RESUME PASIEN

Nama pasien : An. Arum Mega

No CM : C 491427

TTL/ Umur :19-9-2011/ 3 tahun 11 bulan

Alamat : Banaran RT 4/1 Temanggung

Orang tua : Tn Qobul / Ny Sofiatun

MRS : 28 Agustus 2015

Jaminan : BPJS PBI kelas III

Keluhan utama: berat badan sulit naikRPS:

Sejak usia 9 bulan anak didiagnosa mengalami penyakit jantung bawaan di RS Sarjito Yogyakarta, kemudian anak kontrol di RS Temanggung mendapat obat puyer 2 macam (jenis obat tidak diketahui), lalu anak disarankan untuk ke RSDK untuk operasi jantung. Keluhan saat ini berat badan sulit naik (+), batuk berulang (+), biru (-), mudah lelah bila beraktivitas (+)

Anak merupakan anak pertama dari ibu 39 tahun G4P3A0, hamil aterm. Riwayat penyakit kehamilan: perdarahan trimester pertama (-), demam nglemeng (-), ruam (-), DM (-). ANB (-), ANC (+) di bidan. Riwayat minum obat di luar resep dokter / bidan (-), jamu (-), lahir spontan di bidan, BBL 3500 gram, PBL ibu lupa, lahir segera menangis, riwayat biru disangkal.

Riwayat penyakit jantung bawaan pada ayah dan ibu disangkal. Ayah bekerja sebagai petani, ibu tidak bekerja. Menanggung 3 orang anak

yang belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung JKN PBI kelas 3

Pemeriksaan Fisik 28 Agustus 2015 pukul 08.00 WIB:Anak perempuan, 3 tahun 11 bulan, BB 9,5 kg, TB 86 cm, BSA 0,48 m2

KU: sadar, cukup aktif, napas spontan, sianosisTV: HR: 138 x/mnt N: reg, i/t cukup RR: 24 x/mnt

t: 36,9 0C Sp O2: 99% / 98%98%/ 98%

Mata : anemis (-), ikterik (-) Hidung : napas cuping (-)Mulut : sianosis (+)Dada : simetris, retraksi (-), ictus cordis tak tampak

Cor : bunyi jantung I normal, BJ II tunggal, bising (+) pansistolik grade III/6 punctum maksimum di lower left sternal border, thrill (-), gallop (-)

Pulmo :vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-Abdomen : datar, supel, BU (+) N

Hepar: tak teraba Lien: tak teraba

1

Extremitas:

Status GiziAnakperempuan , 3 tahun 11 bulan, BB 9,5 kg, TB 86 cm, BSA 0,48 m2

WAZ : -4,15HAZ : -4,24WHZ : - 2.70Kesan : Malnutrisi kronis

Hasil pemeriksaan darah tanggal 31 Agustus 2015Hb 13,8 g%Ht 44,1 %Eritrosit 5,30 juta/ mmkLeukosit 14.700/ mmkTrombosit 250.000/ mmkGDS 92 mg/dlUreum 21 mg/dlCreatinin 0,17 mg/dlNatrium 140 mmol/LKalium 4,0 mmol/LKlorida 103,6 mmol/LPPT 1,05 xPTTK 0,85xHBsAg NegatifKesan: dalam batas normal

X-foto thorax ( 24 September 2015) Jantung:

◦ CTR 55%◦ Segmen aorta◦ Segme pulmonal tidak menonjol◦ Pinggang jantung mendatar ◦ Apeks upward

Paru: ◦ corakan vaskuler kedua paru meningkat◦ sinus costophrenicus kanan kiri lancip

Kesan: kardiomegali (RV, plethora (+)

EKG (28 September 2015) Kesan: Sinus rhytm, right axis deviation (130 °), 130x/mnt, RVH

Echocardiografi (24 Agustus 2015)

2

Sianosis +/+ +/+Cappillary Refill <2” <2”Clubbing Finger +/+ +/+

Situs solitus AV-VA concordan Drainase vena pulmonalis normal ASD (-) VSD (+) pm besar diameter ±11 mm L R shunt PDA (+) kecil Arkus aorta kiri, CoA (-) LV fungsi normal

  Kesimpulan :

VSD pm 11 mm L R shunt PDA kecil, PFO

Assessment: DE : PJB asianotik DA : VSD (+) Ø 6,29, PDA Ø 4 mm, PFO DF : Gagal jantung Ross III Malnutrisi kronik

Terapi : Furosemid 5 mg/12 jam po Captopril 3,125 mg/12 jam po

3