7/27/2019 Rh Pns 9 Lembar Gol III

1/9

7/27/2019 Rh Pns 9 Lembar Gol III

2/9

2II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO. TINGKATNAMA

PENDIDIKANJURUSAN

STTB/

TANDALULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA

KEPALASEKOLAH/DIREKTUR/

DEKAN/PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SD

2. SLTP

3. SLTA

Akademia. Tingkat I

b. Tingkat II

c. Tingkat III

4.

d.

5.Perguruan Tinggi

a. Tingkat I

b. Tingkat II

c. Tingkat III

d. Tingkat IV

e. Tingkat V

f. Sarjana

g. Dokter

6. Pasca Sarjana

7. Dokter

2. Kursus/ Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO.NAMA/ KURSUS/

LATIHAN

LAMANYA/ TGL/BLN/THN/ S/D

TGL/BLN/THN

IJAZAH/ TANDALULUS/ SURAT

KETERANGANTAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

7/27/2019 Rh Pns 9 Lembar Gol III

3/9

3III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

SURAT KEPUTUSANNO. PANGKAT

GOL.RUANGPENG-

GAJIAN

BERLAKUTERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJIPOKOK

PEJABAT NOMOR TGL

PERATURANYANG

DIJADIKAN

DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman jabatan / Pekerjaan

SURAT KEPUTUSAN

NO.PENGALAMAN

BEKERJA

MULAIDAN

SAMPAI

GOLRUANGPENG-

GAJIAN

GAJIPOKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8

7/27/2019 Rh Pns 9 Lembar Gol III

4/9

7/27/2019 Rh Pns 9 Lembar Gol III

5/9

7/27/2019 Rh Pns 9 Lembar Gol III

6/9

6

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/ Suami

NO. NAMATEMPATLAHIR

TANGGALLAHIR

TANGGALNIKAH

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

NO. NAMAJENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO. NAMA TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

3. Bapak dan Ibu Mertua

NO. NAMA TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

7/27/2019 Rh Pns 9 Lembar Gol III

7/9

75. Saudara Kandung

NO. NAMAJENIS

KELAMIN

TANGGAL

LAHIR/UMURPEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

6. Saudara kandung istri / suami

NO. NAMAJENIS

KELAMINTANGGAL

LAHIR/UMURPEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

7/27/2019 Rh Pns 9 Lembar Gol III

8/9

8VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NONAMA

ORGANISASIKEDUDUKAN DALAM

ORGANISASIDARI TH S/D

THTEMPAT

NAMA PIMPINANORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan tinggi

NO NAMAORGANISASI

KEDUDUKAN DALAMORGANISASI

DARI TH S/DTH

TEMPAT NAMA PIMPINANORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NONAMA

ORGANISASIKEDUDUKAN DALAM

ORGANISASIDARI TH S/D

THTEMPAT

NAMA PIMPINANORGANISASI

1 2 3 4 5 6

4. Keanggotaan dalam PARPOL

NO NAMA PARPOLKEDUDUKAN DALAM

PARPOL

DARI TH S/D

THTEMPAT

NAMA PIMPINAN

PARPOL1 2 3 4 5 6

7/27/2019 Rh Pns 9 Lembar Gol III

9/9

9VIII. KETERANGAN

SURAT KETERANGANNO NAMA KETERANGAN

PEJABAT NOMORTANGGAL

1 2 3 4 5

1.KETERANGAN TIDAK TERLIBATG 30 S / PKI

2. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

3. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari

terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersediamenerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

*) Coret yang tidak perlu.

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.

2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar

dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.

3. Yang Mengetahui dan yakin akan kebenaran DRH ini adalah pejabat Eselon II-C ke atas.

Yogyakarta,........................................

Yang membuat,