ke dalam sistem *eta- ,enin* dan men*an*kut ,akteri(,akteri% virus(

virus dan produk(produk sisa ke kelenar *eta- ,enin*% dimana pato*en(pato*en ini

di-ancurkan ole- sel(sel keke,alan tu,u-"6

Cairan *eta- ,enin* yan* tela- disarin* kemudian dikem,alikan ke aliran dara-"

Ketika sistem *eta- ,enin* tersum,at% cairan tidak dapat ,er*erak secara ,e,as dan tidak

dapat diserap kem,ali ke dalam aliran dara-" Eal ini menye,a,kan teradinya akumulasi

cairan *eta- ,enin* dan menye,a,kan pem,en*kakan" +erdapat dua tipe lim3edema%

Dim3edema iturunkan dan Dim3edema idapat" Dim3edema diturunkan dise,a,kan karena

cacat kon*enital dari sistem *eta- ,enin*% seperti penyakit 4ilroy mal3ormasi pada kelenar

*eta- ,enin* atau penyakit 4ei*e mal3ormasi pada pem,ulu- *eta- ,enin*" Dim3edema

idapat ,iasanya dise,a,kan ole- eas pada sistem *eta- ,enin*% seperti se.aktu operasi

B



atau terapi radiasi" 4eskipun tidak ada penyem,u-an untuk lim3edema% penan*anan yan*

tersedia untuk men*endalikan *eala dan mence*a- teradinya komplikasi% seperti in3eksi

pada an**ota *erak yan* terkena"

+anda dan *eala Dim3edema yan* mun*kin tim,ul:6

• n3eksi ,erulan* pada daera- yan* terkena

• Jan*kauan *erak yan* ter,atas pada len*an atau kaki

• Pem,en*kakan pada len*an

• Pem,en*kakan pada tun*kai kaki

• Pene,alan kulit yan* keras pada daera- yan* terkena

• 8akit pada kaki

• 8akit pada len*an

• 8uatu perasaan ,erat pada daera- yan* terkena

Arter) Peripheral *''lusive Disease

Penyakit arteri peri3er atau perip-eral artery disease PA merupakan suatu kondisi

adanya lesi yan* menye,a,kan aliran dara- dalam arteri yan* mensuplai dara- ke ekstremitas

menadi ter,atas" Arteri yan* palin* serin* terli,at adala- 3emoris dan popliteal pada

ekstremitas ,a.a- dan ,rakiose3alika atau su,klavia pada ekstremitas ,a.a-" 8tenosis arteri

atau sum,atan karena aterosklerosis% trom,oem,olism dan vaskulitis dapat menadi penye,a,

PA"&

Aterosklerosis menadi penye,a, palin* ,anyak den*an keadiannya mencapai 6?

populasi usia di atas 60 ta-un% ,a-kan 1&(20? pada usia le,i- dari B0" Kondisi aterosklerosis

terse,ut teradi se,a*aimana pada kasus penyakit arteri koroner ,e*itu u*a den*an 3aktor

resiko maornya seperti merokok% dia,etes mellitus% dislipidemia dan -ipertensi" Karena

itula-% tidak -eran ika sekitar 60? penderita penyakit arteri peri3er u*a memiliki penyakit

arteri koroner yan* si*ni3ikan u*a" Penderita PA memiliki resiko dua kali -in**a lima kali

le,i- ,esar men*alami kematian aki,at kardiovaskular di,andin* mereka yan* tidak"

skemia yan* teradi secara intermiten lama(kelamaan dapat menye,a,kan peru,a-an

struktur dan 3un*si otot seperti denervasi dan drop out" Eilan*nya serat(serta otot dapat

menye,a,kan teradinya atro3i otot dan *an**uan 3un*si otot karena masala- meta,olisme

pada mitokondria"&

=an**uan aliran dara- u*a menye,a,kan -ilan*nya pulsasi" Apa,ila teradi stenosis pada arteri a,dominal% su,klavia dan 3emoral% maka dapat terden*ar suara ,ruit" skemia yan*



kronis selain menye,a,kan otot atro3i u*a mem,uat kulit ,eru,a- .arna menadi pucat%

sianotik% -ilan*nya ram,ut -alus serta tim,ul *an**ren dan ulkus" Ulkus yan* teradi pada

PA serin* kali dise,a,kan ole- trauma kecil yan* tidak kunun* sem,u- aki,at aliran dara-

yan* ter-am,at"&

+tiologi

8ecara *aris ,esar ,isa dili-at ,erdasarkan +riad o3 /irc-o. ada > 3aktor penye,a,

teradinya trom,osis vena dalam yaitu:1

, Peru,a-an aliran dara-

- Kerusakan pem,ulu- dara-

> Aktivasi 3aktor pem,ekuan Eiperkoa*ulasi

Kemudian ada u*a 3aktor(3aktor lain yan* le,i- spesi3ik dapat mempen*aru-i tim,ulnya

eep /ein +-rom,osis /+ antara lain;1

1 Kerusakan sel endotel

a" Dupus eritematous

," Penyakit $ur*erGs

c" =iant cell arteritis

d" Penyakit +akayasu

2 Eiperkoa*ulasi

a" 5esistensi akti3 protein C

," 8indrom anti3os3olipid

c" e3isiensi Antitrom,in

d" e3isiensi Protein C dan 8

e" is3i,ro*enemia

> 8tatis

a" =a*al antun* kon*esti3

," Eiperviskositas

c" +ira- ,arin* yan* terlalu lama

d" =an**uan neurolo*ik den*an -ilan*nya mekanisme pompa otot

8elain itu ada ,e,erapa 3aktor yan* menye,a,kan teradinya trom,osis vena dalam seperti

pada umur lanut% o,esitas% in3eksi% immo,ilisasi% pen**unaan kontrasepsi% tem,akau% dan

peralanan den*an pesa.at ter,an* serta ri.ayat trauma"1

+pidemiologi

+rom,osis vena dalam teradi kira(kira 1 per 1000 oran* per ta-un" +rom,osis vena

dalam san*at sedikit diumpai pada anak(anak" 5asio laki(laki dan perempuan yaitu 1:1%2"

Kira(kira 1(&? menye,a,kan kematian aki,at komplikasi" +rom,osis vena dalam ,iasanya

teradi pada umur le,i- dari 60 ta-un"1

9



Patofisiologi

alam keadaan normal% dara- yan* ,ersirkulasi ,erada dalam keadaan cair% tetapi

akan mem,entuk ,ekuan ika teraktivasi atau terpapar den*an suatu permukaan" /irc-o.

men*un*kapkan suatu triad yan* merupakan dasar ter,entuknya trom,us% yan* dikenal

se,a*ai +riad /irc-o." +riad ini terdiri dari: 1 *an**uan pada aliran dara- yan*

men*aki,atkan statis% 2 *an**uan pada keseim,an*an antara prokoa*ulan dan antikoa*ulan

yan* menye,a,kan aktivasi 3aktor pem,ekuan% dan > *an**uan pada dindin* pem,ulu-

dara- endotel yan* menye,a,kan prokoa*ulan">

8tatis merupakan 3aktor utama dalam pem,entukan trom,us vena" 8tasis dan

tur,ulensi akan 1 men**an**u aliran laminar dan melekatkan trom,osit pada endotel% 2

mence*a- pen*enceran 3aktor pem,ekuan yan* teraktivasi ole- dara- se*ar yan* terus

men*alir% > menunda aliran masuk in-i,itor 3aktor pem,ekuan dan memun*kinkan

pem,entukan trom,us% 6 menin*katkan aktivasi sel endotel% memen*aru-i pem,entukan

trom,osis lokal% perlekatan leukosit serta ,er,a*ai e3ek sel endotel lain" $e,erapa 3aktor yan*

menye,a,kan aliran vena melam,at dan men*induksi teradinya stasis adala- imo,ilisasi

,ed rest lama setela- operasi% duduk didalam mo,il atau pesa.at ter,an* dalam peralanan

yan* lama% *a*al antun*% dan sindrom -iperviskositas seperti polisitemia vera">

Penye,a, -iperkoa*ula,ilitas dara- ter,a*i atas penye,a, primer *enetik seperti

mutasi 3aktor /% mutasi protrom,in% de3isiensi antitrom,in % de3isiensi protein C atau 8 dan

penye,a, sekunder didapat seperti tira- ,arin* atau imo,ilitasi lama% in3ark miokard%

kerusakan arin*an pem,eda-an% 3raktur% luka ,akar% kanker % kardiomiopati% merokok% dll"

nsidensi ter,entuknya trom,us menin*kat pada .anita selama ke-amilan dan periode

a.al postpartum" Pada ke-amilan trimester keti*a% anin akan menekan vena cava in3erior

yan* dapat menye,a,kan stasis aliran dara- dan penin*katan kadar estro*en dalam dara-

dapat memicu keadaan -iperkoa*ula,ilitas">

+rom,osis teradi ika keseim,an*an antara 3aktor trom,o*enik dan mekanisme

protekti3 ter*an**u" Faktor trom,o*enik meliputi:

*an**uan sel endotel

terpaparnya su,endotel aki,at -ilan*nya sel endotel

aktivasi trom,osit atau interaksinya den*an kola*en su,endotel atau 3aktor von

Wille,rand

aktivasi koa*ulasi

ter*an**unya 3i,rinolysis

10



stasis

+rom,us terdiri dari 3i,rin dan sel(sel dara-" +rom,us arteri% karena aliran yan* cepat%

terdiri dari trom,osit yan* diikat ole- 3i,rin yan* tipis% sedan*kan trom,us vena terutama

ter,entuk di daera- stasis dan terdiri dari eritrosit den*an 3i,rin dalam umla- yan* ,esar dan

sedikit trom,osit">

ejala &linik

8ekitar &0? penderita tidak menunukkan *eala sama sekali" Jika trom,osis

menye,a,kan peradan*an -e,at dan penyum,atan aliran dara-% otot ,etis akan mem,en*kak

dan dapat tim,ul rasa nyeri% terutama ketika ,erdiri maupun ,eralan% nyeri tumpul ika

disentu-% eritema dan tera,a -an*at" Per*elan*an kaki% kaki atau pa-a u*a ,isa mem,en*kak%

ter*antun* kepada vena yan* terkena" !yeri pada ,etis yan* dirasakan ketika posisi

dorso3leksi kaki merupakan tanda nonspesi3ik trom,osis vena dalam" $e,erapa trom,us

men*alami penyem,u-an dan ,eru,a- menadi arin*an parut% yan* ,isa merusak katup

dalam vena" 8e,a*ai aki,atnya teradi pen*umpulan cairan edema yan* menye,a,kan

pem,en*kakan pada per*elan*an kaki" Jika penyum,atannya tin**i% edema dapat menalar ke

tun*kai dan ,a-kan sampai ke pa-a" Pa*i sampai sore -ari edema akan mem,uruk karena

e3ek dari *aya *ravitasi ketika duduk atau ,erdiri" 8epanan* malam edema akan men*-ilan*

karena ika kaki ,erada dalam posisi mendatar% maka pen*oson*an vena akan ,erlan*sun*

den*an ,aik"#

=eala lanut dari trom,osis adala- pe.arnaan coklat pada kulit% ,iasanya diatas

per*elan*an kaki" Eal ini dise,a,kan ole- keluarnya sel dara- mera- dari vena yan* tere*an*

ke dalam kulit" Kulit yan* ,eru,a- .arnanya ini san*at peka% cedera rin*an pun misalnya

*arukan atau ,enturan% ,isa mero,ek kulit dan menye,a,kan tim,ulnya luka ter,uka ulkus%

,orok"#

+rom,osis ,iasanya mulai pada vena kecil di otot ,etis kadan* permulaannya di vena

pelvis" Ke,anyakan ,ertam,a- ,esar dari ,etis keara- proksimal sampai ke vena pelvis atau

vena kava in3erior" Pada trom,osis vena dalam yan* kecil ,iasanya tidak mem,erikan *eala

asimptomatik% le,i- dari &0? penderita trom,osis vena dalam tidak mem,erikan kelu-an

11



dan tanda karena trom,us tidak menyum,at lumen se-in**a tidak menye,a,kan ,endun*an"

Jika teradi o,struksi akan tampak *eala dan tanda se,a*ai ,erikut :

1 !yeri pada sala- satu kaki

2 !yeri tekan di otot ,etis

> Udem kaki

6 Kaki a*ak panas

& !yeri dorso3leksi kaki pada ui Eoman

# Peru,a-an .arna kulit pada kaki"

Kadan* kaki mem,en*kak dan nyeri karena seluru- trom,us melekat pada dindin*

vena se-in**a seluru- vena tun*kai sampai pelvis tersum,at% keadaan ini dise,ut 3le*masia

al,a dolens" Pada keadaan ini kaki nyeri sekali% san*at mem,en*kak dan kulitnya puti-

karena iskemia disertai den*an ,ercak ,endun*an" Pada stadium lanut terdapat 3le*masia

serulea dolens yan* ditandai den*an kaki yan* nyeri sekali% ,er.arna ,iru tua dan -ematoma

karena mulai teradi nekrosis atau *an*rene" Justru pada penderita yan* tanpa *eala dan

tanda% trom,osis vena dalam dapat menye,a,kan em,oli paru karena se,a*ian ,esar trom,us

di tun*kai dan pelvis tidak melekat ke dindin* vena"#

.aktor $isiko

Faktor resiko tim,ulnya trom,osis vena adala- se,a*ai ,erikut :6

1 +indakan operati3

Faktor resiko yan* potensial ter-adap tim,ulnya trom,osis vena adala- operasi dalam ,idan* ortopedi dan trauma pada ,a*ian pan**ul dan tun*kai ,a.a-" Pada operasi di

daera- pan**ul% &6? penderita men*alami trom,osis vena% sedan*kan pada operasi di

daera- a,domen teradinya trom,osis vena sekitar 10(16?" $e,erapa 3aktor yan*

mempermuda- tim,ulnya trom,osis vena pada tindakan operati3% adala- se,a*ai ,erikut:

a" +erlepasnya plasmino*en arin*an ke dalam sirkulasi dara- karena trauma pada

.aktu di operasi"

," 8tatis aliran dara- karena immo,ilisasi selama periode pre operati3% operati3 dan

post operati3"

12



c" 4enurunnya akti3itas 3i,rinolitik% terutama 26 am pertama sesuda- operasi"

d" @perasi di daera- tun*kai menim,ulkan kerusakan vena secara lan*sun* di

daera- terse,ut"

2 Ke-amilan dan persalinan

8elama trimester keti*a ke-amilan teradi penurunan akti3itas 3i,rinolitik% statis vena

karena ,endun*an" Pada permulaan proses persalinan teradi pelepasan plasenta yan*

menim,ulkan lepasnya plasmino*en arin*an ke dalam sirkulasi dara-% se-in**a teradi

penin*katkan koa*ulasi dara-"

> n3ark miokard

Pada in3ark miokard penye,a,nya adala- dua komponen yaitu kerusakan arin*an yan*

melepaskan plasmino*en yan* men*akti3kan proses pem,ekuan dara- dan adanya statis

aliran dara- karena istira-at total"

6 Paya- antun*

+rom,osis vena yan* muda- teradi pada paya- antun* adala- se,a*ai aki,at statis

aliran dara- yan* teradi karena adanya ,endun*an dan proses immo,ilisasi pada

pen*o,atan paya- antun*" mmo,ilisasi yan* lama akan menim,ulkan statis aliran dara-

yan* mempermuda- tim,ulnya trom,osis vena"

& @,at(o,atan kontrasepsis oral

Eormon estro*en yan* ada dalam pil kontraseptis menim,ulkan dilatasi vena%

menurunnya akti3itas anti trom,in dan proses 3i,rinolitik dan menin*katnya 3aktor

pem,ekuan dara-" Keadaan ini akan mempermuda- teradinya trom,osis vena"

# Proses ke*anasan

Proses ke*anasan u*a menim,ulkan menurunnya akti3itas 3i,riolitik dan in3iltrasi ke

dindin* vena" Keadaan ini memuda-kan teradinya trom,osis" +indakan operasi ter-adap

penderita tumor *anas menim,ulkan keadaan trom,osis 2(> kali lipat di,andin*kan

penderita ,iasa"

B @,esitas dan varices

@,esitas dan varices dapat menim,ulkan statis aliran dara- dan penurunan akti3itas

3i,riolitik yan* mempermuda- teradinya trom,osis vena"

Penatalaksanaan

#edikamentosa

+uuan penatalaksanaan /+ pada 3ase akut adala-:1

,! 4en*-entikan ,ertam,a-nya t-rom,us

1>



-! 4em,atasi ,en*kak yan* pro*esi3 pada tun*kai

/! 4elisiskan atau mem,uan* ,ekuan dara- trom,ektomi dan mence*a- dis3un*si

vena atau sindrom pasca t-rom,osis di kemudian -ari

0! 4ence*a- em,oli

Antikoa*ulan% !nfractionated heparin "!F#$ merupakan antikua*ulan yan* suda- lama

di*unakan untuk penatalaksanaan /+ pada saat a.al mekanisme kera utama -eparin

adala- menin*katkan kera antitrom,in se,a*ai in-i,itor dan melepaskan tissue 3actor

pat-.ay in-i,itor dari dindin* pem,ulu- dara-" +erapi ini di,erikan den*an ,olus 0

Uk*,,am den*an pemantauan nilai Activated Partial +rom,oplastin +ime AP++ sekitar

# am setela- ,olus untuk mencapai tar*et AP++ 1%&(2%& kali nilai kontrol dan kemudian

dipantau sedikitnya setiap -ari" 8e,elum memulai terapi -eparin% AP++% masa protom,in

protom,in time dan umla- trom,osit -arus diperiksa% terutama pada pasien den*an risiko

pendara-an yan* tin**i atau den*an *an**uan -ati atau *inal"1

Eeparin ,erat molekul renda- Do. 4olecular Wei*-t EeparinD4WE dapat di,erikan

1 atau 2 kali se-ari secara su,kutan dan mempunyai e3ikasi yan* ,aik% keuntun*annya adala-

risiko pendara-an mayor yan* le,i- kecil% dan tidak mem,utu-kan pemantauan la,olatorium

yan* serin* di,andin*kan den*an UFE% kecuali pada pasien(pasien tertentu seperti *a*al

*inal atau san*at *emuk"1

Pem,erian antikoa*ulan UFE atau D4WE ini dilanutkan den*an antikoa*ulan oral

yan* ,ekera men*-am,at 3aktor pem,ekuan yan* memerlukan vit K" Antikoa*ulan oral

yan* serin* di*unakan .ar3arin atau coumarinderivatnya" @,at ini di,erikan ,ersama(sama

saat a.al tetapi -eparin den*an pemantauan !5" Eeparin di,erikan selama minimal & -ari

dan dapat di-entikan ,ila antikoa*ualan oral ini mencapi tar*et !5 yaitu 2%0(>%0 selama 2

-ari ,erturut(turut" Dama pem,erian antikoa*ulan masi- ,ervariasi% tetapi pada umumnya

,er*antun* pada 3aktor risiko /+ terse,ut" Pasien yan* men*alami /+ -arus

mendapatkan antikoa*ulan selama # min**u -in**a > ,ulan ika mempunyai 3aktor risiko

yan* reversi,le atau sedikitnya # ,ulan ika 3aktor risikonya tidak diketa-ui idiopatik%

8edan*kan pada pasien yan* mempunyai 3aktor risiko molekular yan* diturunkan seperti

de3isiensi antitrom,in % protein C% protein 8% lupus antikoa*ulant atau anti,ody cardiolipin%

antikoa*ulan oral di,erikan le,i- lama ,a-kan dapat seumur -idup" Pem,erian antikoa*ulan

seumur -idup ini u*a diindikasikan pada pasien yan* men*alami le,i- dari dua kali episode

t-rom,osis vena atau satu kali trom,osis pada kanker yan* akti3"1

+erapi trom,olitik " terapi ini ,ertuuan untuk melisiskan t-rom,us secara cepat den*ancara men*akti3kan plasmino*en menadi plasmin" +erapi ini umumnya -anya e3ekti3 pada

16



3ase a.al dan pen**unaannya ,enar(,enar -arus dipertim,an*kan secara ,aik karena

mempunyai 3aktor risiko perdara-an > kali lipat di,andin*kan den*an terapi antikoa*ulan

saa" Pada umumnya terapi ini -anya dilakukan pada /+ den*an occlusi total terutama pada

ileo3emoral"1

1on #edikamentosa

+erapi non 3armakolo*isp-ysical t-erapy -anya sedikit evidence ,ased nya" Dati-an dan

compression dapat men*uran*i pem,en*kakan% nyeri serta men*uran*i insiden teradinya

post t-rom,otic syndrome P+8" Pen**unaan compression stockin*s selama kuran* le,i- 2

ta-un dimulai 2(> min**u ketika dia*nosa /+ dite*akkan menurunkan resiko tim,ulnya

P+8" Peranan compression stockin*s atau intermitten pneumatic compression PC dalam

mence*a- P+8 ,elum sepenu-nya dimen*erti% namun pen**unaannya tela- di*unakan secara

luas" Compression stockin*s se,aiknya di*unakan pada pasien den*an *eala ,erat dan

mereka yan* memiliki 3un*si vena yan* elek"1

&omplikasi

Ada ,e,erapa komplikasi dari trom,osis vena dalam antara lain:1%&

,! Perdara-an: +eradi diaki,atkan ole- pen**unaan terapi antikoa*ulan"

-! 'm,oli paru: +eradi aki,at terlepasnya trom,us dari dindin* pem,ulu- dara-

kemudian trom,us ini ter,a.a aliran dara- -in**a ak-irnya ,er-enti di pem,ulu-

dara- paru dan men*aki,atkan ,endun*an aliran dara-" ni dapat teradi ,e,erapa am

maupun -ari setela- ter,entuknya suatu ,ekuan dara- pada pem,ulu- dara- di daera-

tun*kai" =ealanya ,erupa nyeri dada dan pernapasan yan* sin*kat"

/! 8indrom post trom,otik: +eradi aki,at kerusakan katup pada vena se-in**a

se-arusnya dara- men*alir ke atas yan* di,a.a ole- vena menadi terkumpul pada

tun*kai ,a.a-" ni men*aki,atkan nyeri% pem,en*kakan dan ulkus pada kaki"

Pen'egahan

5esiko teradinya trom,osis vena dalam dapat diturunkan dan dice*a- den*an

melakukan *aya -idup yan* akti3 dan ,erola-ra*a secara teratur setiap -ari ika

memun*kinkan% seperti ,eralan% ,erenan*% dan ,ersepeda% men*atur ,erat ,adan den*an

menyeim,an*kan antara ola-ra*a den*an makan makanan yan* se-at% ,er-enti merokok%

men*-indari konsumsi alko-ol% memeriksa tekanan dara- secara teratur% ,erkonsultasi kepada

1&



dokter ika anda atau keluar*a ada yan* men*alami masala- pem,ekuan dara-% ika

melakukan peralanan udara atau duduk selama le,i- dari 6 am% ,eralan atau lakukan

pere*an*an kaki dan tetapla- ter-idrasi den*an ,aik% men**unakan stockin* ,isa mem,antu

untuk mence*a- pem,ekuan dara-" Untuk pence*a-an trom,osis vena dalam pasca

pem,eda-an atau aki,at ,edrest yan* lama ,isa den*an mem,erikan antikoa*ulan se,elum

atau se*era sesuda- pem,eda-an% men**unakan alat semacam stockin* untuk men*ompres

kaki dan mena*a a*ar dara- tetap men*alir di pem,ulu- dara-% menin**ikan kaki saat di

tempat tidur% ,an*un dan ,er*erakla- sese*era mun*kin% dan konsumsila- o,at pereda nyeri

untuk memuda-kan proses per*erakan"&

Prognosis

8emua pasien den*an trom,osis vena dalam pada masa yan* lama mempunyai resiko

teradinya insu3isiensi vena kronik" Kira(kira 20? pasien den*an /+ yan* tidak ditan*ani

dapat ,erkem,an* menadi em,oli paru% dan 10(20? dapat menye,a,kan kematian" en*an

antikoa*ulan terapi an*ka kematian dapat menurun -in**a & sampai 10 kali"1

&esimpulan

Daki(laki #& ta-un pada kasus yan* men*elu- ,etis kiri sakit% ,en*kak dan kemera-an

setela- menalani operasi pen**antian sendi pan**ul dise,a,kan adanya eep /ein

+rom,osis% yaitu suatu pem,entukan ,ekuan dara- trom,us pada vena dalam" +rom,us

teradi karena perlam,atan dari aliran dara-% kelainan dindin* pem,ulu- dara-% atau

*an**uan pem,ekuan dara- yan* serin* dinamakan den*an trias /irc-o."

Daftar Pustaka

1" 8udoyo AW% $am,an* 8% drus A% 4arcellus 8K% 8iti 8" $uku aar ilmu penyakit

dalam" Jilid 2" 'disi &" Jakarta: nternal Pu,lis-in*; 2009" -" 1>&6("

2" Frans % avid P" Pemeriksaan 3isik dan anamnesis klinis" Jakarta: Pener,it ,uku

kedokteran '=C; 2009"

>" 8.artH 4E" $uku aar dia*nostik 3isik" Jakarta: Pener,it ,uku kedokteran '=C;

2010"-"226"

6" $au*-man C% Eackley JC" 4edikal(,eda-" Jakarta : Pener,it ,uku kedokteran '=C;

200&"-"16("

&" 8a,iston" $uku aar ,eda-" Jilid 1" Jakarta: Pener,it ,uku kedokteran '=C;

200&"-"116(&"

1#



#" 5u,enstein % Wayne % $radley J" Kedokteran Klinis" 'disi ke(#" Jakarta: pener,it

erlan**a;200B"-"296"

1B

ria - makalah pbl- blok 19

Documents