rh pns 9 lembar gol iii
TRANSCRIPT
-
7/27/2019 Rh Pns 9 Lembar Gol III
1/9
-
7/27/2019 Rh Pns 9 Lembar Gol III
2/9
2II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
NO. TINGKATNAMA
PENDIDIKANJURUSAN
STTB/
TANDALULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA
KEPALASEKOLAH/DIREKTUR/
DEKAN/PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
Akademia. Tingkat I
b. Tingkat II
c. Tingkat III
4.
d.
5.Perguruan Tinggi
a. Tingkat I
b. Tingkat II
c. Tingkat III
d. Tingkat IV
e. Tingkat V
f. Sarjana
g. Dokter
6. Pasca Sarjana
7. Dokter
2. Kursus/ Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO.NAMA/ KURSUS/
LATIHAN
LAMANYA/ TGL/BLN/THN/ S/D
TGL/BLN/THN
IJAZAH/ TANDALULUS/ SURAT
KETERANGANTAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
-
7/27/2019 Rh Pns 9 Lembar Gol III
3/9
3III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
SURAT KEPUTUSANNO. PANGKAT
GOL.RUANGPENG-
GAJIAN
BERLAKUTERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJIPOKOK
PEJABAT NOMOR TGL
PERATURANYANG
DIJADIKAN
DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. Pengalaman jabatan / Pekerjaan
SURAT KEPUTUSAN
NO.PENGALAMAN
BEKERJA
MULAIDAN
SAMPAI
GOLRUANGPENG-
GAJIAN
GAJIPOKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
-
7/27/2019 Rh Pns 9 Lembar Gol III
4/9
-
7/27/2019 Rh Pns 9 Lembar Gol III
5/9
-
7/27/2019 Rh Pns 9 Lembar Gol III
6/9
6
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri/ Suami
NO. NAMATEMPATLAHIR
TANGGALLAHIR
TANGGALNIKAH
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
NO. NAMAJENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibu Kandung
NO. NAMA TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
3. Bapak dan Ibu Mertua
NO. NAMA TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
-
7/27/2019 Rh Pns 9 Lembar Gol III
7/9
75. Saudara Kandung
NO. NAMAJENIS
KELAMIN
TANGGAL
LAHIR/UMURPEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
6. Saudara kandung istri / suami
NO. NAMAJENIS
KELAMINTANGGAL
LAHIR/UMURPEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
-
7/27/2019 Rh Pns 9 Lembar Gol III
8/9
8VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NONAMA
ORGANISASIKEDUDUKAN DALAM
ORGANISASIDARI TH S/D
THTEMPAT
NAMA PIMPINANORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan tinggi
NO NAMAORGANISASI
KEDUDUKAN DALAMORGANISASI
DARI TH S/DTH
TEMPAT NAMA PIMPINANORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NONAMA
ORGANISASIKEDUDUKAN DALAM
ORGANISASIDARI TH S/D
THTEMPAT
NAMA PIMPINANORGANISASI
1 2 3 4 5 6
4. Keanggotaan dalam PARPOL
NO NAMA PARPOLKEDUDUKAN DALAM
PARPOL
DARI TH S/D
THTEMPAT
NAMA PIMPINAN
PARPOL1 2 3 4 5 6
-
7/27/2019 Rh Pns 9 Lembar Gol III
9/9
9VIII. KETERANGAN
SURAT KETERANGANNO NAMA KETERANGAN
PEJABAT NOMORTANGGAL
1 2 3 4 5
1.KETERANGAN TIDAK TERLIBATG 30 S / PKI
2. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
3. KETERANGAN BERBADAN SEHAT
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersediamenerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
*) Coret yang tidak perlu.
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Yang Mengetahui dan yakin akan kebenaran DRH ini adalah pejabat Eselon II-C ke atas.
Yogyakarta,........................................
Yang membuat,